ALLERGIE BIJ DE HOND IN VLAANDEREN: EEN PREVALENTIESTUDIE

Transcriptie

1 ALLERGIE BIJ DE HOND IN VLAANDEREN: EEN PREVALENTIESTUDIE Aantal woorden: Clarissa Depessemier Studentennummer: Promotor: Prof. dr. Eric Cox Promotor: Dierenarts Michael Pelst Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar:

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 Voorwoord Deze masterproef had ik niet tot een goed einde kunnen brengen zonder de hulp van een aantal mensen. In de eerste plaats heel veel dank aan mijn promotoren, professor E.Cox en dierenarts M.Pelst, die altijd klaarstonden om mij te helpen en een antwoord te geven op mijn vragen. Ook een woordje van dank aan mijn ouders, die mij altijd gesteund hebben tijdens mijn studies en tijdens het schrijven van deze masterproef. Mijn broer Johannes en beste vriend Bastien wil ik graag bedanken omdat ze steeds een luisterend oor boden wanneer ik het nodig had. Ook Jasmine, Vicky en Lindsey ben ik dank verschuldigd omdat ze zo vriendelijk waren mij te helpen bij het afnemen van de enquêtes op Expovet. Ik wens ook professor M.Hesta te bedanken om Hill s te contacteren en de mensen van Hill s zelf omdat ik een plaatsje kreeg op hun stand op Expovet. Als laatste verdient ook mijn liefste hond Basiel hier een plaatsje. Door hem ben ik de opleiding diergeneeskunde gestart. Hij had zelf atopie waardoor ik sterk geïnteresseerd geraakte in allergieën bij de hond. Omdat hij ondertussen jammer genoeg overleden is, wil ik deze masterproef dan ook aan hem opdragen.

4 Inhoudsopgave 1 Samenvatting Literatuurstudie Voedselallergie Atopie Vlooienallergie Contactallergie Allergie tegenover medicatie en injecties Probleemstelling en doelstelling Probleemstelling Doelstelling Materiaal en methoden Enquêtes Verwerking van de resultaten Resultaten Algemene vragen Voedselallergie Atopie Vlooienallergie Contactallergie Allergie tegenover medicatie en injecties Discussie Algemene vragen Voedselallergie Atopie Vlooienallergie Contactallergie Allergie ten opzichte van medicatie en injecties Conclusie Referentielijst Bijlagen Enquête eigenaars Enquête dierenartsen Grafieken resultaten

5

6 1 Samenvatting Allergieën komen steeds vaker voor in de humane geneeskunde en ook bij de hond wordt vermoed dat de prevalentie toeneemt. Voor Vlaanderen zijn hierover echter geen gegevens bekend en zijn er geen onderzoeken die een beeld geven van de huidige situatie rond allergie bij de hond. Daarom werd via een online enquête onderzoek gedaan naar vijf categorieën van allergie (voedselallergie, atopie, vlooienallergie, contactallergie en allergie ten opzichte van medicatie en injecties). Zowel eigenaars van honden als dierenartsen in Vlaanderen konden deelnemen aan de studie. Per type allergie werd naast het bekomen van prevalentiecijfers ook getracht een globaal beeld te schetsen van de toestand in Vlaanderen. Zo werd per type allergie nagegaan of er een geslachts-, leeftijds- of raspredispositie is, welke de meest voorkomende symptomen en allergenen zijn, hoe de diagnose wordt gesteld en welke behandeling wordt ingesteld. Ook algemene factoren die mogelijks een invloed hebben op het ontwikkelen van allergie zoals de herkomst van de hond, leefomgeving, type voeding en langdurig gebruik van medicatie werden onderzocht. Uiteindelijk werden de gegevens van eigenaars en dierenartsen naast elkaar geplaatst en werden de bekomen resultaten vergeleken met de reeds gekende literatuur. Een groot deel van de resultaten bleek in lijn te liggen met de literatuur, maar vooral op vlak van diagnostiek en behandeling bleek er bij de Vlaamse praktijkdierenarts ruimte voor verbetering. Deze verbeterpunten werden waar nodig expliciet vermeld zodat ze een leidraad kunnen zijn voor de praktijkdierenarts met als doel de aanpak van allergie bij de hond te verbeteren. 6

7 2 Literatuurstudie 2.1 Voedselallergie Etiologie Reacties ten gevolge van opname van voedingscomponenten kunnen in twee grote groepen worden ingedeeld. Enerzijds de voedselallergie, wat een immunologische reactie is en anderzijds de voedselintolerantie, die niet van immunologische oorsprong is (Jeffers et al., 1991; Wilhelm en Favrot, 2005; Verlinden et al., 2006; Janssens et al., 2016). In een normale situatie is de darmwand zo opgebouwd dat er geen reacties ontstaan op voedingscomponenten. Hierbij zijn verschillende elementen van belang. Ten eerste is er de darmmucosa zelf die dienst doet als barrière. Een allergeen dat door deze barrière penetreert, komt in contact met het darm-geassocieerd lymfoïd weefsel (gut-associated lymphoid tissue (GALT)). Onder normale omstandigheden gebeurt dit continu, maar wordt er geen allergische reactie uitgelokt omdat het allergeen verwijderd wordt door de lever en de mesenteriale lymfeknopen. Ten tweede is de aanwezigheid van secretorisch IgA (SIgA) in het darmlumen van belang. Dit bindt voedselantigenen reeds in het darmlumen waardoor ze de darmmucosa niet kunnen penetreren. Ten derde speelt ook de orale tolerantie een rol. Antigenen die voorafgaandelijk reeds via de darm werden opgenomen, lokken geen immuunreactie uit. Bij pups ontwikkelt deze tolerantie zich vanaf zes weken. Concreet betekent dit dat wanneer voor deze leeftijd antigenen worden opgenomen, er geen orale tolerantie optreedt waardoor er later een voedselallergie kan ontstaan ten opzichte van deze voedingscomponent. Als laatste speelt ook een goede vertering een rol. Het is namelijk van belang dat eiwitten worden gesplitst in kleinere peptiden en aminozuren die op zich niet antigenisch zijn (Verlinden et al., 2006; Mandigers en German, 2010). Alles wat interfereert met de normale darmbarrière of met de normale werking van het GALT, maar ook wanneer een allergeen niet op de normale manier aan het GALT wordt gepresenteerd, kan ertoe leiden dat het dier een voedselallergie ontwikkelt. Ook al is een van deze mechanismen verstoord, toch zal niet elk allergeen aanleiding geven tot een type I overgevoeligheidsreactie (Verlinden et al., 2006). Het is namelijk zo dat allergenen die te klein zijn, namelijk kleiner dan 10kDa, geen crosslinking van de IgE-moleculen kunnen veroorzaken (Verlinden et al., 2006; Olivry en Bizikova, 2009; Friedeck, 2011) Prevalentie De prevalentie varieert vrij sterk tussen verschillende bronnen. Scott en Paradis (1990) vermeldden een prevalentie van 4,7% bij honden met huidaandoeningen. Volgens Friedeck (2011) zou 1-6% van alle dermatosen bij dierenartsen te wijten zijn aan voedselallergie, terwijl dit percentage stijgt tot 10-20% van alle honden die aangeboden worden bij dermatologen. Verlinden et al. (2006) vermeldden dat 1% van alle huidaandoeningen en 10% van alle allergische huidaandoeningen aan voedselallergie kunnen worden toegeschreven, Janssens et al. (2016) spreken over 1-20% van honden met dermatologische symptomen die zouden te wijten zijn aan voedselallergie. Olivry en Mueller (2017) vermeldden volgende prevalenties: 1-2% van de honden die bij de dierenarts worden aangeboden, 0-24% van de honden met een huidaandoening, 9-40% van de honden met jeuk, 8-62% van de honden 7

8 met een allergische huidaandoening en 9-50% van de honden met huidletsels die suggestief zijn voor atopie. In een studie van Proverbio et al. (2010) bleek 12% van de honden met dermatologische symptomen een voedselallergie te hebben en werden 26% van alle allergische dermatosen veroorzaakt door voedselallergie. Gastro-intestinale symptomen zouden bij 10-15% van de honden met voedselallergie voorkomen (Verlinden et al., 2006; Friedeck, 2011), volgens Proverbio et al. (2010) echter zouden gastrointestinale klachten slechts bij 6% van de honden met een voedselallergie aanwezig zijn. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat voedselallergie wellicht ondergediagnosticeerd wordt omwille van de omslachtige testprocedure (Verlinden et al., 2006). Uit een studie van Picco et al. (2008) bleek dat West Highland White Terriërs, Boxers, Rhodesian Ridgebacks en Mopshonden gepredisponeerd zijn om een voedselallergie te ontwikkelen Veel voorkomende allergenen De meest voorkomende voedselallergenen (Tabel 1) bij de hond zijn rund, zuivel, kip en tarwe. Minder frequent voorkomend zijn eieren, lam en schaap, varken, soja, vis, konijn, maïs, rijst en chocolade (Verlinden et al., 2006; Roudebusch, 2013; Olivry et al., 2016). Tabel 1: Voedselcomponenten die op basis van eliminatie en provocatie per ingrediënt vaak allergische reacties uitlokken bij de hond (Naar: Verlinden et al., 2006) rund zuivel tarwe lam/schaap ei kip soja varken konijn vis blikvoeding 1 droge voeding 1 diverse 2 aantal dieren Walton (1967) Jeffers et al. (1991) Harvey (1993) Denis and Paradis (1994) Paterson (1995) Jeffers et al. (1996) Chesney (2002) Totaal % ,6 10 9, , blikvoeding en droge voeding: commerciële voeding waarin het exacte oorzakelijke allergeen niet geïdentificeerd was 2 diverse: maïs, rijst, biscuits, chocolade, gluten Honden kunnen ook allergisch zijn ten opzichte van meer dan één voedingscomponent of er kunnen kruisreacties ontstaan. Hierbij reageren ze ook tegenover andere voedingscomponenten die tot dezelfde groep behoren als de voedingscomponent waar ze effectief allergisch aan zijn (Verlinden et al., 2006; Janssens et al., 2016). 8

9 2.1.4 Symptomen De symptomen ontstaan vaak voor de honden één jaar oud zijn (Proverbio et al., 2010). In een studie van Picco et al. (2008) vertoonde 83% van de honden met voedselallergie symptomen voor de leeftijd van drie jaar. De dermatologische symptomen bestaan vooral uit jeuk. Deze is seizoensonafhankelijk en is meestal gegeneraliseerd (Jeffers et al., 1991; Verlinden et al., 2006; Picco et al., 2008; Friedeck, 2011; Janssens et al., 2016). Predilectieplaatsen hierbij zijn de kop, oren, interdigitaal, de axillaire-, inguinale en perineale regio (Blakemore, 1994; Loeffler et al., 2004; Verlinden et al., 2006; Picco et al., 2008; Friedeck, 2011). Eventueel kan de jeuk ook gelokaliseerd zijn waarbij vooral oren en tenen aangetast zijn (Janssens et al., 2016). Door de jeuk kunnen secundaire letsels ontstaan zoals lichenificatie, alopecie, hyperpigmentatie en seborree (Blakemore, 1994; Verlinden et al., 2006; Friedeck, 2011). Bij Duitse Herders komen ook vaak perianale fistels voor (Proverbio et al., 2010). Ook de gastro-intestinale symptomen zijn aspecifiek en omvatten braken, diarree, abdominale pijn en borborygmen (Verlinden et al., 2006; Janssens et al., 2016). In een studie van Loeffler et al. (2004) had 60% van de honden met een voedselallergie naast jeuk ook gastro-intestinale symptomen. In de meeste studies ligt dit percentage lager wat mogelijks kan verklaard worden doordat er niet specifiek naar werd gevraagd tijdens de anamnese. De eigenaar vermeldt deze symptomen immers vaak niet zelf als hij op dermatologisch consult komt (Loeffler et al., 2004). Bij de mens komen er bij voedselallergie ook respiratoire symptomen, aandoeningen van het musculoskeletaal en urinair stelsel voor. Bij de hond vermoedt men dat deze ook bestaan, al is daar nog geen (duidelijk) bewijs voor (Blakemore, 1994; Friedeck, 2011) Diagnose De diagnose van voedselallergie is niet zo eenvoudig te stellen omdat de klinische symptomen aspecifiek zijn en er tegelijk ook andere allergieën kunnen voorkomen (Verlinden et al., 2006; Janssens et al., 2016). Wanneer er bovenop de letsels secundaire infecties ontstaan, bemoeilijkt dit nog meer de diagnose (Janssens et al., 2016). De enige manier waarop de diagnose op een betrouwbare manier kan worden gesteld, is via een voedselprovocatietest (Figuur 1) (Jeffers et al., 1991; Jackson, 2001; Verlinden et al., 2006). Hierbij krijgt de patiënt in de eerste fase een eliminatiedieet. Dit is een dieet waarin geen enkel ingrediënt aanwezig mag zijn dat in de oude voeding aanwezig was (Friedeck, 2011; Janssens et al., 2016). Als alternatief kan eventueel gewerkt worden met eiwithydrolysaten waarbij de eiwitten in zodanig kleine partikels worden verknipt dat de IgE-antistoffen er niet op kunnen binden (Friedeck, 2011; Janssens et al., 2016). Zeer belangrijk is dat het eliminatiedieet lang genoeg wordt gegeven. Acht weken wordt hierbij als minimum aanzien om betrouwbare resultaten te krijgen, vaak wordt het eliminatiedieet zelfs 10 tot 13 weken lang gegeven (Verlinden et al., 2006; Friedeck, 2011; Olivry et al., 2015; Janssens et al., 2016). In de tweede fase wordt de patiënt terug op de oude voeding geplaatst voor 10 tot 21 dagen en kijkt men of de symptomen terugkeren. 9

10 In de derde fase wordt de patiënt terug op een hypoallergeen dieet geplaatst en voert men alle componenten uit de oude voeding één voor één terug in (Jeffers et al., 1991; Jackson, 2001; Verlinden et al., 2006; Friedeck, 2011). Het is belangrijk hierbij om niet te stoppen wanneer er één allergeen is geïdentificeerd aangezien de meeste honden allergisch zijn aan meerdere voedingscomponenten (Verlinden et al., 2006). huisgemaakt bereiding commercieel ELIMINATIE: toedienen eliminatiedieet nieuwe eiwitbron eiwitbron gehydrolyseerde eiwitbron DUUR: indien gastro-intestinale symptomen: minstens 2 weken indien dermatologische symptomen: 4 tot 10 weken (variabele respons) langer toedienen eliminatiedieet klinische verbetering geen klinische verbetering oorzaak achterhalen - (on)bewuste fout in toediening - allergie t.o.v. component uit dieet - ander type allergie of combinatie allergieën - geen allergie PROVOCATIE: herintroduceren van het oorspronkelijke voeder herval klinische symptomen geen symptomen = sterke indicatie voor voedselallergie = voedselallergie minder waarschijnlijk overschakelen op eliminatiedieet introduceer individuele ingrediënten DUUR: tot symptomen verdwijnen DUUR: 1-2 weken per ingrediënt kies op basis van de resultaten een commercieel of huisgemaakt dieet dat verder nog levenslang gevoederd kan worden Figuur 1: Aanpak van een testdieet voor de diagnose van voedselallergie. (Naar: Janssens et al., 2016) Bij de beoordeling van de respons op een hypoallergeen dieet moet rekening worden gehouden met een aantal mogelijke problemen en valkuilen. Sommige eigenaars zijn niet bereid een provocatie te doen omdat ze niet willen dat de symptomen terugkeren. Het is echter wel belangrijk een provocatie te doen omdat vals positieve reacties mogelijk zijn wanneer de hond op een hypoallergene voeding wordt geplaatst. Een verbetering van de symptomen kan ook voorkomen bij een seizoenale atopie of wanneer de hypoallergene voeding kwalitatiever is dan de voeding die de hond ervoor kreeg. Daarnaast is het ook mogelijk dat er slechts een partiële respons is op de hypoallergene voeding als er naast de voedingsallergie tegelijk ook atopie aanwezig is. Ook concomitante secundaire bacteriële en gistinfecties kunnen oorzaak zijn van een partiële respons. Wanneer tijdens de restrictiefase ook medicatie wordt gegeven die jeuk vermindert zoals bijvoorbeeld corticosteroïden, kan dit ook de beoordeling van de respons op de hypoallergene voeding bemoeilijken (Hill, 1999). Hoewel andere diagnostische testen soms worden uitgevoerd, zijn deze niet betrouwbaar. Voorbeelden zijn: intradermale testen, in-vitrotesten, biopsieën, bloedonderzoek op eosinofielen en een basofieldegranulatietest (Blakemore, 1994; Jackson, 2001; Olivry et al., 2009; Friedeck, 2011; Janssens et al., 2016). Ook serologische testen zijn onvoldoende betrouwbaar, zowel voor het meten van allergeen-specifieke gehaltes IgG- als IgE-antistoffen (Tabel 2) (Jackson, 2001; Wilhelm en Favrot, 10

11 2005; Friedeck, 2011; Janssens et al., 2016). Uit een studie van Hardy et al. (2014) bleek eveneens dat er grote verschillen kunnen zijn in de gemeten gehaltes IgE en IgG tussen verschillende labo s onderling. In een studie van Zimmer et al. (2011) werden er geen veranderingen in gehaltes allergeenspecifieke IgG- en IgE-antistoffen gemeten voor en na het voeden van een eliminatiedieet. Patch-testen bleken in een studie van Bethlehem et al. (2012) weliswaar een hoge specificiteit en hoge negatief voorspellende waarde te hebben, maar de sensitiviteit en positief voorspellende waarde lieten te wensen over. Verschillende oorzaken voor de vele vals negatieve resultaten worden gesuggereerd: de ELISA-test is niet gevoelig genoeg of de gebruikte antigenen bevatten niet de juiste epitopen om te binden op de antistoffen die in het bloed van de hond aanwezig zijn. Ook het feit dat sommige reacties tegenover voedingscomponenten niet IgE-gemedieerd, maar celgemedieerd of nietimmuungemedieerd zijn, spelen hierbij een rol. Anderzijds moet er ook rekening mee worden gehouden dat het detecteren van antistoffen tegenover een bepaalde voedingscomponent niet steeds klinisch relevant is, maar er enkel op wijst dat de hond met deze voedingscomponent in contact is gekomen. Patch-testen kunnen wel gebruikt worden om ingrediënten te kiezen voor een eliminatiedieet waarbij deze voedingscomponenten die geen reactie geven kunnen worden geïncorporeerd in het eliminatiedieet (Bethlehem et al., 2012; Johansen et al., 2017). Tabel 2: Overeenstemmingsgraad tussen verschillende allergeen-specifiek serologische metingen voor de diagnose van voedselallergie. (Naar: Wilhelm en Favrot, 2005) aantal dieren aantal metingen overeenstemming van de gemeten parameter IgE, 2 maal 44% IgG, 2 maal 72% IgE, 3 maal 67% IgG, 3 maal 47% IgE, 5 maal 66% IgG, 5 maal 27% Behandeling In theorie is de behandeling eenvoudig: ze bestaat uit het vermijden van de voedselcomponent waartegen een allergische reactie ontstaat (Blakemore, 1994; Verlinden et al., 2006). In de praktijk kan het echter moeilijk zijn om een gepaste en evenwichtige voeding te vinden. Er kan gekozen worden tussen een commerciële voeding of een huisgemaakt dieet (Verlinden et al., 2006). Aangezien vooral proteïnen en glycoproteïnen werken als allergeen, is het vooral belangrijk om in de nieuwe voeding een nieuwe eiwitbron te voorzien. Echter kunnen ook koolhydraten, bijvoorbeeld maïs, een allergische reactie uitlokken. Vermoedelijk zijn het dan proteïnestructuren in de koolhydraatbron die als allergeen fungeren (Cave, 2006). Naast een dieetvoeding op basis van een nieuwe eiwit- en eventueel nieuwe koolhydraatbron, kan er ook gekozen worden voor een dieet op basis van hydrolysaten. Hierbij ondergaan de eiwitten een reeks behandelingen waardoor ze geen allergische reactie meer induceren. De eerste stap is een hittebehandeling waardoor de 3D-structuur van het eiwit wordt beschadigd. Dit verlaagt enerzijds de allergeniciteit, maar kan er anderzijds ook voor zorgen dat bepaalde eiwitstructuren, die oorspronkelijk verborgen zaten aan de binnenkant van de 3D-structuur, beschikbaar komen aan de buitenkant en op hun beurt als allergeen fungeren. Door de hittebehandeling vindt ook de Maillard-reactie plaats die 11

12 nieuwe allergenen kan creëren. De tweede fase bestaat uit een enzymatische hydrolyse waardoor het eiwit in kleinere fragmenten wordt verknipt. Als derde en laatste stap ondergaan de eiwitfragmenten een ultrafiltratie om de grotere fragmenten eruit te zuiveren. Het uiteindelijke resultaat is dat het eiwit verknipt wordt in veel kleinere peptidenfragmenten die omwille van hun grootte een sterk gereduceerde allergeniciteit hebben, gezien de fragmenten kleiner zijn dan 10kDa zodat er geen crosslinking tussen de IgE-moleculen van een mastcel kan plaatsvinden (Figuur 2). De verteerbaarheid blijft echter heel goed gezien kleinere peptiden beter door de darm worden opgenomen dan vrije aminozuren (Cave, 2006; Verlinden et al., 2006; Olivry en Bizikova, 2009; Friedeck, 2011). Figuur 2: Bij niet-gehydrolyseerde eiwitten kunnen de peptidenfragmenten crosslinking van de IgEmoleculen veroorzaken waardoor er degranulatie van de mastcel ontstaat (A). Bij gehydrolyseerde eiwitten zijn de peptidenfragmenten te klein om deze crosslinking te veroorzaken waardoor er ook geen degranulatie van de mastcellen ontstaat (B). (Uit: Cave, 2006) Er moet ook op gelet worden om snacks, tafelresten en medicatie waar mogelijk allergene componenten in zitten te vermijden daar deze de symptomen kunnen doen terugkeren (Jackson, 2001; Friedeck, 2011). In uitzonderlijke gevallen worden soms ook corticosteroïden of antihistaminica toegediend, al zijn deze niet effectief bij patiënten met voedselallergie. Wanneer er secundaire infecties optreden, dienen deze vanzelfsprekend ook adequaat behandeld te worden (Janssens et al., 2016). Een andere behandeling is immunotherapie. Hierbij wordt het oorzakelijke allergeen gecontroleerd aan het dier toegediend waarbij de dosis van het allergeen geleidelijk verhoogd wordt met als doel een onderdrukking van de allergische symptomen. Uit een studie van Maina en Cox (2016) waarbij sublinguale immunotherapie gebruikt werd voor het desensitiseren van honden, kon geconcludeerd worden dat deze behandeling bij honden goed wordt verdragen, weinig nevenwerkingen heeft en jeuk en andere klinische symptomen bij honden met voedselallergie kan verminderen (Maina en Cox, 2016; Maina et al., 2017). 12

13 2.2 Atopie Etiologie Atopie is een inflammatoire huidaandoening ten gevolge van allergie met als hoofdsymptoom jeuk. Aan de basis van het ontstaan van de klinische symptomen liggen type I overgevoeligheidsreacties door allergeen-specifieke IgE-antistoffen (Favrot et al., 2010; Olivry et al., 2010; Nuttall et al., 2013; Hensel et al., 2015). Het is een multifactoriële aandoening waarbij een dysregulatie van het immuunsysteem aanwezig is door een combinatie van genetische factoren en omgevingsinvloeden zoals microbiële kolonisatie (Favrot et al., 2010; Nuttall et al., 2013). Er werden reeds verschillende genetische en omgevingsfactoren in verband gebracht met de ziekte: - Defecten in de barrièrefunctie van de huid: wijdere intercellulaire ruimten tussen de keratinocyten, zowel abnormaliteiten in de tight junctions als mutaties in filaggrine spelen hierbij een rol. Filaggrine is een eiwit aanwezig in het stratum corneum van de huidbarrière dat een rol speelt in de waterhuishouding. Bij mutaties in het gen dat codeert voor filaggrine, kan dit eiwit zijn functie verliezen waardoor de huid uitdroogt. Door de defecten in de huidbarrière kunnen allergenen makkelijker door de huidbarrière dringen en in de dermis terechtkomen (Halliwell, 2009; Tizard, 2013; Noli et al., 2014). - Defecten in de aangeboren immuniteit: sommige patiënten met atopie hebben een mutatie voor Toll-like receptor 2 waardoor de huid gevoeliger is voor infecties (Halliwell, 2009). - Abnormaliteiten in de verworven immuniteit: zowel een hyperplasie van de Langerhanscellen, abnormale T-cellen en een verhoogde gevoeligheid voor bacteriële en Malassezia overgroei van de huid zijn hierbij van belang (Halliwell, 2009). In een eerste fase gebeurt er een sensitisatie: allergenen met een moleculair gewicht tussen 20 en 200kDa dringen de huid binnen waarna Langerhanscellen deze opnemen en ermee naar de regionale lymfeknopen migreren. Daar wordt het allergeen aan naïeve T-cellen gepresenteerd die differentiëren tot T-helper 2 cellen (Th2-cellen). Deze Th2-cellen produceren IL-4 wat B-cellen stimuleert tot aanmaak van allergeen-specifieke IgE-antistoffen welke kunnen binden op het oppervlak van mastcellen. Deze sensitisatiefase duurt ongeveer één maand. Wanneer de hond nogmaals met datzelfde allergeen in contact komt, bindt het allergeen op de IgEmoleculen aanwezig op de mastcellen. Hierop volgt er crosslinking van de IgE-moleculen en vervolgens een degranulatie van de mastcel. De geactiveerde mastcellen en T-cellen stellen vervolgens ook proinflammatoire mediatoren en cytokines vrij waardoor andere immuuncellen en keratinocyten geactiveerd worden. Dieren die chronisch lijden aan atopie ontwikkelen door de jeuk en het zelftrauma soms secundaire infecties en bij deze chronische patiënten spelen naast de type I overgevoeligheidsreactie ook Th1-cellen een belangrijke rol in het onderhouden van de klachten (Marsella et al., 2012; Noli et al., 2014). 13

14 Onderstaand schema (Figuur 3) schetst de cascade bij atopie. allergeen Staphylococcus Malassezia beschadigde huidbarrière opname door Langerhanscellen met IgE op hun oppervlak gebonden keratinocyten stellen cytokines vrij die een Th2-respons bevorderen influx van antigeen-verwerkende cellen en T-cellen IgE productie ter hoogte van lokale lymfeknoop binden van IgE-antistoffen verdere allergeen op mastcellen toegang vrijstelling van inflammatoire cytokinen en mediatoren chemotaxis voor andere inflammatoire cellen inflammatie wordt bestendigd Figuur 3: Overzicht van de etiologie en gevolgen bij atopie. (Naar: Halliwell, 2009) Prevalentie In de algemene hondenpopulatie in de Verenigde Staten zou 3,1% van de honden atopie hebben (Lund et al., 1999). Bij de honden die worden aangeboden op de dienst dermatologie van universitaire klinieken zou de prevalentie oplopen tot 8% (Hillier en Griffin, 2001) en 12,7% (Scott en Paradis, 1990). Van de honden die worden aangeboden bij private dermatologen zou 30% atopie hebben (Hillier en Griffin, 2001). Gepredisponeerde rassen zijn onder andere de Labrador Retriever, Golden Retriever, Cocker Spaniël, Engelse Springer Spaniël, Dalmatiër, Sharpei, Boxer, Beauceron, Beagle, Duitse Herder, Tervurense Herder, Franse Bulldog, Engelse Bulldog, Chihuahua, Mopshond, Lhasa Apso, Shiba Inu, Miniatuurschnauzer, Chowchow, Terriërs (onder andere de Bull Terriër en West Highland White Terriër) en Setters (onder andere de Gordon Setter, Engelse Setter, Ierse Setter). Wanneer rassen onderling gekruist worden, ligt de prevalentie veel lager (Saridomichelakis et al., 1999; Zur et al., 2002; Tarpataki et al., 2006; Picco et al., 2008; Nuttall et al., 2013; Tizard, 2013). 14

15 2.2.3 Vaak voorkomende allergenen Tizard (2013) vermeldde als meest voorkomende allergenen boompollen, graspollen, huisstofmijt, huidschilfers en Malassezia pachydermatis. Ook Zur et al. (2002) vermeldden huisstofmijt als meest voorkomend allergeen. In deze studie bleek de hond in 60% van de gevallen allergisch te reageren tegenover schimmels, in 46% tegenover insecten, in 45,5% tegenover kruiden en in 35% tegenover grassen. Het laagste aantal reacties werd gezien tegenover graspollen waarbij deze allergie vaker voorkwam bij de Labrador Retriever en minder vaak bij de Teckel (Zur et al., 2002). In een overzichtsartikel over de incidentie van positieve intradermale tests in verschillende Europese landen van Saridomichelakis et al. (1999) bleek Dermatophagoides farinae de absolute koploper te zijn. Daarnaast waren ook huidschilfers, vooral menselijke en veel minder frequent dierlijke, vaak voorkomend. Verschillende bomen en grassen bleken ook regelmatig positieve tests uit te lokken. Daarnaast werden ook nog een aantal schimmels vermeld (onder andere Rhizopus, Aspergillus, Fusarum). Ook Sture et al. (1995) bekwamen vergelijkbare resultaten in hun studie in twee grote steden in de UK. Menselijke huidschilfers gaven het vaakst positieve intradermale reacties, gevolgd door D. farinae. Een aantal bomen, kruiden, grassen en schimmels vervolledigden de lijst. Tarpataki et al. (2006) diagnosticeerden allergie tegenover D. farinae bij 72,9% van de honden, 26% van de honden reageerde allergisch op D. pteronyssinus en 31,4% bleek allergisch te zijn aan menselijke huidschilfers. Meestal zijn de honden allergisch aan verschillende allergenen, in een studie bleek slechts 28% van de honden op één allergeen te reageren (Sture et al., 1995). Bij 31,9% (Saridomichelakis et al., 1999) tot 50% van de honden met atopie, zou er tegelijk ook een vlooienallergie aanwezig zijn. De Duitse Herder blijkt gevoeliger om deze combinatie te ontwikkelen, terwijl de Sharpei en de West Highland White Terriër een lager risico lopen op deze combinatie (Zur et al., 2002). In 2,2% van de gevallen is er naast de atopie tegelijk ook een voedselallergie aanwezig (Saridomichelakis et al., 1999). Bepaalde rassen zouden gevoeliger zijn om een allergische reactie te ontwikkelen tegenover bepaalde allergenen. Zo bleken de Duitse Herder en de Teckel vaker allergisch te zijn aan schimmels, terwijl dit minder vaak voorkomt bij de West Highland White Terriër (Zur et al., 2002). De verdeling van de verschillende groepen aëroallergenen binnen intradermale testen wordt weergegeven in figuur 4. Huisstofmijt, huidschilfers, pollen en schimmels blijken ook hier de meest voorkomende groepen allergenen. 15

16 percentage positieve reacties (%) huisstofmijt stof huidschilfers veren schimmels pollen gemengd groep aëroallergenen Figuur 4: Verdeling verschillende groepen aëroallergenen binnen de groep van positieve intradermale tests. (Naar: Saridomichelakis et al., 1999) Symptomen Bij de hond met atopie is voornamelijk de huid aangetast. De belangrijkste symptomen bestaan uit erytheem, oedeem en jeuk (Olivry et al., 2010; Hensel et al., 2015). De jeuk kan acuut of chronisch zijn, al dan niet persisterend (Hensel et al., 2015). De lichaamszones die meest typisch zijn aangetast zijn de poten, oren, perioculair, axillaire en inguinale regio, interdigitaal, het perineum en de ventrale zijde van de staart (Figuur 5) (Olivry et al., 2010; Hensel et al., 2015). Bij de Sharpei en de West Highland White Terriër zijn er ook vaker lesies dorsolumbaal (Wilhem et al., 2010). De hond zal zich frequent krabben, likken en wrijven op de plaatsen waar er jeuk is waardoor er secundair alopecie, hyperpigmentatie en lichenificatie ontstaan (Olivry et al., 2010; Hensel et al., 2015). Naast de typische jeuk hebben de honden vaak ook last van recidiverende huid- en oorinfecties (Olivry et al., 2010). Figuur 5: Frequent aangetaste lichaamszones bij atopie. (Uit: Hensel et al., 2015) 16

17 De veelvoorkomende klinische symptomen werden opgelijst door Favrot et al. (2010): - De eerste symptomen verschijnen voor de hond drie jaar oud is. - De ziekte komt frequenter voor bij honden die binnenshuis leven. - De jeuk is corticoïd-responsief. - In de aanvangsfase is er enkel jeuk, zonder andere letsels. - De honden hebben vaak chronische of recidiverende gistinfecties en/of otitis externa. - De typische lichaamsregio s die zijn aangetast zijn de voor- en achterpoten, oksels en oorschelpen. - De oorranden en dorsolumbale regio zijn niet aangetast. Andere studies bevestigen deze gegevens. In een studie van Picco et al. (2008) bleek 78% van de honden de eerste symptomen te ontwikkelen voor ze drie jaar oud waren, in een andere studie (Zur et al., 2002) ontstonden de eerste symptomen bij 95% van de honden voor de leeftijd van vijf jaar. Bij de Sharpei, Franse Bulldog, Boxer, Akita Inu, Chowchow en de Golden Retriever blijken de eerste symptomen vaak al op jongere leeftijd te verschijnen dan bij andere rassen (reeds op twee tot zes maand ouderdom) (Tarpataki et al., 2006; Wilhem et al., 2010). De klachten zijn in 30-35% (Tarpataki et al., 2006; Picco et al., 2008) tot 62% (Zur et al., 2002) van de gevallen seizoensgebonden, waarbij bij 92% de klachten voornamelijk aanwezig zijn in de lente en de zomer (Picco et al., 2008). Seizoensgebonden klachten zouden vaker voorkomen bij Labrador Retrievers, terwijl bij de Cocker Spaniël de klachten vaker niet-seizoensgebonden zouden zijn (Zur et al., 2002). De belangrijkste symptomen bestaan uit corticoïd-responsieve jeuk (84% van de gevallen), een chronisch bacteriële infectie van de huid (33% (Saridomichelakis et al., 1999) tot 64% (Picco et al., 2008)), otitis externa (47,3 % (Saridomichelakis et al., 1999) tot 60% (Zur et al., 2002) van de gevallen, waarbij de otitis bij 77,5% veroorzaakt werd door Malassezia pachydermatis) of Malassezia pachydermatis dermatitis (38%) (Zur et al., 2002). Honden waarbij de klachten niet-seizoensgebonden zijn of die vooral klachten hebben in de herfst en de winter, hebben een grotere kans om Malassezia otitis te ontwikkelen (Zur et al., 2002). De jeuk is in 70,3% van de gevallen gegeneraliseerd (Saridomichelakis et al., 1999). Bij de gelokaliseerde vorm komt de jeuk vooral voor aan de voor-en achterpoten waarbij 76% jeuk heeft ter hoogte van de distale ledematen (Zur et al., 2002), de oksels en de lies (Picco et al., 2008). Naast jeuk zijn er ook vaak andere huidletsels aanwezig zoals erytheem, korsten, papels, hyperpigmentatie, traumatische hypotrichose en alopecie, lichenificatie, excoriaties, schilfers en lichenificatie (Saridomichelakis et al., 1999). Ook uit een studie van Wilhem et al. (2010) blijkt dat de predilectieplaatsen voor het ontwikkelen van lesies bij atopie verschillen per ras. Onderstaande figuur (Figuur 6) geeft per ras en per lichaamszone weer in welk percentage van de gevallen er lesies aanwezig zijn. 17

18 Figuur 6: Typisch aangetaste lichaamszones bij bepaalde rassen. (Uit: Wilhem et al., 2010) 18

19 2.2.5 Diagnose In eerste instantie zijn de anamnese en het klinisch onderzoek belangrijk bij een hond waarbij de typische lichaamszones aangetast zijn (Olivry et al., 2010). Aangezien atopie vaak een diagnose van uitsluiting is, moeten eerst andere oorzaken die de symptomen kunnen veroorzaken, worden uitgesloten. Daartoe moet eerst grondig worden gecontroleerd of de hond geen ectoparasieten heeft en of er geen infectie met bacteriën, gisten of schimmels aanwezig is (Favrot et al., 2010; Olivry et al., 2010; Hensel et al., 2015). Om voedselallergie uit te sluiten kan de hond op een eliminatiedieet geplaatst worden (Hensel et al., 2015). Als een parasitaire of bacteriële huidinfectie en voedselallergie zijn uitgesloten, wordt de diagnose gesteld op basis van de criteria van Willemse (Tabel 3): de aanwezigheid van drie hoofdcriteria en drie bijkomende criteria zijn indicatief voor atopie (Tarpataki et al., 2006). Tabel 3: Criteria van Willemse. (Naar: Olivry, 2010) Hoofdcriteria van Willemse Familiale of individuele voorgeschiedenis van atopie Raspredispositie Jeuk Chronische recurrente dermatitis (gedurende meer dan twee jaar) Lichenificatie van het buigoppervlak van het dorsaal gewricht en/of strekoppervlak van het carpaal gewricht Betrokkenheid van faciale en/of digitale zones Bijkomende criteria van Willemse Eerste symptomen voor de leeftijd van drie jaar Faciaal erytheem en cheylitis Bilaterale conjunctivitis Oppervlakkige Stafylokokken pyodermie Hyperhidrose Onmiddellijke reactiviteit van de huidtest t.o.v. geïnhaleerde stoffen Verhoogde allergeen-specifieke IgEconcentratie Verhoogde allergeen-specifieke IgGconcentratie Wanneer de diagnose van atopie vervolgens gesteld wordt, kunnen er huidtesten worden uitgevoerd om uit te zoeken op welke allergenen de hond reageert (Olivry et al., 2010; Hensel et al., 2015). Deze intradermale tests kunnen echter zowel vals negatieve reacties (de hoeveelheid allergeen kan te laag zijn) als vals positieve reacties (honden kunnen allergisch reageren op bewaarmiddelen in de test) uitlokken. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij de beoordeling van de test (Tizard, 2013). Bepaling van totale IgE-gehaltes in het bloed is niet geschikt voor de diagnose omdat deze niet specifiek zijn (DeBoer en Hillier, 2001; Olivry et al., 2010; Nuttall et al., 2013; Hensel et al., 2015). Er is namelijk weinig verschil tussen serum IgE gehaltes bij normale en atopische honden (Olivry et al., 2010). De IgEgehaltes worden beïnvloed door de genetische achtergrond, vaccinaties, farmaca, parasitaire infecties en ras (DeBoer en Hillier, 2001; Hensel et al., 2015). 19

20 2.2.6 Behandeling De behandeling van atopie is gebaseerd op 3 pijlers Elimineren van uitlokkende factoren Ten eerste moet er getracht worden om uitlokkende factoren te elimineren. Aangezien honden met atopie wellicht vaak een overgevoeligheid ten opzichte van vlooien ontwikkelen, is het belangrijk dat de patiënten een correcte en regelmatige antivlooienbehandeling krijgen. In geval van een bacteriële of gistinfectie, dient deze adequaat behandeld te worden. Om voedselallergie uit te sluiten, moet een voedselprovocatietest worden uitgevoerd en indien nodig dient het dieet te worden aangepast. Intradermale testen op basis van IgE alsook serologische testen voor IgE (per antigeen) kunnen worden uitgevoerd om uitlokkende allergenen te identificeren. Huisstofmijt is een vaak voorkomend allergeen. In de mate van het mogelijke kan getracht worden het aantal huisstofmijten in de omgeving te reduceren (Olivry et al., 2010) Farmaca en hyposensitisatie Als tweede factor kan de jeuk verlicht worden met farmaca. Algemeen kan behandeld worden met corticosteroïden. Dit kan zowel topicaal als oraal. Verder kunnen ook tacrolimus en cyclosporine gebruikt worden (Gonzales et al., 2013). Cyclosporine blokkeert de transcriptie van genen voor de productie van cytokines zoals IL-2 in geactiveerde T-cellen, waardoor de activatie van immuuncellen wordt geblokkeerd. Hierdoor wordt de overlevingsduur van mastcellen en eosinofielen verkort, wordt de vrijstelling van histamine door de mastcellen verminderd en wordt de activatie van Langerhanscellen geremd. Zowel de cellen die de immuunrespons initiëren, zoals de Langerhanscellen, als de effectorcellen worden zo in hun functie geremd wat cyclosporine een zeer potent anti-allergisch geneesmiddel maakt. Het wordt oraal toegediend en binnen de drie weken na start van de therapie kunnen zowel de jeuk als de lesies sterk verminderd zijn. Braken en diarree zijn bijwerkingen die echter relatief vaak worden opgemerkt (Olivry et al., 2001; B.C.F.I. vzw, ). In een studie van Bensignor en Olivry (2005) werd gezien dat topicale toediening van tacrolimus 0,1% een verbetering van 63% gaf in jeukscore. In België zijn er echter geen diergeneeskundige preparaten met tacrolimus geregistreerd¹. In een studie van Favrot et al. (2007) bleek azathioprine onvoldoende effectief als monotherapie voor de behandeling van atopie. Daarenboven gaf azathioprine in deze studie bij tien van de twaalf honden een stijging van alkalisch fosfatase en/of ALT, bij drie van de twaalf induceerde azathioprine zelfs symptomen van leverfalen. In België zijn er geen diergeneeskundige preparaten met azathioprine geregistreerd¹. Een recent ontwikkeld product is oclacitinib. In België is oclacitinib geregistreerd onder de merknaam Apoquel (Zoetis)¹. Het is een Janus kinase inhibitor, met een hoge specificiteit voor Janus kinase 1. Oclacitinib zou voornamelijk de signaaltransductie van pro-allergene, pro-inflammatoire en jeuk veroorzakende cytokines, in het bijzonder IL-31, inhiberen. Cosgrove et al. (2013) vermeldden een 1 B.F.C.I. v.z.w., Immunomodulatoren bij atopische dermatitis. In: Gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik. pp

21 jeukreductie van 65% en een reductie in dermatitisscore van 64% na zeven dagen behandeling. Nevenwerkingen die kunnen worden gezien omvatten diarree, braken, lethargie, anorexie en polydipsie; deze werden in de studie echter maar bij zeer weinig honden gezien en waren nooit van die aard dat de behandeling diende te worden stopgezet (Cosgrove et al., 2013; Gonzales et al., 2013). Een zeer recent ontwikkeld product is lokivetmab. Dit is een hondenspecifieke anti-interleukine 31 monoklonale antistof. Interleukine 31 (IL-31) blijkt immers een kritisch cytokine te zijn bij atopische honden om jeuk te induceren. Receptoren voor IL-31 zijn onder andere aanwezig op macrofagen, eosinofielen en op kleine nociceptieve neuronen in de dorsale wortel van ganglia. Hierdoor zou IL-31 rechtstreeks jeukstimulerende signalen kunnen activeren in perifere zenuwen. Lokivetmab wordt subcutaan geïnjecteerd bij de hond aan een minimumdosis van 1mg/kg. Reeds vanaf dag één na injectie wordt een sterke daling in jeuk opgemerkt die minimum tot één maand na injectie aanwezig blijft. Lokivetmab is geregistreerd onder de merknaam Cytopoint (Zoetis). De bijwerkingen die werden gezien in een studie met 245 honden verschilden niet significant tussen de groep die lokivetmab kreeg toegediend en de placebo controlegroep. Omdat metaboliserende enzymes niet betrokken zijn bij de eliminatie van monoklonale antistoffen, worden ook geen interacties verwacht tussen lokivetmab en andere concomitant toegediende medicatie (Gonzales et al., 2013; Michels et al., 20116; Moyaert et al., 2017). De enige niet-symptomatische behandeling is de hyposensitisatie. Hierbij worden kleine hoeveelheden van het allergeen geïnjecteerd bij de patiënt. Naast subcutane injectie kan het allergeen ook sublinguaal toegediend worden. Het doel is om de Th2-respons tegenover dat allergeen om te buigen naar een Th1-respons, allergeen-specifieke regulatorische T-cellen te rekruteren en blokkerende allergeen-specifieke antistoffen te induceren. Na injectie worden er immers IgG-antistoffen aangemaakt tegenover het allergeen. Wanneer de patiënt nogmaals in contact komt met dat allergeen, binden de IgG-antistoffen erop. Zo heeft het allergeen geen mogelijkheid meer om te binden aan de IgE-antistoffen die gebonden zijn op het oppervlak van de mastcellen waardoor er dus geen degranulatie optreedt en een allergische reactie vermeden wordt (Zur et al., 2002; Marsella, 2010) Verbeteren van de vachtkwaliteit Als derde pijler kunnen er ook maatregelen genomen worden om te proberen de vachtkwaliteit te verbeteren en de huid goed te verzorgen. Zo kan geprobeerd worden om de jeuk te verminderen door de hond wekelijks gedurende tien minuten te wassen met een shampoo met lipiden, suikers en antiseptica. Ook kunnen er essentiële vetzuren gesupplementeerd worden (Olivry et al., 2010). Supplementatie van omega 3 en omega 6 vetzuren aan honden met chronische allergische dermatitis kan er in sommige gevallen zelfs voor zorgen dat de dosis corticosteroïden kan verlaagd worden (Tizard, 2013). 21

22 2.3 Vlooienallergie Etiologie Wanneer een vlo zich voedt op de hond, worden er proteolytische enzymen en histamine-achtige stoffen geïnjecteerd in de huid. Door deze stoffen ontstaat er jeuk en irritatie bij de hond (Scheidt, 1988; Wilkerson et al., 2004). Niet iedere hond die besmet is met vlooien zal echter een allergische reactie ontwikkelen. Er zijn verschillende factoren die een rol spelen in het al dan niet ontwikkelen van vlooienallergie. Ten eerste is er een genetische predispositie tot het ontwikkelen van allergieën. Ook de manier van blootstelling speelt een rol. Honden die continu worden blootgesteld aan vlooien zouden eerder een tolerantie ontwikkelen, terwijl honden die intermitterend worden blootgesteld meer geneigd zijn een allergische reactie te ontwikkelen. Als derde speelt ook de leeftijd waarop ze worden blootgesteld aan een vlooieninfectie een rol (Scheidt, 1988) Prevalentie In een Britse studie werden bij honden met symptomen van vlooieninfectie en vlooienallergie prevalentiecijfers van 3 tot 36% bekomen. Zesendertig procent is hierbij wel een uitschieter gezien de prevalenties van de overige studies tussen de 3 en 15% lagen (Bond et al., 2007). Bij honden met dermatologische aandoeningen zouden de klachten in 3,4% van de gevallen te wijten zijn aan vlooienallergie (Scott en Paradis, 1990). In een studie vonden Sousa en Halliwell (2001) dat 8,7% van de honden met allergische dermatitis een vlooienallergie zou hebben Symptomen Het is belangrijk om rekening te houden met het feit dat de symptomen kunnen variëren naargelang de individuele gevoeligheid van het dier, de mate van blootstelling, de aanwezigheid van andere primaire of secundaire huidaandoeningen en de fase van de aandoening (acuut of chronisch) (Scheidt, 1988; Wilkerson et al., 2004). De lichaamszones die frequent zijn aangetast, zijn in hoofdzaak de staartbasis, het caudaal deel van de rug en de flanken. Daarnaast kunnen ook het ventraal abdomen, de dijen, nek en oorbasis betrokken zijn (Figuur 7). Soms kunnen de symptomen ook gegeneraliseerd voorkomen (Scheidt, 1988; Souza, 1997; Laffort-Dassot, 2009). In eerste instantie ontstaan er rond de plaats van de vlooienbeet jeuk en een erythemateuze tot papuleuze dermatitis. Dit kan dan verder ontwikkelen tot onder andere een papel (Scheidt, 1988; Souza, 1997; Wilkerson et al., 2004). Door de jeuk kunnen er vervolgens secundaire lesies ontstaan. Deze bestaan uit excoriaties, alopecie, hyperpigmentatie en lichenificatie (Scheidt, 1988; Souza, 1997; Wilkerson et al., 2004). Een secundaire bacteriële folliculitis of Malassezia infectie zijn ook mogelijk (Laffort-Dassot, 2009). 22

23 Figuur 7: De frequent aangetaste lichaamszones bij vlooienallergie. (Uit: Hensel et al., 2015) Diagnose Aangezien honden met vlooienallergie vaak ook atopie of een ander type allergie hebben, is het soms moeilijk om een diagnose te stellen (Carlotti en Jacobs, 2000). De diagnose wordt gesteld op basis van het typische distributiepatroon van de jeuk en de aanwezigheid van vlooien of vlooienfeces op de hond. Het is belangrijk om in gedachten te houden dat er op een hond met vlooienallergie vaak weinig vlooien aanwezig zijn omdat er door het frequente likken en bijten veel vlooien verwijderd worden; het gebruik van een vlooienkam kan in deze gevallen helpen om toch vlooien of vlooienfeces in de vacht te vinden (Souza, 1997; Laffort-Dassot, 2009). Ook wanneer de hond recent geborsteld of gewassen werd, zijn er vaak weinig vlooien aanwezig. De aanwezigheid van erythemateuze papels, zeker op plaatsen waar de hond zich frequent likt of bijt, zijn dan sterk indicatief voor vlooienallergie (Scheidt, 1988). Vlooienfeces zijn typisch roodbruin en kommavormig van kleur; ze kunnen microscopisch worden bekeken of nat worden gemaakt op wat papier zodat de typische kleur verschijnt (Laffort-Dassot, 2009). Om de diagnose op basis van de klinische symptomen te bevestigen, kan er een intradermale test met vlooienantigenen worden uitgevoerd (Scheidt, 1988; Sousa, 1997; Carlotti en Jacobs, 2000; Laffort- Dassot et al., 2004; Wilkerson et al., 2004). Bij het beoordelen van de reactie op deze test dient echter rekening gehouden te worden met een aantal zaken. Een positieve reactie wijst erop dat de hond is gesensitiseerd ten opzichte van vlooienantigenen, maar geeft geen informatie over het al dan niet aanwezig zijn van een vlooienallergie. Ook liggen zowel de specificiteit als de sensitiviteit van een dergelijke test niet zo hoog (Laffort-Dassot, 2009). Daarnaast is er ook verschil tussen verschillende vlooienantigenen qua reactie (Scheidt, 1988; Laffort-Dassot et al., 2004). Een derde mogelijkheid is het gebruik van in vitro serologische tests. Aantonen van IgE- of IgGantistoffen tegenover vlooienantigenen is echter niet zo betrouwbaar. Een recentere test is het gebruik van de FcɛRIα, welke een hoge affiniteitsreceptor voor IgE-antistoffen in hondenserum is. Door gebruik van deze hoge affiniteitsreceptor in combinatie met sterk gezuiverde vlooienantigenen, wordt zowel de specificiteit als de sensitiviteit van de test verhoogd (Laffort-Dassot, 2009). 23

24 2.3.5 Behandeling De anti-vlooienbehandeling bestaat uit 3 luiken. Zo dienen alle vlooien die reeds op de hond aanwezig zijn, alle vlooien in de omgeving en alle eieren, larven en poppen die zich in de omgeving ontwikkelen te worden gedood. De vlooien in de omgeving kunnen worden verwijderd door stofzuigen, de ontwikkelende larven kunnen worden gedood met Insect Growth Regulators (Scheidt, 1988; Souza, 1997; Carlotti en Jacobs, 2000; Laffort-Dassot, 2009). Indien de jeuk zeer erg is, kunnen er corticosteroïden worden toegediend om de jeuk te verminderen. Dit wordt echter best vermeden omdat vermindering van de jeuk dan kan gebruikt worden als parameter om de effectiviteit van de behandeling te evalueren (Carlotti en Jacobs, 2000). 24

25 2.4 Contactallergie Etiologie Contactallergie is een immuungemedieerde, inflammatoire huidaandoening die ontstaat ten gevolge van contact met een welbepaald antigeen. De allergische reactie die ontstaat is onafhankelijk van de dosis aan antigeen. In een eerste fase vindt er een sensitisatie plaats. Wanneer het dier vervolgens nogmaals in contact komt met datzelfde antigeen ontstaat er een allergische reactie. Bij een eerste contact bindt de chemische stof aan eiwitten in de epidermis en wordt zo immunogeen. Dit complex wordt gefagocyteerd door Langerhanscellen die vervolgens naar de regionale lymfeknoop migreren waar ze het antigeen presenteren aan de T-cellen. Onder invloed van cytokines die door de Langerhanscel worden vrijgesteld, gaan lymfocyten prolifereren en differentiëren tot Th1- en Th17- cellen. De Th1-cellen produceren IFN-ɣ wat onder meer cytotoxische T-cellen stimuleert. Binnen de 24 uur na contact met het antigeen migreren macrofagen en lymfocyten naar de dermis waar ze inflammatie induceren en zo de jeuk en contactdermatitis doen ontstaan. Bij een volgend contact met hetzelfde antigeen zullen de T-cellen binnen de zes tot acht uur na contact cytokines vrijstellen. Deze cytokines induceren proliferatie van lymfocyten, werken chemotactisch voor inflammatoire cellen en induceren een verhoogde vasculaire permeabiliteit waardoor erytheem en jeuk ontstaan (Olivry et al., 1990; Tizard, 2013; Ho et al., 2015). Bij contactallergie is voornamelijk een type IV overgevoeligheidsreactie betrokken waarbij door de vrijstelling van inflammatoire mediatoren, een verhoogde vasculaire permeabiliteit ontstaat die erytheem en jeuk doet ontstaan (Olivry et al., 1990; Ho et al., 2015). Hiernaast zou ook een type I overgevoeligheidsreactie een rol spelen (Olivry et al., 1990). Een aantal factoren beïnvloeden de kans op het ontstaan van een contactallergie. Ten eerste speelt de frequentie van contact met het allergeen een rol. Ten tweede is ook het type allergeen van belang: stoffen die een contactallergie induceren zijn meestal haptenen die chemisch hoogreactief zijn en zich combineren met huidproteïnen om zo door het immuunsysteem herkend te kunnen worden. Ten derde is de toestand van de huid belangrijk: elke inflammatoire huidaandoening verhoogt de kans op ontstaan van een contactallergie omdat een allergeen dan makkelijker door de huidbarrière kan dringen (Olivry et al., 1990; Tizard, 2013). Wellicht is er geen predispositie van ras, geslacht noch leeftijd tot het ontwikkelen van een contactallergie (Ho et al., 2015), al vermeldden Olivry et al. (1990) dat de Duitse Herder gepredisponeerd zou zijn Prevalentie Scott en Paradis (1990) vermeldden een prevalentie van 2,5% bij honden met dermatologische aandoeningen, volgens Ho et al. (2015) zou in deze groep de prevalentie tussen de 1 en 10% schommelen. 25

26 2.4.3 Symptomen Het distributiepatroon van de letsels is afhankelijk van het type allergeen en de plaats waar de hond in contact is geweest met het allergeen. Eventueel kunnen gegeneraliseerde symptomen voorkomen wanneer het allergeen op het volledige lichaam werd aangebracht, bijvoorbeeld bij shampoos. De letsels ontstaan voornamelijk op minder behaarde delen van het lichaam: de lies, kop, oren, interdigitaal, voetzolen, perineum, scrotum, ventrale zijde van de staart, abdomen, ventrale zijde van de hals en de borst en de kin. Letsels ontstaan vaker in zones met veel plooien (axillair, inguinaal) omdat deze zones vochtiger zijn, allergenen er makkelijker kunnen accumuleren en er ook meer contact is tussen de huid en het allergeen (Olivry et al., 1990; Ho et al., 2015). De primaire letsels bestaan uit erytheem, oedeem, papels, plaques en jeuk. Vesikels en pustels ontstaan slechts zelden. Door de jeuk kunnen secundaire letsels ontstaan zoals alopecie, korsten, hyperpigmentatie, lichenificatie en excoriaties (Olivry et al., 1990; Ho et al., 2015) Diagnose Vaak is het moeilijk om de diagnose van contactallergie te stellen. Het is heel belangrijk om een grondige anamnese af te nemen. Hierin moet worden nagegaan wat de leeftijd was waarop de symptomen zich voor de eerste keer ontwikkelden. Deze aandoening komt zelden voor bij honden jonger dan een jaar. Ook moet men vragen naar eventuele veranderingen in de leefomgeving van het dier of eventuele topicale behandelingen rond het moment dat de symptomen verschenen. Een eventuele verbetering van de symptomen bij verandering van omgeving dient eveneens te worden nagevraagd. De beste test om een zekere diagnose te stellen is de restrictie-provocatietest waarbij alle mogelijke allergenen worden verwijderd van de huid van de hond door het dier te wassen met een hypoallergene shampoo. Ook moeten de potentiële allergenen verwijderd worden uit de omgeving. Ideaal gezien wordt de hond dan tien tot dertig dagen uit zijn normale leefomgeving verwijderd. Wanneer de symptomen verdwijnen, wordt de hond terug in contact gebracht met de vermoedelijke allergenen. Indien de hond in een andere leefomgeving werd geplaatst, wordt de hond in deze fase gedurende enkele uren tot tien dagen in zijn oorspronkelijke leefomgeving geplaatst. Hierbij is het belangrijk dat er telkens maar één allergeen per keer wordt toegevoegd om zo te kunnen differentiëren op welk allergeen de hond reageert. Een mogelijk alternatief voor deze restrictie-provocatietest is een patch test. Bij een gesloten patch test wordt na aanbrengen van het allergeen op de huid deze zone afgedekt. Na 48 uur wordt de patch verwijderd en wordt er gekeken of er inflammatie aanwezig is (Olivry et al., 1990; Ho et al., 2015) Behandeling Voor de behandeling is het vooral belangrijk dat het allergeen wordt geïdentificeerd zodat contact hiermee kan vermeden worden. Indien nodig kunnen bij diepe huidletsels antibiotica of antimycotica worden toegediend. Eventueel kunnen er topicaal of systemisch corticosteroïden worden toegediend om de ernst van de symptomen te milderen. Volgende behandelingen zijn niet geschikt voor de behandeling van contactallergie: NSAIDs, antihistaminica, tacrolimus en cyclosporine, hyposensitisatie en pentoxifylline (Ho et al., 2015). 26

27 2.5 Allergie tegenover medicatie en injecties Bij vaccinatie zijn er verschillende componenten uit het vaccin die een allergische reactie kunnen opwekken: enerzijds het antigen zelf; maar ook adjuvantia, bewaarmiddelen, stabilisatoren en residuen van celculturen (Moore et al., 2005). Tegenover medicatie en vaccins kunnen verschillende types overgevoeligheidsreacties worden opgewekt. Zo ziet men bij geïnactiveerde vaccins (vaak multicomponent vaccins) vaker een type I reactie (Goffin, 2000). Uit een studie van Tizard (2013) bleek dat een type I reactie vaakst wordt gezien tegenover vaccins die gelatine, caseïne of kalfsserum bevatten. Voorbeelden van vaccins of medicatie waarbij een type I reactie kan ontstaan zijn het rabiësvaccin en penicilline. Bij type II overgevoeligheidsreacties zijn er twee manieren waarop medicatie de reactie kan uitlokken. Ofwel bindt de drug met antistoffen en wordt zo complement geactiveerd, ofwel bindt de drug op glycoproteïnen op het celoppervlak waardoor de cel niet meer als lichaamseigen herkend wordt. Voorbeelden hiervan zijn penicillines die binden op het oppervlak van rode bloedcellen of sulfonamiden, fenylbutazone, fenothiazines en chloramfenicol welke binden op het celoppervlak van granulocyten waardoor agranulocytose kan ontstaan. Sulfonamiden, fenylbutazone en chloramfenicol kunnen ook op het celoppervlak van thrombocyten binden en thrombocytopenie veroorzaken (Tizard, 2013). Een type II reactie wordt ook gezien bij levend verzwakte parvovirus- en hondenziektevaccins (Goffin, 2000). Een type III reactie werd gezien bij vaccinatie met geattenueerd canien adenovirus type 1. Symptomen die worden opgemerkt omvatten oedeem ter hoogte van de neus, oren en ogen (Goffin, 2000). Het typische blue eye dat ontstaat, is gekenmerkt door een uveïtis die kan leiden tot corneaal oedeem. Het ontstaat meestal binnen één tot drie weken na vaccinatie en verdwijnt normaal spontaan als het virus geëlimineerd is (Tizard, 2013). Ook gegeneraliseerde jeuk en zwakte kunnen worden gezien. Minder vaak voorkomend zijn koorts, diarree, ataxie, artritis, urticaria, leukopenie, hepatitis en trombocytopenie. Ook kunnen er lokale overgevoeligheidsreacties ontstaan op de plaats van toediening van dit vaccin. Dit zijn vooral type I en IV reacties en de symptomen omvatten oedeem, erytheem, urticaria en zwelling (Goffin, 2000). Ook bij toediening van sulfonamiden of de combinatie sulfonamiden-trimethoprim kan een type III reactie ontstaan. Er kan dan zwelling van de gewrichten, koorts, opzetting van de lymfeknopen, bloedingen en hemolytische anemie optreden (Goffin, 2000). Een type IV reactie kan onder andere worden gezien bij toediening van neomycine, penicilline, antihistaminica, lokale anesthetica, tetracaïne, benzocaïne en bij additieven in farmaca voor topicaal gebruik (Goffin, 2000). In een enquête uitgevoerd bij Belgische en Nederlandse dierenartsen door Goffin (2000) bleken er vooral allergische reacties te ontstaan bij toediening van vaccins. Vaccinatie tegen leptospirose werd hierbij vaak vermeld. Er kunnen reeds reacties ontstaan tijdens het consult zoals shock, braken en ataxie. Ook binnen de zes uren na vaccinatie ontstonden nog heel wat reacties. Dit waren hoofdzakelijk huidreacties, pruritus, beven en braken. Iets minder vaak voorkomend waren allergische reacties ten opzichte van antibiotica. Deze bestonden vooral uit braken, beven en huidreacties. Vooral amoxicilline en cefalexine bleken deze reacties uit te lokken. Ook bij toediening van vitaminepreparaten werden soms allergische reacties gezien die bestonden uit huidreacties, pruritus en excitatie (Goffin, 2000). 27

28 3 Probleemstelling en doelstelling 3.1 Probleemstelling Er zijn slechts beperkte gegevens bekend over de prevalentie van allergieën bij de hond. Voor Vlaanderen zijn helemaal geen cijfers bekend. De meeste studies onderzochten slechts een bepaalde subgroep van de hondenpopulatie (Tabel 4). De bekomen resultaten hebben dan ook vaak een vrij brede spreiding en wijken sterk af tussen de verschillende subgroepen. Tabel 4: In de literatuur vermelde prevalenties van allergie in hondenpopulaties. type allergie onderzochte subgroep prevalentie referentie voedselallergie aangeboden bij dierenarts 1-2% Olivry en Mueller (2017) aangeboden bij dermatoloog 10-20% Friedeck (2011) met huidaandoening 4,7% Scott en Paradis (1990) met allergische huidaandoening 1% Verlinden et al. (2006) 12% Proverbio et al. (2010) 1-6% Friedeck (2011) 1-20% Janssens et al.(2016) 0-24% Olivry en Mueller (2017) 10% Verlinden et al. (2006) 26% Proverbio et al. (2010) 8-62% Olivry en Mueller (2017) met jeuk 9-40% Olivry en Mueller (2017) met huidletsels suggestief voor atopie voorkomen van gastrointestinale symptomen bij hond met voedselallergie 9-50% Olivry en Mueller (2017) 10-15% Verlinden et al. (2006) 6% Proverbio et al. (2010) atopie hondenpopulatie in de VS 3,1% Lund et al. (1999) vlooienallergie contactallergie aangeboden op dienst dermatologie universitaire klinieken aangeboden bij private dermatologen met symptomen van vlooieninfectie en -allergie met dermatologische symptomen met een allergische dermatitis met dermatologische symptomen allergie t.o.v. geen prevalentiecijfers bekend farmaca en injecties 8% Hillier en Griffin (2001) 12,7% Scott en Paradis (1990) 30% Hillier en Griffin (2001) 3-36% Bond et al. (2007) 3,4% Scott en Paradis (1990) 8,7% Sousa en Halliwell (2001) 2,5% Scott en Paradis (1990) 1-10% Ho et al. (2015) 28

29 3.2 Doelstelling Het doel van deze masterproef was om zo volledig mogelijke prevalentiecijfers van allergieën bij honden in Vlaanderen te bekomen en de situatie rond allergie bij de hond in Vlaanderen in kaart te brengen. Aan de hand van de verkregen antwoorden, werd er ook gekeken naar verschillende correlaties. Zo werd vergeleken of er verschil is in voorkomen van allergie naargelang het geslacht van de hond, het ras, de herkomst en de levenswijze van de hond. De resultaten en cijfers werden ook vergeleken met de antwoorden gegeven door dierenartsen en eigenaars. Indien deze geen verband hielden, werd getracht deze mismatch te verklaren. Per type allergie werden verschillende vragen gesteld om een beeld te kunnen vormen van de toestand in Vlaanderen. De meest voorkomende symptomen en de meest gebruikte diagnostische methoden en behandelingen worden besproken. De resultaten worden zowel in een tekst als grafisch met behulp van een histogram weergegeven. Voor de eigenaars en dierenartsen die hebben deelgenomen aan de studie, zullen de resultaten ook op de website worden geplaatst waar ze kunnen worden geraadpleegd. 29

30 4 Materiaal en methoden 4.1 Enquêtes Om zoveel mogelijk eigenaars van een allergische hond en dierenartsen te bereiken, werd gekozen voor het opstellen van een online enquête waaraan ook eigenaars van een niet-allergische hond konden deelnemen. Om het invullen van de enquête voor de respondenten zo vlot mogelijk te laten verlopen, werden de vragen in de enquête zo opgesteld dat de meeste antwoorden konden worden aangekruist en open vragen zoveel mogelijk vermeden werden. Indien toch werd gekozen voor een open vraag, was vaak slechts een kort antwoord vereist zoals bijvoorbeeld de woonplaats van de eigenaar of het ras van de hond. De enquête voor de eigenaars bestond uit 49 vragen, de enquête voor de dierenartsen omvatte 41 vragen. Voor de inhoud van de enquêtes: zie bijlage 9.1 (enquête eigenaars) en bijlage 9.2 (enquête dierenartsen). Er werd een website (Figuur 8) gemaakt waarop eigenaars en dierenartsen meer uitleg konden terugvinden over de studie. Hierop werd eveneens informatie ter beschikking gesteld over de verschillende types van allergie die in de enquêtes aan bod kwamen. Via een contactformulier kon er bij vragen contact worden opgenomen. 30

31 Figuur 8: De website om eigenaars en dierenartsen te informeren. 31

32 Daarnaast werd ook een Facebookpagina (Figuur 9) aangemaakt om de studie meer bekendheid te geven. Op de Facebookpagina werd verwezen naar de website en werden ook regelmatig updates geplaatst. Figuur 9: De Facebookpagina voor de enquête. Rekening houdend met de privacy en omwille van praktische redenen was het onmogelijk om alle eigenaars van een hond in Vlaanderen te contacteren. Daarom werd via zoveel mogelijk kanalen een oproep gedaan om deel te nemen aan de studie en de online enquête in te vullen Bekendmaking van het onderzoek bij eigenaars Alle hondenclubs en rasverenigingen in Vlaanderen die aangesloten zijn bij de Koninklijke Kynologische Unie Sint-Hubertus werden in de loop van juli en augustus 2017 gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren mee te werken aan de studie. Op 14 september 2017 werd hen een tweede gestuurd met verschillende bijlagen om in hun club of vereniging de studie te promoten. Eveneens werden verschillende tijdschriften met als doelpubliek hondenliefhebbers of met een dierenrubriek gecontacteerd. 32

33 Zo werden in het tijdschrift Woef in de editie van september 2017 (Figuur 10) en in Dag Allemaal (Figuur 11) een artikel gepubliceerd met een korte uitleg over de studie en de link waar men de enquêtes kon terugvinden. Figuur 10: Artikel gepubliceerd in Woef (editie september 2017, pagina 8) Figuur 11: Artikel gepubliceerd in Dag Allemaal (editie 19 september 2017, pagina 168) In de wachtzaal en gangen van de Kliniek gezelschapsdieren van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent werden op 7 september 2017 affiches opgehangen met uitleg over de studie en de link naar de website. Deze affiches werden ook opgehangen aan verschillende auditoria van de faculteit Diergeneeskunde. Van de bladen Rondom, Deze Week, Het Nieuwsblad, het tijdschrift Primo, de beroepsvereniging van hondentrimmers Trimcanis en Eurodogshow mocht geen positieve reactie ontvangen worden. 33

34 4.1.2 Bekendmaking van het onderzoek bij dierenartsen Om zoveel mogelijk dierenartsen te bereiken, werden verschillende kanalen aangesproken. De Vlaamse dierenartsenverenigingen werden gecontacteerd. Zo werd de studie vermeld in de ing van september 2017 van de Vlaamse Dierenartsenvereniging (VDV) en was de studie ook onderdeel van de nieuwsbrief van IVDB (Figuur 12) van oktober Figuur 12: De webpagina op de site van IVDB met informatie over de studie. 34

35 Daarnaast werd de studie ook tweemaal vermeld op de Facebookpagina van Dierenartsenwereld (Figuur 13). Figuur 13: Vermelding van de studie op de Facebookpagina van Dierenartsenwereld op 4 september 2017 en 15 november

36 Ook werd een oproep tot deelname aan de studie gepubliceerd in het Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift (Figuur 14). Figuur 14: Oproep gepubliceerd in het Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 2017,86,p.335. Professor J. Declercq, voorzitter van de werkgroep dermatologie, werd gecontacteerd met de vraag om een met uitleg over de studie door te sturen naar alle dermatologen in Vlaanderen. Op 17 september 2017 werd hem die ter beschikking gesteld. Er werd ook contact opgenomen met de verantwoordelijke voor bijscholingen van het Instituut voor Permanente Vorming (IPV) van de faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent met de vraag of de dierenartsen gezelschapsdieren die een bijscholing volgden op de faculteit de enquête ter plaatse konden invullen. Alhoewel geen positieve reactie mocht ontvangen worden op deze vraag, werd wel de toestemming gegeven om de studie te promoten op bijscholingen van het IPV die plaatsvonden tijdens Expovet Tweemaal werd er ook een oproep tot deelname aan de studie op de Facebookpagina Diergeneeskunde UGent geplaatst, zichtbaar voor studenten en reeds afgestudeerde dierenartsen. Tot slot was er voor alle bezoekers van Expovet 2017 (28 en 29 oktober 2017) de mogelijkheid om de enquête ter plaatse in te vullen op de stand van Hill s. De Orde der Dierenartsen werd ook gecontacteerd met de vraag om een door te sturen naar alle Vlaamse dierenartsen. Hierop mocht jammer genoeg geen positief antwoord ontvangen worden Opstellen enquêtes De online enquêtes werden opgesteld via Curios. Er werden verschillende types vragen gebruikt: meerkeuzevragen waarbij slechts één antwoord kon worden aangeduid, meerkeuzevragen waarbij meerdere antwoorden konden worden aangeduid, meerkeuzevragen waar bij het gekozen antwoord commentaar kon worden gegeven, open vragen en vragen waarbij de antwoorden dienden te worden gerangschikt. Eenmaal de enquête gestart werd, diende deze volledig te worden ingevuld. Later terugkeren om de enquête te vervolledigen, was niet mogelijk. Het was ook niet mogelijk om tijdens het invullen van de enquête terug te keren naar eerdere vragen. Het invullen van de enquête was volledig anoniem. 36