Begeleiding van de zwangerschap en de partus bij draagsters van hemofilie

Transcriptie

1 Patiënt C was een 31-jarige vrouw, van wie de vader elders bekend was wegens milde hemofilie A. Bij haar werd niet eerder stollingsonderzoek verricht. Zij werd verwezen toen zij 26 weken zwanger was van haar eerste kind. Haar factor VIII:C-plasmaspiegel was op dat moment 63%; bij 36 weken zwangerschapsduur bedroeg deze 167%. Patiënte wensklinische lessen Begeleiding van de zwangerschap en de partus bij draagsters van hemofilie K.Meijer, K.Bouman, K.M.Sollie, R.Y.J.Tamminga en J.van der Meer Dames en Heren, Hemofilie kent u als het prototype van een geslachtsgebonden aandoening: mannen hebben de ziekte, vrouwen zijn draagster ervan. Draagsters van hemofilie hebben gewoonlijk geen spontane bloedingsneiging; wel treden bij een deel van hen bloedingen op bij ingrepen en traumata. Een partus is voor hen wat dit laatste betreft vaak de eerste test. Behalve met een mogelijk verhoogd bloedingsrisico bij de moeder rondom de partus moet men ook rekening houden met de mogelijkheid dat er een zoon geboren wordt met hemofilie. Draagsters van hemofilie presenteren zich als zij zwanger zijn meestal in de eerste lijn. Aan de hand van de volgende 3 casussen willen wij het belang van vroegtijdig overleg en stollingsonderzoek en van een goede voorlichting aan deze vrouwen demonstreren. Universitair Medisch Centrum Groningen, Postbus , 9700 RB Groningen. Hemofiliebehandelcentrum: mw.dr.k.meijer en hr.prof.dr.j.van der Meer, internisten-hematologen. Afd. Genetica: mw.k.bouman, klinisch geneticus. Afd. Obstetrie en Gynaecologie: mw.k.m.sollie, gynaecoloog. Beatrix Kinderkliniek: hr.dr.r.y.j.tamminga, kinderarts-hematoloog. Correspondentieadres: mw.dr.k.meijer (k.meijer@int.umcg.nl). Patiënt A was een 27-jarige primigravida, van wie bekend was dat zij draagster was van ernstige hemofilie A. Haar plasmaspiegel van factor VIII:C, die was bepaald vóór de zwangerschap, was 35% (referentiewaarde: ). Een proefbehandeling met desmopressine gaf destijds een stijging van deze spiegel tot 123%. De zwangerschap werd begeleid door de eerstelijns verloskundige. In de zwangerschap vond bepaling van deze plasmaspiegel niet plaats. Tijdens de partus werd patiënte vanwege een niet-vorderende ontsluiting verwezen naar een regionaal ziekenhuis. Daar werd een sectio caesarea verricht, zonder voorafgaande controle van de factor VIII:C-spiegel of suppletie van factor VIII. De ingreep verliep ongecompliceerd; er werd een zoon geboren die een goede start maakte. Enkele uren na de operatie daalde bij patiënte de bloeddruk en bleek er een forse daling van de hemoglobineconcentratie te zijn. Bij relaparotomie werden stolsels aangetroffen in de vrije buikholte, zonder dat er een actieve bloeding te lokaliseren was. In overleg met ons hemofiliecentrum werden desmopressine en tranexaminezuur gegeven. De volgende dag was er opnieuw een daling van de hemoglobineconcentratie, waarop patiënte werd overgeplaatst naar de Intensive Care. Toen zij daar aankwam, was zij klam en had zij een snelle pols. De bloeddruk was nietafwijkend, maar er was nauwelijks urineproductie. Haar factor VIII:C-plasmaspiegel was op dat moment 119%. Bij een tweede relaparotomie werd veel bloed met stolsels aangetroffen, zonder dat er een duidelijke bloedingsbron was. Postoperatief was er echter opnieuw een daling van de hemo globineconcentratie. Angiografie bevestigde het be staan van een diffuse bloeding, zonder mogelijkheden tot embolisatie. Uiteindelijk kwam de bloeding 2 dagen na de overplaatsing zonder verdere specifieke behandeling tot staan. Lichamelijk herstelde patiënte vlot, maar emotioneel was zij zwaar getroffen door dit beloop. Haar zoon bleek hemofilie A te hebben. Patiënt B was de 33-jarige dochter van een patiënt bij wie wij recentelijk milde hemofilie A hadden vastgesteld. Zij was dus obligaat draagster. Bij haar eerste bezoek in de stollingspolikliniek was zij 11 weken zwanger. Zij wilde geen prenataal onderzoek. Haar factor VIII:C-plasmaspiegel was op dat moment 78%. Wij adviseren alle draagsters te bevallen in een hemofiliecentrum, en zullen dit verderop nog toelichten. Daarnaast gelden de nodige preventieve maatregelen als niet uitgesloten is dat het kind hemofilie heeft. Bij deze patiënte was een praktisch probleem dat zij op ongeveer 100 km afstand van het dichtstbijzijnde hemofiliebehandelcentrum woonde. Echter, een van de hematologen in het regionale ziekenhuis had ervaring met hemofilie en beschikte over de benodigde laboratoriumfaciliteiten. Patiënte werd aan haar overgedragen nadat schriftelijk een behandelingsplan was vastgelegd. Tijdens de controle bij een zwangerschapsduur van 34 weken was de factor VIII: C-plasmaspiegel 104%. Bij echografie bleek de foetus van het vrouwelijk geslacht te zijn. De partus vond zonder complicaties poliklinisch plaats en er werd inderdaad een meisje geboren dat een ongestoorde start had. 1249

2 te geen prenataal onderzoek. Bij echografie bleek er een man nelijke foetus te zijn. Omdat patiënte draagster was van hemofilie A adviseerden wij haar om klinisch of poliklinisch te bevallen in een hemofiliebehandelcentrum, met in achtneming van de nodige preventieve maatregelen als niet uitgesloten was dat het kind hemofilie had. Zij gaf aan moeite te hebben met dit advies: haar beide zusters, eveneens obligate draagsters, waren namelijk zonder problemen thuis bevallen. Patiënte besprak haar overwegingen met de gynaecoloog, die uiteindelijk instemde met een thuisbevalling. Zij woonde op 20 km afstand van ons centrum. Met de verloskundige werd afgesproken dat patiënte bij een nietvorderende partus naar ons centrum zou worden verwezen. Materiaal voor afname van navelstrengbloed werd meegegeven voor de diagnostiek van hemofilie bij het kind. Patiënte is thuis zonder complicaties bevallen van een zoon, die een goede start maakte. De factor VIII-concentratie in het navelstrengbloed bleek sterk verlaagd te zijn, waarop in eerste instantie gedacht werd dat het jongetje hemofilie had. Hij werd verwezen naar de kinderhematoloog, die na 2 controlemetingen uiteindelijk hemofilie A kon uitsluiten. De lage waarde in het navelstrengbloed kan verklaard worden uit fouten in de afnametechniek, het transport of het bewaren van het bloedmonster. Hemofilie is een erfelijk bepaald tekort aan stollingsfactor VIII (hemofilie A) of IX (hemofilie B). 1 2 De ernst van de aandoening wordt bepaald door de resterende hoeveelheid stollingsfactor: bij een waarde lager dan 1% van het testplasma is er sprake van ernstige hemofilie, bij waarden van 1- < 5% van matig ernstige hemofilie, van 5- < 25% van milde hemofilie en van 25- < 50% van subhemofilie. De aandoening erft X-gebonden over. Dochters van patiënten met hemofilie zijn dus altijd draagsters, en draagsters hebben een kans van 25% dat hun kind een zoon is met hemofilie. Bij twee derde van de patiënten is er een positieve familieanamnese voor hemofilie, bij een derde is er een nieuwe mutatie, hetzij bij de patiënt, hetzij eerder in de maternale lijn. 3 De hoogte van de plasmaspiegel van factor VIII of IX bij draagsters van hemofilie is doorgaans het gemiddelde van de hoogte bij hun vader en die bij hun moeder: bij een vader met ernstige hemofilie A bedraagt die factor VIII-spiegel dus gemiddeld 50%. Echter, de spreiding bij draagsters is groot. 4 Dit wordt gemeten aan de hand van de zogenaamde scheve X-inactivatie (ook wel scheve lyonisatie genoemd); lyonisatie is het proces waarbij bij vrouwen willekeurig een van beide X-chromosomen wordt geïnactiveerd. Onderzoek naar dragerschap. Het is dan ook gebruikelijk om, zoals gebeurde bij patiënt A, bij alle obligate en mogelijke draagsters in ieder geval eenmaal de factor VIII- of -IXplasmaspiegel te bepalen, om hierop het beleid bij eventuele traumata of operaties te kunnen afstemmen. Op grond van de plasmaspiegel van factor VIII of IX kan men overigens alleen een uitspraak doen over het bloedingsrisico; een definitieve uitspraak over draagsterschap kan op grond van de stollingsfactorspiegel niet altijd worden gedaan, want door de beschreven lyonisatie kan een draagster ook een niet-afwijkende waarde hebben. Bovendien wordt de plasma spiegel van factor VIII ook beïnvloed door zwangerschap of het gebruik van oestrogenen. DNA-onderzoek van het hemofilie A- of B-gen geeft meestal wel definitief uitsluitsel. Omdat er een groot aantal verschillende mutaties is beschreven, is het het efficiëntst om binnen een familie eerst onderzoek te doen bij een mannelijke patiënt. De belangrijkste overweging voor het verrichten van DNA-onderzoek bij mogelijke draagsters is dat daarmee de kans kan worden bepaald op nakomelingen met hemofilie of hemofiliedraagsterschap. Het uitvoeren van DNA-onderzoek heeft geen toegevoegde waarde om het bloedingsrisico van draagsters in te schatten. Dit DNA-onderzoek kan dus in principe worden uitgesteld tot de volwassen leeftijd. In de 3 besproken casussen ging het steeds om obligate draagsters. Kennis van de specifieke mutatie die binnen de betreffende familie de hemofilie veroorzaakt blijft dan noodzakelijk om DNA-onderzoek bij de foetus te kunnen aanbieden. Bij patiënt A en C was DNA-onderzoek vóór de zwangerschap nooit aan de orde geweest en bij de vader van patiënt B was de hemofilie pas sinds korte tijd bekend. Prenatale diagnostiek. Zwangere vrouwen bij wie door middel van DNA-diagnostiek draagsterschap voor hemofilie is vastgesteld, hebben een aantal opties aangaande prenataal onderzoek. Zij kunnen ervoor kiezen om bij een amenorroeduur van weken een chorionvillusbiopsie te laten verrichten. Deze ingreep brengt een risico van 0,5-1,0% op een miskraam met zich mee. Als de spiegel van factor VIII of IX bij de vrouw zelf lager is dan 50%, is vóórdat de chorionvillusbiopsie wordt uitgevoerd suppletie van factor VIII of IX nodig om bloedingen te voorkomen. Na de bepaling van het geslacht in de villi zal bij een foetus van het mannelijke geslacht DNA-onderzoek verricht worden. Als de foetus is aangedaan, kan de vrouw er bij deze termijn nog voor kiezen de zwangerschap af te breken. Indien een draagster op voorhand aangeeft dat zij de zwangerschap niet zal afbreken als er hemofilie wordt gevonden, kan zij er ook voor kiezen om in het derde trimester het geslacht van de foetus te laten bepalen door middel van geavanceerd ultrageluidsonderzoek. Als er een mannelijke foetus is, moet men namelijk rekening houden met bloedingscomplicaties. Als het gaat om een mannelijke foetus kan de vrouw bij 34 weken een vruchtwaterpunctie laten verrichten. Deze ingreep brengt een risico met zich mee van 0,3-0,5% op complicaties, zoals het vroegtijdig breken van de vliezen, wat bij deze termijn zou inhouden dat er een prematuur kind geboren wordt dat in principe levensvatbaar is. Ook vóórdat een vruchtwaterpunctie wordt 1250

3 uitgevoerd, is suppletie van factor VIII of IX nodig bij draagsters bij wie de spiegel van factor VIII of IX lager is dan 50%. Ook is het mogelijk om in het eerste trimester in circulerend foetaal DNA in het moederlijk bloed het geslacht van de foetus te bepalen. Op deze geslachtsbepaling moet altijd ultrageluidsonderzoek volgen ter verificatie van het geslacht. Beleid rond de geboorte. De optie niets doen is in de prenatale diagnostiek in het algemeen een expliciete optie. Maar bij hemofiliedraagsters is deze optie uit medisch oogpunt minder aantrekkelijk, omdat de status van een mannelijke foetus van belang is voor het beleid durante partu. Echter, als de draagster afziet van prenataal onderzoek, zoals het geval was in casus B en C, dient deze keuze gerespecteerd te worden. Als het geslacht van de foetus of de hemofiliestatus van een mannelijke foetus onbekend is, zal het beleid durante partu moeten zijn alsof de foetus hemofilie heeft. In casus A kon door het uitblijven van een verwijzing geen advies worden gegeven over het beleid voor de foetus. Bij de patiënte in casus C is geprobeerd om, binnen de grenzen van haar wensen, de risico s voor het krijgen van een zoon met hemofilie te beperken door met de verloskundige af te spreken om patiënte bij het niet vorderen van de baring te laten verwijzen naar het hemofiliebehandelcentrum. In de richtlijn Consensus hemofilie: behandeling en verantwoordelijkheid wordt gesteld dat het aanbeveling verdient dat draagsters van hemofilie bevallen in een centrum dat is ingericht voor de behandeling van hemofiliepatiënten; ook worden adviezen gegeven omtrent suppletie ( hemof_06.pdf ). 5 Het percentage bloedingen post partum varieert in verschillende studies van Een deel van deze bloedingen treedt meteen na de partus op, maar een deel ook pas later. 6 Preventieve maatregelen voor de moeder. De begeleiding van de partus is een gedeelde verantwoordelijkheid van de gynaecoloog, de hematoloog en, eventueel, de kinderarts. Bij de moeder moeten de plasmaspiegels van factor VIII of IX worden bepaald, afhankelijk van het type hemofilie. De spiegel van factor IX verandert niet in de zwangerschap, maar die van factor VIII stijgt meestal aanzienlijk. Wij meten de spiegels in het eerste trimester en doen dit opnieuw halver wege het derde trimester. Zoals boven is beschreven, is suppletie van factor VIII of IX nodig vóórdat invasief prenataal onderzoek wordt uitgevoerd als de spiegel van de draagster op dat moment lager is dan 50%. Het beleid rondom de partus wordt bepaald door de waarde in het derde trimester; bij een factor VIII- of IX-spiegel boven de 50% is het beleid expectatief, maar adviseert men de zwangere wel om de partus te laten plaatsvinden in een hemofiliecentrum. Wij raden epidurale pijnstilling bij draagsters altijd af, on afhankelijk van de spiegels. Er zijn namelijk weinig data over de veiligheid van deze behandeling bij draagsters. In de richtlijn wordt hierover geen uitspraak gedaan. In de richtlijnen uit het Verenigd Koninkrijk wordt epidurale pijnstilling veilig geacht bij spiegels van factor VIII of IX boven de 50%, maar wordt wel zorgvuldige anesthesiologische bewaking geadviseerd. 7 Bij waarden beneden de 50% kan een ongecompliceerde vaginale partus meestal zonder suppletie worden afgewacht. Suppletie is zeker nodig als episiotomie plaatsvindt, als er perineum- of vaginarupturen zijn, bij een sectio caesarea en bij manuele placentaverwijdering. Intramusculaire injecties en het gebruik van NSAID s zijn gecontra-indiceerd bij draagsters met verlaagde waarden van factor VIII of IX. Preventieve maatregelen voor het kind. Het doorvoeren van preventieve maatregelen die zijn gericht op het kind en van enkele beperkingen aangaande het beleid rondom de partus hangt af van het feit of hemofilie bij de foetus is uitgesloten. Als dat inderdaad het geval is dus als de foetus vrouwelijk is, of als, in het geval van een mannelijke foetus, de binnen de familie bekende mutatie niet aantoonbaar is met DNA-onderzoek gelden er geen bijzondere adviezen rondom de geboorte. Als het kind draagster of mogelijk draagster is van hemofilie, vinden wij dat geen reden om speciale voorzorgsmaatregelen te treffen. Een partus in een hemofiliebehandelcentrum blijft nodig op maternale indicatie. Als bij een mannelijke foetus hemofilie is aangetoond of niet is uitgesloten, of als het geslacht van de foetus niet bekend is, moeten durante partu wel bijzondere voorzorgsmaatregelen worden genomen. Een Zweeds retrospectief onderzoek onder 117 hemofiliepatiënten toonde 1 intra craniële bloeding na 13 sectio s (overigens bij een prematuur geboren kind), 10 cefale hematomen en 1 intracraniële bloeding na 17 vacuümextracties en 2 cefale hematomen en 2 intracerebrale bloedingen na 87 vaginale partussen zonder kunstverlossing. 8 Een vergelijkbare Nederlandse studie toonde geen craniële bloedingen na 11 sectio s, 5 craniële bloedingen na 9 kunstverlossingen en 2 craniële hematomen na 53 vaginale partussen zonder kunstverlossingen (beide na een partusduur van meer dan 24 h). 9 Mede op basis van deze gegevens zijn er geen redenen om bij voorbaat over te gaan tot een sectio caesarea. Als er dan ook geen andere complicerende factoren zijn gaat onze voorkeur uit naar een spontane vaginale partus. In een onderzoek onder artsen in hemofiliecentra in de Verenigde Staten blijkt deze voorkeur door het grootste deel van de ondervraagden te worden gedeeld; slechts een kleine minderheid adviseert een geplande sectio caesarea. 10 Be halve vacuümverlossingen zijn ook hoge forcepsverlossingen en invasieve bewaking middels schedelelektroden ge con tra- indiceerd. Een forcipale uitgangsextractie die wordt uit gevoerd door een ervaren gynaecoloog wordt niet beschouwd als absoluut gecontra-indiceerd, mits men ver- 1251

4 wacht dat de ingreep gemakkelijk is uit te voeren. 7 Praktisch gesproken betekent dit dat bij een grote kans op complicaties durante partu een primaire sectio caesarea moet worden overwogen, en dat bij daadwerkelijke complicaties durante partu laagdrempelig moet worden besloten tot een secundaire sectio caesarea. Direct na de geboorte van een jongetje moet men citraatbloed afnemen via een technisch perfecte venapunctie, om de plasmaspiegel van factor VIII of factor IX te bepalen en daarmee de hemofilie te kunnen vaststellen of uitsluiten. Eventueel kan ook diagnostiek met navelstrengbloed worden verricht, maar de kans op fouten is dan groter, zoals geïllustreerd wordt door casus C. De spiegels van factor VIII zijn bij gezonde neonaten gelijk aan die bij volwassenen, zodat de diagnose hemofilie A direct na de geboorte met zekerheid kan worden gesteld of verworpen. Echter, de spiegels van factor IX liggen bij gezonde neonaten ongeveer 50% lager dan bij volwassenen. Dat betekent dat er geen problemen zijn met het diagnosticeren van ernstige of matig ernstige hemofilie B, maar dat de waarden bij milde hemofilie B de referentiewaarden kunnen overlappen. De bepaling moet dan na 3-6 maanden worden herhaald. 11 Mocht de uitdrijving langdurig of moeizaam zijn geweest, of mocht er onverhoopt toch een kunstverlossing nodig zijn geweest, dan wordt direct na de geboorte na afname van bloed voor het bepalen van de uitgangsspiegel recombinant-factor VIII- of IX-concentraat aan het kind toegediend, waarbij gestreefd wordt naar een spiegel van 100%. De aanname is dat hiermee het risico op een craniële of intracraniële bloeding kleiner wordt, hoewel er geen uitkomsten beschikbaar zijn van vergelijkend onderzoek en er hierover ook onder behandelaren geen consensus bestaat Het verdere beleid voor de neonaat wordt vanzelfsprekend bepaald in samenspraak met de kinderartshematoloog. Dames en Heren, een vroege verwijzing van zwangere draagsters van hemofilie naar een hemofiliebehandelcentrum, bij voorkeur al vóór de zwangerschap, is belangrijk om hen optimaal te kunnen informeren en begeleiden, dit om problemen zoals bij patiënt A te voorkomen. Vaak is het dan mogelijk om een medisch verantwoord beleid af te spreken, waarbij de wensen van de zwangere worden gerespecteerd, zoals gebeurde bij patiënt B. Als patiënt C eerder en beter geïnformeerd was geweest en had ingestemd met tenminste het bepalen van het geslacht van de foetus, had de begeleiding van de zwangerschap en de partus daarop kunnen worden afgestemd. De vertraging in de diagnostiek bij haar zoon en de onrust die dit heeft veroorzaakt, hadden dan kunnen worden voorkomen. Gebleken is dat draagsters het krijgen van goede en tijdige informatie inderdaad zinvol vinden. 13 Overigens zullen de meeste draagsters reeds bekend zijn in een hemofiliebehandelcentrum, omdat bij hen voor het bepalen van hun eigen bloedingsrisico op de kinderleeftijd al plasmaspiegels van factor VIII of IX zijn gemeten. Het begeleiden van de zwangerschap en de bevalling bij draagsters van hemofilie vergt ervaring van en een goede samenwerking tussen de hemofiliebehandelaar, de obstetricus, de klinisch geneticus en de kinderarts. Een gezamenlijk gedragen beleid bevordert de kwaliteit van handelen en vergroot de duidelijkheid voor de patiënte. Vooral bij draagsters die geen directe ervaring hebben met hemofilie is er vaak teleurstelling over de door hen ervaren medicalisering van de zwangerschap en van de bevalling. Goede counseling kan het voorgestelde beleid vaak, maar zoals bij patiënt C niet altijd, acceptabel maken. In deze les hopen wij te hebben geïllustreerd wanneer er een indicatie is voor verwijzing van een zwangere of een toekomstige zwangere naar een hemofiliebehandelcentrum. Ook hopen wij duidelijk te hebben laten zien hoe de werkwijze van een dergelijk centrum bij zwangere draagsters van hemofilie kan zijn. Dr.E.C.Dompeling, internist-hematoloog in de Isala klinieken te Zwolle, was betrokken bij de hematologische begeleiding van patiënt B. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 3 maart 2008 Literatuur 1 Bolton-Maggs PHB, Pasi KJ. Haemophilias A and B. Lancet. 2003; 361: Mannucci PM, Tuddenham EGD. The hemophilias from royal genes to gene therapy. N Engl J Med. 2001;344: Ljung RCR, Sjörin E. Origin of mutation in sporadic cases of haemophilia A. Br J Haematol. 1999;106: Plug I, Mauser-Bunschoten EP, Bröcker-Vriends AHJT, Ploos van Amstel HK, Bom JG van der, Diemen-Homan JEM van, et al. Bleeding in carriers of hemophilia. Blood. 2006;108: Consensus hemofilie: behandeling en verantwoordelijkheid. Resultaat van een consensusbijeenkomst gehouden op 31 oktober 1996 te Ede. Utrecht: Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing; Kulkarni R, Ponder KP, James AH, Soucie JM, Koerper M, Hoots WK, et al. Unresolved issues in diagnosis and management of inherited bleeding disorders in the perinatal period: a white paper of the Perinatal Task Force of the Medical and Scientific Advisory Council of the National Hemophilia Foundation, USA. Haemophilia. 2006; 12: Lee CA, Chi C, Pavord SR, Bolton-Maggs PHB, Pollard D, Hinchcliffe- Wood A, et al. The obstetric and gynaecological management of women with inherited bleeding disorders review with guidelines produced by a taskforce of UK Haemophilia Centre Doctors Organization. Haemophilia. 2006;12: Ljung R, Lindgren AC, Petrini P, Tengborn L. Normal vaginal delivery is to be recommended for haemophilia carrier gravidae. Acta Pediatr. 1994;83:

5 9 MacLean PE, Fijnvandraat K, Beijlevelt M, Peters M. The impact of unaware carriership on the clinical presentation of haemophilia. Haemophilia. 2004;10: Kulkarni R, Lusher JM, Henry RC, Kallen DJ. Current practices regarding newborn intracranial haemorrhage and obstetrical care and mode of delivery of pregnant haemophilia carriers: a survey of obstetricians, neonatologists and haematologists in the United States. National Hemophilia Foundations s Medical and Scientific Advisory Council. Haemophilia. 1999;5: Andrew M, Paes B, Milner R, Johnston M, Mitchell L, Tollefsen DM, et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant. Blood. 1987;70: Chalmers EA, Williams MD, Richards M, Brown SA, Liesner R, Thomas A, et al. Management of neonates with inherited bleeding disorders a survey of current UK practice. Paediatric Working Party of UKHCDO. Haemophilia. 2005;11: Kadir RA, Sabin CA, Goldman E, Pollard D, Economides DL, Lee CA. Reproductive choices of women in families with haemophilia. Haemophilia. 2000;6: Abstract Management of pregnancy and childbirth in carriers of haemophilia. 3 pregnant women, aged 27, 33 and 31 years respectively, were carriers of haemophilia A. The first patient had a caesarean section without prior measurement or substitution of factor VIII. She gave birth to a healthy boy, but developed severe diffuse abdominal bleeding after a few hours. The second patient had a normal level of factor VIII, and lived 100 km away from the nearest haemophilia treatment centre. Ultrasound investigation revealed a female foetus. She gave birth in the local hospital. The third patient was pregnant with a male foetus, but refused further prenatal investigation. Contrary to medical advice she gave birth at home. For carriers of haemophilia, there are several options for prenatal diagnosis and managing labour and delivery. Early referral is advised and the need for adequate counselling is explained. It is important to have an experienced haemophilia treatment centre nearby, where haematologists, gynaecologists, geneticists and paediatricians cooperate in caring for pregnant carriers of haemophilia. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152: