40 vragen over de vuurwerkramp. 40 antwoorden van de Commissie onderzoek vuurwerkramp

Transcriptie

1 40 vragen over de vuurwerkramp 40 antwoorden van de Commissie onderzoek vuurwerkramp

2 Inhoudsopgave Voorwoord 1 Wat gebeurde er op 13 mei? Optreden brandweer 2 Wat heeft de brandweer gedaan? 3 Had de brandweer de ramp kunnen voorkomen? Oorzaak brand en explosies 4 Wat is de oorzaak van de eerste brand? 5 Hoe kon de eerste brand escaleren? 6 Waardoor waren de explosies zo fataal? SE Fireworks 7 Wat voor soort bedrijf was SE Fireworks? 8 Wat was er mis op het bedrijfsterrein? 9 Hoe zit het met de gevaarsaanduidingen van vuurwerk? 10 Hoe oordeelt de Commissie over SE Fireworks? Gemeente en vergunningen 11 Hoe kon een dergelijk vuurwerkbedrijf in een woonwijk staan? 12 Deugden de milieuvergunningen? 13 Controleerde de gemeente voldoende? Rijksoverheid 14 Wat had Defensie er mee te maken? 15 Hoe gaat men in andere landen met vuurwerk om? 16 Mag professioneel vuurwerk zomaar worden vervoerd? 17 Wat is er geleerd van de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991? 5

3 Inhoudsopgave Rampbestrijding 18 Is de ramp effectief bestreden? 19 Wat gebeurde er na de laatste explosies? 20 Is er snel leiding gegeven aan de rampbestrijding? Nazorg en gezondheidszorg 21 Werd er nog omgekeken naar de mensen die zich direct na de ramp tot het uiterste hebben ingespannen om te helpen? 22 Wat was er met asbest aan de hand? 23 Was het gezondheidsonderzoek wel nodig? Praktische hulpverlening 24 Is de eerste opvang goed verlopen? 25 Waarom was er zo lang onduidelijkheid over het precieze aantal getroffenen? 26 Hoe snel werd er voor vervangende woonruimte gezorgd? 27 Is onvrede van kunstenaars en ondernemers terecht? 28 Waarom mochten bewoners niet vaker naar hun woningen? 29 Is de belofte van minister-president Kok gestand gedaan? 30 Was er voldoende gelegenheid om de ramp gezamenlijk te verwerken? 31 Zijn bewoners voldoende betrokken bij de wederopbouw van de wijk? 32 Is er een aanspreekpunt voor getroffenen? 33 Hoe verliep de communicatie over de hulpverlening? 34 Heeft de gemeente voldoende rekening gehouden met de buitenlandse afkomst van veel getroffenen? 35 Zijn mensen tevreden over de hulpverlening? Het vervolg 36 Wie is er schuldig aan de ramp? 37 Wat zijn de lessen van de vuurwerkramp? 38 Hoe nu verder in Enschede? 39 Wat gaat er met de resultaten van het onderzoek gebeuren? 6

4 Inhoudsopgave Werkwijze Commissie 40 Hoe is de Commissie te werk gegaan? 50 Inhoudsopgave eindrapport en onderzoekrapporten 7

5 Voorwoord Direct na de vuurwerkramp van 13 mei 2000 besluiten de gemeente Enschede, de provincie Overijssel en de rijksoverheid tot een grondig onafhankelijk onderzoek. Twee weken na de ramp wordt daarvoor de Commissie onderzoek vuurwerkramp geïnstalleerd. De rapportage van de Commissie is zeer omvangrijk. Die omvang is onvermijdelijk om recht te doen aan alle feiten, waarop de oordelen en aanbevelingen van de Commissie zijn gestoeld. Maar voor de direct betrokkenen in Enschede is dat een nauwelijks te verstouwen hoeveelheid papier. Daarom heeft de Commissie deze publieksuitgave laten maken. Aan de hand van veertig vragen passeren de belangrijkste bevindingen van de Commissie de revue. Er zijn vragen (en dus antwoorden) over de toedracht van de ramp, de brandweer, SE Fireworks, de gemeente Enschede, de vergunningen, de rijksoverheid, de inspecties, de rampbestrijding, de hulpverlening, et cetera. De Commissie ziet deze publieksuitgave niet als een rapport dat haar eindrapport en de bijhorende drie onderzoeksrapporten kan vervangen. Wie meer wil weten, zal te rade moeten gaan bij de `dikke rapporten. Met de publicatie van haar eindrapport rondt de Commissie haar werkzaamheden af. Maar daarmee is het boek over de vuurwerkramp niet gesloten. In de hoofden van veel direct betrokkenen keert de ramp nog dagelijks terug. De Commissie hoopt dat zij met haar onderzoek een bijdrage kan leveren aan de verwerking van de dramatische gebeurtenissen door de direct getroffenen. En dat de vele verantwoordelijke instanties lering zullen trekken uit de vuurwerkramp van 13 mei Enschede / Den Haag, 28 februari

6 Commissie onderzoek vuurwerkramp Van links naar rechts: mr. dr. M. Oosting (voorzitter) mevr. drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn ir. M.E.E. Enthoven prof. mr. J. de Ruiter prof. dr. T.J.F. Savelkoul mevr. drs. Y.I. Tümert Medewerkers Kernteam Commissie onderzoek vuurwerkramp: mr. H.J.I.M. de Rooij (secretaris/projectleider) mevr. E.A. Berkhuysen K.J. van der Eijk mevr. mr. B.J. van de Griend drs. J.J.C.M. Gudde mevr. N. Remmerswaal A.A.H.M. Roborgh P. Sanchez Hernandez P.P.F. Schets M. Vennik 4

7

8 Optreden brandweer 1 Wat gebeurde er op 13 mei? Zaterdag 13 mei 2000 is een warme, zonnige lentedag. Rond drie uur s middags ontvangt het Regionaal Meldcentrum van de politie de eerste meldingen van brandjes en vuurwerkknallen in de buurt van de Grolschfabriek aan de Roomweg te Enschede. Om uur krijgt ook de Regionale Alarmcentrale van de brandweer een eerste melding van een brand in de Tollensstraat. De eerste politieauto is om ter plaatse, om uur gevolgd door de eerste brandweerauto en om uur stopt de eerste ambulance vlak bij de poort van het bedrijf. Zij zijn niet de enigen die op de brand afkomen, tegelijkertijd hebben vele nieuwsgierigen zich in de Tollensstraat verzameld. Tientallen mensen vergapen zich aan het vuurwerk dat de lucht in gaat vanaf het terrein van SE Fireworks. Niemand is zich van een dreigend gevaar bewust en de aanwezige brandweerlieden wekken de indruk alles redelijk onder controle te hebben. Even voor half vier neemt het ontploffende en rondsuizende vuurwerk zo n omvang aan dat politie en ambulancepersoneel besluiten om het publiek op afstand te brengen. Het publiek wordt - met de nodige moeite - teruggedrongen en de Tollensstraat wordt met linten afgesloten. Vlak daarna volgt op het bedrijfsterrein om uur de eerste explosie van een container (E2) aan de zijkant van het bedrijfsterrein. 42 Seconden later spatten in een fractie van een seconde de zeven garageboxen, meestal aangeduid als MAVO-boxen, met een enorme klap uit elkaar. En nog eens een minuut later vliegen de centrale bewaarplaats en de overige opslagcontainers met een onwaarschijnlijke klap de lucht in. De explosie van de MAVO-boxen heeft als gevolg dat er in de omgeving dakpannen van woningen worden geslagen en ruiten sneuvelen. De daarop volgende explosie heeft zo n immense kracht, dat brandend vuurwerk, grote stukken puin en gewapend beton in een straal van honderden meters worden weggeslingerd. Brandend materiaal komt terecht op en in woningen die niet meer beschermd worden door dakpannen en ruiten. Hierdoor ontstaan overal brandjes. De paniek is dan al compleet, iedereen probeert een veilig heenkomen te zoeken. Er daalt een diepzwarte rookwolk over de wijk neer. De explosie heeft tot gevolg dat er uiteindelijk tweeëntwintig mensen om het leven komen, onder wie vier brandweermannen. Er raken 947 mensen gewond, van wie er 527 worden behandeld in ziekenhuizen. Van de vijf brandweereenheden die op het moment van de explosie aanwezig zijn, sneuvelt al het aanwezige brandweermaterieel. Daarmee is de Enschedese brandweer in één klap bijna geheel uitgeschakeld. 10

9 Optreden brandweer De overal opvlammende branden worden in de eerste veertig minuten na de explosie niet bestreden. Het gevolg is dat de vele brandjes in de omgeving van het bedrijf zich uitbreiden tot een grote vuurzee. De explosies en de enorme brand die vervolgens ontstaat, creëren een omvangrijk rampgebied. De chaos is aanvankelijk groot. De verschillende meldkamers hebben problemen bij het alarmeren van mensen. Maar na het horen van de enorme explosies en het zien van de daarop volgende rookontwikkeling komen veel hulpverleners op eigen initiatief in actie. Kerngegevens vuurwerkramp Grootte rampgebied:* 40 ha Aantal bewoners van de `binnenring : 4163 Aantal huishoudens in de `binnenring : 2400 Geheel verwoeste woningen in rampgebied: 205 Onbewoonbaar verklaarde woningen in rampgebied: 293 Beschadigde woningen buiten rampgebied: ca Aantal mensen dat hun woning kwijt is: 1250 Onherstelbaar beschadigde bedrijfsgebouwen: ca. 50 Aantal mensen dat tenminste een nacht elders moet overnachten: ± Totale materiële schade: 1 miljard gulden *zie schutblad voorin 2 Wat heeft de brandweer gedaan? Na aankomst van de eerste brandweerauto bij het bedrijfsterrein van SE Fireworks** forceren drie brandweerlieden het poortje naast de grote hoofdingang. Op het terrein staat een centrale bunker waar uit een van de voorste ruimten, naar later blijkt de werkplaats (C2), rook en vuurwerk komt. De deuren liggen op de grond. De brandweerploeg begint in de openstaande bunker te spuiten. Inmiddels zijn medewerkers van het bedrijf het terrein opgekomen; zij overhandigen de brandweer sleutels. Daarmee opent een brandweerman een opslagruimte naast de rokende en brandende werkplaats. In deze ruimte (C3) brandt niets. Door één van de medewerkers van het bedrijf wordt hij gewezen op het explosiegevaar van de aangrenzende ruimte (C1). De brandweerman richt daarop zijn spuit op deze ruimte. 11

10 Optreden brandweer Ondertussen blussen zijn collega s enkele kleine brandjes bij de ingang van het terrein en houden zij de rij zogenoemde MAVO-boxen nat. Eén van de brandweermannen, die al eerder rook aan de achterzijde van het complex had opgemerkt, verlengt zijn waterslang en loopt naar de achterzijde van het bunkercomplex. Daar ziet hij in de opslagruimte (C4), die aan de achterzijde van C3 ligt, een `gigantische rookontwikkeling. Uit de ruimte komen hele salvo s vuurwerk die hem dwingen dekking te zoeken. De officier van dienst heeft op dat moment de leiding al overgenomen. Hij arriveert iets na de eerste brandweerauto. Hij overlegt met de aanwezige brandweerlieden en dirigeert andere brandweerauto s naar aangrenzende bedrijfsterreinen waar door rondschietend vuurwerk kleine brandjes zijn uitgebroken. Naar zijn inschatting is de brand redelijk onder controle. Drie brandweermannen klimmen op de MAVO-boxen en constateren dat achter een container (E2) rook vandaan komt. Vanaf de MAVO-boxen en de containers (E1 en E2) probeert één van hen de brand op die plaats met een hogedrukspuit te bestrijden. Om uur hoort de brandweerman die zich op de brand aan de achterkant van de centrale bunker (C4) concentreert, uit de richting van de MAVO-boxen een roffelend en aanzwellend geluid komen. Als hij omkijkt, ziet hij vanuit de container (E2) in de hoek van het bedrijfsterrein een enorme steekvlam komen. Hij trekt zich onmiddellijk terug. Ook de brandweermannen op de MAVO-boxen zien dat deze container (E2) `bol gaat staan en springen van de boxen af. Tweeënveertig seconden na de vuurtong uit de container E2 vindt de eerste grote explosie plaats, van de MAVO-boxen. Via de portofoon geeft de officier van dienst van de brandweer iedereen het bevel zich terug te trekken. Alle brandweerlieden, politiefunctionarissen, ambulancebroeders en de mensen van SE Fireworks proberen snel een veilig heenkomen te zoeken. Dan volgt de tweede grote explosie van het hele bunkercomplex en de resterende containers. Vier brandweerlieden vinden als gevolg van deze explosie de dood. **zie schutblad achterin 12

11 Optreden brandweer 3 Had de brandweer de ramp kunnen voorkomen? Geen moment zijn de brandweer en de andere hulpdiensten zich ervan bewust dat de situatie zeer risicovol is. Gedetailleerde kennis van het bedrijf is niet beschikbaar. De brandweer neemt aan dat het om relatief ongevaarlijk vuurwerk gaat. Voor gevaarlijke bedrijven beschikt de Enschedese brandweer over een bevelvoerderskaart met daarin informatie over het bedrijf. Zo n kaart is er nog niet voor SE Fireworks; de brandweer was er nog niet aan toegekomen. Toch had het brandweerkorps weet kunnen hebben van de risico s van een brand bij SE Fireworks. Eind 1998 kreeg de brandweer van het adviesbureau AVIV informatie over SE Fireworks. Daaruit blijkt dat in het bedrijf niet alleen `licht vuurwerk (met de gevaarsclassificatie 1.4) aanwezig is, maar ook zwaarder vuurwerk (classificatie 1.1 en 1.3). Die informatie is echter niet tot de operationele dienst van de brandweer doorgedrongen. Weliswaar is de officier van dienst bij de behandeling van deze AVIV-inventarisatie betrokken geweest, maar op 13 mei is deze kennis niet bij hem `boven gekomen. In de opleiding voor brandweerofficier wordt bovendien geleerd dat men bij een brand bij een vuurwerkbedrijf rekening moet houden met de mogelijkheid dat er ook zwaar vuurwerk (zelfs klasse 1.1) ligt. Daarom moet er eerst intensief verkend worden en moet iedereen vanwege het explosiegevaar op gepaste afstand worden gehouden. Die kennis heeft de officier van dienst op 13 mei niet gebruikt. Ook uitlatingen en gedrag van medewerkers van SE Fireworks hadden de brandweer op de gedachte kunnen brengen dat het opgeslagen vuurwerk explosiegevaar kende. Dat is niet gebeurd. Het terrein is niet direct systematisch verkend, om aldus te proberen kennis te verkrijgen over (het risico van) het opgeslagen vuurwerk. Hier wreekt zich mogelijk de onderbezetting van de brandweer. De eerste brandweerploeg arriveerde namelijk met vier mensen, terwijl de norm is dat een ploeg met zes mensen moet uitrukken. Ook andere eenheden telden te weinig mensen. Doordat er op hetzelfde moment een andere brandweerploeg elders in de weer was, waren er niet méér mensen aanwezig. Overigens is het de vraag of een andere aanpak van de brandweer tot een andere afloop zou hebben geleid. Een ontruiming van het gebied vraagt meer tijd dan het kwartier dat de brandweer - achteraf gezien - nog was toegemeten. Juist gezien de ligging van SE Fireworks, tegen een woonwijk aan, en om tijd te winnen had de brandweer, als zij alles had kunnen afwegen, vermoedelijk toch besloten om met een deel van het personeel tot het bestrijden van de brand over te gaan. En het is niet zeker of een betere inschatting van de risico s er toe zou hebben geleid dat het fatale vuurtje bij de E2-container tijdig was aangepakt en zo effectief bestreden dat er geen doorslag was geweest in deze container. Die brand woedde in een zeer 13

12 Optreden brandweer / Oorzaak brand en explosies moeilijk toegankelijke hoek, en was daardoor voor de - door rondsuizend vuurwerk bedreigde - brandweer zo goed als onbereikbaar. De gevaarsclassificatie voor het transport van gevaarlijke stoffen, waaronder vuurwerk Klasse Typering 1.1 Stoffen en voorwerpen met gevaar voor massa-explosie. 1.2 Stoffen en voorwerpen met gevaar voor scherfwerking, zonder gevaar voor massa-explosie. 1.3 Stoffen en vuurwerk met gevaar voor brand en aanzienlijke warmte-uitstraling, zonder gevaar voor scherfwerking of massa-explosie. 1.4 Stoffen en voorwerpen met zeer gering explosiegevaar. Massa-explosie is uitgesloten. 4 Wat is de oorzaak van de eerste brand? Hoe de eerste brand in de werkplaats (C2) van SE Fireworks is ontstaan, heeft de Commissie niet kunnen achterhalen. Helaas is dat niet uitzonderlijk. Jaarlijks breekt er in Nederland in zo n honderd transport- en overslagbedrijven en in 750 industriële complexen brand uit, waarbij in 20 procent van de gevallen de oorzaak onbekend blijft. Bij SE Fireworks geldt bovendien dat het onderzoek naar de oorzaak van de eerste brand ernstig is bemoeilijkt doordat de enorme kracht van de explosies vrijwel alle sporen heeft weggevaagd. Er zijn twee soorten van mogelijke verklaringen. Allereerst kan er sprake zijn geweest van menselijk handelen dat direct of indirect een brand tot gevolg had. Brandstichting behoort tot deze categorie. Op 26 januari 2001 is een inwoner van Enschede aangehouden op verdenking van betrokkenheid bij de brand bij SE Fireworks. Zolang er echter geen strafrechtelijk vonnis is, waarin iemand schuldig is bevonden, blijft brandstichting niet meer dan één van de mogelijke oorzaken van de brand. Ook kan sprake zijn geweest van slordigheid of nalatigheid van werknemers van SE Fireworks waardoor het in de werkplaats aanwezige vuurwerk tot (zelf)ontbranding is gekomen. Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de brand is ontstaan door technische oorzaken. Zelfontbranding van in de werkruimte aanwezige vuurwerkmaterialen is in dat verband een 14

13 Oorzaak brand en explosies mogelijkheid. Ook kortsluiting in de elektriciteitsvoorziening kan in deze categorie een mogelijke oorzaak zijn. Wat ook de oorzaak moge zijn geweest, een brand in de werkplaats (C2) had nooit tot deze rampzalige gevolgen mogen leiden. Als de werkplaats van SE Fireworks in orde was geweest, had het vuur niet kunnen ontstaan, of in ieder geval zich niet zo gemakkelijk kunnen uitbreiden. De milieuvergunning staat SE Fireworks toe dat er - alleen - tijdens werkzaamheden maximaal 500 kilo onverpakt vuurwerk in de werkplaats mag liggen. Op zaterdag 13 mei werd er - volgens medewerkers van SE Fireworks - niet gewerkt, maar lag er wel 900 kilo vuurwerk. 5 Hoe kon de eerste brand escaleren? Het illegaal aanwezige vuurwerk in de werkplaats (C2) van SE Fireworks ontbrandt en schiet alle kanten op. Op en in de buurt van het bedrijfsterrein veroorzaakt het kleine brandjes. De brandweer blust de brand in de werkplaats en meent het vuur onder controle te hebben. De brand is dan al doorgeslagen naar een aangrenzende opslagruimte (C4). Daar ontstaan opnieuw heftige knallen, waardoor hele salvo s vuurwerk naar buiten komen. De scheidingsmuur tussen deze twee ruimten had voldoende brandwerend moeten zijn, zodat het onder controle krijgen van de brand in de werkplaats, zoals de brandweer veronderstelt, verdere escalatie had voorkomen. Dat is echter niet het geval. In de scheidingsmuur zit een gat met een diameter van zeven centimeter, waardoorheen de waterleiding van de sprinklerinstallatie (een veiligheidsvoorziening waarmee bij brand het opgeslagen vuurwerk besproeid kan worden) loopt. Door dat gat - dat er uiteraard niet had mogen zitten - heeft het vuur kans gezien zich te verspreiden van de werkplaats naar de naastliggende opslagruimte. Het gevolg van het exploderen van het vuurwerk in deze opslagruimte is dat de brandweer aan de achterzijde van het bedrijfsterrein ernstig gehinderd wordt tijdens het blussen. Het is voor de brandweer bijzonder lastig om een brandje tussen twee containers aan de zijkant van het bedrijfsterrein effectief te bestrijden. Het zicht op dat brandje wordt nog eens belemmerd doordat deze brand min of meer opgesloten is in een ruimtelijke driehoek die wordt begrensd door opslagcontainers, waarvan er één illegaal op het terrein staat. Dit brandje is ontstaan door vuurwerk dat uit het bunkercomplex (C2 of C4) is gevlogen, en mogelijk geworden omdat die driehoek niet schoon was (er stond ondermeer een oude aanhangwagen). Het is de directe oorzaak van de fatale explosies. De wand van de dichtstbijzijnde container (E2) is maar vier minuten hittebestendig, waarbij nog komt dat het vuurwerk in deze container tegen de wand is gestapeld. De kracht van de explosie van E2 maakt 15

14 Oorzaak brand en explosies a: In C2 en C4 ontstaat brand. Door uitgeworpen vuurwerk ontstaat vervolgens ook brand in de driehoek tussen E2 en E15. b: Als gevolg van de brand in de driehoek ontstaat brand in container E2. Deze container springt open en uitgeworpen vuurwerk leidt na ongeveer 42 seconden tot het ontploffen van MAVO-box M7. 16

15 Oorzaak brand en explosies c: Samen met M7 ontploffen ook de andere MAVO-boxen. 67 seconden later ontploffen C11 en één of meer van de containers E8 tot en met E11. b: Tegelijkertijd met C11 ontploft ook de rest van de inrichting. 17

16 Oorzaak brand en explosies duidelijk dat het hier geen vuurwerk betreft met de laagste gevaarsclassificatie (1.4). Alleen zulk vuurwerk kan namelijk nooit een explosie veroorzaken. Na de eerste explosie in de container (E2) ontstaat vervolgens de kettingreactie die tot de alles verwoestende explosies om even over half vier heeft geleid. De reconstructie van het verloop van de ramp van het begin tot de fatale explosies is op pagina 16 en 17 afgebeeld. 6 Waardoor waren de explosies zo fataal? SE Fireworks mocht op het terrein maximaal 158,5 ton vuurwerk met de laagste gevaarsclassificatie (1.4) opslaan, dan wel 136,5 ton 1.4 en twee ton 1.3. Er lag op 13 mei niet alleen méér vuurwerk (177 ton); er lag vooral veel zwaarder vuurwerk dan was toegestaan. De Commissie heeft geprobeerd om na te gaan hoe de zwaarte was van het aanwezige vuurwerk. De percentages die zij hierna noemt, zijn haar schattingen Slechts 9 procent van het opgeslagen vuurwerk voldeed aan de toegestane gevaarsclassificatie van 1.4. Dit betekent dat ruim 160 ton vuurwerk - ongeveer even veel als het bedrijf maximaal mocht opslaan zwaarder was dan 1.4, zodat het er niet had mogen liggen. 87 Procent van het aanwezige vuurwerk was 1.3 vuurwerk (brandgevaarlijk), 3 procent had het label 1.2 moeten hebben (scherfwerking) en 1 procent van het vuurwerk had gelabeld moeten worden volgens de zwaarste gevaarsclassificatie: 1.1 (massa-explosief vuurwerk, dat in één klap kan exploderen). Daarbij komt dat een deel van het 1.1 vuurwerk samen is opgeslagen met 1.3 vuurwerk; bij brand kan die combinatie in zijn geheel reageren als 1.1 vuurwerk. Meer nog dan het gebrek aan veiligheidsvoorzieningen is de aanwezigheid van zeer zwaar vuurwerk de oorzaak voor de verwoestende kracht van de vuurwerkexplosies op 13 mei. Verschillende proeven met de soorten vuurwerk die bij SE Fireworks lagen, hebben dat overtuigend aangetoond. Een hoofdconclusie uit het onderzoek van de Commissie is dat de classificatie van vuurwerk niet betrouwbaar is. Te gemakkelijk wordt het label 1.4 geplakt op vuurwerk dat feitelijk veel zwaarder en dus gevaarlijker is. 7 Wat voor soort bedrijf was SE Fireworks? Aan de Tollensstraat is sinds 1976 een vuurwerkbedrijf gevestigd. Dit bedrijf opereert aanvankelijk onder de naam Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek, genoemd naar de eigenaar/directeur, en handelt in twee soorten vuurwerk: consumentenvuurwerk vooral gericht op de viering van de jaarwisseling, en professioneel vuurwerk. In Nederland en in andere Europese landen siert het bedrijf in de loop der jaren vele honderden evenementen en festiviteiten met grote `vuurwerkshows op, die worden voorbereid in de werkplaats van de bedrijfsruimte aan de Tollensstraat. 18

17 SE Fireworks Vanaf de jaren negentig legt het bedrijf zich vrijwel geheel toe op professioneel vuurwerk. Alleen op kleine schaal wordt dan nog in consumentenvuurwerk gehandeld. Die verandering is niet in overeenstemming met de geldende hinderwetvergunning. In 1994 verandert het bedrijf van naam: SE Fireworks. In 1998 verkoopt Smallenbroek het bedrijf aan zijn medewerkers R.J. Bakker en W. Pater. Samen met hun partners richten zij een nieuwe firma op die de naam SE Fireworks overneemt. De nieuwe leiding gaat voortvarend aan de slag. De omzet stijgt in 1999 met één miljoen gulden tot 3,5 miljoen en ook het nettoresultaat verviervoudigt zich in Daarmee is SE Fireworks een middelgroot bedrijf in de vuurwerkbranche in Nederland. Bij het bedrijf is weinig formeel geregeld. Procedures staan niet op schrift, functies zijn niet vastgelegd, iedereen weet wat hem of haar te doen staat en men voert het werk uit op basis van mondelinge afspraken. Het belang van vergunningen en het naleven van voorschriften wordt niet voldoende onderkend. Als de bevoegde instanties komen kijken en niets zeggen, zal het wel in orde zijn, zo lijkt het wel. Keer op keer stelt het bedrijf de overheid voor voldongen feiten, ondermeer door het plaatsen van containers zonder dat daarvoor eerst de verplichte milieuvergunning en bouwvergunning worden aangevraagd. 8 Wat was er mis op het bedrijfsterrein? Wie de situatie in het bedrijf op zaterdag 13 mei legt naast de voorschriften waar het bedrijf volgens de milieuvergunningen aan had moeten voldoen, komt tot een lange lijst van tekortkomingen: In de opslagruimten ligt aanzienlijk meer vuurwerk dan is toegestaan; 90 procent van het opgeslagen vuurwerk is bovendien zwaarder dan het label aangeeft. Volgens de vergunning mag er alleen 1.4 vuurwerk liggen, dan wel 2 ton 1.3 vuurwerk en de rest 1.4. In werkelijkheid ligt er hoofdzakelijk 1.3, en ook kleinere hoeveelheden 1.1 en 1.2 vuurwerk. De brandwerendheid van de muren tussen een aantal ruimten in het centrale bunkercomplex is niet toereikend, doordat er door het aanbrengen van de waterleiding van de sprinklerinstallatie openingen zijn ontstaan. De mavo-boxen hebben geen zelfsluitende deuren en zijn niet uitgevoerd volgens de richtlijnen. De deuren van zes mavo-boxen zijn niet brandwerend. Tussen verschillende mavo-boxen is het voorgeschreven muurtje niet aanwezig. De opslagruimten hebben geen zelfsluitende deuren. Drie containers zijn niet voorzien van brandwerende deuren en de afstand tussen een aantal containers is kleiner dan één meter. Er was vuurwerk opgeslagen in een loods waar dat niet was toegestaan. 19

18 SE Fireworks Er wordt met gereedschap gewerkt dat niet aan de veiligheidsvoorschriften voldoet. In de centrale bunker ligt in de werkruimte (C2), waar de brand is ontstaan, 900 kilo vuurwerk. Volgens de vergunning mag er in deze ruimte helemaal geen vuurwerk aanwezig zijn als er niet wordt gewerkt. Er staan twee containers op het terrein waarvoor geen vergunning is verleend. Het terrein is slordig onderhouden. Aan de rand van het terrein staat tegen een containerwand een aanhangwagen. Dit is de plaats waar zich de brand ontwikkelt die doorslaat naar de met zwaar professioneel vuurwerk gevulde container E2. 9 Hoe zit het met de gevaarsaanduidingen van vuurwerk? Vrijwel al het vuurwerk dat bij SE Fireworks lag opgeslagen, was voorzien van een etiket met de gevaarsclassificatie 1.4. Dit is het label voor vuurwerk dat het minst gevaarlijk is. In werkelijkheid was vrijwel al het vuurwerk zwaarder, en dus verkeerd gelabeld. De labels worden aangebracht in het producerende land; in de meeste gevallen is dat China. Het te laag classificeren is zowel voor de zender als de ontvanger economisch voordelig, om de eenvoudige reden dat het transport en het opslaan van 1.4-vuurwerk veel goedkoper is dan het transport van zwaarder geclassificeerd vuurwerk. Verkeerd labelen komt in de internationale vuurwerkhandel nogal eens voor. In de branche is dat een publiek geheim. Andere landen voeren daarom strenge controles uit bij de grens, en kennen een strengere wetgeving (zie vraag 15). Nederland wijkt daar duidelijk van af. In ons land worden alleen de papieren gecontroleerd, en wordt niet nagegaan of de labels ook overeenstemmen met de werkelijke zwaarte van het vuurwerk. 10 Hoe oordeelt de Commissie over SE Fireworks? SE Fireworks is ernstig tekort geschoten in het naleven van de voorschriften uit de milieuvergunningen. De eigenaren hadden kunnen en moeten weten dat het vuurwerk voor een deel van een zwaardere klasse was dan het toegestane 1.4. Door hun lange betrokkenheid bij vuurwerkevenementen waren ze bekend met de werking van professioneel vuurwerk. Bij controles is het bedrijf hier bovendien op gewezen. SE Fireworks heeft derhalve grote veiligheidsrisico s genomen. Mocht het bedrijf hebben gedacht dat het niet constateren van tekortkomingen door de bevoegde autoriteiten neerkomt op het accepteren van deze tekortkomingen, dan is dat onjuist. In spaarzaamheid of zelfs tekortschieten van toezicht kan nooit een rechtvaardiging gevonden worden om de 20

19 SE Fireworks voorschriften te negeren en te overtreden. Van een professionele onderneming kan en mag verwacht worden dat zij niet alleen actief kennis neemt van de regelgeving die op haar bedrijfsmatige activiteiten betrekking heeft, maar daar ook actief naar handelt. Op verschillende plaatsen in Nederland zijn bedrijven actief met vergelijkbare veiligheidsrisico s als die van SE Fireworks. De meeste van deze bedrijven hebben op het gebied van brandpreventie en brandbestrijding wél de nodige voorzieningen getroffen. SE Fireworks had dat ook moeten doen. Een professioneel bedrijf had zich actief rekenschap gegeven van de veiligheidsrisico s en daar een passend veiligheidssysteem voor ontwikkeld. Wetten en vergunningen SE Fireworks valt onder een aantal wettelijke regimes. De belangrijkste daarvan zijn: 1. Op grond van de Woningwet is voor het oprichten van opslagplaatsen voor vuurwerk een bouwvergunning nodig. Dat geldt ook voor het plaatsen van containers, waarin vuurwerk wordt opgeslagen. Voor uitbreiding van de opslag moet steeds opnieuw een bouwvergunning worden aangevraagd. De gemeente is verantwoordelijk voor het al dan niet verlenen van een bouwvergunning. Of een bouwvergunning kan worden verleend, hangt af van wat er in het bestemmingsplan staat. Het wettelijk regime daarvoor wordt gevormd door de Wet op de Ruimtelijke Ordening. Vervolgens gelden er op basis van de Woningwet ook allerlei bouwtechnische eisen, bijvoorbeeld voor de brandveiligheid. 2. Voor wat en hoeveel er precies mag worden opgeslagen in een vuurwerkbedrijf en aan welke voorschriften deze opslag moet voldoen, moet een milieuvergunning aangevraagd worden in het kader van de Wet milieubeheer. Ook hiervoor is de gemeente de vergunningverlenende instantie. Bij vuurwerk en ander explosief materiaal moet ze advies inwinnen bij het bureau Adviseur Milieuvergunningen van de Directie Materieel Koninklijke Landmacht (DMKL) van het ministerie van Defensie. De gemeente en DMKL moeten ook toezicht houden op de naleving van de vergunningvoorschriften. 3. Voor het afleveren van vuurwerk en het werken met vuurwerk (bijvoorbeeld het afsteken ervan tijdens evenementen) moeten een afleverings- en een bezigingsvergunning worden gevraagd op grond van het Reglement Gevaarlijke Stoffen. De vergunningverlening en controle zijn taken van de Rijksverkeersinspectie. 21

20 Gemeente en vergunningen 11 Hoe kon een dergelijk vuurwerkbedrijf in een woonwijk staan? SE Fireworks en zijn voorganger Kunstvuurwerkbedrijf Smallenbroek ontwikkelen zich, vanaf 1976, op de grens van een oud industrieterrein in Enschede-Noord, dat deel uitmaakt van de wijk Roombeek. In de jaren tachtig begint het besef te groeien dat de bedrijven op het industrieterrein van Roombeek geen toekomst hebben in de woonwijk. In de bestemmingsplannen van 1986 en 1995 wordt vastgelegd dat bedrijven met categorie 3 of hoger (waaronder SE Fireworks, met categorie 4) in ieder geval niet verder kunnen uitbreiden. Vanaf 1995 werkt de gemeente aan het plan Groot Roombeek. Op termijn moet de wijk zich tot een groot VINEX-achtig woongebied ontwikkelen, waarin geen plaats is voor een bedrijf als SE Fireworks. Met Smallenbroek, eigenaar van de grond en de gebouwen, worden gesprekken gevoerd over de verplaatsing van het bedrijf en de aankoop door de gemeente van de grond. Begin mei 2000 ligt daartoe een bod van de gemeente op tafel. Wat volgens het bestemmingsplan niet mag, gebeurt toch: het bedrijf breidt zich uit. In 1993 wijst de gemeente er op dat het bedrijf een nieuwe milieuvergunning moet aanvragen. Pas in 1996 vraagt SE Fireworks deze milieuvergunning ook echt aan. In april 1997 verlenen B&W van Enschede deze vergunning. Zij stemmen ondermeer in met de uitbreiding van de opslag van vuurwerk in drie containers. In 1998 blijkt bij een controle dat er niet drie, maar zeven containers zijn geplaatst. Opnieuw volgt een aanvraag voor een milieuvergunning, en opnieuw stemt het college van B&W met deze aanvraag in. Er mag nu vuurwerk worden opgeslagen in 14 containers. Daarna plaatst SE Fireworks nog eens twee containers zonder aanvraag van een milieuvergunning. SE Fireworks had voor deze uitbreidingen met containers steeds ook een bouwvergunning moeten aanvragen. Bij toetsing aan het bestemmingsplan hadden deze aanvragen afgewezen moeten worden. Het bestemmingsplan stond deze uitbreidingen immers niet toe. Maar de gemeente ging er mee akkoord dat bij de aanvraag van een nieuwe milieuvergunning geen bouwvergunning werd aangevraagd. Binnen de gemeente Enschede was het bovendien geen 22

21 Gemeente en vergunningen vaste procedure om bij een milieuvergunning de afdeling Bouwbeheer (die over de bouwvergunning gaat) te raadplegen. 12 Deugden de milieuvergunningen? Op 13 mei 2000 beschikt het bedrijf over twee milieuvergunningen: een vergunning uit 1997 en een tijdelijke vergunning uit 1999, waarin SE Fireworks toestemming krijgt om de opslagcapaciteit voor een beperkte periode uit te breiden. De vergunning uit 1997 is het resultaat van een controle in Tijdens die controle blijkt dat SE Fireworks buiten zijn boekje gaat: het bedrijf heeft te veel `groot vuurwerk opgeslagen en dat is niet in overeenstemming met de milieuvergunning uit De gemeente meldt het bedrijf dat er een nieuwe vergunning moet worden aangevraagd. Dat gebeurt pas drie jaar later. De eigenaar heeft gezondheidsproblemen, de gedachte komt op dat het bedrijf ooit wel eens verplaatst zou kunnen worden, en de gemeente laat het lopen. De wijze waarop de vergunningaanvraag door de gemeente wordt behandeld, geeft niet echt blijk van een kritische blik. De gemeente had zich rekenschap moeten geven van het feit dat er op het bedrijfsterrein voornamelijk gewerkt werd met professioneel vuurwerk. De vraag of de veiligheid bij brand wel voldoende is gewaarborgd, wordt niet systematisch beantwoord. Bij de aanvraag van de vergunning in 1999 gaat het niet veel anders. In oktober1998 verzoekt SE Fireworks toestemming voor opslag in extra containers en het uitbreiden van de totale opslagcapaciteit van het bedrijf. De gemeente vraagt advies aan DMKL. DMKL adviseert - na een bezoek aan het bedrijf - positief over de aanvraag. Opnieuw krijgt de mogelijkheid dat het om zwaar vuurwerk gaat geen aandacht. Dit ondanks het feit dat SE Fireworks de aanvraag motiveert met het oog `op de te verwachten evenementen in het jaar Zowel bij DMKL als bij de gemeente heeft dat - ten onrechte - geen bel doen rinkelen. Ook op andere veiligheidsaspecten schiet de behandeling tekort. Zo waren de afstanden tussen de verschillende opslagplaatsen onvoldoende. En ook op het punt van de brandveiligheid hadden er geen voorschriften mogen ontbreken. 13 Controleerde de gemeente voldoende? De gemeente controleerde SE Fireworks nauwelijks, ook niet als daar reden toe was. In 1991 ontvangt zij via de Enschedese politie een fax van een oud-medewerker van SE Fireworks, waarin deze naar aanleiding van de explosie in Culemborg meldt dat het bedrijf aan de Tollensstraat zich niet houdt aan de vergunningen. De gemeente doet niets met deze `tip. Ook volgens haar eigen maatstaven had de gemeente in haar toezicht veel actiever moeten zijn. Ze ziet SE Fireworks als een categorie 4-bedrijf, dat tenminste één keer per jaar gecontroleerd 23

22 Gemeente en vergunningen / Rijksoverheid moet worden. Omdat alle vergunningvoorschriften dan worden nagetrokken, duurt zo n controle gemiddeld tien uur. In de praktijk komt daar echter niets van terecht. SE Fireworks wordt alleen gecontroleerd in het kader van de jaarlijkse `oudejaarscontrole. Dat is een controle die zich richt op de opslag van consumentenvuurwerk en doorgaans niet langer duurt dan een uur. Voor grootschalige opslag van professioneel vuurwerk is dat onvoldoende. Bovendien wordt er van de controles nauwelijks iets op papier vastgelegd. Zowel bij de gemeente als bij DMKL wordt de controle verzwakt, doordat het verlenen van de milieuvergunningen en het controleren van het bedrijf door dezelfde mensen wordt gedaan. Daardoor gaat men na het constateren van overtredingen gemakkelijk over in het treffen van voorbereidingen om de vergunning aan te passen. Deze vermenging van verantwoordelijkheden is de stiptheid van de controle en de handhaving van de regels niet ten goede gekomen. 14 Wat had Defensie er mee te maken? De wetgever heeft het ministerie van Defensie aangewezen om te adviseren over aanvragen van vergunningen voor de opslag van ontplofbare stoffen, zoals vuurwerk. Deze taak wordt verricht door DMKL. Gemeenten zijn verplicht bij DMKL advies te vragen. Daarnaast controleren DMKLmedewerkers op eigen initiatief bedrijven. Bij SE Fireworks constateren zij in 1993 tijdens een controle dat bij het bedrijf veel meer groot vuurwerk is opgeslagen dan volgens de vergunning is toegestaan. Maar bij latere adviseringen en controles geven DMKL-medewerkers daar geen goed vervolg aan. Zij wijzen de gemeente niet op de grotere veiligheidsrisico s. De kennis die bij DMKL aanwezig was over de problemen met de classificatie van vuurwerk, klinkt op geen moment door in de advisering en leidt ook niet tot gerichte controles. DMKL trekt daarmee over de onbetrouwbaarheid van de classificatie geen lessen uit de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991 (zie vraag 17). Het bureau bij DMKL functioneert bovendien slecht. Vanaf 1998 werken er nog maar drie 24

23 Rijksoverheid medewerkers, van wie er ook nog eens één in 1999 wordt uitgezonden naar Bosnië. Met elkaar moeten ze meer dan tweeduizend inrichtingen inspecteren en controleren. Signalen dat DMKL de werkdruk niet aankon, worden binnen het ministerie van Defensie genegeerd. De kwaliteit van de advisering en controles van DMKL heeft daardoor ernstig te lijden. Gemeenten, waaronder Enschede, hebben ook over DMKL geklaagd. Vooral het feit dat DMKLadviseurs ondernemers buiten de gemeenten om adviseren, valt niet in goede aarde. Tot maatregelen leidt dat echter niet. Pas na 13 mei 2000 volgt er een intern Defensieonderzoek naar het reilen en zeilen van DMKL. Duidelijk is dat DMKL ernstig tekortgeschoten is in de uitvoering van haar wettelijk opgedragen adviestaak. 15 Hoe gaat men in andere landen met vuurwerk om? Hoewel Nederland een land is waar relatief veel vuurwerk wordt afgestoken, is de wet- en regelgeving in ons land soepeler dan in andere landen. In Duitsland, Engeland, Frankrijk en de Verenigde Staten wordt wettelijk een onderscheid gemaakt tussen consumentenvuurwerk en professioneel vuurwerk. Deze landen zijn ook strenger op de classificatie van vuurwerk. Bij binnenkomst in het land wordt het vuurwerk onderzocht op de juistheid van de classificatie. Nieuw vuurwerk wordt aan testen onderworpen. Nergens neemt men de in het land van herkomst aangebrachte gevaarsclassificatie zo maar over. Het lijkt er op dat het risicobewustzijn in Nederland in vergelijking met andere landen bijna omgekeerd evenredig is met de omvang van het vuurwerkgebruik. Dat heeft zich vertaald in een in vergelijking met andere landen onderontwikkelde veiligheidszorg. 16 Mag professioneel vuurwerk zomaar worden vervoerd? Een bedrijf dient voor het afleveren en het bezigen van (dat wil zeggen het werken met) professioneel vuurwerk een vergunning aan te vragen bij de Rijksverkeersinspectie (RVI) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Voor het vervoer van professioneel vuurwerk over de weg is geen aparte vergunning nodig. Wel is dat vervoer, met name van de zwaarste soorten, gebonden aan veiligheidsregels, zoals speciale routes. Tot 1992 worden vergunningverlening en controles verricht door het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Deze dienst gaat echter in 1992 op in de RVI, waardoor de specialistische vuurwerkcontroleurs worden opgenomen in een algemene inspectie die voor veel meer wettelijke regelingen controletaken uitoefent. Het gevolg is dat specifieke vuurwerkkennis binnen de RVI min of meer vervliegt; het toezicht en de controles verslappen, niet in de laatste plaats omdat bekend wordt dat op termijn de vergunningverlening en daardoor ook deze taken zullen worden overgenomen door het 25

24

25 Portretten van 65 getroffenen zoals deze staan in het eindrapport en de drie onderzoeksrapporten. (fotografie: Stefan Schipper)

26 Rijksoverheid / Rampbestrijding ministerie van VROM. Waar inspecteurs signalen geven over risico s van professioneel vuurwerk als gevolg van een onjuiste classificatie, doet de leiding van de RVI er niets mee. Daarmee heeft de RVI een onverantwoord risico genomen. Ook in het geval van SE Fireworks maakt de RVI haar verantwoordelijkheid niet waar. Vanaf 1 augustus 1996 heeft het bedrijf gedurende bijna drie jaar gewerkt zonder geldige aflevering- en bezigingsvergunning. Bij een controle in 1997 wordt zelfs niet geconstateerd dat de vergunningen verlopen zijn. In 1999 constateert een RVI-inspecteur dat er op het terrein meer vuurwerk ligt dan is toegestaan, maar hij rapporteert daar vervolgens niet over. Eerder constateert een RVI-inspecteur dat het vuurwerkregister niet goed wordt ingevuld, maar als dat in 1999 nog steeds het geval is, worden er geen opmerkingen over gemaakt. 17 Wat is er geleerd van de vuurwerkexplosie in Culemborg in 1991? Op 14 februari 1991 explodeert in Culemborg het bedrijf M.S. Vuurwerk. Twee mensen komen om het leven, het bedrijf wordt totaal vernield, tot ongeveer één kilometer in de omgeving ontstaat door rondvliegende brokstukken schade. Een geluk bij een ongeluk was, dat het bedrijf in een open, landelijk gebied lag, waardoor de schade relatief beperkt blijft. De verschillende onderzoeken naar aanleiding van deze explosie leiden tot een aantal heldere conclusies. De belangrijkste daarvan is dat aanwezig vuurwerk onjuist geclassificeerd kan zijn geweest. Er worden aanbevelingen gedaan voor nader onderzoek en controles. Die signalen vinden bij de verschillende betrokken ministeries nauwelijks weerklank. De aanpak van de veiligheid van vuurwerk verzandt, zodat het probleem langzaam maar zeker zijn urgentie kwijtraakt. De noodzaak van passend beleid, gericht op het vervoer, de opslag, en het werken met vuurwerk, maar ook de lessen voor de brandbestrijding en de consequenties voor de opleiding van de brandweer dringen op geen enkel ministerie door tot de beleidsprioriteiten. De Culemborgexplosie leidt daardoor niet tot maatregelen, en niet tot een nader onderzoek van de situatie bij vergelijkbare vuurwerkbedrijven. Zo vormt de Culemborgexplosie een voorbeeld van beperkt leervermogen van de rijksoverheid. Tegen het licht van de ramp van 13 mei 2000 is dat een wrange constatering. 18 Is de ramp effectief bestreden? Elke gemeente moet over een draaiboek beschikken dat zij liever nooit zou willen gebruiken: het rampenplan. Dat plan vormt de basis voor de activiteiten die vooral brandweer, politie, geneeskundige diensten en de gemeente moeten ondernemen om een eventuele ramp en de gevolgen daarvan te bestrijden. De centrale coördinatie komt in handen van een Gemeentelijke Rampenstaf, onder leiding van de burgemeester. Zo staat het in Enschede - ordelijk en 28

27 Rampbestrijding overzichtelijk - op papier. De gemeente beschikt over een goed en geactualiseerd rampenplan. Maar een ramp kenmerkt zich juist door chaos. De vraag is of de `orde van het rampenplan geholpen heeft om de `chaos van de ramp snel de baas te worden. In Enschede is de onmiddellijke rampbestrijding op 13 mei niet in alle opzichten goed verlopen. Allerlei min of meer toevallige factoren en improvisaties van mensen hebben belangrijk bijgedragen aan de eerste bestrijding van de ramp. Veel functionarissen die ter plekke dingen zijn gaan doen, blijken in de hitte van de situatie intuïtief verstandige beslissingen te nemen. Zij zijn in veel gevallen gealarmeerd door de zichtbaarheid van de ramp. In de verre omtrek is de rookontwikkeling te zien en dat brengt functionarissen van politie en brandweer, en andere hulpverleners spontaan in beweging. Zij melden zich bij hun dienst en gaan aan het werk. Rondom het rampterrein steekt iedereen die daartoe in staat is, de handen uit de mouwen: gewonden worden opgevangen, EHBO ers melden zich, er worden gewondennesten gemaakt, politiemensen zetten het terrein af, regelen het verkeer, maken de weg vrij voor ambulances. De kunst van de rampbestrijding is nu om alles dat ter plekke gebeurt zo snel mogelijk op elkaar af te stemmen en in goed gecoördineerde banen te leiden. Dat proces verloopt zeer moeizaam. Op twee plaatsen in het rampgebied functioneren urenlang afzonderlijke coördinatieteams. Brandweereenheden beginnen zonder overleg op eigen initiatief de branden te bestrijden. Er ontstaat - naar later blijkt - onnodige zorg over ontploffingsgevaar van de Grolschfabriek. De politie is voor veel informatie onder meer afhankelijk van een hoofdinspecteur die op de fiets verkenningen uitvoert op het rampterrein. Eerst stuurt zij burgers met ondertekende briefjes naar het hoofdbureau, later pendelt zij zelf op de fiets heen en weer. Het grote probleem is dat de communicatiemiddelen het laten afweten. Het telefoonnet is overbelast, meldkamers functioneren niet goed, mobiele telefoons werken niet, portofoons zijn er te weinig, het noodnet weet niemand te vinden. Informatie op basis waarvan kan worden gecoördineerd, komt daardoor niet of te langzaam ter beschikking. Het duurt daarom ook lang 29

28 Rampbestrijding voordat de autoriteiten het idee hebben dat zij greep hebben op de situatie. De moeizame totstandkoming van coördinatie en communicatie moet voor de verschillende overheden een les zijn. Effectieve bestrijding van rampen is - op papier - gestoeld op goede informatie-uitwisseling, snelle communicatie en adequate coördinatie. In de praktijk blijkt de kans groot dat door een ramp communicatiemiddelen niet (meer) naar behoren functioneren. Het is zaak om daar in de voorbereiding van rampen bewust rekening mee te houden. 19 Wat gebeurde er na de laatste explosies? In de eerste anderhalf uur na de ramp heerst chaos. Dan komt het aan op de daadkracht van de mensen die ter plekke zijn. Veel politie- en brandweermensen en andere hulpverleners, buurtbewoners en voorbijgangers hebben, vaak met gevaar voor eigen leven, na de verwoestende explosies hun reddingswerk verricht. De Commissie is onder de indruk van de inzet van al die mensen, die zonder aarzeling in de bedreigende en chaotische situatie vlak na de ramp aan de slag zijn gegaan. Zoals bijvoorbeeld een verpleegkundige van de eerste ambulance die het dichtst bij de plek des onheils staat en die, terwijl hij zelf gewond is, verschillende mensen in veiligheid brengt en vervolgens een gewondennest opzet. Of zoals de politiemensen, soms zelf gewond, door brandende straten rennen om mensen in veiligheid te brengen. De verhalen zijn talrijk. En indrukwekkend, zoals dit verhaal van een politieman: `Wij zagen twee kinderen voor een woning staan. We hebben deze kinderen opgepakt en meegenomen. Ik zag dat de vader van de kinderen ook met ons meerende. Er renden steeds meer mensen met ons mee. Achter ons zag ik dat de huizen in brand vlogen. Uiteindelijk hebben we op een veldje bij de dr. J. van Damstraat en de Kievitstraat de mensen verzameld. We hebben gewonden bekeken en gezorgd dat de gewonden via allerlei vervoermiddelen naar het ziekenhuis werden vervoerd. Vervolgens zijn B. en ik de wijk terug in gerend. We hebben in allerlei straten in de Vogelbuurt mensen uit woningen gehaald. Ik zag dat er soms nog mensen totaal verdwaasd in de woning zaten. Ik heb zelfs nog een oudere vrouw meegenomen, die bezig was met het vegen van haar straatje, terwijl het dak van haar woning al brandde. Hierbij werden we geholpen door een vijf- à zestal burgers. Om een gegeven moment hadden wij door dat de wijk leeg was en gingen wij ons bezig houden met het afzetten van de wijk. 20 Is er snel leiding gegeven aan de rampbestrijding? Voor het bestrijden van een ramp is geen blauwdruk te geven. Als de tragedie plaatsvindt, is het bijna onvermijdelijk dat niet alles op rolletjes loopt. Op tal van plaatsen doemen onvoorziene problemen op, en blijkt het niet zo te gaan als op papier was bedacht. Om die reden doet de 30

29 Rampbestrijding / Nazorg en gezondheidszorg Commissie aanbevelingen om de organisatie van de rampbestrijding op allerlei punten te verbeteren. Ook andere gemeenten kunnen daar hun voordeel mee doen. Wat zorgen baart, is dat het heel lang duurt voordat er vanuit één bestuurlijk centrum ook daadkrachtig leiding wordt gegeven aan de rampbestrijding. Links en rechts worden staven en overleggen opgetrokken die lange tijd langs elkaar heen functioneren. In de beginuren is onduidelijk wie wat doet. Onderlinge informatie-uitwisseling is gebrekkig. De situatie is onoverzichtelijk en te lang blijft onhelder welke instantie operationeel leiding geeft aan de rampbestrijding. Dat is één van de redenen waarom het zo n zes uur duurt voordat de bestuurlijke coördinatie zich ook daadwerkelijk vertaalt in coördinatie in het rampgebied. 21 Werd er nog omgekeken naar de mensen die zich direct na de ramp tot het uiterste hebben ingespannen om te helpen? Een ramp is niet alleen een ingrijpende ervaring voor mensen die er direct het slachtoffer van worden, maar ook voor mensen die vrijwillig of professioneel plotseling met de gevolgen daarvan worden geconfronteerd en zich met volle overgave storten in de rampbestrijding en hulpverlening. Ook zij moeten de ramp verwerken, zij moeten een plek hebben om bij te komen en om met collega s of andere mensen te praten over wat ze gezien en gedaan hebben. Voor de brandweer, die bovendien het verlies van vier collega s te verwerken had, en voor de politie is die nazorg goed verlopen. Zij worden na afloop van hun dienst opgevangen in het Dish Hotel in Enschede. Daar treffen zij professionele hulpverleners, maar - nog belangrijker - vooral collega s, met wie ze hun ervaringen kunnen delen. Voor het ambulancepersoneel is zoiets niet geregeld. De leiding biedt hun geen plek om op verhaal te komen; de volgende dag moeten sommigen gewoon weer een reguliere dienst draaien, wat een aantal terecht weigert. Hier is de leiding duidelijk tekortgeschoten. Ook aan de grote aantallen vrijwillige hulpverleners is er geen nazorg geboden. Dat is niet goed, want in die eerste uren na de explosie hebben zij een cruciale rol gespeeld. De psychosociale hulp in de Diekmanhal draaide nagenoeg geheel op vrijwilligers. Zij hebben zich vaak spontaan gemeld, hun namen zijn niet bekend, ze zijn de onbekende steunpilaren van de eerste uren van de rampbestrijding. Zeker, het is een moeilijk bereikbare groep, waar niet gemakkelijk iets voor te organiseren valt, maar het zou goed zijn als gemeenten zouden nadenken over de manier om in hun rampenplannen meer aandacht te geven aan het bieden van een plek waar deze vrijwilligers bij kunnen komen en hun verhalen en ervaringen met anderen kunnen delen. 31