Casus: vijf dagen geen medicatie

Transcriptie

1 Casus: vijf dagen geen medicatie Zorggroep Mendelsohn te Wantstede heeft op een groeiend aantal cliënten geanticipeerd door enkele nieuwbouwprojecten te starten. In de loop van het jaar zullen twee nieuwe huizen opgeleverd worden. Huize Blankenstein is als eerste aan de beurt. Op vrijdag 30 augustus wordt Huize Blankenstein opgeleverd. Het huis is gereed op een aantal kleine, door de aannemer op te lossen, onvolkomenheden na. Volgens de planning zal gedurende september de vloerbedekking en inrichting afgemaakt worden. Begin oktober verhuizen de nieuwe bewoners. Toenemende druk op de wachtlijst en enkele urgentiegevallen doet de directie van de zorggroep besluiten de opening van Huize Blankenstein twee weken te versnellen. De inrichting kan half september al klaar zijn. In het daaropvolgende weekend zullen 14 cliënten naar Blankenstein verhuizen. Door versnellen van de opening heeft Mireille, het nieuwe hoofd van Blankenstein, enkele overvolle werkweken. Het regelen van de verhuizing, de inventaris, de inrichting, de nieuwe medewerkers en de uitzendkrachten vergen veel tijd. Van s morgens tot s avonds vliegt ze van hot naar her. Maar het wordt een fijn huis om te werken en de rush van het nieuwe en de eindspurt maken elke tegenslag slechts een horde naar de eindstreep. Brigitte en Susanne zijn pas in dienst bij de zorggroep en gaan werken in Blankenstein. Ze kennen elkaar goed, zijn beide herintreders en verheugen zich op de nieuwe start. Het waren drukke weken van voorbereiding. Maar nu is het huis klaar voor de nieuwe bewoners. Zaterdagmiddag 14 september wordt de inboedel van elke woning door een verhuisbedrijf ingepakt, verhuisd, uitgepakt en op dezelfde plaats in de nieuwe woning geplaatst. De veertien bewoners worden zolang in de recreatiezaal van Huize Blankenstein opgevangen. De nieuwe medewerkers zorgen voor een feestelijke sfeer en kennismaking. Onder de nieuwe bewoners bevindt zich mevrouw de Vries. Ze is 89, nog goed bij de tijd, maar kan lichamelijk steeds minder zelfstandig en heeft meer zorg nodig. Haar dochter is tijdens de verhuizing aanwezig. Ze zijn enthousiast over de feestelijke ontvangst en de mooie nieuwe kamer. De verhuizers hebben de kamer precies zo ingericht als in haar vorige woning. De planten staan op volgorde in de vensterbank. Zelfs de pot met Sintrom (bloedverdunnende medicatie) staat op dezelfde plek links in de vensterbank. Alle medicatie op rol is op dezelfde plek in het keukenkastje geplaatst. Die middag houdt Mireille een laatste bespreking met de vijf aanwezige medewerkers. Iedereen is blij dat de verhuizing van de nieuwe bewoners goed verlopen is. Mireille vraagt Susanne de medicatierondes op zich te nemen. Het lijkt haar verstandig gedurende de eerste week een vaste taakverdeling aan te houden om bewoners en medewerkers te laten wennen. Medicatie wordt door de apotheek op rol aangeleverd en uitgedeeld volgens medicatielijsten. Gaat je dit lukken?, vraagt Mireille als laatste. Suzanne knikt, hoewel ze nog nooit met medicatielijsten heeft gewerkt. Ze wil echter niet lastig zijn en laten zien dat ze tegen elke taak is opgewassen. Hoe moeilijk kan het immers zijn?, denkt ze.

2 Gelukkig maar denkt Mireille, want er zijn nieuwe problemen om op te lossen. Het oproepsysteem blijkt niet overal in het huis te werken, er zijn onvoldoende rolstoelen en het volgende weekend komen 23 nieuwe bewoners. Zondagmorgen loopt Susanne haar eerste medicatieronde. Het systeem is eenvoudig. De medicatie is door de apotheek in een rol zakjes aangeleverd. Op de bijbehorende lijst staat achter elk medicijn de dosering en de rol van elke bewoner ligt in het keukenkastje. Als Susanne bij mevrouw de Vries komt, ziet ze dat achter de Sintrom (bloedverdunnende medicatie) een kruis staat. De Sintrom zit niet op de rol en is ook niet aanwezig in het keukenkastje. Susanne trekt de conclusie dat het kruisje betekent dat de Sintrom gestopt is. Mevrouw de Vries keuvelt er lustig op los terwijl ze van Susanne de medicatie van de rol krijgt. Ze is in een goede stemming en vindt het leuk met de nieuwe medewerkster te spreken. Zondagmiddag komt de zoon van mevrouw de Vries op bezoek. De zoon is blij dat zijn moeder zich op haar gemak voelt na de verhuizing, maar hoort ook van zijn moeder dat ze geen bloedverdunner heeft gehad. Na afloop van zijn bezoek schiet de zoon Susanne aan en vraagt waarom zijn moeder geen bloedverdunner heeft gekregen. De Sintrom is gestopt, antwoord Susanne. De zoon is tevreden met de uitleg en vertrekt. Als op dinsdag de dochter van mevrouw de Vries op bezoek komt krijgt zij ook van haar moeder te horen dat ze geen Sintrom heeft gekregen. De dochter gaat na haar bezoek langs bij de verzorging, waar ze Brigitte aantreft. Mijn moeder zegt dat ze geen bloedverdunner meer krijgt, terwijl de huisarts op het belang ervan zo de nadruk legde., vertelt ze Brigitte. Brigitte zegt toe het uit te zoeken. Later kijkt ze samen met Susanne in het dossier van mevrouw de Vries. Brigitte ziet ook het kruis staan en hoort van Susanne dat er geen Sintrom aanwezig is. Vreemd dat het gestopt is, zegt Brigitte. Misschien moet je voor de zekerheid de huisarts bellen. Suzanne belt tijdens haar werk diverse malen de huisarts. Het is druk. Ze blijft minutenlang achtereen in de wacht hangen. Vlak voor het einde van haar werkdag krijgt ze de huisarts van Blankenstein aan de telefoon. Ze vraagt, De dochter van mevrouw de Vries maakt zich ongerust dat de Sintrom gestopt is. Is daar een reden voor?. De huisarts kijkt in haar systeem, maar kan het dossier van mevrouw de Vries niet vinden. Sintrom wordt wel vaker gestopt, maar ik heb het dossier nog niet. Bel haar oude huisarts even!, antwoordt ze. Susanne meent dat er geen haast bij is. Zij neemt zich voor de volgende dag te bellen en vertrekt naar huis. Als Suzanne woensdagochtend tijdens de medicatieronde bij mevrouw de Vries komt, herinnert ze zich haar voornemen om de huisarts te bellen. Na diverse pogingen krijgt ze de oude huisarts aan de lijn. Nee, de Sintrom is helemaal niet gestopt!, zegt de huisarts, Hebben ze je niet verteld dat die X betekent dat je elders in het dossier moet kijken? Geschrokken beëindigt Susanne het gesprek en bladert door het dossier van mevrouw de Vries. Ze vindt inderdaad een pagina over de Sintrom. Terwijl ze het bloed naar haar hoofd voelt stijgen, belt ze met Huize Biddendorp of ze daar de Sintrom van mevrouw de Vries nog hebben. Het enige dat ze haar kunnen vertellen is dat alles verhuisd is. Uiteindelijk bestelt ze nieuwe Sintrom bij de apotheek.

3 Donderdagochtend tijdens de medicatieronde hervat Susanne de Sintrom bij mevrouw de Vries. In de vensterbank ziet ze voor het eerst de oorspronkelijke pot Sintrom staan. Twee weken later overlijdt mevrouw de Vries aan een CVA. De lijkschouwer acht het verband met de gemiste medicatie echter niet aantoonbaar. De IGZ is niet te spreken over het feit dat geen contact is opgenomen met de Trombosedienst bij het hervatten van de Sintrom. Vraag bij de casus Lees de meegeleverde tekst met als titel Anatomie van een incident. De tekst geeft een toelichting op de drie typen oorzaken van een incident: Actie of trigger (A), Falende Barrière (B) en Conditie (C). Voor de onderstaande vraag concentreren we ons op de falende barrières (B). Lees de casus Vijf dagen geen medicatie opnieuw. Vanaf het begin tot het overlijden van mevrouw de Vries, zijn ongeveer 17 falende barrières te vinden (barrières die niet werkten of afwezig waren). Vind de punten in de tekst waar de barrières faalden of niet aanwezig waren. Wat had op dat punt het incident kunnen afbreken? Neem uw aantekeningen mee. U gebruikt uw antwoorden tijdens de workshop.

4 Barrière analyse: vijf dagen geen medicatie Dag/tijd Wat gebeurde er? Barrière Waarom faalde de barrière Directie besluit opening HB 2 Faalt: onvoldoende weken te versnellen voorbereidingstijd Hoofd regelt verhuizing, inventaris, inrichting, nieuwe medewerkers en uitzendkrachten. Za 14 sep Verhuisbedrijf pakt inboedel van elke woning in, verhuisd, pakt uit en plaatst op Faalt: Sintrom op zelfde plaats in vensterbank Plaats niet bekend bij medewerkers nieuwe huis HB dezelfde plaats in de nieuwe woning Medicatie op rol in Zo 15 sep Hoofd laatste bespreking met medewerkers S. loopt eerste medicatie ronde S. geeft cliënte geen Sintrom keukenkastje Faalt: Hoofd kiest vaste taakverdeling Faalt: Gaat je dit lukken? Faalt: S. zegt niet nee Faalt: X geïnterpreteerd als gestopt Faalt: cliënt zegt niet tegen S. dat ze nog Sintrom moet krijgen Zo middag Zoon cliënte komt op bezoek Cliënte vertelt zoon dat ze geen Sintrom heeft gehad Zoon gaat naar S. Faalt: Zoon geeft signaal aan S. dat moeder geen Sintrom heeft gehad Ma 16 sep Cliënte krijgt geen Sintrom Di 17 sept Cliënte krijgt geen Sintrom Dochter cliënte komt op bezoek Dochter geeft signaal aan B. geen Sintrom en benadrukt belang Geen collegiale correctie mogelijk Formulering vraag nodigt niet uit ontkennend te antwoorden Zo moeilijk kan het niet zijn. Ze wil niet lastig doen. Geen kennis van werking medicatielijsten. Geen instructie gehad. S. ziet Sintrom niet staan in keukenkastje (ook niet op rol) X als symbool suggereert stop, einde, niet S. vertelt gestopt. Zoon tevreden.

5 Dag/tijd Wat gebeurde er? Barrière Waarom faalde de barrière B. en S. bekijken lijst B. adviseert S. huisarts te bellen S. probeert regelmatig huisarts te bellen Faalt: Geen snelle toegang tot huisarts Einde werkdag S. S. spreekt huisarts. HA1 heeft dossier niet en adviseert oude huisarts HA2 te bellen Faalt: dossier niet bij nieuwe huisarts HA1 Faalt: nieuwe huisarts HA1 neemt geen actie Faalt: geen urgentiegevoel bij S. S. vertrekt naar huis Faalt: geen overdracht probleem naar volgende dienst Wo 18 sept S. start werkdag Faalt: S. belt niet meteen HA2 bij aanvang werkdag S. geeft cliënte geen Sintrom S. herinnert zich om HA2 tijdens medicatieronde te bellen S. belt oude huisarts HA2 cliënte Do 19 sep S. belt met vorige huis om Sintrom te achterhalen S. bestelt nieuwe Sintrom bij de apotheek S. geeft cliënte opnieuw Sintrom bij medicatieronde HA2 zegt dat Sintrom niet gestopt is HA2 legt betekenis X uit Faalt: huisarts HA2 wijst S. niet op noodzaak contact op te nemen met de trombose dienst Faalt: S. hoort niet dat Sintrom normaal in vensterbank staat Faalt: apotheek wijst S. niet op noodzaak trombosedienst te bellen HA zegt: Sintrom wordt wel vaker gestopt Geen notitie gemaakt Do 3 okt Cliënte overlijdt aan een CVA Opmerking: gebruik in een reconstructie geen namen. Gebruik het liefst de functie. HA1: nieuwe huisarts HA2: oude huisarts Sintrom: Sintrom, bloedverdunnende medicatie S.: Suzanne; B.: Brigitte; Cliënte: mevrouw de Vries