Mental Imagery en Post Traumatische Stress Stoornis Theorie en Therapie

Transcriptie

1 Mental Imagery en Post Traumatische Stress Stoornis Theorie en Therapie Jessie Kosterman Eindversie Bachelorthese 16 juni 2013 Studentnummer: Begeleid door: A. Kunze Universiteit van Amsterdam Aantal woorden abstract: 158 Aantal woorden literatuuroverzicht: 6586

2 Inhoudsopgave Abstract p. 3 De rol van mental imagery bij post traumatische stress stoornis p. 4 Hoe mental imagery een rol speelt bij PTSS p. 7 De rol van mental imagery bij PTSS gezien vanuit de duale representatie theorie p. 11 De rol van mental imagery bij de behandeling van PTSS p. 18 Conclusie en Discussie p. 22 Literatuurlijst p. 25 2

3 Abstract Posttraumatische stress stoornis (PTSS) is een angststoornis die kan ontstaan na het meemaken van een ingrijpende gebeurtenis. Intrusies, een vorm van mental imagery (MI) waarbij mentale beelden van een traumatische gebeurtenis onvrijwillig in patiënten opkomen, zijn één van de kenmerkende symptomen van PTSS. In dit literatuuroverzicht werd de rol van MI bij PTSS onderzocht. Ten eerste is gekeken hoe MI een rol speelt bij PTSS, waaruit bleek dat intrusies geen instandhoudende factor zijn voor PTSS klachten. Verder bleek de inhoud van intrusies te bestaan uit de voor het individu ergste momenten van het trauma. Ten tweede is grotendeels bewijs geleverd voor de duale representatie theorie, die stelt dat intrusies ontstaan door onjuiste verwerking van traumatisch materiaal. Als laatst is gekeken naar de rol van MI bij behandeling van PTSS, waarbij de effectiviteit van imagery rescripting therapie is onderzocht. De resultaten omtrent deze therapie zijn veelbelovend en zouden in de toekomst kunnen leiden tot veranderingen in de klinische praktijk. 3

4 De Rol van Mental Imagery bij Post Traumatische Stress Stoornis Veel mensen komen in aanraking met gebeurtenissen die in meer om mindere mate traumatiserend zijn. Dergelijke schokkende, traumatische gebeurtenissen kunnen een ongelooflijke impact hebben op iemand zijn gevoel, welzijn, denken en functioneren. De klachten van mensen die zich na een traumatische gebeurtenis ontwikkelen ebben gewoonlijk na verloop van tijd weg. Bij een minderheid van de mensen blijven de klachten echter aanwezig en in dit geval spreekt men van een Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS). De lifetime prevalentie ligt in Nederland rond de zeven procent en deze cijfers komen overeen met die in de VS, maar lijken iets hoger te zijn dan in andere Europese landen (de Vries & Olff, 2009). Veelvoorkomend bij PTSS klachten is Mental Imagery (MI), het visualiseren van bepaalde situaties, emoties of andere stimuli. Omdat MI zo belangrijk blijkt te zijn, maken ook verschillende therapieën omtrent PTSS gebruik van MI voor het verminderen van de klachten. De rol van MI bij PTSS en de behandeling van PTSS is echter nog niet geheel duidelijk en zal daarom in dit literatuuroverzicht onderzocht worden. Volgens de DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) is PTSS een angststoornis die zich ontwikkelt wanneer iemand een ingrijpende gebeurtenis heeft meegemaakt, waarin betrokkene met de dood of ernstig letstel werd bedreigd of waarin de lichamelijke integriteit werd bedreigd. Daarnaast moet de gebeurtenis gevoelens zoals angst, hulpeloosheid of afschuw hebben opgeroepen (van den Hout & Engelhard, 2010). Intrusies zijn een vorm van MI en één van de meest prominente symptomen bij mensen met PTSS (Hackmann, Ehlers, Speckens, & Clark, 2004; Hagenaars en Arntz, 2012). Intrusies zijn mentale beelden in de vorm van een onvrijwillige herinnering van een traumatische gebeurtenis in het verleden. Intrusies zijn voornamelijk sensorisch van aard. Voorbeelden van intrusies zijn bijvoorbeeld het herhaaldelijk horen van bommen of explosies door veteranen of telkens opnieuw het beeld zien van de jongen die verdronk. Verschillende onderzoeken 4

5 bevestigen de stelling dat intrusies voorkomen bij PTSS (o.a. Eshlers, Hackmann & Michael, 2004; Davis & Wright, 2006; Butler & Holmes, 2009). Met andere woorden, MI in de vorm van intrusies speelt een rol bij PTSS. Hoe MI precies een rol speelt is echter tot op heden relatief weinig onderzocht. Zo wordt de specifieke rol van intrusies bij bijvoorbeeld het ontstaan of de instandhouding van PTSS klachten niet uiteengezet. Tevens is er in veel onderzoeken een gebrek aan verklaring waarom intrusies voorkomen bij PTSS. In dit literatuuroverzicht zal daarom gekeken worden naar de rol van MI bij PTSS en bij de behandeling van PTSS klachten, belicht vanuit een theoretisch perspectief. De focus hierbij ligt op de duale representatie theorie. Deze theorie geeft het belang van de verwerking van traumatisch materiaal weer. Een onjuiste verwerking kan in veel gevallen leiden tot verschillende PTSS klachten, waaronder intrusies (Ehlers & Clark, 2000; Hagenaars, Van Minnen, Holmes, Brewin, & Hoogduin, 2008, aangehaald in Hagenaars & Arntz, 2011). Volgens de theorie zijn er twee geheugensystemen die parallel werken en waarbij er één superieur is in verschillende situaties (Brewin, Dalgeish & Joseph, 1996). In het VAM-systeem (Verbally Accessible Memory) wordt informatie bewust opgeslagen in het autobiografisch geheugen. In dit systeem is informatie over context aanwezig en kan gebruik worden gemaakt van verbale codering, oftewel mensen kunnen de gebeurtenis verwoorden en er kan betekenis aan toegekend worden. In het SAM-systeem (Situationally Accessible Memory) wordt informatie op onbewuste, automatische wijze opgeslagen. De herinneringen uit dit systeem bevatten sensorische, spatiele informatie en worden automatisch beschikbaar indien de persoon in een soortgelijke situatie terecht komt waarin de sensaties hetzelfde zijn als tijdens de traumatische gebeurtenis. De duale representatie theorie stelt dat bij het verwerken van een traumatische gebeurtenis het SAM-systeem over het algemeen superieur is, wat kan leiden tot een onjuiste verwerking en hiermee tot PTSS. Uit het volgende voorbeeld wordt duidelijk welke rol foutieve traumaverwerking bij het ontstaan van PTSS kan 5

6 spelen. Aran woonde tijdens haar jeugd in Thailand en heeft te kampen gehad met een strenge, autoritaire vader. Indien Aran als kind zijnde in de ogen van haar vader niet voldoende haar best deed, moest zij tijdens de nacht naakt in een kuil in de grond verblijven. Dit vond minimaal drie keer in de week plaats. Tijdens het verblijf in de kuil hoorde Aran alsmaar muggen zoemen. Aran vertoonde destijds sensorische reacties, zoals schrikken en verstijving, die gezien de context normaal en adaptief waren. Volgens de duale representatie theorie zal Aran tijdens de verwerking van deze gebeurtenissen een superioriteit van het SAM-systeem hebben gehad. Hierdoor heeft Aran nu nog last van mentale beelden in de vorm van herinneringen die optreden wanneer zij zich in een situatie verkeerd (het horen van een mug) die overeenkomt met de traumatische gebeurtenis. Bovendien is er door deze superioriteit bij de verwerking geen informatie over context aanwezig. Door het niet in context te kunnen plaatsen heeft Aran nu nog last van sensorische reacties in een veilige context, namelijk het horen van een mug in Nederland. Deze reacties zijn gezien de context niet normaal of adaptief en wordt dientengevolge pathalogische angst genoemd, oftewel PTSS. Naast dit theoretische perspectief zal, om een antwoord op de centrale vraag te vinden, ook gekeken worden naar de rol van MI bij de behandeling van PTSS klachten. Er is bewijs die suggereert dat intrusies alsnog automatisch getriggerd kunnen worden ná een interventie zoals cognitieve gedragstherapie (Hackmann, Ehlers, Speckens, & Clark, 2004). Dit veronderstelt dat er ondanks een behandeling terugval kan zijn. Het blijkt dan ook een uitdaging te zijn om traumatische mentale beelden te behandelen bij personen met PTSS. De laatste jaren zijn er steeds meer therapieën voor PTSS waarin MI een centrale rol vervult, aangezien MI bij de behandeling van PTSS klachten beter lijkt te werken dan verbal processing (Holmes & Mathews, 2010). Imagery rescripting therapie (IR) is hier één voorbeeld van en onderzoek hiernaar is nog in een pril stadium. Ten opzichte van andere 6

7 bestaande interventies met MI, zoals imaginal exposure therapie (IE), is IR relatief weinig onderzocht. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat IE een evidance-based behandeling is (Cukor, Olden, Lee & Difede, 2010), een markering die tot op heden ontbreekt bij IR. Wel aangetoond is de ervaring van therapeuten en cliënten bij beide therapieën, waarbij de ervaring bij IR ten opzichte van IE meer positief bleek te zijn (Arntz, Tiesema & Kindt, 2007). Dit kan leiden tot minder drop-out en om deze reden zal IR wellicht meer kosteneffectief zijn. Dit zou voor verandering in de klinische praktijk kunnen zorgen, waarbij IR als behandeling voor PTSS meer ingezet gaat worden. Voordat hier sprake van is zal echter eerst de effectiviteit van IR aangetoond moeten worden, iets wat in dit literatuuroverzicht onderzocht zal worden. In paragraaf één zal gekeken worden naar de rol van MI bij PTSS, door onder andere te kijken naar verschillende karakteristieken van intrusies. In paragraaf twee zal deze rol verklaard worden vanuit de duale representatie theorie, waarbij gezocht wordt naar bewijzen voor de theorie. In de laatste paragraaf zal IR therapie besproken worden, waarbij de werking van deze therapie in het kader van de duale representatie theorie geïntegreerd zal worden. Hoe Mental Imagery een rol speelt bij PTSS Intrusies, een vorm van MI, zijn een van de meest prominente symptomen bij mensen met PTSS (Davis & Wright, 2006; Butler & Holmes, 2009, Hagenaars en Arntz, 2012). In deze onderzoeken wordt enkel gesteld dat intrusies vaak voorkomen bij PTSS. De specifieke rol van intrusies bij bijvoorbeeld het ontstaan of de instandhouding van PTSS klachten wordt door deze auteurs niet belicht. Het is eveneens denkbaar dat slechts enkele aspecten van intrusies samenhangen met PTSS in plaats van het voorkomen op zich (Ehlers et al., 2002). In deze paragraaf zal daarom de rol van MI bij PTSS worden onderzocht, waarbij de specifieke functie van intrusies verder uiteengezet zal worden. 7

8 Posttraumatische stress reacties werden na de gebeurtenissen op 11 september 2001 onderzocht bij schoolkinderen uit Londen, met een focus op intrusies (Holmes, Creswell & O Connor, 2007). Op 11 september 2001 werd de VS onderworpen aan terreuraanslagen, waarin gekaapte vliegtuigen onder andere de World Trade Center gebouwen indrongen. De gebeurtenissen op deze dag werden gerapporteerd over heel de wereld, door middel van televisie-uitzendingen, radio en foto's in kranten. De inhoud van deze traumatische taferelen in de media bevatte dood, ernstig letsel en uitgebreid menselijk lijden. Het is vastgesteld dat zowel volwassenen als kinderen symptomen van PTSS kunnen ervaren na indirecte blootstelling aan traumatische gebeurtenissen in de media (Pfefferbaum et al., 2000, 2001; Terr et al., 1999, aangehaald in Holmes et al., 2007). Het doel van dit onderzoek was om de hypothese te testen dat intrusies van kinderen, in combinatie met hun acute cognitieve reacties op de gebeurtenis, de korte en lange termijn reacties van PTSS kunnen voorspellen. Deze hypothese kan volgens de auteurs worden bevestigd, intrusies gecombineerd met de acute cognitieve ervaring van bedreiging voorspelde persistentie van PTSS, zowel 2 als 6 maanden na het trauma. Deze resultaten suggereren dat MI een rol speelt bij de instandhouding van PTSS klachten. Een beperking van bovenstaand onderzoek is dat er een kleine steekproef is gebruikt, bestaande uit 76 deelnemers waarvan slechts 21 deelnemers intrusies ontwikkelden. Mogelijk kunnen de resultaten daarom op toeval zijn berust. Bovendien bestond de steekproef uit een zeer beperkte range van leeftijd, namelijk kinderen tussen de jaar. Of de resultaten van dit onderzoek repliceerbaar zijn in andere populaties is onduidelijk. Om de specifieke rol van intrusies bij PTSS te verhelderen onderzochten Michael, Ehlers, Halligan en Clark (2005) of het voorkomen van intrusies leidt tot instandhouding van PTSS. Dit werd onderzocht door te kijken naar hoeveel procent variantie van PTSS ernst verklaard werd door de frequentie van intrusies. Naast de frequentie van intrusies is het ook belangrijk om andere aspecten in ogenschouw te nemen, het is immers denkbaar dat slechts 8

9 enkele karakteristieken van intrusies samenhangen met PTSS (Ehlers et al., 2002). Michael et al. (2005) onderzochten daarom verschillende karakteristieken, namelijk het gemak waarmee intrusies getriggerd worden, het gebrek aan context en de distress. Distress is de verontrusting en angst die ervaren wordt tijdens het zien van mentale beelden. Als laatste karakteristiek werd de hier en nu kwaliteit van intrusies onderzocht. Hiermee wordt bedoeld dat het gevoel van sensaties in het heden worden ervaren en dat de bijkomende emoties (fysieke reacties en motorische responsen) tijdens het ervaren van intrusies gelijk zijn aan de emoties tijdens het trauma. Het doel van deze studie was het onderzoeken van de relatie tussen de ernst van PTSS klachten en intrusiekarakteristieken. Daarnaast werd gekeken of responsen zoals onderdrukking en ruminatie zorgen voor het handhaven van intrusies. Uit de resultaten kwam naar voren dat aanwezigheid van intrusies slechts negen procent van de variantie van PTSS ernst verklaarden en de frequentie van intrusies slechts acht procent. Daarentegen verklaarden de hier en nu kwaliteit van intrusies, het gebrek aan context en de distress tijdens intrusies tezamen 43 procent van de variantie. Deze drie karakteristieken voorspelden significant PTSS ernst zes maanden na het trauma. Wanneer bovenstaande drie karakteristieken apart werden onderzocht bleek er geen sprake te zijn van significantie. Ruminatie over intrusies en het gemak waarmee intrusies getriggerd worden voorspelden wel significant de ernst van PTSS klachten. Uit bovenstaand onderzoek is naar voren gekomen dat het voorkomen van intrusies op zich geen instandhoudende factor lijkt te zijn voor PTSS klachten. Wel is gebleken dat bepaalde karakteristieken van intrusies de ernst van PTSS significant kunnen voorspellen, waaronder de kwaliteit van intrusies. Dit kan echter niet met volledige zekerheid gesteld worden, omdat sommige karakteristieken in bovenstaand onderzoek tezamen zijn genomen. Birrer, Michael & Munsch (2007) onderzochten onder andere of verschillende karakteristieken PTSS ernst voorspelden, waarbij de karakteristieken los van elkaar zijn 9

10 bestudeerd. Deelnemers werden geworven in een psychiatrisch ziekenhuis te Zwitserland en voldeden aan de DSM-IV criteria van PTSS. Intrusiekarakteristieken werden gemeten met de intrusievragenlijst, een vragenlijst waarvan de externe validiteit is aangetoond (Hackmann, Ehlers, Clark, & Speckens, 2004). Uit de resultaten bleek dat karakteristieken zoals duur en frequentie niet significant de PTSS ernst voorspelden, terwijl de hier en nu kwaliteit van intrusies, het gebrek aan context en de distress dit wel deden. De hier en nu kwaliteit bleek de ernst van PTSS het meest te voorspellen. Tevens kwam uit de vragenlijst naar voren dat intrusies bij PTSS grotendeels visueel van aard zijn. Uit bovenstaande studies is naar voren gekomen dat er verschillende karakteristieken van intrusies zijn die de ernst van PTSS kunnen voorspellen. Vooral de hier en nu kwaliteit lijkt belangrijk te zijn. Wanneer intrusies een sterke hier en nu kwaliteit hebben, worden ze vaak geassocieerd met hotspots van het trauma (Holmes, Grey, & Young, 2005). Hotspots zijn door het individu zelfgedefinieerde ergste momenten van het trauma en veroorzaken het hoogste niveau van emotionele distress. In het onderzoek van Holmes et al. (2005) rapporteerde deelnemers dat 77,6 procent van de intrusies overeenkwamen met de zelfgedefinieerde hotspots. Dit suggereert dat MI bij PTSS dus niet bestaat uit het visualiseren van de gehele traumatische gebeurtenis, maar slechts uit het visualiseren van de voor het individu ergste momenten tijdens de gebeurtenis. Zodoende is MI bij PTSS voor elk individu verschillend. Uit deze paragraaf is naar voren gekomen dat MI een rol speelt bij PTSS. Er is echter nog geen eenduidig en direct antwoord mogelijk op de vraag hoe MI een rol speelt. Omtrent het voorkomen van intrusies en de ernst van PTSS is bijvoorbeeld geen evidentie, hoewel er meer bewijs lijkt te zijn voor de hypothese dat de aanwezigheid en frequentie van intrusies niet voorspellend zijn voor de ernst van PTSS klachten. Ook is gebleken dat een aantal karakteristieken van intrusies van belang zijn bij PTSS, met name de hier en nu kwaliteit 10

11 van intrusies, het gebrek aan context en de distress. Verder is aangetoond dat intrusies bij PTSS overwegend visueel van aard zijn en voor elk individu anders. Naast de vraag hoe MI een rol speelt bij PTSS, is er ook de kwestie waarom MI een rol speelt. Centraal hierbij is de vraag waarom intrusies kunnen ontstaan bij het meemaken van een traumatische gebeurtenis. Verschillende onderzoekers stellen dat een onjuiste verwerking van de gebeurtenis in veel gevallen kan leiden tot PTSS klachten, waaronder intrusies (Ehlers & Clark, 2000; Hagenaars, Van Minnen, Holmes, Brewin, & Hoogduin, 2008, aangehaald in Hagenaars & Arntz, 2011). De duale representatie theorie tracht een verklaring te geven voor een onjuiste verwerking en de gevolgen hiervan. In de volgende paragraaf zal deze theorie verder worden besproken. De rol van Mental Imagery bij PTSS Gezien vanuit de Duale Representatie Theorie De duale representatie theorie stelt dat er twee geheugensystemen parallel opereren bij de verwerking van traumatisch materiaal. Mensen die PTSS ontwikkelen vertonen volgens deze theorie een superioriteit van het SAM-systeem ten opzichte van het VAM-systeem (Brewin, Dalgeish & Joseph, 1996). In deze paragraaf zal onderzocht worden hoe beide systemen te maken hebben met de ontwikkeling van intrusies en in hoeverre de theorie door wetenschappelijk onderzoek kan worden ondersteund. De duale representatie theorie werd onder andere onderzocht door te kijken naar de ontwikkeling van intrusies (Holmes, Brewin & Hennessy, 2004). In dit onderzoek werd gebruik gemaakt van een traumafilm paradigma, een film die bestaat uit verschillende aversieve scènes. Bij elk van deze scènes kunnen bepaalde intrusies ontstaan. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de traumafilm paradigma extern valide is (Ehlers et al., 2002; Holmes, Creswell, & O Connor, 2004). Intrusies die gezonde deelnemers ontwikkelen als respons op de traumafilm zijn namelijk analoog aan echte intrusies (Ehlers & Steil, 1995). 11

12 In het onderzoek van Holmes et al. (2004) werden taken uitgevoerd tijdens het encoderen van de traumafilm, om hiervan het effect te onderzoeken op de ontwikkeling van intrusies. De taken die uitgevoerd werden zouden volgens de auteurs concurreren met het VAM-systeem of met het SAM-syteem, waardoor de verwerking van het traumatisch materiaal beïnvloedt wordt. Uitvoering van visuospatiele taken leidt tot interferentie met het SAM-systeem (Brewin & Saunders, 2001). Door deze interferentie wordt de verwerking via het SAMsysteem verstoord. Volgens de auteurs blijkt dit uit het feit dat deelnemers in dit onderzoek perceptuele details van het traumatische materiaal niet goed konden encoderen indien er tegelijkertijd een visuospatiele taak werd uitgevoerd. Dit leidde tot minder intrusies in vergelijking met deelnemers uit de controleconditie, die geen visuospatiele taak hadden uitgevoerd. Uitvoering van verbale taken leidt tot interferentie met het VAM-systeem (Brewin & Saunders, 2001). Door deze interferentie wordt de verwerking via het VAM-systeem verstoord. Dit blijkt uit het feit dat deelnemers minder bewuste representaties konden aanmaken indien er tegelijkertijd een verbale taak werd uitgevoerd. Dit leidde tot meer intrusies in vergelijking met deelnemers uit de controleconditie. Deze resultaten ondersteunen de duale representatie theorie die veronderstelt dat er twee geheugensystemen parallel opereren die beiden invloed hebben op de verwerking van traumatisch materiaal. Bovenstaand onderzoek toont aan dat de ontwikkeling van intrusies beïnvloedt kan worden door taken die competitie aangaan met het encoderen van een traumatische gebeurtenis. Momenteel is het echter niet duidelijk of de experimentele manipulatie (het uitvoeren van de taken) leidt tot competitie van encodering of dat het gevolgen heeft voor een aantal meer algemene aspecten van een individu zijn/haar cognitieve toestand (Stuart, Holmes & Brewin, 2006). Het is bijvoorbeeld mogelijk dat het uitvoeren van de taken een effect heeft op iemand zijn/haar niveau van distress, en dat de distress invloed heeft op de ontwikkeling van intrusies. Het zou derhalve van groot belang zijn om aan te tonen dat vergelijkbare taken 12

13 selectief invloed hebben op specifieke scènes van de traumafilm die als intrusies worden ervaren. Dit zou de verklaring in termen van concurrentie bij encodering ondersteunen door aan te tonen dat effecten van de taak specifiek zijn voor bepaald materiaal dat op een bepaald moment wordt verwerkt. Bovendien zijn de resultaten van Holmes, et al. (2004) beperkt, gezien het gebruik van slechts één bepaalde visuospatiele taak, waardoor de resultaten wellicht toe te schrijven zijn aan die bepaalde taak. Om de resultaten van eerder onderzoek te repliceren en uit te breiden ontworpen Stuart et al. (2006) een studie waarin gebruik gemaakt werd van een within-subject design, in plaats van een between-subject design, zoals in het onderzoek van Holmes et al. (2004). Bij het gebruik van dit within-subject design moesten deelnemers bij sommige scènes van de film een visuospatiele taak uitvoeren en bij andere scènes niet. Er werd dus geen vergelijking tussen verschillende groepen gemaakt, maar wel tussen eenzelfde groep. Het voordeel van dit design is dat er gecontroleerd kan worden voor verschillen tussen individuen. Tevens werd in deze studie gebruik gemaakt van een ander soort visuospatiele taak, om aan te tonen dat de resultaten niet toe te schrijven zijn aan één bepaalde taak. Uit de resultaten kwam naar voren dat deelnemers die de taak uitvoerden minder intrusies ontwikkelden voor die scènes van de film in vergelijking met de scènes waar zij geen taak hadden uitgevoerd. De visuospatiele taak interfereerde met het SAM-systeem, waardoor de verwerking via dit systeem verstoord werd. Verstoring leidde tot minder intrusies. Deze studie bevestigd eerdere bevindingen, namelijk dat een concurrerende visuospatiele taak interfereert met de ontwikkeling van intrusies en dat dit effect specifiek is voor het traumatische materiaal dat gecodeerd wordt, in plaats van het coderen van een cognitieve prestatie in het algemeen. Bovenstaande onderzoeken hebben gekeken naar concurrerende taken tijdens het zien van een traumafilm. Actueel onderzoek suggereert dat het ook mogelijk is om te interfereren met de ontwikkeling van intrusies in een latere fase van geheugenconsolidatie (Holmes, 13

14 James, Coode-Bate, & Deeprose, 2009). Ook in dit onderzoek is gebruik gemaakt van de traumafilm paradigma. Na het zien van de film moest de helft van de deelnemers een half uur wachten om vervolgens het computerspel tetris te spelen, een visuospatiele taak waarbij mentale rotaties van vormen gemaakt dienen te worden. De andere helft van de deelnemers diende als controleconditie, waarbij geen taak uitgevoerd werd. Resultaten van het onderzoek tonen aan dat het spelen van tetris interfereerde met de verwerking via het SAM-systeem. Deelnemers die tetris speelde, 30 minuten na het zien van traumatisch materiaal, ontwikkelden namelijk minder intrusies dan deelnemers uit de controleconditie. Een visuospatiele taak concurreert dus niet alleen met de encodering van traumatisch materiaal (Holmes et al., 2004, Stuart et al., 2006), maar ook met de consolidatie. Een verklaring hiervoor is dat nieuw gevormde herinneringen heel labiel zijn en daardoor nog onderworpen aan interferentie. Dus zelfs als er al herinneringen aangemaakt zijn van het traumatisch materiaal kan een visuospatiele taak ervoor zorgen dat er minder intrusies ontwikkeld worden. Bovenstaande onderzoeken leveren bewijs voor de duale representatie theorie, die stelt dat er twee geheugensystemen opereren. Het SAM-systeem is geïnvolveerd in het ontwikkelen van intrusies, wegens het kunnen encoderen van perceptuele details. Het VAMsysteem daarentegen kan er juist voor zorgen dat minder intrusies ontstaan, wegens het aanmaken van bewuste representaties. Naast het voorkomen van beide geheugensystemen stelt de theorie dat het SAM-systeem zal overheersen ten opzichte van het VAM-systeem bij mensen met PTSS. Deze superioriteit is echter niet direct onderzocht in bovenstaande studies, deelnemers waren gezonde proefpersonen en het merendeel zal weerbaar zijn geweest tegen het ontwikkelen van PTSS. Wegens deze weerbaarheid zal het SAM-systeem waarschijnlijk niet overheerst hebben. Het achterliggende idee is wel dat door verstoring van het ene systeem, het andere systeem automatisch superieur wordt. Dit zou in de toekomst verder onderzocht moeten worden, waarbij gebruik gemaakt dient te worden van hersenscans om de 14

15 activiteit van beide systemen te kunnen meten (Meyer et al., 2013). De stelling dat het SAMsysteem superieur is ten opzichte van het VAM-systeem kan tot op heden niet bevestigd worden door wetenschappelijk onderzoek. Bovenstaande studies leveren dus maar deels bewijs voor de duale representatie theorie van Brewin et al. (1996). Sinds de basis van de theorie is verschenen zijn er klinische, neurowetenschappelijke en psychologische bevorderingen aangaande intrusies. Ondanks lichte aanpassingen en recentelijk bewijs, is er een mogelijkheid dat de theorie is verouderd. Brewin, Gregory, Lipton en Burgess (2010) vonden het daarom noodzakelijk om een herziene versie van de theorie aan te brengen. Inhoudelijk is er niet veel veranderd, maar met name de terminologie is verschillend. In plaats van VAM-systeem spreken de auteurs nu over contextueel geheugen (C-geheugen) met bijbehorende contextuele beelden/representaties (C-reps). Deze nieuwe terminologie erkent dat verbale toegankelijkheid niet de bepalende eigenschap is, hoewel het vermogen om C-reps bewust op te halen en te manipuleren zeker helpt in de verbale expressie. Evenzo wordt de term SAM-systeem vervangen door low-level sensation-based geheugen (S-geheugen) met bijbehorende beelden/representaties (S-reps). Met deze nieuwe terminologie wordt de focus niet gelegd op verschillende situaties, maar op bepaalde lichamelijke sensaties die automatisch naar voren komen. In principe is dit dus gelijk aan het voormalige SAM-systeem, want ook hier gaat het om de sensaties die hetzelfde zijn als tijdens het trauma. Volgens de oude versie worden sensorische details van een traumatische gebeurtenis beter gecodeerd in het SAM-systeem dan in het VAM-systeem en is sommige traumagerelateerde informatie geïsoleerd in het SAM-systeem, zonder kopie naar het VAMsysteem. Volgens de nieuwe versie zijn intrusies het resultaat van manifestatie van S-reps, zonder de gebruikelijke associatie naar corresponderende C-reps. Bij normale codering is er sprake van manifestatie van C-reps én S-reps met daarbij een connectie tussen beiden. Bij pathologisch coderen zijn er relatief sterkere S-reps en zwakkere C-reps, en is er een zwakke 15

16 of beschadigde connectie tussen beiden. In het geval van PTSS is hier sprake van, zoals ook het geval blijkt te zijn bij Aran. Door de relatief sterkere S-reps komen de herinneringen van Aran naar voren indien zij een mug hoort zoemen. De lichamelijke sensaties komen in dit geval direct overeen met de sensaties die Aran ervoer tijdens het verblijf in de kuil. Doordat Aran tijdens het encoderen relatief zwakkere C-reps had, kan zij de gebeurtenis niet in context plaatsen en niet verbaliseren. Daarnaast is de connectie tussen S-reps en C-reps beschadigd. Aran kan hierdoor geen context connectie maken met als gevolg angst bij het horen van een mug in veilige context (Nederland). Aran heeft bij het horen van elke mug last van sensorische reacties zoals schrikken en verstijving. Deze reacties en angst zijn niet normaal of adaptief en passen niet in de huidige context. Het wordt daarom ook wel pathologisch genoemd. Controle van het C-geheugen met C-reps helpt de ontwikkeling van intrusies te verminderen, maar bij het encoderen van een traumatische gebeurtenis lijkt vooral het S- geheugen met sterke S-reps actief. Desalniettemin kan de sterkte van deze activiteit verschillen per individu (Marmar et al., 2006). Men zou kunnen verwachten dat er variabiliteit is in de efficiëntie waarmee C-reps en S-reps zijn gecodeerd. Niet iedereen ontwikkeld immers intrusies na een traumatische gebeurtenis. Meyer et al. (2013) waren één van de eerste onderzoekers die specifiek de herziene versie onderzochten en daarbij keken naar variabiliteit in efficiëntie tussen individuen. Deelnemers in dit onderzoek keken ook naar een traumafilm en voltooiden een taak, de contextuele cueing paradigma. Hoe efficiënter het ruimtelijk, configuratie leren op deze taak was, hoe minder intrusies achteraf ontwikkeld werden. Deelnemers die dus beter waren in de taak, ontwikkelden minder intrusies. Deze resultaten kunnen verzoend worden met de herziene versie van de duale representatie theorie. De hippocampus en parahippocampus spelen namelijk een essentiële rol bij de vorming van het C-geheugen (en dus bij het 16

17 verminderen van intrusies) en de contextuele cueing paradigma meet herinneringen die impliciet verwerkt zijn in de parahippocampus. De bevinding dat hogere efficiëntie in de contextuele cuing paradigma geassocieerd is met minder intrusies is in overeenstemming met de opvatting dat geheugenvorming in het hippocampale gebied (oftewel het C-geheugen) intrusies helpt te voorkomen, mogelijk doordat het individu een coherent contextuele weergave van een traumatische gebeurtenis vormt. Oftewel, hoe beter deelnemers waren op de taak, hoe beter C-reps en hoe slechter S-reps gecodeerd werden tijdens het zien van de traumafilm. Deze studie levert dus een bewijs voor de herziene versie van de duale representatie theorie. Verder toont deze studie aan dat er een verschil is tussen individuen in het encoderen van C-reps en S-reps en dit suggereert dat sommige personen minder weerbaar zijn voor het ontwikkelen van intrusies. Waarin deze individuen precies van elkaar verschillen is echter niet aan de orde gekomen en zal in de toekomst verder onderzocht moeten worden. Uit deze paragraaf is gebleken dat onderzoek de duale representatie theorie voor een groot deel ondersteunt. Gesteld kan worden dat mensen met PTSS een traumatische gebeurtenis hoogstwaarschijnlijk verwerken via het S-geheugen (voormalige SAM-systeem), waarbij een slechte connectie is met het C-geheugen (voormalige VAM-systeem), terwijl juist het C-geheugen ervoor kan zorgen dat intrusies minder ontwikkelen. Door deze foutieve manier van verwerking zullen meer intrusies ontstaan bij mensen met PTSS. De duale representatie theorie kan echter niet volledig ondersteunt worden door bovenstaande onderzoeken, omdat deelnemers bij een niet-pathologische groep hoorden. Een directe vergelijking met PTSS patiënten kan hierdoor niet gemaakt worden en de superioriteit van het S-geheugen ten opzichte van het C-geheugen kan niet met volledige zekerheid bevestigd worden. Evident is wel dat beide geheugensystemen betrokken zijn bij het verwerken van traumatisch materiaal en dat een verkeerde verwerking leidt tot het ontwikkelen van intrusies. Bij mensen met PTSS is hoogstwaarschijnlijk sprake van een onjuiste verwerking, 17

18 waardoor MI in de vorm van intrusies ontwikkelt. Intrusies zijn een van de meest prominente symptomen bij PTSS en het is daarom belangrijk om deze te behandelen. De laatste jaren zijn er steeds meer behandelingen voor PTSS waarin MI een centrale rol vervult, aangezien MI bij de behandeling van PTSS klachten beter lijkt te werken dan verbal processing (Holmes & Mathews, 2010). Een therapie waarin MI ook een rol speelt is imagery rescripting (IR), een therapie die de laatste jaren veel aandacht heeft gekregen. Tot op heden is onduidelijk of IR een evidance-based behandeling is. Wel is aangetoond dat ervaringen van therapeuten en cliënten bij IR meer positief zijn dan bij IE (Arntz et al., 2007), waardoor er minder drop-out kan ontstaan. De kosteneffectiviteit in de klinische praktijk voor de behandelingen van PTSS zou hiermee verhoogd kunnen worden. De werking en effectiviteit van IR zullen echter eerst onderzocht moeten worden, iets wat in de volgende paragraaf aan de orde komt. De Rol van MentaI Imagery bij de Behandeling van PTSS Het kan een uitdaging zijn om traumatische mentale beelden te behandelen bij personen met PTSS. Toch zijn er verschillende behandelingen voor PTSS klachten waarvan de effectiviteit is aangetoond (Cukor, Olden, Lee & Difede, 2010). Sinds enkele jaren is er veel aandacht voor imagery rescripting therapie (IR), hoewel het onderzoek nog in de kinderschoenen staat (Arntz, 2012). In deze paragraaf zal de effectiviteit van IR onderzocht worden, waarbij gekeken wordt naar de rol van MI bij de behandeling van PTSS. De duale representatie theorie kan mogelijk een verklaring leveren voor de werking van deze therapie. Dergelijke verklaring is tot op heden nauwelijks aan het licht gekomen (Arntz, 2012). Een van de redenen waarom er de laatste jaren meer aandacht is gekomen voor IR is vanwege het opkomende bewijs dat MI bij de behandeling van PTSS klachten beter werkt dan verbal processing (Holmes & Mathews, 2010). Al heel lang bestaat, zowel in de klinische als experimentele psychologie, de assumptie dat MI een bevoorrechtte relatie heeft met emoties. 18

19 Tot voor kort was er echter weinig empirisch bewijs voor de veronderstelling dat mentale beelden meer worden geassocieerd met emotie dan verbale gedachten over hetzelfde materiaal. Holmes en Mathews (2005) vonden dat imagery een grotere impact had op angst dan de verbale verwerking van hetzelfde materiaal. Deze grotere impact lijkt niet alleen te gelden voor negatieve emoties, zoals angst, maar ook voor positieve emoties. Zo vonden Holmes, Mathews en Dalgleish (2006) dat deelnemers die imagery gebruikten tijdens het luisteren naar een beschrijving van een positieve gebeurtenis een groter positief affect rapporteerden en de gebeurtenis als meer positief beschouwden dan deelnemers die tijdens het luisteren naar dezelfde beschrijving gebruik maakten van verbale verwerking. Oftewel, MI heeft sterkere emotionele consequenties dan verbale representaties bij gelijksoortige gebeurtenissen. Derhalve lijkt MI bij de behandeling van PTSS klachten beter te werken dan verbal processing. Uit bovenstaande studies is duidelijk naar voren gekomen dat MI een belangrijke rol speelt bij de behandeling van PTSS. Een relatief recente, opkomende therapie waar MI een centrale rol vervult is IR. Bij IR wordt een emotioneel beladen herinnering met behulp van de verbeelding als het ware herschreven. Het is een interventie waarbij een negatief mentaal beeld, zoals een intrusie bij PTSS, wordt getransformeerd naar een meer positief, acceptabel beeld (Arntz, 2012). Deze transformatie kan zowel realistisch als niet realistisch zijn. Herschrijvingen door middel van superhelden lijken bijvoorbeeld even goed te helpen als meer realistische herschrijvingen. Om er achter te komen of IR een effectieve behandeling is voor PTSS klachten, onderzochten Arntz et al. (2007) de effecten van het toevoegen van IR aan langdurige imaginaire exposure (IE). Dit werd onderzocht in een randomized controlled trial door het vergelijken van de gecombineerde IE-IR behandeling met zowel alleen IE als met een wachtlijst. De gemengde trauma steekproef bestond uit 71 chronische PTSS patiënten die 19

20 random werden toegedeeld aan wachtlijst, IE of IE-IR. Actieve behandeling, zowel IE als IE- IR, was superieur aan wachtlijst. De studie toonde verder aan dat toevoeging van IR aan IE tot een aanzienlijke vermindering van drop-outs leidde en bovendien ook tot betere effecten op emoties zoals woede, schaamte en schuld, in vergelijking met alleen IE. Verder bleek dat therapeuten IR-IE verkozen boven IE, omdat ze minder stress hadden en zich minder hulpeloos voelden tijdens het luisteren naar traumaherbelevingen. Uit bovenstaande studie is gebleken dat de vermindering van intrusies en angst gelijk is bij de traditionele IE als bij de combinatie van IR met IE. Echter, deze combinatie verbeterde gevoelens zoals schuld, schaamte en woede meer dan enkel IE. Bovendien bleken therapeuten een voorkeur te hebben voor de combinatie. Deze resultaten met betrekking tot IR zijn veelbelovend. Een probleem is echter dat in deze studie is gekeken naar een combinatie van IR met IE, en niet naar IR als stand-alone behandeling. Om erachter te komen of imagery rescripting daadwerkelijk zorgt voor vermindering van PTSS klachten, en niet de combinatie met een ander soort interventie, zal de werking van IR als stand-alone behandeling onderzocht moeten worden. Om bovenstaande reden onderzochten Arntz, Sofi en Van Breukelen (2013) de effectiviteit van IR als stand-alone behandeling bij vluchtelingen met gecompliceerde oorlogsgerelateerde PTSS klachten. Deelnemers hadden 10 weken lang één keer per week IR sessies. Elke week bleek er een steeds grotere significante reductie te zijn ten aanzien van de baseline in zowel PTSS klachten als bijkomende depressie klachten. Na 10 weken bleek 90 procent van de patiënten hersteld van de ergste PTSS klachten. In de 5 weken follow-up bleken de resultaten te zijn behouden. Uitkomsten van deze studie zijn erg positief en leveren een eerste indicatie voor de effectiviteit van IR als stand-alone behandeling voor PTSS. Kritiek op deze studie kan geleverd worden op de zeer kleine steekproef (N=10). Toch zou dit niet als zorgwekkend gezien moeten worden. Uit onderzoek blijkt namelijk dat deze groep 20

21 mensen met een van de meest gecompliceerde problematiek van PTSS te kampen hebben. Als IR bij deze groep mensen al effectief is, zou dit wellicht ook het geval zijn bij mensen met lichtere vormen van PTSS. Bovenstaande studie levert een eerste indicatie dat IR naast toevoeging op bestaande interventies ook effectief is als stand-alone behandeling. Een heldere verklaring van de effectiviteit van IR is tot op heden nog achterwege gebleven. Volgens de herziene versie van de duale representatie theorie bestaat imagery rescripting als eerste uit het ophalen van de C- rep die correspondeert met de intrusieve herinnering of beeld (Brewin et al., 2010). Terwijl de intrusie in het achterhoofd wordt gehouden zal de persoon in kwestie rapportage doen over de inhoud van de bijbehorende S-reps die worden opgehaald als consequentie. Dit zorgt ervoor dat al het relevantie materiaal in S-reps de mogelijkheid hebben om volledig te worden gecontextualiseerd door associatie met een nieuwe C-rep. Een nieuwe en meer uitgewerkte C- rep is dan zo opgebouwd waardoor negatief materiaal met nieuwe, positieve elementen gemengd wordt. Wanneer dit proces succesvol is, zal de projectie van de nieuwe C-rep leiden tot het spontaan ophalen van geneutraliseerde sensaties en emoties uit het S-geheugen en aldus een bijdrage leveren aan het consolideren hiervan en het meer toegankelijk maken. Het kan noodzakelijk zijn om meerdere alternatieve scenario s te proberen voordat een succesvolle C-rep gevonden is die voldoende positief is om de bestaande negatieve emoties te neutraliseren en daarnaast sterk genoeg is bij het ophalen van informatie om te winnen bij de concurrentie met de originele C-rep. Uit deze paragraaf is naar voren gekomen dat MI ook een belangrijke rol kan spelen bij het behandelen van PTSS. Zo blijkt dat IR een effectieve behandelmethode is voor PTSS klachten. De vermindering van intrusies en angst bij de combinatie van IR met IE bleek gelijk te zijn aan traditionele imaginaire exposure, maar de combinatie verbeterde gevoelens zoals schuld, schaamte en woede meer dan exposure. Daarnaast bleken therapeuten een voorkeur te 21

22 hebben voor de combinatie. Naast toevoeging op een bestaande therapie lijkt IR ook als standalone behandeling effectief te zijn. Een mogelijke verklaring voor de werking van deze effectiviteit komt voort uit de herziene versie van de duale representatie theorie, een verklaring die tot op heden nauwelijks is onderzocht. De resultaten met betrekking tot IR zijn veelbelovend, maar het onderzoek staat nog in de kinderschoenen en de komende jaren is er nog veel werk te verrichten. Verder onderzoek is nodig om te bepalen of IR als behandelvorm voor PTSS evidance-based is. Conclusie en Discussie In dit literatuuroverzicht is de rol van MI bij PTSS en bij de behandeling van PTSS klachten onderzocht. Uit de eerste paragraaf is gebleken dat er geen eenduidig en direct antwoord mogelijk is op de vraag hoe MI een rol speelt bij PTSS. Er kan hoogstwaarschijnlijk gesteld worden dat de aanwezigheid en frequentie van intrusies niet voorspellend zijn voor PTSS ernst. Een aantal karakteristieken van intrusies lijken van belang te zijn bij PTSS, met name de hier en nu kwaliteit van intrusies, het gebrek aan context en de distress. In paragraaf twee is gekeken waarom intrusies kunnen ontstaan bij het meemaken van een traumatische gebeurtenis. Hierbij lijkt de duale representatie theorie voor een groot deel ondersteund. Gesteld kan worden dat mensen met PTSS een traumatische gebeurtenis hoogstwaarschijnlijk verwerken via het S-geheugen (voormalige SAM-systeem), waarbij er een slechte connectie is met het C-geheugen (voormalige VAM-systeem. Door deze foutieve manier van traumaverwerking zullen meer intrusies ontstaan bij mensen met PTSS. In de laatste paragraaf is naar voren gekomen dat MI ook een belangrijke rol speelt bij het behandelen van PTSS klachten. Er is gekeken naar de werking van IR als behandelmethode voor PTSS. Naast toevoeging op een bestaande evidance-based therapie lijkt IR ook als standalone behandeling effectief te zijn. De effectiviteit van IR kan mogelijk verklaard worden 22

23 vanuit de herziene versie van de duale representatie theorie. Hoewel huidige studies aantonen dat toevoeging van IR op een bestaande behandeling en IR als stand-alone behandeling effectief zijn, is IR tot op heden nog niet direct vergeleken met een andere bestaande stand-alone (evidance-based) behandeling (Arntz, 2012). Er kunnen daarom nog geen uitspraken gedaan worden over de effectiviteit van IR ten opzichte van andere evidance-based PTSS behandelingen. Mogelijkerwijs werkt IR beter in het behandelen van intrusies dan bijvoorbeeld de traditionele exposure therapie. In vervolgonderzoek zou de effectiviteit van IR als stand-alone behandeling afgezet moeten worden tegen huidige bestaande (evidance-based) behandelingen voor PTSS waarin ook gebruik gemaakt wordt van MI. Een ander punt van discussie is dat er in dit literatuuroverzicht geen aandacht is geschonken aan individuele verschillen. Mensen die PTSS ontwikkelen zullen een traumatische gebeurtenis volgens de duale representatie theorie op een onjuiste manier verwerken. Aan de orde is gekomen dat individuen verschillen in het coderen van C-reps en S-reps en dit suggereert dat er verschil is weerbaarheid in voor het ontwikkelen van intrusies en PTSS. Mensen met PTSS zullen hoogstwaarschijnlijk relatief sterkere S-reps en zwakkere C-reps hebben tijdens het encoderen van traumatisch materiaal. De reden hierachter is tot op heden niet onderzocht. In de toekomst zal hier meer aandacht aan geschonken moeten worden, zodat het duidelijk wordt welke individuen meer kwetsbaar zijn voor het ontwikkelen van PTSS en waarin deze individuen zich onderscheiden van mensen die minder kwetsbaar zijn. Waar ook rekening gehouden mee moet worden zijn de methodologische tekortkomingen in de besproken studies. Zo blijken er in een aantal onderzoeken kleine en specifieke steekproeven te zijn gebruikt (Holmes et al., 2007, Arntz et al., 2013), wat zou kunnen betekenen dat de resultaten mogelijk op toeval zijn berust of niet generaliseerbaar zijn 23

24 naar andere populaties. Een andere tekortkoming is dat er maar één therapeut was bij de behandeling van IR (Arntz et al., 2013). De effectiviteit van IR als behandeling voor PTSS wordt hierdoor wellicht overschat, omdat de effecten mogelijk deels aan de therapeut toe te schrijven zijn. Tekortkomingen zoals bovenstaande moeten in de toekomst in ogenschouw genomen worden, waarbij de resultaten van bovenstaande studies gerepliceerd moeten worden. Door middel van replicatie wordt namelijk de betrouwbaarheid van eerdere resultaten onderzocht. Veel mensen komen in aanraking met gebeurtenissen die in meer om mindere mate traumatiserend zijn. Een minderheid van deze mensen ontwikkelt PTSS. De klachten van PTSS hebben een ongelooflijke impact op iemand zijn gevoel, welzijn, denken en functioneren. Een van de meest prominente symptomen bij mensen met PTSS zijn intrusies, een vorm van MI. Het is van groot belang om PTSS klachten, inclusief intrusies, te behandelen en de laatste jaren is er steeds meer aandacht voor therapieën waarin MI een centrale rol vervult. Imagery rescripting is hier één van en onderzoeken tonen zeer gunstige resultaten met betrekking tot deze therapie. Er zal nog verder onderzoek verricht moeten worden, waarbij de effectiviteit van IR vergeleken moet worden met andere bestaande behandelingen. Wellicht brengt dit optimisme met zich mee ten aanzien van de toekomst, waarin veranderingen in de klinische praktijk kunnen leiden tot veranderingen in het dagelijks leven van mensen met PTSS. 24

25 Literatuurlijst American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text revision). Washington, DC: American Psychiatric Association. Artnz, A. (2012). Imagery Rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, basic studies, and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3, Arntz, A., Sofi, D., & Van Breukelen, G. (2013). Imagery Rescripting as treatment for complicated PTSD in refugees: A multiple baseline case series study. Behaviour Research and Therapy, 51, Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, Birrer, E., Michael, T., & Munsch, S. (2007) Intrusive images in PTSD and in traumatised and non-traumatised depressed patients: A cross-sectional clinical study. Behaviour Research and Therapy, 45, Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, Brewin, C. R., Gregory, J. D., Lipton, M., & Burgess, N. (2010). Intrusive images in psychological disorders: Characteristics, neural mechanisms, and treatment implications. Psychological Review, 117,

26 Butler, G., & Holmes, E. A. (2009). Imagery and the self following childhood trauma: Observations concerning the use of drawings and external images. L. Stopa, Ehlers, A., Hackmann, A., & Michael, T. (2004). Intrusive re-experiencing in post-traumatic stress disorder: Phenomenology, theory, and therapy. Memory, 12(4), Ehlers, A., Hackmann, A., Steil, R., Clohessy, S., Wenninger, K., & Winter, H. (2002). The nature of intrusive memories after trauma: The warning signal hypothesis. Behaviour Research and Therapy, 40, Hackmann, A., Ehlers, A., Clark, D. M., & Speckens, A. (2004). Characteristics of intrusive memories in PTSD and their response to treatment. Journal of Traumatic Stress, 17, Hagenaars, M. A., & Arntz, A. (2012). Reduced intrusion development after post-trauma imagery rescripting; an experimental study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 43, Holmes, E. A., Brewin, C. R., & Hennessy, R. G. (2004). Trauma films, information processing, and intrusive memory development. Journal of Experimental Psychology, 133, Holmes, E. A., Creswell, C., & O Connor, T. G. (2007). Posttraumatic stress symptoms in London school children following September 11, 2001: An exploratory investigation of peri-traumatic reactions and intrusive imagery. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 38, Holmes, E. A., Grey, N., & Young, K. A. D. (2005). Intrusive images and hotspots of trauma memories in post-traumatic stress disorder: An exploratory investigation of 26

27 emotions and cognitive themes. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(1), Holmes, E. A., James, E. L., Coode-Bate, T., & Deeprose, C. (2009). Can playing the computer game Tetris reduce the build-up of flashbacks for trauma? A proposal from cognitive science. PLoS ONE, 4(1). Holmes, E. A., & Mathews, A. (2005). Mental imagery and emotion: A special relationship? Emotion, 5, Holmes, E. A., & Mathews, A. (2010) Mental imagery in emotion and emotional disorders. Clinical Psychology Review, 30, Holmes, E. A., Mathews, A., Dalgleish, T., & Mackintosh, B. (2006). Positive interpretation training: Effects of mental imagery training versus verbal training on positive mood. Behavior Therapy, 37, Marmar, C. R., McCaslin, S. E., Metzler, T. J., Best, S., Weiss, D. S., Fagan, J., et al. (2006). Predictors of posttraumatic stress in police and other first responders: psychobiology of posttraumatic stress disorder: Boston: New York Academy of Science, Meyer, T., Smeets, T., Giesbrecht, T., Queadflieg, C. W. E. M., Girardelli, M. M., Mackay, G. R. N., & Merckelbach, H. (2013). Individual differences in spatial configuration learning predict the occurrence of intrusive memories. Cognitive Affective Behavioral Neuroscience, 13,

28 Michael, T., Ehlers, A., Halligan, S. L., & Clark, D. M. (2005) Unwanted memories of assault: what intrusion characteristics are associated with PTSD? Behaviour Research and Therapy, 43, Stuart, A. D. P., Holmes, E. A., & Brewin, C. R. (2006). The influence of a visuospatial grounding task on intrusive images of a traumatic film. Behaviour Research and Therapy, 44, Vries, G. de, & Olff, M. (2009). The lifetime prevalence of traumatic events and posttraumatic stress disorder in the Netherlands. Journal of Traumatic Stress, 22,