Chris Küstermann. Abstract

Transcriptie

1 Oorlog en zijn gevolgen- Narrative Exposure Therapy voor de behandeling van PTSS bij mensen die herhaaldelijk blootgesteld zijn aan traumatische gebeurtenissen Chris Küstermann Abstract Als mensen herhaaldelijk blootgesteld worden aan traumatische gebeurtenissen zoals dat tijdens een oorlog het geval is, heeft dat een hoog aantal mensen met ernstige PTSS klachten tot gevolg. De bestaande therapieën voor PTSS gaan er meestal van uit dat één traumatische gebeurtenis de oorzaak van PTSS is. Narrative Exposure Therapy (NET) is een kortdurende behandeling die ontwikkeld is voor mensen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, en er is ook een versie voor kinderen ontwikkeld genaamd KIDNET. In dit literatuuroverzicht zullen een aantal experimenten beschreven worden die de effectiviteit van NET en KIDNET voor de behandeling van PTSS hebben onderzocht. Het wordt geconcludeerd dat NET en KIDNET effectief zijn voor de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Collegekaartnummer: Naam begeleidster: Femke Buwalda Aantal woorden: 4815

2 NET voor de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen Gebeurtenissen zoals een oorlog of een grote natuurramp beïnvloeden altijd een groot aantal mensen, en de langdurige en herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, zoals het meemaken van geweld of het verliezen van familieleden, kunnen heel ernstige psychologische gevolgen voor de slachtoffers opleveren. De prevalentie van psychische stoornissen is daarom ook hoog onder mensen die een oorlog hebben meegemaakt. Zo ontwikkelt volgens onderzoek ongeveer 60% van de mensen die een oorlog hebben meegemaakt een psychische stoornis. Ongeveer 40% ontwikkelt een posttraumatische stressstoornis (PTSS) ( de Jong, Komproe & Ommeren, 2003).Volgens de DSM- IV-TR (2000) moet er voor de diagnose van PTSS sprake zijn van een traumatische gebeurtenis en vermijding van stimuli die in verband staan met een trauma. Ook moeten langdurige symptomen van toegenomen spanning aanwezig zijn, zoals het moeilijk in slaap kunnen vallen of het krijgen van woede-uitbarstingen. Deze symptomen moeten langer dan een maand aanwezig zijn en tot klinisch significante spanning leiden of het functioneren in beroep of relaties belemmeren. Het hoge percentage van mensen dat na een oorlog PTSS ontwikkelt kan verklaard worden door een zogenoemde dose-response relationship. Dit houdt in dat de kans om PTSS te ontwikkelen stijgt naarmate men meer traumatische gebeurtenissen heeft meegemaakt. Bovendien vertonen mensen die meer traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt ook meer en ernstigere symptomen. Onderzoek heeft aangetoond dat zo n dose-response relationship voor het ontwikkelen van PTSS bestaat (Scholte et al., 2004). Een groep mensen die daarom veelal ernstige vormen van PTSS vertoont zijn asielzoekers die na het meemaken van een oorlog ook nog naar een ander land en een vreemde omgeving moeten vluchten. Vaak hebben deze mensen weinig geld en mogen ze niet werken. Bovendien weten zij niet wanneer ze weer terug kunnen naar hun eigen land. Dit zijn een aantal stressoren die de kans op het ontwikkelen van ernstige PTSS-klachten verhogen (Neuner et al., 2010). Een andere groep die door oorlog wordt beïnvloed zijn kinderen. Als kinderen slachtoffer van geweld worden kan dit hun hele leven negatief beïnvloeden. Niet alleen als kinderen zelf het slachtoffer zijn maar ook als zij geweld tegen anderen meemaken kan dit ernstige consequenties voor de kinderen hebben (Catani, 2010). Bij kinderen die PTSS-klachten ontwikkelen is het bovendien bijzonder belangrijk dat dit zo snel mogelijk behandeld wordt. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat er zware ontwikkelingsstoornissen kunnen ontstaan als kinderen die PTSS-klachten vertonen niet worden behandeld (Neuner et al., 2008).

3 Er zijn een aantal therapievormen voor de behandeling van PTSS. Dit zijn meestal vormen van cognitieve gedragstherapie en exposuretherapie. Het doel van exposuretherapie is het veranderen van de reactie op bepaalde stimuli die met het trauma te maken hebben. Dit gebeurt door het gecontroleerd herbeleven van het trauma met behulp van de psycholoog. Hierdoor worden de associaties veranderd die de patiënten met aan het trauma gerelateerde stimuli hebben gemaakt. Het is echter zo dat bij deze therapievormen er meestal van uit wordt gegaan dat één trauma de oorzaak van PTSS is. Als er sprake is van meerdere trauma's moet de patiënt de voor hem meest traumatische gebeurtenis benoemen en wordt er vervolgens vooral daaraan gewerkt (Neuner et al., 2009). Mensen die een oorlog hebben meegemaakt, hebben vaak een hele reeks aan traumatische gebeurtenissen beleefd en het is voor hen vaak moeilijk om één traumatische gebeurtenis te benoemen die zij het heftigst hebben ervaren (Neuner et al., 2004). Om deze reden heeft een groep psychologen uit Duitsland de zogenoemde Narrative Exposure Therapy (NET) ontwikkeld. NET is een op PTSS gespecialiseerde vorm van cognitieve gedragstherapie welke bestaat uit een kortdurende behandeling voor PTSS als gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Het is mogelijk om hulpverleners die geen gekwalificeerde psychologen zijn te leren om deze therapievorm toe te passen. Dit is belangrijk omdat er in landen waar gewapende conflicten plaatsvinden vaak niet genoeg geld en goed opgeleid personeel beschikbaar is voor de behandeling van een groot aantal mensen. NET is niet alleen gebaseerd op exposuretherapie maar ook op Testimony Therapie (TT). Bij TT gaat de patiënt samen met de psycholoog zijn levensverhaal zo nauwkeurig als mogelijk opschrijven de focus ligt hierbij op traumatische gebeurtenissen die de patiënt heeft meegemaakt. Tijdens de therapie met NET wordt zoals bij exposuretherapie geprobeerd om de reactie van de patiënt op traumagerelateerde stimuli te veranderen. Dit gebeurd met behulp van de biografie van de patiënt. Dit betekent dat de patiënt zijn hele levensverhaal, vanaf zijn eerste herinnering tot de meest recente, met de focus op traumatische gebeurtenissen gaat opschrijven. Hij doet dit samen met de psycholoog die hem hierin ondersteunt. Meestal zijn de gedeeltes in het verhaal waarin traumatische gebeurtenissen voorkomen aan het begin van de therapie nog vaag en incompleet, en is het vervolgens de taak van de patiënt om samen met de psycholoog deze gedeeltes gedetailleerd uit te werken. Volgens één theorie over PTSS worden de symptomen ervan namelijk in stand gehouden door een verstoring in het expliciete autobiografische geheugen (Ehlers & Clark, 2000; aangehaald in Neuner et al., 2004) en zijn om deze reden de beschrijvingen van de traumatische gebeurtenissen in het begin van de behandeling meestal niet compleet. Door de herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen samen met de psycholoog gedetailleerd uit te werken worden de mechanismen doorbroken die de PTSS-symptomen in stand houden. Omdat dit tijdens exposuretherapie alleen met enkele traumatische gebeurtenissen gedaan wordt, is NET bijzonder

4 goed geschikt voor mensen die meerdere traumatische ervaringen hebben beleefd (Neuner et al., 2004). Hiernaast worden emoties uit het verleden en de tegenwoordige tijd uitvoerig besproken en worden de verschillende cognitieve, lichamelijke en emotionele reacties van de patiënt op zijn verhaal uitgebreid behandeld. Hierdoor zullen dezelfde veronderstelde mechanismen geactiveerd worden als bij exposuretherapie. In dit literatuuroverzicht zal bij drie verschillende groepen mensen gekeken worden naar de effectiviteit van NET voor de behandeling van PTSS als gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Eerst zal onderzoek naar de effectiviteit van NET bij mensen die een oorlog hebben meegemaakt besproken worden, waarbij de behandeling in het land zelf wordt toegepast. Vervolgens zal er naar de effectiviteit van NET bij de behandeling van asielzoekers met PTSS gekeken worden en ten slotte zal er onderzoek over de effectiviteit van NET bij de behandeling van kinderen met PTSS besproken worden. De behandeling van PTSS bij mensen die een oorlog hebben meegemaakt Wanneer gewapende conflicten niet al te lang duren gaan mensen vaak naar delen van het land waar het veiliger is of naar één van de buurlanden tot het conflict is afgelopen. Deze mensen komen dan in vluchtelingenkampen terecht. Ondanks de grote behoefte aan psychologische hulp wordt in dit soort vluchtelingenkampen alleen beperkt fysiologische en psychologische hulp aangeboden omdat er niet genoeg geld en personeel beschikbaar is om een groot aantal mensen te behandelen. Omdat NET een kortdurende behandeling is die volgens de ontwikkelaars ook door hulpverleners die geen psychologen zijn kan worden toegepast zou deze therapievorm een oplossing kunnen zijn voor mensen die in vluchtelingenkampen leven en PTSS klachten vertonen. De effectiviteit van NET werd voor het eerst in een case study van Neuner et al. (2002) onderzocht. Hierin wordt gerapporteerd over de behandeling van een vrouw die met ernstige PTSS-klachten te maken had nadat ze tijdens de oorlog in de Kosovo naar Macedonië was gevlucht. Deze vrouw vertoonde voornamelijk dissociatieve symptomen en sterke paniekaanvallen, waarbij zij meerdere keren het bewustzijn verloor. Deze vrouw vertoonde al na drie sessies duidelijk minder symptomen van PTSS, wat gemeten werd met de Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS). Het was echter niet mogelijk om meer dan drie sessies NET aan deze vrouw te geven omdat zij naar de Verenigde Staten moest vertrekken en daarom niet langer voor het onderzoek beschikbaar was. Ondanks dit feit concludeerden de onderzoekers dat NET een veelbelovende therapievorm is voor

5 de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Omdat het hier beschreven onderzoek een case study was kan niet worden uitgesloten dat de gevonden verbetering van de PTSS-klachten veroorzaakt waren door spontaan herstel of met de persoonlijke geschiedenis van deze vrouw te maken hadden. De effectiviteit van NET voor de behandeling van mensen die om politieke redenen gemarteld werden, werd onderzocht door Bichescu et al. (2007). NET werd hiervoor vergeleken met de effectiviteit van psycho-educatie. De mensen die aan dit onderzoek meededen zaten tijdens het communistische regime in Roemenië meerdere jaren om politieke redenen in de gevangenis, waar zij regelmatig gemarteld werden. Bij sommigen van de deelnemers van dit onderzoek gebeurden de martelingen al langer dan 42 jaar geleden. Deze mensen leden dus waarschijnlijk al jarenlang aan PTSS. De ernst van PTSS-klachten werd voor de behandeling gemeten met behulp van het PTSS-gedeelte van de Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Daarna werden de 18 deelnemers van dit onderzoek willekeurig toegewezen aan één van de twee behandelcondities. De ene helft kreeg vijf sessies NET en de andere helft kreeg één sessie psychoeducatie. Zes maanden na de behandeling werd de ernst van PTSS klachten nog een keer gemeten. In de NET groep voldeden tijdens de nameting nog vier van negen mensen aan de criteria voor de diagnose van PTSS terwijl dit in de groep die psychoeducatie kreeg nog acht van de negen waren. De onderzoekers concludeerden dat NET klinisch significante verbetering van PTSS-symptomen tot gevolg heeft en dat deze verbetering geen gevolg kan zijn van spontane remissie omdat de mensen die psychoeducatie hebben gekregen deze verbetering niet hebben laten zien. Echter zou het verschil tussen deze twee groepen tijdens de nameting te maken zou kunnen hebben met aspecifieke behandelfactoren, zoals de duur van de interventies. Dat de effecten van NET niet afhankelijk zijn van het aantal sessies hebben Neuner et al. (2004) laten zien door de effectiviteit van NET te vergelijken met een andere therapievorm met hetzelfde aantal sessies als NET, in het bijzonder supportive counseling. De mensen die aan dit onderzoek deelnamen hadden gemiddeld negen traumatische gebeurtenissen beleefd tijdens een oorlog in Uganda. De ernst van PTSS klachten werd weer met de CIDI gemeten. Daarna werden de proefpersonen willekeurig toegewezen aan één van drie condities. Een groep kreeg vier sessies NET en één groep kreeg vier sessies supportive counseling de derde groep kreeg één sessie psychoeducatie. Zes en twaalf maanden na afloop van de behandeling werd de ernst van PTSS-klachten nog een keer met de CIDI gemeten. Één jaar na afloop van de behandeling voldeden nog 29% van de mensen die in de NET groep zaten aan de diagnose voor PTSS terwijl dit in de supportive counseling groep 79% waren en in de psychoeducatie groep 80%. Het werd geconcludeerd dat NET voor de behandeling van PTSS beter geschikt is dan supportive counseling of één sessie psycho-educatie.

6 Volgens de ontwikkelaars van NET kan het ook door mensen gegeven worden die geen psychologen zijn als zij daarvoor door psychologen worden getraind. Dit is vooral belangrijk omdat er in oorlogsgebieden meestal niet genoeg geld en goed opgeleid personeel beschikbaar is voor de behandeling van een groot aantal mensen. Dat NET ook door niet psychologen kan worden toegepast hebben Neuner et al. (2008) laten zien. 277 mensen uit een vluchtelingenkamp in Uganda deden aan dit onderzoek mee. Zij werden willekeurig verdeeld over drie groepen. Één groep kreeg NET en één groep trauma counseling. De derde groep was een controlegroep die op een wachtlijst gezet werd. Therapie werd in de twee actieve behandelgroepen door niet-psychologen gegeven. Hiervoor werden negen mensen uit hetzelfde vluchtelingenkamp als de proefpersonen zes weken lang onderwezen in het geven van NET en trauma counseling. De ernst van PTSS klachten werd in dit onderzoek met de PDS gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en zes maanden na de behandeling. Tijdens de nameting voldeed nog 63% van de mensen in de wachtlijst aan de benodigde condities voor een diagnose van PTSS terwijl dit bij 30% van de NET groep en 35% van de trauma counseling groep het geval was. Het was echter zo dat de drop-out met 21% in de trauma counseling groep veel hoger was dan in de NET groep (4%). Het werd geconcludeerd dat NET ook door niet psychologen kan worden gegeven. Uit bovenstaande onderzoeken blijkt dat NET effectief is voor het behandelen van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen, zelfs als de klachten al meerdere jaren of zelfs meerdere decennia bestaan. Bovendien blijkt het mogelijk te zijn om niet-psychologen in het geven van NET te trainen, wat een oplossing zou kunnen zijn voor het tekort aan geld en personeel voor de behandeling van PTSS in oorlogsgebieden. Tevens kunnen de gevonden effecten niet door spontaan herstel verklaard worden en zijn ze ook niet door aspecifieke behandelfactoren te verklaren. De behandeling van PTSS bij asielzoekers Als gewapende conflicten lang duren zoeken mensen asiel in andere landen. Deze mensen komen vaak in een land terecht met een andere cultuur dan in hun eigen land. Bovendien hebben zij meestal weinig geld en geen mogelijkheid om te werken. Ook verliezen ze de socio-economische status die ze in hun eigen land hadden en weten ze niet wanneer ze weer naar hun eigen land terug kunnen. Deze problemen hebben een negatieve invloed op PTSS-klachten bij asielzoekers (Neuner et al., 2010). Het is de vraag of NET ook bij asielzoekers die met dit soort problemen te maken hebben effectief is voor de behandeling van hun PTSS-klachten. Hierop zal in de volgende

7 paragraaf verder worden ingegaan. Dat NET effectief is voor de behandeling van PTSS-klachten bij asielzoekers lieten Halvorsen en Stenmark (2010) als eerste zien. Zestien asielzoekers die op dat moment in Zweden verbleven hebben tien sessies NET gekregen. De deelnemers kwamen uit een reeks verschillende landen en hadden verschillende traumatische gebeurtenissen meegemaakt. De ernst van de PTSS klachten werd met behulp van de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS) gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en zes maanden na afloop van de behandeling. Tijdens de nameting voldeden 62.5% van de deelnemers niet meer aan de diagnose voor PTSS. De onderzoekers concludeerden dat NET een effectieve behandeling voor PTSS bij asielzoekers is. De effectgrootte was kleiner dan verwacht en werd door de onderzoekers als matig beschreven. Het is echter zo dat er in het bovenstaande onderzoek geen controleconditie gebruikt werd. Het gevonden effect zou dus ook door spontaan herstel te verklaren zijn. Om voor het effect van spontaan herstel te controleren werd de effectiviteit van NET in vergelijking met een wachtlijstcontroleconditie door Adenauer et al. (2008) onderzocht. 34 asielzoekers werden willekeurig over de twee condities verdeeld. De actieve conditie bestond uit 12 sessies NET. De ernst van de PTSSklachten werd voor aanvang en vier maanden na afloop van de behandeling met de CAPS gemeten. Tijdens de nameting voldeed 45% van de deelnemer niet meer aan de criteria voor de diagnose van PTSS terwijl alle mensen in de wachtlijst conditie nog steeds aan deze criteria voldeden. Het werd geconcludeerd dat NET effectief is in het behandelen van PTSS bij asielzoekers. In dit onderzoek werd wel voor spontaan herstel gecontroleerd door een wachtlijst-controleconditie te gebruiken. Het is echter zo dat aspecifieke behandelfactoren zoals het praten met een psycholoog en de aandacht die de deelnemers van de psycholoog kregen de resultaten kunnen hebben beïnvloed. Deze factoren waren immers niet aanwezig in de wachtlijst-controleconditie. De effectiviteit van NET voor de behandeling van PTSS bij asielzoekers werd daarom met een andere actieve behandelvorm vergeleken (Neuner et al., 2010). De actieve behandelvorm in dit onderzoek werd door de onderzoekers als treatment as usual (TAU) beschreven. Dat betekende in dit geval dat de mensen die in deze conditie zaten zelf mochten bepalen welk soort therapie ze ondergingen. Het was echter zo dat geen van de mensen in deze groep een behandelvorm heeft gekozen die op de behandeling van PTSS was gericht. De mensen in de NET groep kregen negen sessies NET. De 32 asielzoekers die bij dit onderzoek meededen werden random aan één van de twee groepen toegewezen. De ernst van PTSS-klachten werd met de PDS gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en zes maanden na afloop van de behandeling. Twaalf van zestien mensen in de NET groep vertoonden significant minder PTSS-symptomen. Het was echter zo dat vijftien van de zestien nog steeds aan de diagnose voor PTSS voldeden. In de TAU groep vertoonden 50% van de mensen minder PTSS klachten terwijl de ander 50% zelfs een verergering van de klachten liet

8 zien. Alle mensen in deze groep voldeden tijdens de nameting nog aan de diagnose voor PTSS. Het werd geconcludeerd dat NET effectiever is dan de TAU voor de behandeling van PTSS, ook al was het effect matig en voldeden meer dan 90% van de mensen in de NET groep nog aan de criteria voor de diagnose van PTSS. Bij deze mensen was echter wel een verbetering te zien terwijl in de TAU groep 50% van de mensen een verergering liet zien. Volgens de onderzoekers zou dit ermee samen kunnen hangen dat de nieuwe status van asielzoeker van de deelnemers aan dit onderzoek nog niet volledig geaccepteerd was. Dit betekent dat de deelnemers constant bang waren dat ze niet in Europa mochten blijven en misschien zelfs weer terug moeten naar het land waar de traumatische gebeurtenissen hadden plaatsgevonden die zij beleefd hebben. Dit is in overeenstemming met de besproken dose-response relationship van PTSS en het laat zien dat de onzekere omstandigheden waarin asielzoekers zich vaak bevinden een negatieve invloed hebben op de symptomen en mogelijk ook op de behandeling van hun psychologische klachten. NET blijk dus effectiever te zijn dan geen behandeling of een behandeling die niet op PTSS gericht is. Het is echter nog de vraag hoe effectief NET is in vergelijking met een andere behandelvorm die wel op PTSS gericht is. Een vergelijking van NET met een andere actieve behandelvorm die op PTSS gericht is werd door Dittmann et al. (2011) uitgevoerd. Hiervoor werden 28 asielzoekers random toegewezen aan één van twee condities. De ene helft kreeg tien sessies NET en de andere helft kreeg tien sessies Stress Inoculation Training (SIT). SIT is een therapievorm die ontwikkelt is voor mensen die PTSS ontwikkelen nadat ze slachtoffer van geweld zijn geweest. De PTSS-klachten en de ernst daarvan werd met de CAPS gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en twaalf maanden na afloop van de behandeling. Twaalf maanden na afloop van de behandeling voldeed 63% van de mensen in de NET-groep nog steeds aan de diagnostische criteria voor PTSS. In de SIT-groep waren dit nog 71%. De onderzoekers concludeerden dat zowel NET als SIT matig effectief zijn in het behandelen van PTSS bij asielzoekers. Uit de besproken onderzoeken blijkt dat NET een matig effect heeft bij de behandeling van PTSS bij asielzoekers. Het is echter gebleken dat NET effectiever is dan behandelvormen die asielzoekers zelf zouden kiezen voor hun klachten. Bovendien is NET voor de behandeling van PTSS bij asielzoekers even effectief als SIT een ander behandelvorm voor PTSS. De matige effectiviteit die in de bovenstaande onderzoeken is gevonden heeft waarschijnlijk ermee te maken dat asielzoekers door de stress die verbonden is met het onzekere leven van asielzoekers ernstige vormen van PTSS met meer en ernstigere symptomen ontwikkelen. KIDNET voor de behandeling van kinderen met PTSS ten gevolg van

9 herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen Als kinderen PTSS ontwikkelen is het bijzonder belangrijk om dit te behandelen omdat er anders zware ontwikkelingsstoornissen kunnen optreden. Om deze reden is er een versie van NET ontwikkeld voor de behandeling van PTSS bij kinderen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, genaamd KIDNET. Dat NET effectief kan zijn voor de behandeling van PTSS bij kinderen hebben Onyu et al. (2005) als eerste laten zien. Zij hebben zes kinderen onderzocht die PTSS-klachten hebben ontwikkeld nadat ze een oorlog in Somalië hadden meegemaakt. Sommige van de kinderen zijn tijdens deze oorlog zelf slachtoffer geweest van geweld en of hebben zelfs gezien hoe hun ouders zijn vermoord. Elk kind kreeg tussen vier en zes sessies KIDNET. De ernst van PTSS-klachten werd met de PDS gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en negen maanden na de behandeling. Tijdens de nameting waren er nog 2 kinderen die de diagnose PTSS hebben gekregen maar ook bij deze twee kinderen was een significante afname van symptomen te zien. Het werd geconcludeerd dat KIDNET effectief kan zijn voor de behandeling van kinderen met PTSS. Er werd echter geen controleconditie gebruikt in dit onderzoek. Het is dus niet duidelijk of de geobserveerde effecten ook daadwerkelijk met de interventie te maken hadden. Om voor het effect van spontaan herstel te controleren hebben Ruf et al. (2010) de effectiviteit van KIDNET vergeleken met een wachtlijst-controleconditie. Hiervoor werden 26 kinderen willekeurig over de twee condities verdeeld. De actieve behandelgroep kreeg acht sessies NET. De ernst van PTSS klachten werd met behulp van de UCLA PTSD Index for DSM-IV gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en zes maanden na de behandeling. Tijdens de nameting voldeed nog 70% van de kinderen in de wachtlijstconditie aan de diagnostische criteria voor PTSS terwijl dit in de KIDNET groep nog 17% was. Het werd geconcludeerd dat KIDNET effectief is voor de behandeling van PTSS bij kinderen en dat deze effecten niet door spontaan herstel verklaard kunnen worden. Het is echter zo dat in het bovenstaande onderzoek niet gecontroleerd werd voor aspecifieke behandelfactoren door KIDNET met een andere actieve behandelvorm te vergelijken, wat Catani et al. (2009) wel hebben gedaan. De behandelvorm waarmee KIDNET in dit onderzoek werd vergeleken was meditatie en relaxatie training. De deelnemers aan dit onderzoek waren 31 kinderen die niet alleen een oorlog hadden meegemaakt, maar ook de tsunami op Sri-Lanka hadden overleefd. Alle kinderen ondergingen bij de twee behandelingen zes sessies. De ernst van PTSSklachten werd met de UCLA PTSD Index for DSM-IV gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en zes maanden na de behandeling. Tijdens de nameting kreeg 19% van de kinderen in de KIDNET de diagnose PTSS. In de meditatie en relaxatie groep was dit nog 29%. Het werd geconcludeerd dat

10 allebei de behandelingen effectief waren in het verminderen van de PTSS klachten. KIDNET werd ook vergeleken met Interpersoonlijke Psychotherapie (IPT) (Schaal, Elbert & Neuner, 2009). Hiervoor werden 26 kinderen willekeurig over de twee behandelcondities verdeeld. De twee behandelingen bestonden allebei uit 4 sessies. De ernst van PTSS werd voor de behandeling en zes maanden na de behandeling met de CAPS gemeten. Tijdens de nameting voldeed 71% van de kinderen in de IPT groep nog steeds aan de diagnostische criteria voor PTSS terwijl in de NET groep 75% verbeterd waren zo dat zij niet meer aan de diagnostische criteria voor PTSS voldeden. Het werd geconcludeerd dat KIDNET effectiever is dan IPT in het behandelen van PTSS bij kinderen en dat deze effecten niet verklaard kunnen worden door aspecifieke behandelfactoren. Volgens de dose-response relationship worden de PTSS-klachten erger naarmate men meer en heftigere traumatische gebeurtenissen meemaakt. Kinderen die dus meer traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt zullen meer en ergere PTSS klachten vertonen dan kinderen die minder traumata hebben beleefd. Een groep kinderen die veel en heftige traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt zijn kindsoldaten, kinderen die uit hun dorpen ontvoerd worden en vervolgens onder dwang als soldaten voor hun ontvoerders moeten vechten. De effectiviteit van KIDNET voor de behandeling van PTSS bij voormalige kindsoldaten werd door Ertl et al. (2011) onderzocht. Hiervoor werden 83 voormalige kindsoldaten willekeurig verdeeld over drie groepen. Één groep kreeg acht sessies KIDNET, één groep kreeg acht sessies supportive counseling en de derde groep kwam op een wachtlijst voor een behandeling met KIDNET te staan. Het bijzondere bij dit onderzoek was dat de twee therapieën door niet-psychologen werden uitgevoerd die van tevoren intensief getraind werden in het geven van KIDNET en supportive counseling want volgens de ontwikkelaars van KIDNET is het net als bij NET mogelijk om nietpsychologen in het geven van deze therapievorm te onderwijzen. De ernst van PTSS klachten werd met de CAPS gemeten. Dit gebeurde voor de behandeling en 12 maanden na de behandeling. In de KIDNET groep verbeterden 80% zodat zij tijdens de nameting niet meer aan de diagnostische criteria voor PTSS voldeden. In de wachtlijst-controleconditie waren dit 50% en in de supportive counseling groep 47.8%. Het werd geconcludeerd dat KIDNET beter geschikt is dan supportive counseling voor de behandeling van kinderen met ernstige PTSS klachten. Ook concludeerden de onderzoekers dat het mogelijk is om niet-psychologen te onderwijzen in het gebruiken van KIDNET voor de behandeling van kinderen met PTSS. Tevens kan het gevonden effect niet door spontaan herstel of aspecifieke behandelfactoren verklaard worden. Uit bovenstaande onderzoeken is gebleken dat KIDNET effectief is voor de behandeling van kinderen met PTSS. Dit geldt ook voor kinderen die meerdere heftige traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt en zelf slachtoffer van geweld zijn geweest. Verder is gebleken dat KIDNET

11 effectief kan zijn voor de behandeling van PTSS bij kinderen als het door niet-psychologen wordt toegepast als deze daarin door psychologen zijn onderwezen. Discussie Uit bovenstaande onderzoeken is gebleken dat NET effectief is voor de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaalde blootstelling aan traumatische gebeurtenissen bij asielzoekers die om redenen van oorlog naar een ander land moesten vluchten. Hetzelfde geldt ook voor de behandeling van mensen die na een oorlog in hun eigen land zijn gebleven en waar de behandeling dus ook in hun eigen land heeft plaatsgevonden. Bovendien kan NET door niet-psychologen worden toegepast als deze daarin zijn onderwezen door psychologen. Verder is gebleken dat KIDNET effectief is voor de behandeling van kinderen met PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Dit geldt ook voor kinderen die direct bij een oorlog betrokken waren, kindsoldaten en kinderen die als asielzoekers in Europa leven. Ook KIDNET kan door niet-psychologen worden gegeven als deze door psychologen daarin zijn onderwezen. Het is echter zo dat bij de behandeling van PTSS bij asielzoekers in Europa NET alleen matig effectief bleek te zijn. Dit zou ermee samen kunnen hangen dat de PTSS klachten bij asielzoekers negatief beïnvloed worden door de stress die het leven als asielzoeker kan opleveren. Bovendien is het mogelijk dat de onzekerheid over hoe lang de asielzoekers in Europa mogen blijven en de angst om weer terug te moeten naar de plekken waar de traumatische gebeurtenissen hebben plaatsgevonden de therapie en het verloop daarvan negatief hebben beïnvloed. Dit zou in overeenstemming met de gevonden dose-response relationship zijn en de matige effecten van NET bij de behandeling van asielzoekers met PTSS kunnen verklaren. In bovenstaande onderzoeken werden NET en KIDNET met een reeks aan verschillende behandelingen vergeleken. Het is echter zo dat de meeste behandelvormen waarmee NET en KIDNET in deze onderzoeken werden vergeleken niet in het behandelen van PTSS gespecialiseerd waren. Bovendien verschilden de behandelvormen in de besproken onderzoeken soms nogal van elkaar qua duur. Zo werd NET bijvoorbeeld meerdere keren met één sessie psycho-educatie vergeleken. Het is de vraag of de gevonden resultaten in dit geval voor de effectiviteit van NET spreken. Het zou immers kunnen dat de gevonden resultaten werden beïnvloed door aspecifieke behandelfactoren zoals bijvoorbeeld de hoeveelheid aan contact met een psycholoog. Bovendien werden NET en KIDNET niet met andere behandelvormen vergeleken die op

12 exposure gebaseerd zijn of met de twee therapievormen waarop NET is gebaseerd. Dit zou interessant zijn omdat NET en KIDNET, volgens de ontwikkelaars ervan, beter geschikt is voor de behandeling van mensen die herhaaldelijk traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt dan andere vormen van op exposure gebaseerde therapie. Dit hangt volgens de ontwikkelaars van NET samen met het feit dat bij NET ook aan de gedetailleerde reconstructie van alle beleefden traumatische gebeurtenissen gewerkt wordt. Hierdoor zullen de mechanismen worden doorbroken die de PTSS-symptomen in stand houden (Neuner et al., 2004). Het is echter zo dat exposuretherapie ook kan worden toegepast bij mensen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt (Rizzo et al., 2011). Het blijft de vraag of NET hiervoor echt beter geschikt is dan andere vormen van exposuretherapie. Vervolgonderzoek waarin NET vergeleken wordt met andere op exposure gebaseerde behandelingen of de twee behandelvormen waarop NET gebaseerd is, zou daarom dus wenselijk zijn. Literatuurlijst Adenauer, H., Catani, C., Gola, H.,Keil, J., Ruf, M., Schauer, M.& Neuner, F. (2011). Narrative exposure therapy for PTSD increases top-down processing of aversive stimuli - evidence from a randomized controlled treatment trial. BMC Neuroscience 12,127 Bichescu, D. Neuner, F., Schauer, M. & Elbert, T. (2007).Narrative exposure therapy for political imprisonmentrelated chronic posttraumatic stress disorder and depression. Behaviour Research and Therapy 45, Catani, C. (2010) War at Home- A Review of the Relationsip between War Trauma andfamily Violence. Verhaltenstherapie 20, Catani, C., Kohiladevy, M., Ruf, M., Schauer, E., Elbert, T. & Neuner, F. (2009). Treating children traumatized by war and Tsunami: A comparison between exposure therapy and meditation-relaxation in North-East Sri Lanka. BMC Psychiatry 9,22 Ertl, V., Pfeiffer, A., Schauer, E., Elbert, T. & Neuner, F. (2011) Community-Implemented Trauma Therapy for Former Child Soldiers in Northern Uganda. JAMA 306, 5 Halvorsen, J.; & Stenmark, H. (2010). Narrative exposure therapy for posttraumatic stress disorder in tortured refugees: A preliminary uncontrolled trial. Scandinavian Journal of Psychology 51, Hensel-Dittmann,D., Schauer, M., Ruf, M., Catani C., Odenwald, M., Elbert T. & Neuner F. (2011). Treatment of Traumatized Victims of War and Torture: A Randomized Controlled Comparison of Narrative Exposure Therapy and Stress Inoculation Training. Psychotherapy Psychosomatics 80, de Jong, J., Komproe, I. & Van Ommeren, M. (2003). Common mental disorders in postconflict settings. The Lancet 361 Onyut, L., Neuner, F., Schauer, E.,Ertl, V., Odenwald, M:, Schauer,M. &Thomas Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy as a treatment for child war survivors with posttraumatic stress disorder: Two case reports and a pilot study in an African refugee settlement. BMC Psychiatry 5,7 Neuner, F. & Schauer, M. (2002).A Narrative Exposure Treatment As Intervention In A Refugee Camp: A Case Report. Behavioural and Cognitive Psychotherapy 30,

13 Neuner, F. Kurreck, S., Ruf, M., Odenwald, M., Elbert, T.; & Schauer, M. (2010). Can Asylum-Seekers with Posttraumatic Stress Disorder Be Successfully Treated? A Randomized Controlled Pilot Study. Cognitive Behaviour Therapy, 39:2, Neuner, F., Onyut, P.L., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer E., & Elbert, T. (2008). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Trained Lay Counselors in an African Refugee Settlement: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 4, Neuner, F., Schauer,M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A Comparison of Narrative Exposure Therapy, Supportive Counseling, and Psychoeducation for Treating Posttraumatic Stress Disorder in an African Refugee Settlement. Journal of Consulting and Clinical Psychology,72, 4, Rizzo, A., Parsons, T., Lange, B.,Kenny, P., Buckwalter, J.G., Rothbaum, B., Difede, J., Frazier, J., Newman, B. & Williams, J. (2011) Virtual Reality Goes to War: A Brief Review of the Future of Military Behavioral Healthcare. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 18, 2, Ruf, M., Schauer, M., Neuner, F., Catani, C., Schauer, E. & Elbert, T. (2010) Narrative Exposure Therapy for 7- to 16- year-olds: A Randomized Controlled Trial With Traumatized Refugee Children. Journal of Traumatic Stress,23, 4, Schaal, S., Elbert, T. & Neuner, F. (2009) Narrative Exposure Therapy versus Interpersonal Psychotherapy A Pilot Randomized Controlled Trial with Rwandan Genocide Orphans. Psychotherapy and Psychosomatics 78, Scholte, W., Olff, M., Ventevogel, P., de Vries, G., Jansveld, E., Lopes Cardozo, B., Gotway Crawford, C. (2004). Mental Health Symptoms Following War and Repression in Eastern Afghanistan. JAMA 292:

14 Onderzoeksvoorstel Chris Küstermann Collegekaartnummer: Naam begeleidster: Femke Buwalda Aantal woorden: 1267

15 Titel De effectiviteit van Narrative Exposure Therapy en exposuretherapie bij de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Korte samenvatting In het onderzoek zal naar de effectiviteit van twee therapievormen voor de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen worden gekeken. Deze twee behandelvormen zijn Narrative Expossure Therapy (NET) en exposuretherapie. Mensen die PTSS ontwikkelen nadat ze meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt, vertonen vaak meer symptomen van PTSS dan mensen die één traumatische gebeurtenis hebben beleefd. Bovendien zijn de symptomen bij deze mensen ook ernstiger. Het werd door de ontwikkelaars van NET gesteld dat NET beter geschikt is dan exposuretherapie voor de behandeling van PTSS als de symptomen veroorzaakt zijn door meer dan één trauma. Daarom zal in dit onderzoek de effectiviteit van deze twee behandelvormen bij de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen worden vergeleken. Afleiden van de onderzoeksvraagstelling NET is een nieuwe behandelvorm voor PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. NET is gebaseerd op exposuretherapie. Het doel van exposuretherapie is de reactie op bepaalde stimuli die met het trauma te maken hebben te veranderen. Dit gebeurd door het gecontroleerde herbeleven van het trauma met behulp van de psycholoog. Hierdoor worden de associaties veranderd die de patiënten met aan het trauma gerelateerde stimuli hebben gemaakt. Tijdens de therapie met NET wordt net als bij exposuretherapie geprobeerd om de reactie van de patiënt op trauma gerelateerde stimuli te veranderen. Dit gebeurt met behulp van de biografie van de patiënt. Dit betekent dat de patiënt zijn hele levensverhaal vanaf zijn eerste herinnering tot in het heden met focus op traumatische gebeurtenissen gaat opschrijven. Hij doet dit samen met de psycholoog die hem hierin ondersteunt. Meestal zijn de gedeeltes van het verhaal waarin traumatische gebeurtenissen voorkomen aan het begin van de therapie nog vaag en niet compleet. Het is vervolgens de taak van de patiënt om samen met de psycholoog deze gedeeltes gedetailleerd uit te werken. Bovendien wordt er veel over emoties uit het verleden en de tegenwoordige tijd

16 gepraat en worden de verschillende cognitieve, lichamelijke en emotionele reacties van de patiënt op zijn verhaal uitgebreid besproken. Hierdoor zullen dezelfde veronderstelde mechanismen geactiveerd worden als bij exposuretherapie. Volgens de ontwikkelaars van NET is het echter beter geschikt voor de behandeling van PTSS dan exposuretherapie als de PTSS symptomen veroorzaakt zijn door meer dan één trauma. Dit heeft ermee te maken dat bij exposuretherapie meestal door de patiënt één traumatische gebeurtenis moet worden gekozen dat voor de patiënt het ergst was. Bij NET moet de patiënt echter alle traumatische gebeurtenissen bespreken en worden alle traumatische gebeurtenissen nog een keer in gedachten herbeleefd en gedetailleerd opgeschreven. Dit is belangrijk omdat de symptomen van PTSS in stand worden gehouden door een verstoring in het expliciete autobiografische geheugen (Ehlers & Clark, 2000). Door de herinneringen aan de traumatische gebeurtenissen samen met de psycholoog gedetailleerd uit te werken worden de mechanismen doorbroken die de PTSS-symptomen in stand houden. Omdat dit alleen in beperkte mate gebeurd tijdens exposuretherapie zou NET beter moeten werken bij mensen met PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Er zijn een aantal onderzoeken die de effectiviteit van NET voor de behandeling van PTSS ten gevolg van meerde trauma's hebben onderzocht. In deze onderzoeken werd NET vergeleken met een aantal therapievormen zoals Supportive Counseling (Neuner et al., 2004), Trauma Counseling (Neuner et al., 2008) en Stress Inoculation Training (Dittmann et al., 2010). Er zijn ook een aantal onderzoeken die hebben aangetoond dat exposuretherapie effectief kan zijn voor de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (Rizzo et al. 2011).De effectiviteit van NET werd echter nog niet met exposuretherapie vergeleken. Dit zou interessant zijn omdat NET, volgens de ontwikkelaars ervan, beter geschikt is voor de behandeling van mensen die herhaaldelijk traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt dan andere vormen van op exposure gebaseerde therapie. Het is belangrijk om te weten welke behandelvorm het beste geschikt is voor mensen die PTSS ontwikkelen nadat ze meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt omdat deze mensen meestal meer en ernstigere symptomen van PTSS vertonen dan mensen die PTSS ontwikkelen ten gevolg van één traumatische gebeurtenis. Dit heeft een grote invloed op het leven van deze mensen (Scholte et al., 2004). Daarom zal er in dit onderzoek de effectiviteit van NET en exposuretherapie bij de behandeling van PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen worden onderzocht.

17 Onderzoeksmethode De proefpersonen zijn asielzoekers die tijdens een oorlog meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt en op grond daarvan PTSS hebben ontwikkeld. Er zal een steekproef van ongeveer 100 mensen gebruikt worden. De proefpersonen worden random over twee groepen verdeeld. Een groep krijgt acht sessies NET en één groep krijgt acht sessies exposuretherapie met focus op het ergste van de traumatische gebeurtenissen. De ernst van PTSS klachten wordt voor en na de behandeling en nog een keer zes maanden na afloop van de behandeling gemeten. Dit gebeurd met de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS). Met de CAPS kan niet alleen worden nagegaan of iemand aan de diagnostische criteria voor PTSS voldoet maar ook hoe ernstig de symptomen zijn (Bichescu et al. 2007). Bovendien wordt de meting door onafhankelijke mensen afgenomen die niet weten in welke conditie de proefpersonen zaten. Hierdoor zal voorkomen worden dat de verwachtingen van degenen die de CAPS afnemen de resultaten gaan beïnvloeden. Data analyse De verschillen tussen de groepen wordt berekent met een repeated measures ANOVA met tijd als een three-level within-subjects factor en behandelconditie als een two-level between-subjects factor. Om naar de klinische significantie van de resultaten te kijken worden de percentages van mensen die na zes maanden nog steeds aan de diagnostische criteria voor PTSS voldoen per groep met elkaar vergeleken. Dit gebeurt met behulp van Fisher s exact tests. Resultaten Het wordt verwacht dat de PTSS-symptomen bij beide groepen zullen verminderen. Bovendien wordt verwacht dat de proefpersonen in de NET groep een grotere verbetering zullen laten zien dan de mensen in de exposure groep. Dit wordt verwacht omdat, zoals hierboven uitgelegd, NET speciaal is gemaakt voor mensen die meerdere traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt terwijl bij exposuretherapie de focus meestal op één traumatisch gebeurtenis ligt. In de exposure groep zullen daarom de mechanismen die de PTSS symptomen in stand houden alleen gedeeltelijk doorbroken worden. Bovendien zou dit betekenen dat NET de voorkeur zou moeten krijgen boven exposuretherapie voor de behandeling van mensen die PTSS hebben ontwikkeld nadat ze meerdere

18 traumatische gebeurtenissen hebben meegemaakt Het is ook mogelijk dat de verwachtingen niet zullen uitkomen. Er zijn twee mogelijke alternatieve uitkomsten. De eerste mogelijkheid is dat de mensen in de twee groepen tijdens de nameting niet van elkaar verschillen. Dit zou betekenen dat NET en exposuretherapie ongeveer even goed werken bij mensen met PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. De tweede mogelijke alternatieve uitkomst is dat de mensen in de exposure groep een grotere verbetering laten zien dan de mensen in de NET groep. Dit zou betekenen dat NET niet beter geschikt is dan exposuretherapie voor de behandeling van mensen met PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Bovendien zou dit er op kunnen wijzen dat de veronderstelde werkwijze van NET een andere is dan hierboven beschreven en dat NET dus niet beter geschikt is dan exposuretherapie om de mechanismen die de PTSS-symptomen in stand houden te doorbreken bij mensen die meerdere trauma's hebben meegemaakt. Dit zou ook betekenen dat exposuretherapie de voorkeur zou moeten krijgen voor de behandeling van mensen met PTSS ten gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatische gebeurtenissen. Literatuur Bichescu, D. Neuner, F., Schauer, M. & Elbert, T. (2007).Narrative exposure therapy for political imprisonmentrelated chronic posttraumatic stress disorder and depression. Behaviour Research and Therapy 45, Ehlers, A. & Clark, D.M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38, Hensel-Dittmann,D., Schauer, M., Ruf, M., Catani C., Odenwald, M., Elbert T. & Neuner F. (2011). Treatment of Traumatized Victims of War and Torture: A Randomized Controlled Comparison of Narrative Exposure Therapy and Stress Inoculation Training. Psychotherapy Psychosomatics 80, Neuner, F., Onyut, P.L., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer E., & Elbert, T. (2008). Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Trained Lay Counselors in an African Refugee Settlement: A Randomized Controlled Trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76, 4, Neuner, F., Schauer,M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A Comparison of Narrative Exposure Therapy, Supportive Counseling, and Psychoeducation for Treating Posttraumatic Stress Disorder in an African Refugee Settlement. Journal of Consulting and Clinical Psychology,72, 4, Rizzo, A., Parsons, T., Lange, B.,Kenny, P., Buckwalter, J.G., Rothbaum, B., Difede, J., Frazier, J., Newman, B. & Williams, J. (2011) Virtual Reality Goes to War: A Brief Review of the Future of Military Behavioral Healthcare. Journal of Clinical Psychology in Medical Settings 18, 2, Scholte, W., Olff, M., Ventevogel, P., de Vries, G., Jansveld, E., Lopes Cardozo, B., Gotway Crawford, C. (2004).

19 Mental Health Symptoms Following War and Repression in Eastern Afghanistan. JAMA 292: