NHG-Standaard Stabiele angina pectoris

Transcriptie

1 M43 NHG-Standaard Stabiele angina pectoris Tweede herziening Rutten FH, Bohnen AM, Schreuder BP, Pupping MDA, Bouma M Huisarts Wet 2004:47(2): De standaard en de wetenschappelijke verantwoording zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie in: Thomas S, Geijer RMM, Van der Laan JR, Wiersma Tj, redactie. NHG-Standaarden voor de huisarts, deel 2. Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap, 1999: Belangrijkste wijzigingen c De standaard geeft richtlijnen over diagnostiek en beleid bij stabiele angina pectoris; voor diagnostiek en beleid bij instabiele angina pectoris wordt verwezen naar de NHG- Standaard Acuut coronair syndroom. c Bij de diagnostiek van stabiele angina pectoris wordt meer de nadruk gelegd op het omgaan met kansen, en de gevolgen ervan voor het beleid. c In de standaard wordt geadviseerd om bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose (typische angina pectoris) een rust-ecg te laten verrichten. c Bij patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (atypische AP) zijn een rust-ecg en een inspannings-ecg geïndiceerd om meer zekerheid te krijgen over de diagnose. Kernboodschappen c Typische angina pectoris (AP) wordt gekenmerkt door: retrosternale klachten; provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijden; verdwijnen van de klachten binnen 15 minuten in rust en/of binnen enkele minuten na het gebruik van sublinguaal toegediende nitraten. c Bij aanwezigheid van twee van deze drie symptomen spreekt men van een atypische AP. c De huisarts kan op grond van de anamnese de kans op belangrijke coronairsclerose vaak al goed inschatten. Aanvullende diagnostiek in de vorm van een inspannings-ecg is vooral zinvol als de kans op belangrijke coronairsclerose ruwweg tussen de 30% en 70% ligt (intermediair risico, atypische AP), en niet wanneer de diagnose al vrij zeker of juist onwaarschijnlijk is. c Geef bij AP voorlichting over de alarmsymptomen die kunnen wijzen op instabiele angina pectoris (IAP) en acuut myocardinfarct (AMI). c Schrijf als aanvalsbehandeling nitraten sublinguaal voor. c Start bij meer dan twee aanvallen per week met onderhoudsbehandeling: bètablokkers, nitraten, of calciumantagonisten (in volgorde van voorkeur). c Secundaire preventie omvat zowel leefstijladviezen (zoals stoppen met roken, gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging) als medicatie (acetylsalicylzuur, cholesterolsyntheseremmers bij hypercholesterolemie, antihypertensiva bij hypertensie).

2 692 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 Inleiding De NHG-Standaard Stabiele angina pectoris (AP) geeft richtlijnen voor diagnostiek en beleid bij patiënten met stabiele angina pectoris. Voor diagnostiek en beleid bij patiënten met een acuut coronair syndroom (dat wil zeggen acuut myocardinfarct (AMI) of instabiele angina pectoris (IAP)), wordt verwezen naar de NHG-Standaard Acuut coronair syndroom (ACS). Bij AP zijn er (pijn)klachten op de borst, die vermoedelijk worden veroorzaakt door voorbijgaande ischemie van het myocard. De AP wordt stabiel genoemd indien het klachtenpatroon gedurende langere tijd bij herhaling optreedt bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid. Het onderscheid tussen pijn op de borst veroorzaakt door ischemie van het myocard en pijn door andere oorzaken is niet altijd eenvoudig. Op basis van de anamnese is de klinische diagnose stabiele AP echter in het merendeel van de gevallen met grote mate van waarschijnlijkheid te stellen. De richtlijnen van deze standaard geven de huisarts een handvat bij de differentiatie tussen stabiele AP en andere oorzaken van pijn op de borst. Het belang van een zekere diagnose stabiele AP is toegenomen nu er effectieve medicatie bestaat voor de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. De standaard geeft aan welke categorie patiënten de huisarts zonder ingrijpende diagnostiek, zoals angiografie en met geringe risico s op bijvoorbeeld een AMI, zelf kan behandelen en in welke gevallen specialistische consultatie is aangewezen. Pijn op de borst heeft in de huisartsenpraktijk in 10-15% van de gevallen een cardiovasculaire oorzaak. 1 De incidentie van AP in de huisartsenpraktijk is ongeveer 2,6 per 1000 mannen en 2,5 per 1000 vrouwen per jaar; de prevalentie is ongeveer 26 per 1000 mannen en 21 per 1000 vrouwen per jaar. De incidentie en prevalentie nemen sterk toe met de leeftijd, zowel bij mannen als bij vrouwen en vooral boven de 65 jaar. 2 Achtergronden Pathogenese Angina pectoris wordt meestal veroorzaakt door belangrijk obstructief coronairlijden op basis van atherosclerose (hierna coronairsclerose genoemd). 3 De angineuze klachten ontstaan door ischemie van het myocard. Het inspanningsniveau waarbij klachten optreden, wordt met name bepaald door de ernst van de coronairsclerose. 4 Discrepantie tussen de vraag naar en het aanbod van zuurstof in het myocard kan ontstaan indien de vraag naar zuurstof toeneemt, zoals bij stijging van bloeddruk en hartfrequentie optredend bij lichamelijke inspanning, emoties, blootstelling aan koude, bij koorts en incidenteel bij hyperthyreoïdie, of als het aanbod aan zuurstof afneemt, zoals na een zware maaltijd of bij anemie. Andere aandoeningen die AP kunnen geven door een verminderd aanbod van zuurstof zijn hartklepgebreken en coronairspasmen. 5 De mate van pijn is geen goede indicator voor de ernst van de ischemie. Bij patiënten met AP kunnen zich ook ischemische periodes voordoen zonder dat dit gepaard gaat met klachten. 6 Het ontstaan van coronairsclerose hangt samen met risicofactoren. Beïnvloedbare risicofactoren van coronairsclerose kunnen zijn: roken, hypercholesterolemie, hypertensie, diabetes mellitus, obesitas en weinig lichaamsbeweging. Niet-beïnvloedbare risicofactoren zijn: mannelijk geslacht, leeftijd, hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of bij (eerstegraads) familieleden voor het zestigste jaar, genetische factoren en bij vrouwen de postmenopauze. 7 Begrippen De patiënt met stabiele angina pectoris klaagt meestal over een onaangenaam, meest retrosternaal gelokaliseerd, drukkend gevoel dat met name optreedt bij inspanning, emotie, overgang van warmte naar koude of na zware maaltijden. De klachten verdwijnen binnen 15 minuten na het elimineren van de uitlokkende factor of binnen enkele minuten na toedienen van nitraat onder de tong. Het klachtenpatroon treedt bij herhaling op bij dezelfde mate van inspanning of bezigheid. Oorzaak is meestal een stabiele atherosclerotische plaque. De klachten kunnen jarenlang een constant beloop hebben met een geringe neiging tot progressie; de prognose is dan gunstig. 8 Bij sommige patiënten stralen de (pijn)klachten uit naar kaak, schouder, rug of arm. Anderen, bijvoorbeeld diabetespatiënten of ouderen, klagen uitsluitend over dyspneu of vermoeidheid. 9 AP wordt wereldwijd ingedeeld in klassen naar het niveau van inspanning waarbij klachten optreden. De classificatie van de New York Heart Association (NYHA) luidt: klasse 1: geen klachten of alleen klachten bij excessief zware inspanning; klasse 2: in het dagelijks leven geen klachten, maar wel bij flinke inspanning; klasse 3: klachten bij normale dagelijkse activiteiten; klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust. 10

3 M43 Stabiele angina pectoris 693 Als de klachten niet (meer) voorspelbaar zijn voor de patiënt, spreekt men van instabiele angina pectoris (IAP). Bij instabiele angina pectoris nemen de angineuze klachten in korte tijd in ernst toe. Oorzaak is meestal een ruptuur van een plaque of een erosie, wat leidt tot activering van de trombocyten, met als resultaat een partiële of totale occlusie van de coronairarterie. Afhankelijk van de ernst, duur en uitgebreidheid van de opgetreden myocardischemie ontstaat IAP of een AMI (ACS). AP wordt instabiele angina genoemd als: de AP optreedt in rust; er sprake is van recent ontstane AP (korter dan 2 maanden geleden), die ernstig is (optredend bij normale dagelijkse activiteiten) of frequent optreedt (>3 episodes per dag); de AP-klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen (ondanks rust en nitraten sublinguaal), en in ernst toenemen van klasse I naar ten minste klasse III (volgens de NYHA); de AP optreedt binnen 2 weken na een AMI of binnen 2 weken na percutane coronaire interventie (Zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom). 11 Richtlijnen diagnostiek Anamnese De huisarts stelt de diagnose AP op basis van de anamnese waarbij hij vraagt naar: 12 aard, lokalisatie, uitstraling en frequentie van optreden van de klachten; uitlokkende factoren, zoals inspanning, emoties, kou, warmte (maakt stabiele AP waarschijnlijk); begeleidende vegetatieve verschijnselen, zoals zweten, misselijkheid, bleek gelaat, angst, onrust (deze klachten pleiten voor ernstige ischemie, zoals voorkomt bij een ACS); duur van de klachten (stabiele angineuze klachten duren in de regel minutenlang, niet uren- of secondenlang); hoe lang de klachten bestaan (klachten die korter dan 2 maanden bestaan en tevens ernstig zijn of frequent optreden, passen bij IAP); hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis of in de familie (als hart- en vaatziekten voorkomen bij eerstegraads familieleden voor het 60ste levensjaar verhoogt dit de kans op belangrijke coronairsclerose). De huisarts gaat de (overige) risicofactoren voor coronairsclerose na, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. Ook vragen naar medicatiegebruik, comorbiditeit en intoxicaties zijn hier aangewezen. 13 Om de ernst van de klachten te bepalen vraagt de huisarts naar: de mate van inspanning waarbij klachten optreden (klachten die optreden bij geringe inspanning wijzen op ernstige ischemie); een eventuele recente verergering: frequentietoename, optreden bij een lager inspanningsniveau of langere duur van de aanvallen (als de angineuze klachten sterk zijn toegenomen pleit dit voor IAP). Het is belangrijk er rekening mee te houden dat de klachten bij vrouwen, ouderen en diabetespatiënten vaak minder duidelijk zijn. Lichamelijk onderzoek Lichamelijk onderzoek is bij vermoeden van de diagnose AP gericht op onderliggende en bijkomende pathologie. De huisarts verricht het volgende onderzoek: palpatie van de pols; bloeddrukmeting; auscultatie van het hart: frequentie, ritme, souffles (mogelijk passend bij hartkleplijden); auscultatie van de longen: crepitaties die niet verdwijnen door hoesten (passend bij hartfalen). Evaluatie Bij aanwezigheid van de drie volgende symptomen wordt de diagnose typische AP gesteld: retrosternale klachten (beklemming, drukkend, samensnoerend gevoel op de borst); provocatie van de klachten door inspanning, kou, warmte, emoties of zware maaltijd; verdwijning van de klachten in rust binnen vijftien minuten en/of door het gebruik van sublinguaal toegediende nitraten binnen enkele minuten. Bij aanwezigheid van twee van deze drie symptomen is er atypische AP. 14 De AP is stabiel indien er geen of een geringe neiging bestaat tot progressie van de klachten. Bij pijn op de borst die aan één of geen van bovenstaande drie symptomen voldoet spreekt men van aspecifieke thoracale pijn. De kans op klinisch relevante coronairsclerose wordt groter door de volgende kenmerken: hogere leeftijd, mannelijk geslacht, de aanwezigheid van risicofactoren (zoals roken, diabetes mellitus, fami-

4 694 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 liaire predispositie, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte) en een voorgeschiedenis van hart- en vaatziekten. Met het oog op het vervolgbeleid maakt de huisarts een inschatting van de kans op belangrijke coronairsclerose. Op grond van de aard van de pijn (typische AP, atypische AP of aspecifieke thoracale pijn), leeftijd en geslacht kan een goede inschatting worden verkregen van de kans op belangrijke coronairsclerose. 15 In grote lijnen geldt dat patiënten met typische AP hier een grote kans op hebben, patiënten met aspecifieke thoracale pijn een kleine kans en patiënten met atypische AP een intermediaire kans (ruwweg tussen de 30% en 70%). Zo heeft een man van 45 jaar met atypische AP 46% kans op belangrijke coronairsclerose; bij een vrouw van 55 jaar ligt deze kans op 32%. De kans op belangrijke coronairsclerose kan nauwkeuriger worden ingeschat door de invloed van risicofactoren globaal mee te wegen. Er bestaan geen tabellen waarin de invloed van afzonderlijke risicofactoren op het bestaan van belangrijke coronairsclerose wordt gekwantificeerd. Wel is onderzoek bekend waarin de kans op belangrijke coronairsclerose bij patiënten zonder risicofactoren werd vergeleken met die van patiënten bij wie er drie risicofactoren aanwezig waren, namelijk roken, diabetes mellitus en hyperlipidemie. Zo bleek deze kans voor mannen van jaar met atypische AP zonder risicofactoren 8%, en met 3 risicofactoren 59%. Voor vrouwen van jaar met typische AP bleken deze kansen respectievelijk 10% en 78%. 16 Kenmerken die het vermoeden van angineuze klachten op basis van coronairsclerose verder versterken zijn: uitstraling naar linker of rechter arm, linker schouder, hals, kaak, epigastrio of rond xifoïd of tussen de schouderbladen. Kenmerken die tegen AP pleiten zijn: 17 scherpe pijn, in een beperkt gebied gelokaliseerde pijn, tintelingen, lokale drukpijn, houdingsafhankelijke pijn en ademhalingsafhankelijke pijn. De huisarts gaat na of er sprake is van een ACS of van andere cardiovasculaire oorzaken. Daarnaast overweegt hij eventuele niet-cardiovasculaire oorzaken van pijn op de borst zoals: 18 myogene of costosternale aandoeningen; gastro-intestinale aandoeningen, zoals oesofagitis, oesofagusspasmen, ulcus pepticum en cholelithiasis; pulmonale aandoeningen zoals pneumonie (pijn vastzittend aan de ademhaling); nerveus-functionele klachten zoals hyperventilatie bij een angst- of paniekstoornis. Angina pectoris kan overigens ook gepaard gaan met hyperventilatie. Is de diagnose na één consult niet duidelijk, dan vraagt de huisarts de patiënt aard, frequentie, uitlokkende momenten en duur van de pijnaanvallen op te schrijven, om later tot een meer definitieve diagnose te komen. Bij een intermediaire kans op AP wordt eenmaal daags een tablet van 80 mg acetylsalicylzuur en op proef aanvalsmedicatie (bijvoorbeeld 5 mg isosorbidedinitraat sublinguaal) meegegeven. 19 Evaluatie over een langere periode geeft meer duidelijkheid. Ook patiënten bij wie de diagnose AP (nog) niet duidelijk is, worden regelmatig gecontroleerd. Aanvullend onderzoek Om de kans op belangrijke coronairsclerose zo goed mogelijk in te schatten en met het oog op de behandeling gaat de huisarts de risicofactoren voor harten vaatziekten na (conform de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2). Bij vermoeden van anemie of hyperthyreoïdie, met name bij het bestaan van een tachycardie, bepaalt de huisarts Hb en TSH. 20 Voor het stellen van de diagnose stabiele AP biedt de anamnese de belangrijkste informatie. De betekenis van een rust-ecg voor het stellen van de diagnose AP is gering. 21 Toch is bij patiënten met een grote kans op belangrijke coronairsclerose een rust-ecg aangewezen omdat dit afwijkingen kan laten zien die van belang zijn voor de prognose. Het is nuttig om een inspannings-ecg te laten maken bij die patiënten bij wie het met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek niet mogelijk blijkt de diagnose AP voldoende aannemelijk te maken of met voldoende zekerheid uit te sluiten (intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, atypische AP). Vooral bij deze groep levert dit zinvolle diagnostische informatie op. 22 Voorafgaand aan het inspannings-ecg wordt ook altijd een rust-ecg gemaakt. Het heeft geen zin om bij patiënten die op grond van de anamnese een kleine kans hebben op belangrijke coronairsclerose (aspecifieke thoracale pijn) een rust-ecg te maken ter uitsluiting van de diagnose. Inspannings-ECG Om de kans op coronairsclerose verder te onderzoeken kan de huisarts een inspannings-ecg aanvragen. 23 Een inspannings-ecg is vooral nuttig bij patiënten met een intermediaire kans (30%-70%,

5 M43 Stabiele angina pectoris 695 atypische AP) op belangrijke coronairsclerose. De sensitiviteit van de test is 45-50%, de specificiteit 85-90%. Dit betekent dat als de voorafkans 50% is, bij 83 van de 100 patiënten met een afwijkende uitslag belangrijke coronairsclerose bestaat (positief voorspellende waarde 83%), terwijl belangrijke coronairsclerose bij 64 van de 100 patiënten met een normale uitslag ook inderdaad ontbreekt (negatief voorspellende waarde 64%). In de praktijk is het inspannings-ecg vooral geschikt om bij patiënten met een intermediaire voorafkans het bestaan van belangrijke coronairsclerose waarschijnlijker te maken, en minder om dit uit te sluiten. Een inspannings-ecg wordt bij voorkeur verricht via vrije toegang. 24 Tevoren gaat de huisarts aan de hand van de anamnese (aanwijzingen AMI, instabiele AP), lichamelijk onderzoek (pols, bloeddruk, aanwijzingen systolische souffle) en voorgeschiedenis de contra-indicaties voor een inspannings-ecg na. 25 Contra-indicaties voor een inspannings-ecg zijn onder meer: AMI, alle vormen van instabiele AP, manifest hartfalen, acute myocarditis, recente pulmonale embolie of trombose, ernstige aortaklepstenose, hypertrofische obstructieve cardiomyopathie, ernstige hypertensie - systolisch >200 mmhg of diastolisch >110 mmhg - en lichamelijke of geestelijke handicaps waardoor inspanning niet (goed) mogelijk is. Daarnaast zijn afwijkingen op het ECG, zoals ischemie in rust of een LBTB, redenen om geen inspannings-ecg te verrichten. De cardioloog rapporteert vervolgens de belangrijkste bevindingen van het inspannings- ECG. Het is wenselijk regionale afspraken te maken over de verwijsprocedure en rapportage bij het inspannings-ecg en over verantwoordelijkheden en het vervolgbeleid tussen huisartsen en de cardioloog die het inspannings-ecg beoordeelt. 26 Richtlijnen beleid Het beleid bij AP (grote kans op coronairsclerose) wordt vastgesteld in overleg met de patiënt en is gericht op vermindering van de klachten en op verbetering van de prognose door het voorkómen van AMI en (cardiale) sterfte. Het beleid is onder andere afhankelijk van het niveau van inspanning waarbij angineuze klachten optreden. Hierbij wordt uitgegaan van wat voor de betrokken patiënt een normale inspanning is; de eisen gesteld aan het inspanningsniveau zullen bij jonge vitale patiënten hoger liggen dan bij oudere. Bij verandering van het klachtenpatroon bij patiënten met stabiele AP stelt de huisarts de medicatie bij na inschatting van de ernst van de verergering. Patiënten met een ACS met klachten in rust moeten met spoed worden ingestuurd en ACS-patiënten zonder klachten in rust binnen 24 uur (zie NHG-Standaard ACS). Het is belangrijk patiënten bij wie de diagnose ook na een inspannings-ecg niet duidelijk is, regelmatig te controleren. Voorlichting De voorlichting bij AP sluit zoveel mogelijk aan bij de wensen, gewoonten en mogelijkheden van de patiënt. De huisarts legt uit wat AP is en bespreekt de provocerende momenten, het beloop en de invloed van leefregels daarop. Door adequate behandeling verminderen de klachten en verbetert de prognose. De huisarts bespreekt met de patiënt het behandeldoel, waarbij hij uitlegt dat de patiënt bij een voor hem normaal inspanningsniveau nog een enkele maal wat klachten kan verwachten of volledig klachtenvrij kan functioneren. Ook het belang van preventie van hart- en vaatziekten komt aan de orde. Afhankelijk van het beloop en de ernst van de AP kunnen werkzaamheden hervat of voortgezet worden. 27 Seksuele activiteit hoeft niet te worden ontraden indien de patiënt zonder pijn op de borst stevig kan wandelen of bijvoorbeeld tuinieren. 28 Bij frequentere aanvallen, grotere behoefte aan aanvalsmedicatie, langer aanhoudende klachten of sneller optredende pijn (bijvoorbeeld in rust of s nachts) neemt de patiënt contact op met de huisarts (IAP). In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunnen aan de patiënt de NHG-Patiëntenbrieven over stabiele angina pectoris worden meegegeven. Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG- Standaard en bevatten informatie over angina pectoris en de behandeling ervan. (Zie voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven de NHG-website: Niet-medicamenteuze behandeling De patiënt kan zelf zijn prognose verbeteren en zijn inspanningstolerantie vergroten. De huisarts geeft in voorkomende gevallen de volgende adviezen: 29 Stoppen met roken. Roken versnelt het proces van atherosclerose en vergroot duur en frequentie van de myocardischemie. 30 Een trainingsprogramma: stevig wandelen, fietsen, zwemmen en tuinieren. Lichaamsbeweging beïnvloedt ook andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten gunstig. 31 Gezonde voeding, volgens de richtlijnen voor goede voeding. 32 Afvallen. Bij een Quetelet-index >25 is een streven naar 10% gewichtsreductie realistisch. 33

6 696 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 Beperking alcoholconsumptie (maximaal 2 eenheden per dag). Geef een algemeen bewegingsadvies: drie- tot vijfmaal per week twintig tot zestig minuten wandelen, fietsen, joggen of zwemmen met een zodanige intensiteit dat nog net een gesprek gevoerd kan worden. Of adviseer een lichamelijk meer actieve levensstijl die aansluit bij de dagelijkse routine van de patiënt. Medicamenteuze behandeling De medicamenteuze behandeling bij AP valt te verdelen in aanvalsbehandeling, onderhoudsbehandeling en behandeling gericht op secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Bij de aanvalsbehandeling wordt gebruikgemaakt van nitraten. Voor de onderhoudsbehandeling komen bètablokkers, nitraten en calciumantagonisten in aanmerking. De werking van deze groepen medicijnen berust op een verbeterde doorbloeding van het myocard of een verminderde vraag naar zuurstof door het myocard. Voor secundaire preventie past men trombocytenaggregatieremmers en cholesterolsyntheseremmers toe. Deze middelen zijn effectief gebleken bij de behandeling van cardiovasculaire hoogrisicopatiënten ter preventie van myocardinfarct en sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening. Patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose, die worden verwezen voor een diagnostisch inspannings-ecg, krijgen naast adequate voorlichting ook een behandeling met acetylsalicylzuur en een aanvalsbehandeling met nitraat. Starten met bètablokkers vóór een diagnostisch inspannings-ecg wordt niet aanbevolen. 34 Als de kans op belangrijke coronairsclerose op grond van de uitslag van het inspannings-ecg klein is, wordt deze medicatie gestaakt (en een andere diagnose overwogen/gesteld); bij een intermediaire kans wordt de medicatie voortgezet tot een bevredigende diagnose is gesteld; bij een grote kans op coronairsclerose start de huisarts de volledige behandeling. De beslissing al dan niet met behandeling te starten wordt medebepaald door de aanwezigheid van eerdergenoemde risicofactoren, zoals roken, diabetes mellitus, hypertensie en hypercholesterolemie. Aanvalsbehandeling De patiënt neemt isosorbidedinitraat 5 mg sublinguaal wanneer na het staken van de inspanning de klachten niet direct verdwijnen. Een alternatief is nitroglycerinespray met 0,4 mg nitroglycerine per dosis. 35 Bij aanhoudende angineuze klachten wordt een tweede, eventueel derde dosis genomen na 5 respectievelijk 10 minuten. Als de klachten niet binnen 15 minuten afnemen, moet de huisarts gewaarschuwd worden omdat de klachten in dat geval veroorzaakt kunnen zijn door een myocardinfarct. De werking van nitraat sublinguaal treedt binnen enkele minuten in. De werking van isosorbidedinitraat houdt tot 2 uur aan, die van nitroglycerinespray minuten. Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende of liggende houding. Preventief gebruik wordt geadviseerd bij bekende uitlokkende factoren. 36 Bij het gebruik van sildenafil of een vergelijkbaar preparaat in de voorafgaande 24 uur zijn nitraten gecontraïndiceerd. 37 Onderhoudsbehandeling De patiënt komt in aanmerking voor onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week. 38 Aanvalsbehandeling kan hierbij worden voortgezet. Doseer op geleide van de klachten en de verbetering van de inspanningstolerantie. Monotherapie heeft de voorkeur. De eerste keus is een cardioselectieve bètablokker: mg metoprolol in 2 doses per dag, of met gereguleerde afgifte eenmaal daags, dan wel atenolol mg eenmaal daags. 40 Start laag en verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele weken. Streef naar een hartfrequentie van 50 à 60 slagen per minuut. Bètablokkers hebben vooral een gunstige werking als AP optreedt in combinatie met hypertensie of bij een myocardinfarct of tachycardie in de voorgeschiedenis. Bij hypotensie, een hartfrequentie lager dan 60 slagen per minuut zijn bètablokkers gecontraïndiceerd; astma, COPD en perifeer arterieel vaatlijden zijn relatieve contra-indicaties. 41 Bij patiënten met AP en chronisch hartfalen wordt het voorschrijven van bètablokkers overgelaten aan de cardioloog (zie Consultatie/verwijzing). 42 Bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor bètablokkers komen langwerkende nitraten in aanmerking als initiële (mono)therapie, 43 bijvoorbeeld isosorbidemononitraat mg tablet of capsule met gereguleerde afgifte, in één dosis per dag. Doseer op geleide van de inspanningstolerantie en de afname van de angineuze klachten. Verhoog de dosering geleidelijk in de loop van enkele dagen. Vaak is met tabletten of capsules met gereguleerde afgifte mg per dag voldoende. Doseer bij ouderen lager ter vermijding van hypotensie. Om het ontstaan van nitraattolerantie te voorkomen, wordt geadviseerd bij tabletten en cap-

7 M43 Stabiele angina pectoris 697 sules met gereguleerde afgifte niet vaker dan eenmaal daags te doseren, afhankelijk van het tijdstip van de aanvallen s morgens of s avonds. 44 Contra-indicaties zijn: ernstige anemie en hypotensie. Calciumantagonisten, diltiazem of verapamil, komen bij stabiele AP in aanmerking als zowel voor bètablokkers als voor nitraten een contra-indicatie bestaat of als deze middelen slecht verdragen worden. De huisarts kan bijvoorbeeld starten met drietot viermaal daags een tablet diltiazem van 60 mg of met een tablet met gereguleerde afgifte, bijvoorbeeld tweemaal daags mg of eenmaal daags mg. 45 Contra-indicaties zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok. 46 Combinatiebehandeling Indien de AP-klachten blijven bestaan ondanks optimale dosering van één medicament, gaat de huisarts over op combinatiebehandeling. De eerste keus is een combinatie van een onderhoudsbehandeling met een bètablokker en nitraten, maar vanwege contra-indicaties en bijwerkingen kunnen ook andere combinaties gekozen worden. Indien een bètablokker wordt gecombineerd met een calciumantagonist gaat de voorkeur uit naar een langwerkend dihydropyridine (bijvoorbeeld nifedipine met vertraagde afgifte), omdat bij gelijktijdig gebruik van een bètablokker met verapamil of diltiazem sinusbradycardie, AV-blok en hartfalen kunnen voorkomen. 47 Bij onvoldoende resultaat van combinatiebehandeling is verwijzing naar een cardioloog aangewezen. Secundaire preventie/behandeling van risicofactoren Aan elke patiënt bij wie de diagnose stabiele AP is gesteld, wordt preventief acetylsalicylzuur voorgeschreven. 48 Acetylsalicylzuur reduceert de kans op myocardinfarct, CVA, of sterfte ten gevolge van een hartvaataandoening bij patiënten met een hoog risico hierop met ongeveer een kwart. Bij patiënten met stabiele AP is een dosis van 80 mg per dag effectief. Als er een allergie bestaat voor acetylsalicylzuur of acetylsalicylzuur is gecontraïndiceerd, kan eenmaal daags een tablet van 75 mg clopidogrel worden voorgeschreven. Daarnaast draagt de huisarts er zorg voor de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. (Zie desbetreffende NHG-Standaarden). Controles Patiënten die worden ingesteld op medicatie worden wekelijks gecontroleerd tot een stabiele instelling verkregen is. Ook patiënten die tijdens de diagnostische fase acetylsalicylzuur en nitraat voor aanvalsbehandeling krijgen voorgeschreven, worden regelmatig gecontroleerd. De huisarts bespreekt het beloop, eventuele klachten en vragen, werking en mogelijke bijwerkingen van geneesmiddelen en de risicofactoren. Tijdens controles komen de leefregels opnieuw ter sprake en bespreekt de huisarts dat de patiënt bij het ontstaan van tekenen van IAP direct contact moet opnemen. Bij een stabiele instelling volstaat jaarlijkse controle ten behoeve van voorlichting en ter controle van beïnvloedbare risicofactoren (zie desbetreffende NHG-Standaarden). Lichamelijk onderzoek omvat bloeddrukmeting en bepaling van de hartfrequentie. Consultatie/verwijzing De huisarts verwijst patiënten ter beoordeling van de vraag of nadere diagnostiek en/of (niet-) medicamenteuze behandeling noodzakelijk is bij: 49 angineuze klachten die niet binnen 15 minuten afnemen in rust of na behandeling met nitraten (ACS met klachten in rust): met spoed (zie NHG- Standaard Acuut coronair syndroom); instabiele AP zonder klachten in rust (zie eerder): binnen 24 uur; angineuze klachten die ondanks behandeling met twee middelen blijven bestaan en aanzienlijke beperkingen geven in het dagelijks leven; patiënten met een intermediaire kans op belangrijke coronairsclerose (tussen de 30% en 70% kans; met name atypische AP), bij wie een inspanningstest niet mogelijk is op medische gronden (en bijvoorbeeld een thalliumscan wel diagnostische informatie kan geven) of omdat vrije toegang niet tot de mogelijkheden behoort; patiënten bij wie tijdens een inspanningstest forse afwijkingen worden vastgesteld, zoals een lage maximale inspanningscapaciteit en forse inspanningsgeïnduceerde ischemie (zich uitend in ST-segmentdepressie >2 mm); AP-patiënten met chronisch hartfalen in de voorgeschiedenis.

8 698 NHG-Standaarden voor de huisarts 2015 Referenten Als referenten traden op: J.R. van der Laan, huisarts en medeauteur van de vorige versie van de standaard; W.J. van Geldrop, huisarts; A. Breeman, prof. dr. P.J. de Feyter en prof. dr. F.W.A. Verheugt, cardiologen; dr. M. Eskes, arts en redacteur van het Diagnostisch kompas; V.H.M. Deneer, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers; A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het Farmacotherapeutisch kompas, P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog NWS. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de standaard op ieder detail onderschrijft Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 Vier procent van alle nieuwe episodes in de huisartsenpraktijk betreft pijn op de borst. 1 Een belangrijke reden om de huisarts voor deze klacht te consulteren is angst voor een hartaandoening. De klacht pijn op de borst heeft een uitgebreide differentiële diagnose. In de huisartsenpraktijk wordt pijn op de borst in ongeveer 10-15% van de gevallen veroorzaakt door een cardiovasculair probleem. Dit blijkt uit 2 eerstelijnsonderzoeken. Het eerste onderzoek werd uitgevoerd in 8 huisartsenpraktijken in 1983 in Zuid-Limburg bij 325 personen die zich tijdens een periode van 6 maanden tot de huisarts wendden met pijn op de borst. De huisarts vermoedde in eerste instantie in 9% van de gevallen een cardiale oorzaak, terwijl hij bij 18% twijfelde. Bij follow-up, 6 maanden later, bleek bij 7% van alle patiënten de klacht van cardiale origine, terwijl dit bij 8% mogelijk het geval was. 2 In een tweede dwarsdoorsnedeonderzoek werd gekeken naar het verschil in diagnosen bij patiënten met pijn op de borst in 2 verschillende situaties: in de huisartsenpraktijk (n=320) en op een afdeling spoedeisende hulp (SEH) (n=580). Het onderzoek werd verricht bij huisartsen in 25 praktijken in Vlaanderen (gedurende 2 maanden in 1988) en op een afdeling SEH van een groot academisch ziekenhuis in dezelfde regio (gedurende een periode van 7 maanden in ). In de huisartsenpraktijk bleken skelet/spierproblemen, gastro-intestinale ziekten en psychopathologie vaker de oorzaak van pijn op de borst; hartvaatziekten kwamen bij 13% van de patiënten voor; op de SEH werd pijn op de borst vooral veroorzaakt door ernstige longziekten (12%) en hartvaatziekten (54%). 3 1 Lamberts H. Het huis van de huisarts. Lelystad: Meditekst, Knottnerus JA, Ebben C, Govaert TME, De Geus CA. Klachten op de borst: omgaan met onzekerheden. Huisarts Wet 1985;28: Buntinx F, Knockaert D, Bruyninckx R, De Blaey N, Aerts M, Knottnerus JA, Delooz H. Chest pain in general practice or in the hospital emergency department: is it the same? Fam Pract 2001;18: Noot 2 De gemiddelde naar de bevolking van 2000 gestandaardiseerde incidentie van AP in 5 huisartsenregistraties, de CMR-Nijmegen, de Tweede Nationale Studie, het Transitieproject, de RNUH-LEO, en het RNH-Limburg wordt in de Volksgezondheid Toekomstverkenning geschat op mannen (2,6 per 1000) en vrouwen (2,5 per 1000). De incidentie bij mannen per 1000 per jaar neemt toe van 2 bij jarigen tot 12 bij jarigen en ouder; bij vrouwen van 1 bij jarigen tot 11 bij jarigen. 1 Op basis van de eerdergenoemde 5 huisartsenregistraties wordt de jaarprevalentie van AP geschat op mannen (25,8 per 1000) en vrouwen (20,7 per 1000 vrouwen). De prevalentie bij mannen per 1000 per jaar neemt toe van 12 bij jarigen tot 188 bij jarigen en ouder; bij vrouwen van 5 bij jarigen tot 130 bij jarigen. 1 In het ERGO-bevolkingsonderzoek, een dwarsdoorsnedenonderzoek verricht in de periode bij 7983 personen van 55 jaar en ouder (3105 mannen en 4878 vrouwen) was de prevalentie van AP - gebaseerd op een cardiovasculaire anamnese - 6,8% (95%-BI 5,9-7,6) bij mannen en 6,9% (95%-BI 6,2-7,6) bij vrouwen. 2 1 Gijsen R, Poos MJJC. Achtergronden en details bij cijfers uit huisartsenregistraties. In: Volksgezondheid Toekomstverkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid., Bilthoven: RIVM. (juni 2003) 2 Grobbee DE, Van der Bom JG, Bots ML, De Bruijne MC, Mosterd A, Hoes AW. Coronaire hartziekten bij ouderen; het ERGO-onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Noot 3 AP wordt in het merendeel van de gevallen veroorzaakt door obstructief coronairlijden op basis van atherosclerose. Belangrijke coronairsclerose wordt gedefinieerd als een stenose van meer dan 70% van ten minste 1 grote epicardiale arterie of een stenose van tenminste 50% van de linker hoofdstam. 1 Naast coronairsclerose kunnen bijvoorbeeld ook spasmen van de coronairarteriën angineuze klachten geven. Dit komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen. 1 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et.al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). (oktober 2002). Noot 4 De drempel waarbij klachten ontstaan kan variëren afhankelijk van het tijdstip en de emotionele toestand van de patiënt, als gevolg van veranderingen in de tonus van de coronairvaten. Veel patiënten ervaren een lagere drempel voor angineuze klachten direct na het opstaan door een toegenomen sympathicusactiviteit in de ochtend. Bij emoties neemt de coronaire vasoconstrictie toe en verergeren de symptomen. 1 Blootstelling aan koude vooral gedurende inspanning kan een AP-aanval opwekken. 2,3 AP ontstaat nogal eens na de maaltijd, met name bij enige inspanning. 3,4 1 Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychologic factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy. Circulation 1999;99: Marchant B, Donaldson G, Mridha K, Scarborough M, Timmis AD.. Mechanisms of cold intolerance in patients with angina. J Am Coll Cardiol 1994;23: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:34,1286.

9 M43 Stabiele angina pectoris Kearney MT, Charlesworth A, Cowley AJ, MacDonald IA. William Heberden revisited: postprandial angina-interval between food and exercise and meal composition are important determinants of time to onset of ischemia and maximal exercise tolerance. J Am Coll Cardiol 1997;29: Noot 5 Ook bij Prinzmetal-AP zijn er retrosternale klachten. Deze ontstaan door spasmen van de coronairarteriën en treden niet inspanningsgebonden op, zoals bij gewone AP. Het is een zeldzame aandoening en de diagnose is niet zonder ingrijpende diagnostiek te stellen. 1 Overigens kan ook cocaïnegebruik leiden tot coronairspasmen en daarmee tot angineuze klachten of een acuut myocardinfarct. 2 Daarnaast kunnen amfetaminen, triptanen en ergotamine aanleiding geven tot pijn op de borst. 1 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53; Hordijk-Trion M, De Laat LE, Stoel I. Reversibel coronairspasme bij cocaïnegebruik. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Noot 6 Bij patiënten met stabiele, instabiele en Prinzmetalangina pectoris wordt frequent stille ischemie vastgesteld. Stille ischemie komt voor bij ongeveer de helft van de patiënten met AP. Episodes van ischemie, met of zonder klachten, zijn geassocieerd met een slechtere prognose, vooral indien deze episodes vaak of in toenemende mate voorkomen. Onduidelijk is of het vaststellen van stille ischemie, ontdekt door middel van ambulante elektrocardiografie, een onafhankelijk bijdrage levert aan de prognose naast de resultaten van stresstests en de ernst en frequentie van symptomen. 1 Medicijnen die effectief zijn ter preventie van periodes van symptomatische ischemie (bètablokkers, nitraten, calciumantagonisten) zijn ook effectief ter vermindering of preventie van het aantal episodes van stille ischemie. 2 1 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001: Van Loenhout TT. De medicamenteuze behandeling van asymptomatische myocardischemie. Gebu 1996;30:13-6. Noot 7 Onderzoek naar de pathofysiologie van hart- en vaatziekten, factoren die daarbij een rol spelen en manieren om die ten gunste te beïnvloeden staat momenteel sterk in de belangstelling. Homocysteïne. In diverse epidemiologische, deels prospectieve onderzoeken blijkt een verhoogd homocysteïnegehalte in het bloed samen te hangen met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. De gegevens over de sterkte van het verband zijn echter niet eenduidig. Inname van foliumzuur verlaagt de homocysteïneconcentratie. Hoewel van deze verlaging een gunstig vasculair effect verwacht wordt, is nog niet aangetoond dat daarmee de kans op hart- en vaatziekten ook daadwerkelijk afneemt. Momenteel zijn meerdere trials gaande die duidelijkheid over het nut van behandeling met onder meer foliumzuur moeten geven. In afwachting van de resultaten van onderzoek wordt bepaling van de homocysteïnespiegel bij patiënten met AP en behandeling met foliumzuur vooralsnog niet aanbevolen. 1-3 Trombose. Bij trombotische factoren kan onder meer gedacht worden aan stollingseiwitten, zoals plasmafibrinogeen en plasminogeenactivatorinhibitor (PAI-1). Een verhoogde concentratie van plasmafibrinogeen houdt verband met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Hetzelfde geldt voor een verhoogde concentratie PAI-1, zoals voorkomt bij het insulineresistentiesyndroom. 4 Ontsteking. Veel van het huidige onderzoek naar de oorzaken van hart- en vaatziekten richt zich op de rol van ontsteking bij het ontstaan daarvan. Atherosclerotische afwijkingen zijn het gevolg van een aantal specifieke cellulaire en moleculaire reacties waar de term ontstekingsreactie het beste bij past. Zo blijken hogere waarden van het acutefase-eiwit fibrinogeen (CRP) in het plasma samen te hangen met een verhoogde kans op hart- en vaatziekten. De aanmaak van CRP wordt gestimuleerd door proïnflammatoire cytokinen. Deze stimuleren ook de coagulatie en hebben een ongunstige invloed op de lipidenspiegel. Er zijn aanwijzingen dat ook infecties (zoals met Chlamydia trachomatis of het cytomegalievirus), roken, diabetes en peridontale ziekten de spiegel van proïnflammatoire cytokinen verhogen, terwijl acetylsalicylzuur, NSAID s, antioxidantia en glucocorticosteroïden de productie van proïnflammatoire cytokinen mogelijk remmen. De betekenis van deze complexe verbanden voor de kans op hart- en vaatziekten is nog niet duidelijk. 4 Van inname van antioxidantia, zoals vitamine C of E, is het effect op de secundaire preventie van harten vaatziekten in interventieonderzoek (nog) niet aangetoond. Inname van bètacaroteen is zelfs ongunstig. 4-7 Oestrogenen. Hart- en vaatziekten komen minder voor bij premenopauzale vrouwen dan bij mannen. Na de menopauze komt de incidentie in korte tijd op hetzelfde niveau te liggen. Een beschermende werking van vrouwelijke hormonen leek daarmee aannemelijk. Echter, RCT s naar de preventieve werking van hormonale substitutie bij postmenopauzale vrouwen toonden dit gunstige effect niet aan Bij vrouwen die gedurende vijf jaar of langer hormonale substitutie gebruikten, trad juist een verhoging op van de kans op hart- en vaatziekten (coronaire hartziekten, CVA en trombo-embolitische gebeurtenissen) De risicofactoren voor hart- en vaatziekten versterken elkaar. Genetische factoren verhogen waarschijnlijk de kwetsbaarheid van bepaalde personen voor de risicofactoren. 1 Nederlandse Hartstichting. Homocysteïne en hart- en vaatziekten. Den Haag, Van Binsbergen JJ, Verschuren WMM, Blom HJ. Hyperhomocysteïïnemie: opsporen en behandelen? Huisarts Wet 2002;45: Wiersma Tj, Assendelft WJJ. Behandeling van matig verhoogde homocysteinespiegels is prematuur. Huisarts Wet 2002;45: Van der Bom JG, Bots ML, Grobbee DE. Cardiovasculaire risicofactoren. I. Overzicht van mogelijke oorzaken van hart- en vaatziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146: Lonn EM, Yusuf S. Is there a role for antioxidant vitamins in the prevention of cardiovascular diseases? An update on epidemiological and clinical trials data. Can J Cardiol 1997;13: Vivekananthan DP, Penn MS, Sapp SK, Hsu A, Topol EJ. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomised trials. Lancet 2003;361: Waters DD, Alderman EL, Hsia J, Howard BV, Cobb FR, Rogers WJ, et al. Effects of hormone replacement therapy and antioxidant vitamin supplements on coronary atherosclerosis in postmenopausal women: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288: Hulley S, Grady D, Bush T, Furberg C, Herrington D, Riggs B, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. (HERS) Research Group. JAMA 1998;280: Grady D, Herrington D, Bittner V, Blumenthal R, Davidson M, Hlatky M, et al. Cardiovascular disease outcomes during

10 700 NHG-Standaarden voor de huisarts years of hormone therapy: Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study follow-up (HERS II). JAMA 2002;288: Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan JD. Postmenopausal hormone replacement therapy: scientific review. JAMA 2002;288: Humphrey LL, Chan BK, Sox HC. Postmenopausal hormone replacement therapy and the primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2002;137: Noot 8 Patiënten met stabiele AP hebben een jaarlijkse gemiddelde mortaliteit van 2-4%. Dit is ongeveer tweemaal hoger dan die van leeftijdgenoten zonder AP. 1,2 Ruptuur van een plaque treedt meestal niet op bij stabiele (obstructieve) plaques, maar bij kwetsbare plaques die bij angiografie geen belangrijke obstructie bleken te geven. 1 O Toole L, Grech ED. ABC of interventional cardiology. Chronic stable angina: treatment options. BMJ 2003;326: Kannel WB, Feinleib M. Natural history of angina pectoris in the Framingham study. Prognosis and survival. Am J Cardiol 1972;29: Noot 9 Bij patiënten met diabetes mellitus leidt ischemie van het myocard tot minder pijnklachten dan bij patiënten zonder diabetes, mogelijk ten gevolge van autonome en/of perifere neuropathie. 1 1 Braunwald EB, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:1129,2028. Noot 10 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53;42. Noot 11 De indeling van instabiele AP is een verkorte versie van de wereldwijd, ook door Nederlandse specialisten, gebruikte indeling van Braunwald. 1,2 1 Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80: Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-st-segment elevation myocardial infarction--2002: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Circulation 2002;106: Noot 12 De anamnese is het belangrijkste diagnosticum bij het stellen van de diagnose AP. De anamnese wordt betrouwbaarder naarmate de klachten gedurende een langere periode bestaan. AP veroorzaakt eerder een gevoel van beklemming op de borst dan pijn. Het is een viscerale pijn die door patiënten wisselend omschreven wordt als dof, drukkend, samensnoerend, wurgend, benauwdheid, stop in de adem of misselijkheid. Belangrijk is de relatie met inspanning en de afname van de klachten in rust. Dit is belangrijker dan de pijn of klacht zelf. 1 De helft van alle thoracale klachten bij AP is retrosternaal gelokaliseerd. Bij ernstige hartaandoeningen is dit vrijwel steeds de lokalisatie. 1,2 De retrosternale pijn kan uitstralen, meestal naar de linker arm of schouder, minder vaak naar de rechter arm, hals, kaak, bovenbuik of rond xifoïd en tussen de schouderbladen. 1-5 Uitstraling is echter niet specifiek want dit komt ook voor bij andere aandoeningen die pijn op de borst geven, wat van belang is voor de differentiële diagnostiek. Zo kan pijn ter hoogte van het epigastrium of het xifoïd verward worden met klachten van de tractus digestivus. 1 Sommige patiënten - met name ouderen - zijn niet in staat benauwdheid van pijn op de borst te onderscheiden. Dyspnoe kan ook voorkomen samen met AP. De dyspnoe als anginaequivalent wordt uitgelokt door inspanning en verdwijnt bij rust. Ook moeheid kan een uiting zijn van AP bij ouderen. Bij vrouwen zijn de klachten vaak minder duidelijk. 6 Met anamnese en lichamelijk onderzoek kan een goede inschatting gegeven worden van de aanwezigheid van coronairsclerose, de ernst daarvan en het mortaliteitsrisico. In een ziekenhuispopulatie was de kans op hoofdstamstenose of overlijden binnen 3 jaar kleiner dan 1% als de arts op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en rust-ecg de kans op aanwezigheid van CHZ bij een patiënt bij het eerste contact laag schatte. 7 1 Braunwald E, Zipes DP, Libby P, editors. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia: Saunders, 2001:32-53; Erhardt L, Herlitz J, Bossaert L, Halinen M, Keltai M, Koster R, et al. Task Force on the management of chest pain. Eur Heart J 2002;23: Berger JP, Buclin T, Haller E, Van Melle G, Yersin B.. Right arm involvement and pain extension can help to differentiate coronary disease from chestpain of other origin. J Int Med 1991;227: Beunderman R, Sramek M, Koster RW, Garssen B,Van Dis H. Differentieel diagnostische criteria bij cardiale klachten; pijn links of rechts op de borst? Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134: Buntinx F, Truyen J, Peeters R. Pijn op de Borst: Een beschrijvend onderzoek. Deel 1 & 2. Huisarts Nu 1989;18:177-81, Douglas P, Ginsburg GS. The evaluation of chest pain in women. New Engl J Med 1996;334: Pryor DB, Shaw L, McCants CB, Lee KL, Mark DB, Harrell FE Jr, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Int Med 1993;118: Noot 13 Cocaïne, amfetaminen, triptanen en ergotamine kunnen aanleiding geven tot pijn op de borst. Noot 14 Bij atypische AP zijn bijvoorbeeld de uitlokkende factoren hetzelfde als bij typische AP, maar is de aard van de klachten anders (bijvoorbeeld scherpe pijn). Als de kwaliteit van de pijn wel typisch is, zijn de uitlokkende factoren ongewoon, bijvoorbeeld verandering van houding. Ook kunnen de klachten typisch zijn, maar alleen ontstaan in rust. Noot 15 Om de kans op coronairsclerose op basis van leeftijd, geslacht en aard van de pijn na te gaan wordt wereldwijd nog altijd gebruikgemaakt van de gegevens uit het onderzoek van Diamond en Forrester. In dit onderzoek werden rond 1979 door middel van literatuuronderzoek gegevens verzameld en vervolgens gepoold van patiënten bij wie de prevalentie van coronairsclerose was vastgesteld door middel van respectievelijk coronairangiografie (CAG) of obductie. Belangrijke coronairsclerose werd gedefinieerd als een vernauwing van ten minste 50% in minimaal 1 grote coronairarterie. De prevalentie van angiografisch vastgestelde coronairsclerose bij patiënten met klachten van pijn op de borst (n=4952) was respectievelijk 90% bij typische AP (n=2108), 50% bij atypische AP (n=1931) en 16% bij aspecifieke pijn op de borst (n=913). Bij de obductiegroep (n=23.996) werd de prevalentie gestratificeerd naar leeftijd en geslacht gerapporteerd. Combinatie van de prevalentie van beide patiëntengroepen leidde tot de geschatte prevalentie op basis van leeftijd, geslacht en pijntype, zoals vermeld in tabel 1. 1

11 M43 Stabiele angina pectoris 701 Tabel 1 Kans op belangrijke coronairsclerose bij hartkatheterisatie of obductie in relatie tot leeftijd, geslacht en aard van de pijn (in procenten) Symptoomloos Aspecifieke thoracale pijn Atypische AP Typische AP Leeftijd man vrouw man vrouw man vrouw man vrouw ,3 5 0, Aan de hand van de tabel kan de huisarts een inschatting maken van de kans op belangrijke coronairsclerose. De kans op belangrijke coronairsclerose wordt intermediair genoemd indien deze ruwweg tussen de 30-70% ligt, groot als deze >70% en klein indien deze <30% is. Dit is van belang met het oog op het vervolgbeleid. De gegevens van Diamond en Forrester komen in grote lijnen overeen met de gegevens uit het CASS-onderzoek. In dit onderzoek werden patiënten geïncludeerd uit 15 medische centra, die werden verwezen voor hartkatheterisatie vanwege een vermoeden van AP in de periode Belangrijke coronairsclerose werd gedefinieerd als een vernauwing >70% in een coronairarterie of >50% in de linker coronairarterie. Na uitsluiting van patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis of instabiele AP was de prevalentie van coronairsclerose bij de resterende 8157 patiënten voor mannen 93% bij typische AP, 66% bij atypische AP en 14% bij aspecifieke pijn op de borst; voor vrouwen respectievelijk 71%, 36% en 6%. Ook in dit onderzoek nam de prevalentie van coronairsclerose sterk toe met de leeftijd. Het percentage patiënten met coronairsclerose bij aspecifieke klachten ligt in de algemene bevolking vermoedelijk (nog) lager omdat de patiënten in dit onderzoek geselecteerd waren voor hartkatheterisatie. 2 In enkele andere onderzoeken werd onderzocht in hoeverre andere kenmerken van de patiënt bijdragen aan de kans dat pijn op de borst berust op een coronaire hartziekte. In het onderzoek van Pryor et al. (Duke-database) werden voorspellers voor coronaire hartziekte onderzocht bij 3627 opeenvolgende patiënten, verwezen voor hartkatheterisatie in verband met een vermoeden van coronaire hartziekte in de periode Naast leeftijd, geslacht en pijntype bleken een doorgemaakt myocardinfarct, ST-T-veranderingen op het ECG, en de risicofactoren roken, hypercholesterolemie en vooral diabetes mellitus belangrijke voorspellers voor de aanwezigheid van coronairsclerose. De betekenis van deze factoren speelt vooral voor jongere (vrouwelijke) patiënten met atypische pijn. 3,4 Het relatieve risico op hart- en vaatziekten is voor mannen met diabetes tweemaal en voor vrouwen met diabetes driemaal groter in vergelijking met leeftijdgenoten zonder diabetes. 5 Tot slot onderzochten Sox et al. voorspellers van coronairsclerose in twee patiëntengroepen met respectievelijk een hoog en laag risico (381 patiënten verwezen voor electieve coronairangiografie ( ) en 693 eerstelijnspatiënten die op een polikliniek werden gezien vanwege pijn op de borst (zelfverwijzers). Belangrijke voorspellers voor coronairsclerose waren: mannelijk geslacht, pijn veroorzaakt door inspanning, myocardinfarct in de voorgeschiedenis, roken gedurende ten minste 20 pakjaren, leeftijd >60 jaar, pijn die noodzaakt tot staken van activiteiten, pijn die afzakt in rust of na toediening van nitroglycerine. De voorspellende waarde van deze factoren was lager in de eerstelijnspopulatie dan in de groep patiënten verwezen voor een coronairangiogram. 6 1 Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary artery disease. New Engl J Med 1979;300: Chaitman BR, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Tyras DH, Berger R, et al. Angographic prevalence of high-risk coronary artery disease in patient sunsets (CASS). Circulation 1981;64: Pryor DB, Harrell FE, Lee KL, Califf RM, Rosati RA. Estimating the likelihood of significant coronary artery disease. Am J Med 1983;75: Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Chronic Stable Angina). (oktober 2002) 5 Kannel WB; McGee DL. Diabetes and cardiovascular risk factors: the Framingham study. Circulation 1979;59: Sox HC, Hickam DH, Marton KI, Moses L, Skeff KM, Sox CH. Using the patient s history to estimate the probability of coronary artery disease: a comparison of primary care and referral practices. Am J Med 1990;89:7-14. Noot 16 Er bestaan geen tabellen waarin de invloed van afzonderlijke risicofactoren op het bestaan van belangrijke coronairsclerose wordt gekwantificeerd. Wel werd in de eerdergenoemde Duke-database de kans op belangrijke coronairsclerose bij patiënten zonder risicofactoren vergeleken met die van patiënten bij wie er drie risicofactoren aanwezig waren, namelijk roken, diabetes mellitus en hyperlipidemie. Het verschil in kans op belangrijke coronairsclerose bleek voor sommige patiëntengroepen aanzienlijk. Zo bleek deze kans voor mannen van jaar met atypische AP zonder risicofactoren 8% en met drie risicofactoren 59%. Voor vrouwen van jaar met typische AP bleken deze kansen respectievelijk 10% en 78%. Alle patiënten hadden een normaal ECG.