het werken met een signaleringsplan is sinds

Transcriptie

1 overweldigende emoties hebben signaleringsplannen effect op emotieregulatie? Veel kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken werken met signaleringsplannen. Deze zijn gericht op het terugbrengen van de dwang- en drangcijfers, maar hebben ook tot doel de emotieregulatie te verbeteren. In dit onderzoek met 79 respondenten onderzochten de auteurs of het werken met signaleringsplannen een significant effect heeft op de emotieregulatie van jongeren én op de frequentie van dwang- en drangmaatregelen. Uit de analyses kwamen deze effecten niet naar voren. Wat zijn hiervoor de verklaringen, en wat zijn de implicaties voor de klinische praktijk? thessa MouS en noor tromp het werken met een signaleringsplan is sinds enkele jaren verplicht binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie wanneer het een klinische behandeling in het gedwongen kader betreft. Ook in vrijwillige behandelingen wordt het signaleringsplan vaak ingezet. De doelstellingen zijn het terugdringen van dwang- en drangmaatregelen en verbetering van de emotieregulatie van de jongere. Maar werkt het ook zo? De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft vastgesteld dat een signaleringsplan aan een aantal kenmerken dient te voldoen (IGZ, 2012). Het signaleringsplan is bij voorkeur in overleg met de patiënt en/ of naastbetrokkenen tot stand gekomen. Het bevat minimaal een beschrijving van concrete gedragingen van een patiënt die zouden kunnen leiden tot escalatie of een onhanteerbare, gevaarlijke situatie. Daarnaast zijn maatregelen en afspraken opgenomen om escalatie te voorkomen. Tot slot dient in een signaleringsplan te staan dat dwangmaatregelen zoveel mogelijk worden voorkomen. preventieve acties Agressie is van oudsher een probleem in de klinische behandelsetting. Door middel van dwang- en drangmaatregelen probeerde men de agressie terug te dringen. Deze weg van repressie zorgde echter voor een grote inzet van vrijheidsbeperkende maatregelen en was niet in het belang van de patiënt. In de kinder- en jeugdpsychiatrie houdt men sinds 2012 cijfers van dwang- en drangmaatregelen bij. De cijfers laten zien dat maatregelen minder vaak genomen worden en bovendien korter duren dan in de volwassen psychiatrie (Jansen e.a., 2014). Toch is ook hier het streven de dwang en drang terug te brengen. Men wil voorkomen dat jongeren bijvoorbeeld tegen hun zin worden vastgehouden of gedwongen in een aparte ruimte moeten verblijven. Het terugdringen van dwangen drangmaatregelen gebeurt op verschillende manieren. Het gebruik van signaleringsplannen is daar een van. Het doel van het signaleringsplan is om het oplopen van spanning vroegtijdig te onderkennen. Preventieve acties kunnen voorkomen dat het tot feitelijk negatief gedrag komt. Zowel het vroeg signaleren van agressief gedrag als het aanreiken van alternatieven aan de jongere kunnen escalaties voorkomen. En dit kan weer leiden tot minder inzet van dwang- en drangmaatregelen. Langzamerhand breidt de doelstelling van signaleringsplannen zich uit. Veel klinische kinder- en jeugdpsychiatrische afdelingen zetten de plannen in om de tekortschietende emotieregulatie van kinderen en jongeren met zowel externaliserende als internaliserende problematiek te behandelen. 28 kind en adolescent praktijk over de auteurs drs. t. Mous, klinisch psycholoog, is werkzaam als hoofdbehandelaar en inhoudelijk manager bij triversum Centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie. dr. n.b. tromp is werkzaam als klinisch wetenschappelijk onderzoeker bij triversum Centrum voor kinder- en Jeugdpsychiatrie en als senior beleidsmedewerker bij Parlan Jeugdhulp. Correspondentie: triversum.nl. trefwoorden signaleringsplannen dwang- en drangmaatregelen emotieregulatie Feel-kJ KAP1602.indb :17

2 Foto: Aleid Denier van der Gon De foto s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel. KAP1602.indb :17

3 30 kind en adolescent praktijk De term emotieregulatie wordt binnen de psychiatrie vaak gebruikt als een containerbegrip zonder dat duidelijk is waar het precies over gaat. Emotieregulatie heeft vooral de functie niet overweldigd te raken door emotieregulatie is in psychiatrie vaak containerbegrip de intensiteit van onze emoties (Braet e.a., 2013). Pogingen om invloed op de gevoelde emoties uit te oefenen, kunnen bewust ingezet worden, bijvoorbeeld door het zoeken van afleiding, of onbewust, bijvoorbeeld door het onderdrukken van de emotie. Deze pogingen kunnen zowel tot een verhoging als een verlaging van negatieve of positieve emoties leiden (Gross, 1999). De meeste strategieën richten zich op de negatieve emoties, meestal in de context van pijn, bedreiging of uitdaging (Braet e.a., 2013). Onze psychische gezondheid wordt niet zozeer direct door onze emoties beïnvloed, als wel door de manier waarop we daarmee omgaan en hoe we ze beleven. Wanneer een strategie om de emoties te reguleren functioneel is, spreken we van een adaptieve strategie. Er zal dan herstel van het emotionele evenwicht optreden. Globaal zijn drie adaptieve emotieregulatiestrategieën te onderscheiden: acceptatie, probleemoplossing en her-evaluatie. We kennen echter ook maladaptieve strategieën om de emoties te reguleren, zoals vermijding, onderdrukking en ruminatie. Naast de interne regulatie door de inzet van (mal)adaptieve strategieën bestaat er ook externe regulatie, en die heeft betrekking op het zoeken naar verwerkingsmogelijkheden in de leefomgeving, bijvoorbeeld door het zoeken van sociale steun of het uiten van de emotie (Frijda, 1986). Tekorten in het adaptief omgaan met emoties hangen samen met depressie, borderlinepersoonlijkheidsstoornis, eetstoornissen, middelenmisbruik, somatoforme stoornissen en verschillende andere vormen van psychopathologie (Berking & Wupperman, 2012). Emotieregulatie kunnen we dus beschouwen als een transdiagnostisch concept en als een mogelijk belangrijke ingang voor de behandeling van verschillende vormen van psychopathologie. De behandelprogramma s voor het bevorderen van emotieregulatie liggen echter niet voor het oprapen. In de Databank Effectieve Interventies van het Nederlands Jeugdinstituut staan drie erkende interventies met de status goed onderbouwd : Agression Replacement Training, Agressie Regulatie op Maat en Dialectische Gedragstherapie. Deze programma s richten zich op de regulatie van specifieke emoties. Een signaleringsplan is een potentieel effectieve interventie om de regulatie van het hele spectrum aan emoties te bevorderen. Bovendien kan een patiënt in een klinische setting met ondersteuning van de (socio) therapeut leren om signalen van oplopende spanning te herkennen en daar op een adequate manier mee om te gaan. Hierin ligt de meerwaarde van een signaleringsplan. ImpulsIvIteIt kan afnemen Doordat sociotherapeuten het plan samen met de patiënt maken, neemt diens bewustwording toe en leert hij of zij woorden te geven aan bepaalde gevoelens en gedrag. Tegelijkertijd wordt de weg vrijgemaakt jongere leert woorden geven aan gevoelens en gedrag voor meer externe regulatie, door het stimuleren van expressie en het zoeken van sociale steun. Doordat in het signaleringsplan acties goed omschreven staan, kan de impulsiviteit van de jongere afnemen. De succeservaringen die de patiënt opdoet met de inzet van het plan, kunnen bijdragen aan een groter gevoel van eigenwaarde en vertrouwen in het eigen probleemoplossend vermogen. Hypothetisch zou de inzet van een signaleringsplan dus effect kunnen hebben op de emotieregulatie van kinderen en jongeren. Uit onderzoek bij volwassenen is bekend dat de inzet van een signaleringsplan tot vermindering van agressie leidt. Zowel patiënten met een bipolaire stoornis (Daemen, 2009) als patiënten met agressieproblematiek (Kuijpers, 2005) waren na de inzet van een plan minder agressief. Beide onderzoeken maakten echter geen gebruik van een wetenschappelijk onderzoeksdesign en hebben de vooruitgang gemeten op basis van de subjectieve ervaring van de patiënt. Er zijn wel aanwijzingen dat de inzet van het signaleringsplan kan bijdragen aan het terugdringen van dwang en drang (K7, 2013). Toch ontbreekt systematisch onderzoek naar het effect van de inzet van signaleringsplannen op de dwang- en drangcijfers binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie. Voor de behandeling van emotieregulatieproblemen bestaan wel transdiagnostische behandelprogramma s; deze richten zich echter op de regulatie van specifieke emoties en zijn bovendien beperkt beschikbaar. In de klinische praktijk wordt het signaleringplan ingezet als een transdiagnostische interventie gericht op de regulatie van alle emoties. Goed wetenschappelijk onderzoek naar het effect op de regulatie van emoties door jongeren met psychiatrische problemen ontbreekt echter volkomen. In een tijd waarin we groot belang hechten aan evidencebased interventies dringt de vraag zich op wat het effect is van de inzet van signaleringsplannen op dwang- en drangcijfers én op de vermindering van emotieregulatieproblemen. Nieuw onderzoek hiernaar is dan ook noodzakelijk. In ons onderzoek bekijken wij: 1) of de inzet van een signaleringsplan leidt tot een significante afname van inzet van dwang- en drangmaatregelen, en 2) of patiënten die werken met een KAP1602.indb :17

4 signaleringsplan een grotere verbetering laten zien in emotieregulatie dan patiënten die hier niet mee werken. methode Alle kinderen en jongeren van 8 jaar en ouder die werden opgenomen op een van de klinische afdelingen van een algemeen kinder- en jeugdpsychiatrisch ziekenhuis, kwamen in aanmerking voor deelname aan de studie. De exclusiecriteria waren een justitiële maatregel bij opname (dan is een signaleringsplan wettelijk verplicht vanaf opname) en een opnameduur van minder dan acht weken. In dit laatste geval vond de exclusie achteraf plaats. Wij hebben 79 patiënten geïncludeerd, van wie 39 jongens en 40 meisjes. De verdere kenmerken van de deelnemers staan in tabel 1. Figuur 1 toont het proces van randomisatie en dropout. In het onderzoek zijn negen jongeren achteraf geëxcludeerd. De gegevens van acht jongeren hebben wij uit het databestand gehaald, omdat zij vervroegd met ontslag gingen. Bij één jongere lukte het niet om een signaleringsplan te maken, vanwege onvoldoende medewerking en bereidheid bij de betreffende jongere. sjoerd (negen jaar) kent zijn eigen triggers goed In ons onderzoek komt het signaleringsplan volgens een vast stappenplan tot stand. Alle sociotherapeuten zijn hierin geschoold. Samen met de patiënt brengen zij situaties, zogenaamde triggers, in kaart die tot Figuur 1. Eigenschappen van de deelnemers. patiënten gecreend op geschiktheid n = 109 Tabel 1. Eigenschappen van de deelnemers. Eigenschappen n % Geslacht: man 39 49,4 vrouw 40 50,6 Gemiddelde leeftijd: 13,2 jr (range 7,8-18,3) Medicatiewijziging: ja nee Primaire diagnose: stemming 13 16,5 angst 6 7,6 ADHD 14 17,7 ODD of CD 4 5,1 ASS 25 31,6 persoonlijkheids stoornis 1 1,3 eetstoornis 6 7,6 somatoforme stoornis 3 3,8 hechtingsstoornis 1 1,3 ticstoornis 1 1,3 psychotische stoornis 0 0 geen 3 3,8 geen informatie 2 2,5 Secundaire diagnose: stemming 12 15,2 angst 5 6,3 ADHD 12 15,2 ODD of CD 3 3,8 ASS 0 0 persoonlijkheidsstoornis 5 6,3 eetstoornis 1 1,3 somatoforme stoornis 2 2,5 hechtingsstoornis 1 1,3 ticstoornis 1 1,3 psychotische stoornis 1 1,3 geen 35 44,3 experimentele conditie n = 40 dropouts n = 0 secundaire exclusie n = 4 totaal in analyse n = 36 randomisatie n = 79 weigering deelname n = 30 controleconditie n = 39 dropouts n = 0 secundaire exclusie n = 5 totaal in analyse n = 34 oplopende spanningen leiden. Vervolgens wordt deze oplopende spanning aan de hand van concreet waarneembaar gedrag beschreven in fasen. Bijbehorende acties beschrijven hoe de patiënt met die oplopende spanning kan omgaan en deze kan reduceren. Binnen het plan staat controle van de patiënt centraal. Wanneer de patiënt in de laatste fase niet in staat is om met de afgesproken acties de spanning omlaag te brengen, stopt het signaleringsplan. De sociotherapeut neemt dan de regie over door het toepassen van een dwangof drangmaatregel. In de experimentele conditie maakten jongeren een signaleringsplan in samenwerking met de sociotherapeut. In de controleconditie werd geen signaleringsplan gemaakt. De jongeren in zowel de controle- als experimentele conditie ontvingen care as usual: een klinische, multidisciplinaire behandeling gericht op het 31 NR 2 juni 2016 KAP1602.indb :17

5 32 kind en adolescent praktijk BOX 1: sjoerd en zijn signaleringsplan Sjoerd (9 jaar) is opgenomen in de kinderkliniek in verband met gedragsproblemen die voortkomen uit autisme. Sjoerd heeft last van woedebuien als de zaken anders lopen dan verwacht. Er zijn dagen dat hij meerdere buien heeft die regelmatig langer dan een uur duren, zowel thuis, op school als op de groep. Nadat Sjoerd een training heeft gehad in het herkennen van emoties en de bijbehorende kenmerken, maakt hij samen met de sociotherapie een signaleringsplan. Sjoerd kent zijn triggers goed: als hij dingen moet die hij niet verwacht had, als hij zich uitgedaagd voelt of als het erg druk is om hem heen. Aan de hand van zijn gedrag in dagelijkse situaties wordt de oplopende emotie boosheid in kaart gebracht door middel van concreet waarneembaar gedrag. Sjoerd houdt erg van dieren en kiest ervoor de fasen te visualiseren met dieren die steeds agressiever worden: van een puppy tot een leeuw (zie figuur 2). Hij is gemotiveerd om met zijn signaleringsplan aan de slag te gaan, en is vooral positief over het feit dat hij zelf de regie kan voeren. Voor school en thuis is het wennen. Soms is de indruk dat Sjoerd gewoon uit situaties stapt als hij geen zin heeft in taken, met de opmerking dat hij zijn signaleringsplan inzet. Ook het inzetten van zijn DS roept de vraag op of Sjoerd nu niet beloond wordt voor negatief gedrag. Wel is men het erover eens dat Sjoerd hierdoor kan ontspannen. Op de momenten dat de spanning daadwerkelijk oploopt, is het voor Sjoerd nog lastig om de kenmerken te herkennen. De sociotherapeuten merken kleine signalen van oplopende spanning op en wijzen Sjoerd hierop. Hierdoor ontstaat bij hem steeds meer herkenning. Langzamerhand lukt het Sjoerd zijn signaleringsplan in te zetten op de momenten dat hij dreigt boos te worden. De buien nemen af van meerdere malen per dag naar een of twee keer per week, waarbij de duur aanmerkelijk korter is. De momenten dat Sjoerd zijn signaleringsplan ten onrechte inzet, nemen vanzelf af. In de loop van de tijd is het plan verder verfijnd en aangepast, in samenwerking met Sjoerd en zijn ouders. De jongen neemt zijn signaleringsplan geplastificeerd in klein formaat mee naar verschillende situaties. Het geeft hem vertrouwen dat hij weet wat hij moet doen. Feitelijk haalt hij het plan bijna nooit meer uit zijn zak, omdat hij uit zijn hoofd weet wat te doen op momenten dat hij geïrriteerd raakt. diagnosticeren en/of opheffen dan wel verminderen van de (invloed van) de psychiatrische stoornis. In de experimentele groep werd wekelijks een eigen ontwikkelde registratie bijgehouden over het gebruik van het signaleringsplan. Doel hiervan was vast te stellen in welke mate actief met het signaleringsplan gewerkt werd en hoeveel ondersteuning de jongere hierbij nodig had. meetinstrumenten De vragenlijst over emotieregulatie bij kinderen en jongeren (FEEL-KJ; Braet e.a., 2013) is een zelfrapportagevragenlijst met 90 items die de mate van (mal) adaptiviteit van vijftien regulatiestrategieën voor de emoties angst, verdriet en boosheid in kaart brengt (zie tabel 2). In de huidige studie hebben de schalen van de FEEL-KJ een hoge interne consistentie (Cronbachs alpha s variërend van 0,85 tot 0,93) en kunnen dus als betrouwbaar gekwalificeerd worden. Uit de handleiding van de FEEL-KJ blijkt de testhertestbetrouwbaarheid voldoende tot goed, met correlatiecoëfficiënten die variëren van 0,70 tot 0,88. Ook de begripsvaliditeit is voldoende tot goed. Ten aanzien van de criteriumvaliditeit zijn effectgroottes gevonden die variëren van klein tot middelgroot, wat betekent dat de predictieve waarde van de FEEL_KJ beperkt is. Binnen ons onderzoek werd de FEEL-KJ ingezet om na de tweede meting te bezien welke veranderingen zich voordeden zowel op schaal- als op strategieniveau ten aanzien van de inzet van (mal)adaptieve strategieën voor de verschillende emoties. De Vragenlijst executieve functies (BRIEF; Smidts & Huizinga, 2009) is bedoeld voor ouders of leerkrachten van 5- tot 18-jarigen. Zowel de ouderversie als de leerkrachtversie van de BRIEF bestaat uit 75 beschrijvingen van uiteenlopende gedragingen met betrekking tot executieve functies. Deze beschrijvingen zijn onderverdeeld in acht klinische schalen. In dit onderzoek gebruiken wij alleen de schaal voor emotieregulatie, die uit tien vragen in de ouderversie en negen vragen in de leerkrachtversie bestaat. Ouders vulden de ouderlijst in; de sociotherapeut vulde de leerkrachtlijst in. In ons onderzoek is de interne consistentie (Cronbachs alpha) 0,88 voor de variant voor sociotherapeuten en 0,89 voor de variant voor ouders. Daarmee zijn deze schalen betrouwbaar gebleken. De test-hertest betrouwbaarheidscoëfficiënten in zowel de ouder- als leerkrachtsteekproef bleken hoog tot zeer hoog voor alle schalen en indexen (Smidts & Huizinga, 2009). Uit onderzoek is gebleken dat feedbackloops bijdragen aan het terugdringen van vrijheidsbeperkende maatregelen (Valenkamp, 2011). Binnen Triversum wordt gebruikgemaakt van een dergelijke feedbackloop door middel van het ARGUS-systeem. Met de ARGUS-meldingen bracht men het aantal dwang- en drangmaatregelen in kaart per patiënt. Daarmee werd het effect zichtbaar van de inzet van het signaleringsplan op de inzet van dwang- en drangmaatregelen. Voor opname kregen ouders en jongeren zowel schriftelijk als mondeling informatie over het onderzoek. Daarna vroegen wij om toestemming voor deelname. Per afdeling plaatste de patiëntenadministratie alle opgenomen patiënten om en om in de experimentele respectievelijk controleconditie. Vervolgens nam de onderzoeksassistent in de eerste week van opname de FEEL-KJ (Braet e.a., 2013) af bij iedere patiënt: de zogenaamde nulmeting. Ouders en de sociotherapeut vulden in de eerste week van de opname de schaal over emotieregulatie uit de BRIEF (Smidts & Huizinga, 2009) in. Behalve eventuele veranderingen in farmacotherapie werden ook de diagnose(n) en het intelligentiequotiënt vastgelegd na de eerste evaluatiebespreking, omdat hiernaar in de eerste periode nog onderzoek verricht kon worden. De onderzoeksassistent legde vast in een draaiboek hoe de gegevens verzameld werden, opdat dit voor elke deelnemer op dezelfde wijze gebeurde. In week twee van de opname werd vervolgens een signaleringsplan gemaakt, samen met de jongere. Vanaf het moment van de start van het signaleringsplan rapporteerde de sociotherapeut wekelijks over het gebruik van dit plan, aan de hand van een korte registratie. Alle meldingen van dwang- en drangmaatrege- KAP1602.indb :17

6 Figuur 2. Voorbeeld van een signaleringsplan. fase 1 VrOEgE VOOrtEkENEN Ik kijk blij Ik maak grapjes Ik praat gezellig Ik luister goed Ik lach veel ACtIE VOOr mezelf Ik ga door met wat ik deed Ik kan veel beïnvloeden fase 2 Ik luister minder goed Ik kijk sip/verdrietig Ik bepaal dat Ik niet naar mijn kamer ga (zeg dat dwingend!!!) Ik praat harder Ik zucht diep Ik word stiller Ik heb steeds een weerwoord School: Ik ga voor 5 minuten naar de glazen ruimte Groep: Ik ga 5 minuten naar de grote zaal of Ik ga op de trap zitten Thuis: Ik ga 10 minuten op mijn DS op mijn kamer fase 3 Ik ga hard schreeuwen Ik ga hard huilen Ik ga grommen Ik ga schelden Ik let niet goed op wat ik doe School: Ik ga naar de switch; als dat niet kan dan loop ik door naar de groep Groep: Ik ga direct naar mijn kamer, socio komt na 10 minuten kijken hoe het gaat en we maken afspraken Thuis: Ik ga direct naar mijn kamer op mijn DS; ik wacht daar totdat mijn moeder na 10 minuten met mij komt praten en afspraken maakt Ik kan minder beïnvloeden Tabel 2. Beschrijving van de emotieregulatiestrategieën van de FEEL-KJ. Adaptieve Probleemgericht handelen De negatieve situatie die de emotie veroorzaakt zelf veranderen strategieën Afleiding Iets leuks doen, wat afleidt van de negatieve situatie. Positieve stemming oproepen Een andere stemming opzoeken door aan iets positiefs te denken. Accepteren Je neerleggen bij wat er gebeurd is en er het beste van maken. Vergeten Oorzaak van de emotie pogen te vergeten en denken dat het voorbij zal gaan. Maladaptieve strategieën Externe regulatiestrategieën Cognitieve probleem oplossing Herevaluatie Opgeven Agressie Terugtrekken Zelfdevaluatie Rumineren Sociale steun Expressie Emotionele controle Erover nadenken wat je zou kunnen doen of had kunnen doen om het probleem op te lossen. Het probleem dat de emotie veroorzaakt minimaliseren, door te denken dat het niet zo erg of niet zo belangrijk is. Niets meer doen en denken dat je ook niet kunt doen om de emotie te veranderen. Met anderen de confrontatie aangaan wanneer je de emotie voelt. Je terugtrekken en niemand willen zien. Denken dat het alleen jouw probleem is en de fout bij jezelf leggen. Voortdurend blijven denken waarom de emotie kwam en de gedachten die daarmee geassocieerd zijn niet uit je hoofd krijgen. Aan iemand vertellen hoe het met je gaat, naar iemand gaan die mogelijk kan helpen. Je emotie uiten en openlijk laten zien dat je je zo voelt. Je emotie voor jezelf houden, wegstoppen en niet aan anderen laten merken dat je je zo voelt 33 nr 2 Juni 2016 KAP1602.indb :17

7 len werden doorgestuurd naar het onderzoeksteam. Na acht weken vulden de jongeren in beide condities opnieuw de FEEL-KJ in. Ouders en sociotherapeuten vulden de BRIEF in. statistische analyse Om te onderzoeken of het werken met signaleringsplannen effect heeft op de emotieregulatie van jongeren is een repeated measures ANOVA gedaan. Hiermee zijn verschillen tussen voor- en nameting te relateren aan verschillen tussen de experimentele en controlegroep. Veranderingen die in de loop van de tijd optraden in emotieregulatiestrategieën van de experimentele en de controlegroep werden met elkaar vergeleken. De afhankelijke variabelen waren de verschillende emotieregulatiestrategieën. De onafhankelijke variabelen waren tijd (voor- en nameting) en groep (experimentele en controlegroep), evenals de interactie tussen beide. Een effectgrootte van 0,01 tot 0,06 wordt beschouwd als een klein effect, een effectgrootte van 0,06 tot 0,14 als een matig effect en vanaf 0,14 en hoger als een groot effect (Cohen, 1992). Ten slotte bekeken we of covarianten, zoals sekse, leeftijd, intelligentie en eventueel het gebruik van psychofarmaca, effect hebben op de werking van het signaleringsplan. 34 kind en adolescent PraktiJk Tabel 3. Emotieregulatieproblematiek volgens jongeren, ouders en sociotherapeuten, per conditie en meetmoment. Variabelen Interventie Controle t1: m (SD) t2: m (SD) t1: m (SD) t2: m (SD) Jongeren: FEEL-KJ adaptief totaal 1 119,2(29,8) 118,8(32,1) 113,6(23,4) 121,7(32,1) adaptief boos 37,5(11,1) 37,0(10,8) 34,4(9,5) 37,5(9,8) adaptief angst 42,8(11,0) 41,3(11,8) 41,1(10,2) 43,3(9,1) adaptief verdriet 38,8(12,2) 40,5(13,5) 38,1(10,1) 40,9(9,9) probleemgericht handelen 2 18,1(4,3) 17,6(4,9) 17,0(4,1) 18,3(4,1) afleiding 17,6(7,0) 17,5(5,7) 15,7(5,8) 16,6(5,0) positieve stemming 17,3(6,2) 17,5(7,3) 15,6(5,7) 16,6(5,2) accepteren 16,0(5,5) 15,8(4,6) 15,7(5,0) 16,7(4,6) vergeten 3 19,2(5,3) 18,1(5,9) 17,8(5,2) 19,1(4,6) cognitieve probleemopl. 17,6(5,0) 18,4(5,5) 16,8(4,5) 18,1(4,6) herevaluatie 13,3(5,0) 13,9(5,8) 15,0(6,1) 16,3(5,4) maladaptief totaal 85,1(21,6) 83,5(19,7) 90,1(18,0) 87,8(18,5) maladaptief boos 29,9(6,3) 30,3(6,2) 31,6(6,1) 31,2(6,0) maladaptief angst 26,4(8,4) 25,8(7,9) 26,9(7,6) 26,8(7,4) maladaptief verdriet 4 28,8(8,6) 27,4(8,5) 31,6(7,9) 29,7(7,2) opgeven 5 18,4(5,9) 17,6(5,1) 18,8(4,5) 17,9(4,8) agressie 13,3(6,1) 13,0(5,8) 16,1(5,7) 14,2(4,6) terugtrekken 6 18,1(6,4) 18,0(6,0) 18,8(5,1) 17,9(6,0) zelfdevaluatie 17,5(6,8) 16,2(6,0) 18,1(5,9) 18,2(5,6) rumineren 17,9(5,5) 18,6(4,8) 18,3(4,7) 19,6(4,1) totaal extern 7 51,5(13,8) 52,6(14,5) 51,1(12,7) 52,6(15,6) extern boos 17,8(5,0) 17,8(5,0) 17,9(4,7) 18,5(5,3) extern angst 8 17,0(4,9) 17,0(4,9) 16,9(4,8) 17,6(5,4) extern verdriet 16,8(6,8) 17,8(6,3) 16,3(5,5) 16,5(6,9) sociale steun 17,1(4,9) 16,6(5,8) 16,0(5,6) 16,2(5,3) expressie 9 Ouders: BRIEF Sociotherapeuten: BRIEF 17,0(5,5) 17,5(5,3) 22,7(4,3) 15,3(4,9) 17,4(6,7) 18,6(5,7) 21,4(4,3) 17,3(5,1) 17,7(5,1) 17,4(5,0) 22,6(5,5) 15,1(3,7) 17,9(5,4) 18,5(6,7) 20,5(5,0) 15,7(4,7) emotionele controle 10 17,5(5,3) 18,6(5,7) 17,4(5,0) 18,5(6,7) Ouders: BRIEF 22,7(4,6) 21,4(4,3) 22,6(5,5) 20,5(5,0) Sociotherapeuten: BRIEF 15,3(4,9) 17,3(5,1) 15,1(3,7) 15,7(4,7) 1 p < 0,001 (groep) 6 p < 0,05 (groep) 2 p < 0,001(groep) 7 p < 0,05 (groep) en p < 0,001 (tijd x groep) 3 p < 0,05 (groep) 8 p < 0,05 (groep) 4 p < 0,05 (tijd) en p < 0,05 (tijd x groep) 9 p < 0,05 (tijd x groep) 5 p < 0,001 (tijd x groep) 10 p < 0,001 (groep) KAP1602.indb :17

8 Foto: Aleid Denier van der Gon De foto s bij dit artikel zijn illustratief. De afgebeelde personen zijn niet dezelfde als die in het artikel. Om te onderzoeken of er verschillen zijn tussen de experimentele en de controleconditie qua inzet van dwang- en drangmaatregelen, maakten we gebruik van een T-toets, waarbij we de gemiddelden van de inzet van dwang- en drangmaatregelen van beide groepen vergeleken. Bij alle analyses werd een significantieniveau van p < 0,05 gehanteerd. resultaten Er zijn geen significante verschillen gevonden tussen de experimentele en de controlegroep qua leeftijd bij opname (T(77) = -0,14; p = 0,98), geslacht (χ² = 2,13; p = 0,14), primaire diagnose (χ² = 5,30; p = 0,87), IQ (T(77) = 0,06; p = 0,95) en wijzigingen in medicatiegebruik (χ² = 0,02; p = 0,90). Bijna 32 procent van de onderzoekspopulatie heeft een primaire diagnose binnen het autismespectrum (zie tabel 1). Daarnaast is bij het overgrote deel sprake van comorbide problematiek. Een overzicht van de gemiddelden en standaarddeviaties voor alle uitkomstvariabelen is opgenomen in tabel 3. Uit de T-toets blijkt dat het aantal dwang- en drangmaatregelen in beide condities gelijk is (T(75) = -0,77, p = 0,44). Dwang- en drangmaatregelen werden gemiddeld 0,08 keer toegepast in de controleconditie en 0,16 keer in de experimentele conditie. De range van toepassing van dwang- en drang maatregelen is van nul tot drie keer. Bij 92,2 procent van de totale onderzoeksgroep werden nul maatregelen toegepast. In de analyse is één outlier buiten beschouwing gelaten, bij wie 29 keer een dwang-en drangmaatregel is toegepast. De inzet van de externe regulatiestrategie emotionele controle nam in beide condities significant toe. De effectgrootte was matig (partiële η² = 0,08). Op de adaptieve strategie vergeten is een (cross-over) interactie-effect gevonden. Jongeren in de controlegroep gingen deze strategie mettertijd meer inzetten, terwijl jongeren in de experimentele conditie deze strategie juist minder gingen inzetten. De effectgrootte is matig (partiële η² = 0,07). Voor alle overige strategieën werden geen significantie (interactie-)effecten gevonden. Ouders rapporteerden een significante afname van problemen in de regulatie van emoties in beide condities (figuur 3). De effectgrootte is matig (partiële η² = 0,11). In beide condities rapporteerden de sociotherapeuten ten slotte geen significante afname van problemen in de regulatie van emoties. geen effect gevonden De resultaten uit ons onderzoek laten zien dat de inzet van signaleringsplannen niet leidde tot de beoogde effecten. Bij patiënten met een signaleringsplan werden even vaak dwang- en drangmaatregelen toegepast als bij patiënten zonder signaleringsplan. Daarnaast lieten patiënten met signaleringsplan geen sterkere verbetering van emotieregulatie zien dan patiënten zonder plan. Er is dus geen effect gevonden van signaleringsplannen op de inzet van dwang- en drangmaatregelen. Uit de resultaten komt naar voren dat de dwang- en drangcijfers laag zijn in beide condities, zowel op de voor- als de nameting. Mogelijk is er sprake van een bodemeffect. Bovendien kunnen we concluderen dat inspanningen om de dwang- en drangcijfers te verminderen succesvol waren binnen deze instelling. Dit blijkt ook uit een interne publicatie, waarin naar voren komt dat in 2014 het aantal separaties met 75 procent is afgenomen ten opzichte van 2012, en dat de duur van separaties in dezelfde periode met 77 procent afnam (Hulscher e.a., 2015). We kunnen veronderstellen dat sociotherapeuten sinds het gebruik van signaleringsplannen een attitudeverandering hebben ondergaan. De de-escalerende 35 NR 2 juni 2016 KAP1602.indb :17

9 36 Figuur 3. Significante resultaten. De gemiddelde scores zijn gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd en verandering in medicijngebruik. FEEL-KJ Vergeten 30 gemiddelde score gemiddelde score gemiddelde score kind en adolescent praktijk controle voormeting FEEL-KJ Emotionele Controle voormeting voormeting BRIEF ouders experimentele nameting nameting nameting en communicatieve technieken die horen bij het werken met signaleringsplannen, zijn tot hun repertoire gaan behoren. Zij passen deze technieken toe met of zonder signaleringsplan. Dit zou een aanvullende verklaring kunnen zijn voor het ontbrekende verschil tussen de twee onderzoekscondities. Het is belangrijk om zelfrapportage naast de bevindingen van andere informanten te leggen en dan een vergelijking te maken. Daarnaast is het van belang om de jongeren meer te motiveren voor het gebruik van het signaleringsplan. Uit de ingevulde vragenlijsten over het gebruik van het plan blijkt namelijk dat jongeren hun signaleringsplan op veel momenten niet inzetten wanneer hiertoe wel aanleiding was. Hoewel het plan wordt ingezet als instrument voor de jongere zelf als middel om zelfmanagement te verkrijgen lijken veel jongeren het werken met het plan te ervaren als gedwongen. Ze laten verzet zien tegen het gebruik ervan. Toename van de motivatie zou de treatment integrity kunnen verhogen en daarmee het effect op de emotieregulatie kunnen vergroten. Hiertoe zouden we gebruik kunnen maken van zowel psycho-educatie als motivatietechnieken voorafgaand aan en tijdens het gebruik van een signaleringsplan. De huidige manier van werken met signaleringsplannen richt zich vooral op gedragsmatige strategieën, zoals probleemgericht handelen of zoeken van afleiding. In de nabespreking van incidenten of situaties wordt daarnaast een beroep gedaan op mogelijkheden tot herevaluatie. Een aantal cognitief bepaalde adaptieve strategieën, zoals oproepen van een positieve stemming, of acceptatie krijgen wellicht niet de aandacht die ze verdienen. Het is van belang dat behandelaars voldoende zicht krijgen op het concept emotieregulatie, de opbouw hiervan en de functie van verschillende strategieën. Na een basisanalyse van de emotieregulatiestrategieën kunnen zij het signaleringsplan gerichter gebruiken voor een toename van zowel gedragsmatige als cognitieve adaptieve strategieën. Dit zou de effecten van het signaleringsplan op de emotieregulatie kunnen vergroten. In ons onderzoek hebben we geen effect van het signaleringsplan op emotieregulatie kunnen aantonen. Het is van belang dat behandelaars zich realiseren dat de effecten op de emotieregulatie (vooralsnog) niet zo evident zijn. Dit dwingt tot het doorvoeren van verbeteringen in het werken met signaleringsplannen, en tot een voortzetting van de zoektocht naar werkzame (transdiagnostische) interventies op de emotieregulatie. sterke punten en beperkingen onderzoek Het onderzoek levert een bijdrage aan de zoektocht naar effectieve behandelinterventies gericht op verbetering van de emotieregulatie. De opzet kent een aantal sterke kanten, zoals het gebruik van meerdere informanten. Ook het werken met een experimentele en een controlegroep en een zuivere randomisatie draagt bij aan de zeggingskracht van het onderzoek. Ondanks deze sterke kanten kent dit onderzoek ook beperkingen. Deze kunnen verklaren dat de resultaten in tegenspraak zijn met de hypothesen. Ook verklaren zij mogelijk de klinische indruk dat signaleringsplannen een gunstig effect hebben op dwang- en drangmaatregelen en op emotieregulatie. Helaas is slechts de helft van het aantal beoogde respondenten (n = 150) gehaald. Dit had verschillende redenen, waaronder de sluiting van een tweetal afdelingen. Mogelijk is de groep hierdoor niet groot genoeg om kleine effecten te vinden. Daarnaast lijkt een inschatting van de emotieregulatie door sociotherapeuten in de eerste week van de opname te snel. Zij hebben dan nog onvoldoende zicht op de (on)mogelijkheden van de jongere om zijn emoties te reguleren. Dit zou kunnen verklaren waarom de scores op de BRIEF, ingevuld door sociotherapeuten, in beide condities toenemen in de loop van de tijd, in plaats van afnemen. Gaandeweg krijgen sociotherapeuten beter zicht op de emotieregulatie en rapporteren zij meer problemen. Een inschatting op een later moment in de opnameperiode geeft waarschijnlijk een realistischer beeld. Mogelijk zou dan wel een afname van emotieregulatieproblemen zichtbaar worden, net als bij de inschatting door ouders. Een laatste beper- KAP1602.indb :17

10 king is dat het gros van de onderzoekspopulatie zich bij beide metingen op alle schalen van de FEEL-KJ in de gemiddelde range bevindt. Dit is tegenstrijdig met de wetenschappelijke bevinding dat er bij jongeren met een psychiatrische diagnose over het algemeen sprake is van emotieregulatieproblemen. Mogelijk zijn er in de onderzoekspopulatie grote individuele verschillen. De relatief grote standaarddeviaties lijken hierop te wijzen. Omdat we de gegevens analyseerden op basis van gemiddelde scores, worden eventuele individuele verschillen niet zichtbaar. Een andere mogelijke verklaring is dat de gehanteerde methode van zelfrapportage niet (geheel) betrouwbaar is. suggesties voor verder onderzoek Wanneer suggesties voor optimalisering van de werkzaamheid van het signaleringsplan geïmplementeerd zijn in de klinische praktijk, is verder onderzoek wenselijk. De vraagstelling is immers zeer relevant. Deze suggesties gaan over het inzichtelijk maken van het concept emotieregulatie voor behandelaars, waarbij het inzicht in de verschillende (mal)adaptieve en externe regulatiestrategieën wordt vergroot. Daarbij is het van belang een analyse van deze strategieën te maken en het signaleringsplan gericht in te zetten op tekortschietende gedragsmatige en cognitieve strategieën. Ten slotte moet er aandacht zijn voor het verbeteren van de motivatie van jongeren om met een signaleringsplan te werken. In de opzet van een dergelijk onderzoek zou het nodig zijn om rekening te houden met de tijd die jongeren nodig hebben om te wennen in een kliniek; de eerste meting door de sociotherapeut zou enkele weken kunnen opschuiven. Daarnaast is het wenselijk om de beperkingen van zelfrapportage met behulp van de FEEL-KJ te compenseren. In het huidige onderzoek was zichtbaar dat het gros van de klinisch opgenomen jongeren zich op alle schalen in de gemiddelde range plaatste, terwijl uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat jongeren met psychiatrische problemen over het algemeen ook emotieregulatieproblemen hebben. Een mogelijkheid zou zijn om een aangepaste versie van de FEEL-KJ door ouders en sociotherapeuten in te laten vullen. Tot slot zou het ook interessant zijn om te onderzoeken of het effect van de inzet van het signaleringsplan samenhangt met de ernst van de emotieregulatieproblemen. conclusie Het signaleringsplan als onderdeel van een pakket maatregelen om dwang- en drangcijfers te reduceren, lijkt vruchten te hebben afgeworpen in het verleden. In de huidige situatie lijkt de veranderde attitude van sociotherapeuten afdoende om de dwang- en drangcijfers laag te houden. Het signaleringsplan zou daarvoor strikt genomen niet meer noodzakelijk zijn, tenzij het plan tevens een verbetering zou brengen in de emotieregulatie van jongeren. Ons onderzoek toont deze meerwaarde van het signaleringsplan echter niet aan. Het is dan ook nodig om het werken met signaleringsplannen in de klinische praktijk te verbeteren. Dit zou kunnen door de kennis van behandelaars over het concept emotieregulatie te vergroten en de plannen na een basisanalyse van de (ontbrekende) gedragsmatige en cognitieve strategieën gerichter in te zetten. Daarnaast dient de jongere beter geïnformeerd en gemotiveerd te raken voor het werken met signaleringsplannen. we moeten kind niet met Badwater weggooien Concluderend kan gesteld worden dat het kind niet met het badwater weggegooid dient te worden. Het is wenselijk de hier genoemde aanpassingen te doen, om vervolgens verder onderzoek op te zetten naar de invloed van signaleringsplannen op het verbeteren van de emotieregulatie. literatuur > Berking, M., & Wupperman, P. (2012). Emotion regulation and mental health: recent findings, current challenges, and future directions. Current Opinion in Psychiatry, 25, > Cohen, J. (1992). Quantitative methods in psychology, a power primer. Psychological Bulletin, 125, > Daemen, P. (2009). Het signaleringsplan als instrument voor zelfmanagement bij bipolaire stoornissen. Psychopraxis, 11, > Frijda, N.H. (1986). The emotions. Cambridge: Cambridge University Press. > Gioia, G.A., Isquith, P.K., Guy, S.C., & Kenworthy, L. (2000). Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF): Professional manual. Lutz, FL: Psychological Assessment Resources. > Gross, J.J. (1999). Emotion regulation: Past, present, future. Cognition and Emotion, 13, > Hulscher, M., Smit, V., & Witte, C. (2015). Separeren verminderen in frequentie en duur: succesvol! Interne publicatie kinder- en jeugdpsychiatrisch Centrum Triversum. > Inspectie voor de Gezondheidszorg (2012). Toetsingskader terugdringen separeren Den Haag: Ministerie van VWS. > Janssen, W., Noorthoorn, E., Sande, R. van de, Nijman, H., Smit, A., Hoogendoorn, A., Voskes, Y., Mulder, N., & Widdershoven, G. (2014). Vrijheidsbeperkende interventies in de GGZ in 2012 en ontwikkelingen t.o.v. voorgaande WIE EN WAAR UITGEGEVEN?@@ > K7 (2013). Beleidsnotitie dwang en drang. Beschikbaar via: > Kuijpers, E. (2005). Signaleringsplannen ter voorkoming van agressie. Psychopraxis, 7, > Smidts D., & Huizinga M. (2009) Brief (5-18) handleiding deel 1 en 2. Amsterdam: Hogrefe. > Valenkamp, M. (2011). Inperken voorkomen. Individuele proactieve Agressiehanteringsmethode (IPAM) in de (dag)klinische kinderpsychiatrie en Jeugdzorg [Academisch proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit. 37 NR 2 juni 2016 KAP1602.indb :17