Advies GGD Nederland over JGZ in relatie tot de zorg voor Jeugd in het gemeentelijke domein. 1. In- en aanleiding Er verandert veel in de zorg voor jeugd in de komende jaren. Zo komt de verantwoordelijkheid geheel bij de gemeenten te liggen. Dat heeft ook gevolgen voor de jeugdgezondheidszorg (JGZ). Op verzoek van de VNG heeft GGD Nederland in deze notitie weergegeven op welke wijze de JGZ het voorportaal van de zorg voor jeugd kan gaan vormen. De letterlijke vraag is: Welke rol ziet u, geredeneerd vanuit de organisaties in uw achterban, voor de JGZ in relatie tot het totaal van de zorg voor Jeugd zoals deze in het gemeentelijk domein belegd zal worden de komende jaren? Hoe kan de JGZ deze functie vervullen en welke bijdrage levert zij? Welke aspecten en domeinen acht u van belang om tot een optimale aansluiting te komen tussen de functie JGZ en het stelsel rondom de Zorg voor de Jeugd? Voor een deel van de beantwoording van deze vraag kunnen we verwijzen naar het advies dat gezamenlijk met ActiZ, AJN, V&VN, NVDA en NCJ (2012) is opgesteld. Deze notitie gaat expliciet in op de rol van de GGD in relatie tot de JGZ en de nieuwe Jeugdwet. Hier is aangesloten bij de doelstellingen uit de Jeugdwet, te weten meer preventie en eerdere ondersteuning ( 2), meer uitgaan van de eigen kracht van jeugdigen en hun ouders ( 3), minder snel problemen medicaliseren ( 4), betere samenwerking rond gezinnen ( 5) en integrale hulp op maat ( 6). In de laatste paragraaf ( 7) zullen we in een conclusie terugkomen op de vraagstelling zoals hiervoor weergegeven. De samenwerking van de JGZ met de jeugdhulp staat centraal als ook de aspecten en domeinen welke van belang zijn om tot een optimale samenwerking te komen. Doelstellingen van de transitie van de zorg voor jeugd kunnen worden gerealiseerd door aan de voorkant van de zorgketen te investeren. Alleen op deze wijze worden duurdere zorgtrajecten voorkomen. Door een goede aansluiting van de JGZ op de zorg voor jeugd en samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnszorg kunnen veel problemen en zwaardere zorg worden voorkomen. 2. Preventie en ondersteuning De laagdrempeligheid van de jeugdgezondheidszorg is uniek. Bijna alle kinderen worden vanaf hun geboorte regelmatig door de JGZ gezien. Van alle kinderen bezoekt 99% in de leeftijd van 1-4 het consultatiebureau en vanaf 4 jaar bezoekt 85% de jeugdarts en de jeugdverpleegkundige. Betrouwbaarheid scoort hoog in klanttevredenheidsonderzoeken. Daardoor heeft de JGZ vanuit haar preventieve taak aan de voorkant van de zorgketen 1
unieke mogelijkheden de gezondheid te bevorderen en lichamelijke, psychische en sociale problemen te voorkomen. Hierdoor is het mogelijk om vroegtijdig zaken te kunnen signaleren en in de lichtere gevallen bij te sturen daar waar nodig. In de zwaardere gevallen kan worden doorverwezen. Doordat kinderen en hun ouders vanaf de geboorte regelmatig worden gezien, worden door reactie in een vroegtijdig stadium grotere problemen en de daarmee samenhangende kosten voorkomen. De JGZ legt de gegevens van deze kinderen vast in het zogenaamde Digitale Dossier JGZ (DD-JGZ). Het betreft hier een medisch dossier dat alleen door de JGZ mag worden geraadpleegd. Door preventie worden jaarlijks vele levens gered. Denk daarbij bijvoorbeeld aan wiegendood. Uit het onderzoek van Verdonk & Klooster Associates (2012) blijk dat elke geïnvesteerde euro in de JGZ, 11 euro oplevert. Laagdrempelige preventie en ondersteuning komt bijvoorbeeld tot uiting in de inloopmogelijkheden van de consultatiebureaus en CJG s waar met name ouders van jonge kinderen gebruik van maken. Maar ook op latere leeftijd is dit aan de orde van de dag. Op veel middelbare scholen heeft de JGZ-verpleegkundige inloopspreekuren waar jongeren op af komen met hun vragen. Maar ook door de verschillende preventieve projecten die door de GGD samen met andere organisaties plaatsvinden op en in samenwerking met scholen. Kinderen vanaf 14 zullen vanaf 2013 een extra contactmoment krijgen met een arts of verpleegkundige. In dit adolescentenpreekuur kan aandacht worden besteed aan onderwerpen als gezonde voeding, alcoholgebruik en seksualiteit. Gemeenten vullen dit spreekuur op verschillende manieren in. Zo geeft Amsterdam jongeren de mogelijkheid anoniem hun vragen te stellen via chat of sms. Dit blijkt laagdrempelig te werken. Deze proef in Amsterdam op het VMBO en Havo/VWO wordt door een grote groep als positief ervaren. Naast de preventieve en ondersteunende taken beschikt de JGZ ook over informatie over de sociale omgeving van het kind. De basis hiervoor wordt gelegd bij het huisbezoek na de geboorte. Maar ook door samenwerking in de CJG s, deelname in de zorgstructuren rondom de scholen (PO, VO en MBO) en contacten met huisartsen en specialisten dragen hier aan bij. Door tijdig bij te sturen en lichte ondersteuning te geven wordt zo bijvoorbeeld schooluitval voorkomen, krijgen jongeren door een diploma een beter toekomstperspectief en blijven ze uit de WAJONG. Daarmee is tevens de relatie te leggen met andere transities zoals bijvoorbeeld de participatiewet en met het passend onderwijs. Steven de Waal (2010) pleit ervoor dat de publieke as zelf geen hulp of zorg levert. Dit is een logisch uitgangspunt maar gaat in de praktijk niet helemaal op. Binnen het wettelijke basistakenpakket JGZ levert JGZ bijvoorbeeld kortdurende begeleiding bij overgewicht ( overbruggingsprotocol ). Ook begeleiden JGZ-professionals kwetsbare gezinnen zolang er nog geen andere hulp beschikbaar is. Uitgangspunt is echter dat niet wordt doorverwezen van en naar de eigen organisatie. Vanzelfsprekend verleent de JGZ vaak ondersteuning. Door bijvoorbeeld ouders bevestiging te geven dat ze op de goede weg zijn of hen een steuntje in de rug te geven kan andere 2
zorg voorkomen worden. Ook kunnen jongeren, door het geven van aandacht en hun vragen te beantwoorden, weer goed in hun vel komen te zitten. Het is dus van belang dat ook in het nieuwe stelsel de lichte ondersteuning een plaats krijgt binnen de JGZ. 3. Uitgaan van eigen kracht van jeugdige en gezin Contact met niet alleen de kinderen maar uiteindelijk met het hele gezin zorgt voor een goed beeld van de sociale omgeving van het kind. Vanuit deze blik weet de JGZ wat er leeft in een gezin, maar ook in een wijk. Door aan te sluiten bij de wijk- en buurtgerichte aanpak kan zorg dichtbij worden gebracht en kunnen ouders op een positieve manier worden aangesproken op hun verantwoordelijkheid. Door aan te sluiten bij de eigen kracht en de sociale omgeving rondom ouder kunnen ook initiatieven worden ondersteund waarbij ouders (en anderen in de omgeving) elkaar gaan steunen. Dit kan voor eenvoudige maar ook voor zwaardere problemen door bijvoorbeeld lotgenotenbijeenkomsten te organiseren waarbij de GGD deze groepen gericht kan benaderen. Een knelpunt is het grijze gebied tussen preventie en zorg: daar is weinig (gefinancierd) aanbod. Bijvoorbeeld voor overgewicht geldt dat de eerstelijns gezondheidszorg, wanneer kinderen vanuit de JGZ daarnaar worden doorverwezen, niet altijd een oplossing heeft. Samenwerkingsverbanden tussen gemeenten, de publieke gezondheid en de eerste lijn kunnen een oplossing bieden. De GGD kan daarbij de gemeenten ondersteunen en een coördinerende rol vervullen. 4. Demedicaliseren Een van de doelen van de Jeugdwet is het minder snel medicaliseren van problemen. Ook in de Kamer is dit onderwerp in de afgelopen periode besproken en er blijkt brede steun voor te zijn. Betrokkenheid van artsen bij het demedicaliseren is essentieel. Het is het streven om door preventie, lichte ondersteuning en betere samenwerking met andere beleidsterreinen in het CJG de eigen kracht van het kind en de ouders te versterken. Voor demedicaliseren is medische kennis nodig van de patiënt, van de sociale omgeving en de andere zorgtrajecten binnen het gezin. Het CJG dient hierbij een belangrijke rol te krijgen, omdat deze kennis daar is gebundeld. De Jeugdarts kan deze kennis vervolgens analyseren en vertalen naar de eerste en tweede lijn. Om die redenen is het van belang dat jeugdartsen een rol krijgen in het traject naar zwaardere zorg zoals de Jeugd-GGZ (J-GGZ). Daarnaast zijn het de jeugdartsen die in opdracht van de gemeenten hun werk doen. Hierdoor hebben gemeenten rechtstreeks invloed op de zorg die geboden wordt. In overleg met hen kan het meest passende traject gekozen worden. Om in het voorveld al een goede afweging te kunnen maken en een goede diagnose te kunnen stellen is het van belang ook de specialistische kennis daar te organiseren. 3
5. Betere samenwerking Gemeenten hebben sinds 2003 de regie en de verantwoordelijkheid over de JGZ van 0-19 jaar. In verschillende regio s wordt de JGZ 0-4 jaar uitbesteed aan thuiszorgorganisaties. Bij opsplitsing van de taken is een goede samenwerking van groot belang. Een te groot aantal partners is vanwege die samenwerking en de kennisdeling niet wenselijk. Door te kiezen voor een integrale JGZ raken kinderen minder snel buiten beeld, is een gezinsaanpak sneller te realiseren en zijn er bijvoorbeeld minder overdrachtsproblemen. In het kader van de transitie opteren veel gemeenten voor een wijk- en buurtgerichte aanpak. De GGD participeert inmiddels in verschillende wijk- en buurtteams. Hulp dichtbij gezinnen en jongeren zal het devies zijn in de komende jaren. De GGD- medewerkers zullen meer op pad gaan om gezinnen en jongeren te ontmoeten, thuis maar ook daar waar problemen optreden, op school, in het café en op het festival (sociale brandweer). Ook wordt meer aandacht besteed aan het betrekken van vrijwilligers en de sociale omgeving bij de gezinnen. Op regionaal niveau moet een aantal zaken geregeld worden. Zo zullen de gemeenten een deel van de zorg voor jeugd waarschijnlijk regionaal gaan organiseren. Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG). In veel van de gevallen waar sprake is van huiselijk geweld zijn tevens kinderen betrokken. Het ligt dan ook voor de hand dat de frontoffice van deze meldpunten in elkaar wordt geschoven. De samenwerking tussen de jeugdhulp en het voorveld moet in de komende jaren ook worden versterkt. Deze samenwerking moet echter niet één richtings- maar steeds meer tweerichtingsverkeer worden. Een voorbeeld van deze samenwerking is de rol van de jeugdarts in de doorverwijzing naar de J-GGZ (zie ook 4). Voor contacten met de huisarts en specialisten in de eerste- en tweedelijn blijkt de jeugdarts een onmisbare discipline. De jeugdarts spreekt de taal van de eerste- en de tweedelijnszorg maar ook van de gemeente. Tot slot zal ook de samenwerking met zorgverzekeringen steeds belangrijker worden. Zeker gezien het feit dat een zorgbudget voor de verschillende decentralisaties tot de mogelijkheden behoort. 6. Integrale hulp op maat Met de meeste kinderen gaat het goed in Nederland. Met ongeveer 85% van de jeugd gaat het goed (groen), bij 10 tot 12% is sprake van lichte (enkelvoudige) problematiek (geel) en bij 3 tot 5% is sprake van meervoudige bij gezin en/of kind (Piramide van Prague, 2002). Vaak is lichte ondersteuning voldoende, soms is er meer nodig. Doeltreffende zorg voor de jeugd is daarom gebaseerd op drie verbonden pijlers: 1. Problemen voorkomen door gezonde jeugd gezond en veilig te houden; 2. Problemen vroegtijdig signaleren en zorg snel en laagdrempelig aanbieden; 3. Directe toegang tot en beschikbaarheid van gespecialiseerde zorg. 4
De JGZ kan door laagdrempelig advies zorgen dat tijdig problemen aangepakt dan wel voorkomen worden. In samenwerking met andere partners in de keten kan dan gepast en snel zorg op maat worden aangeboden. Bij multi-casuïstiek is de sociaal-medische invalshoek van de GGD bij de indicatiestelling van belang. Eén gezin, één plan, is de GGD niet vreemd. In vrijwel alle regio s werkt de GGD al samen met verschillende partners. Door de samenwerking in het voorveld beter te organiseren kan de druk op de zwaardere zorg worden verminderd. De GGD vormt daarbij een schakel tussen het gemeentelijke- en het zorgdomein. De GGD is een belangrijke informatiebron voor de gemeente waar het gaat om het (gespecialiseerde) zorgaanbod. Door het bundelen van deze sociale netwerk informatie met die over de sociaal economische gezondheidsverschillen is het mogelijk profielen op te stellen per gemeente, per wijk en/of per buurt. Door deze informatie kunnen gemeenten hun budgeten gericht inzetten. In het traject van beleidsadvisering kan de GGD een rol spelen voor gemeenten. 7. Samenvatting en beantwoording vraag De vraag zoals gesteld in 1 kan worden opgesplitst in een aantal deelvragen. De hiervoor toegelichte antwoorden staan hieronder op een rij: 1. Welke rol heeft de JGZ in het nieuwe stelsel van de zorg voor de jeugd? De GGD/JGZ heeft een signalerende, monitorende en een adviserende rol. 2. Hoe kan de JGZ deze rol vervullen en wat is de bijdrage? Het basistakenpakket zal voldoende breed moeten blijven om de voorgaande taken ook in de toekomst goed uit te kunnen oefenen en de doelstellingen van de Jeugdwet te realiseren. Samenwerking en flexibilisering moet worden versterkt. 3. Welke domeinen en aspecten zijn voor de samenwerking van belang? Voor de samenwerking zal in de eerste plaats die tussen de gemeente en de ketenpartners van belang zijn. De GGD is een netwerkpartner en dus van nature gericht op samenwerking. Door verbreding van het werkveld (overige decentralisaties) zal de focus nog meer naar buiten worden gericht naar bijvoorbeeld de eerstelijnszorg en zorgverzekeraars. Dit om uiteindelijk te komen tot een gezin, een plan, een regisseur en een budget. 8. Tot slot Naast het voorgaande is er ook nog een extra meerwaarde van de GGD door de samenhang met de overige taken die de GGD uitvoert. Denk daarbij aan kennis en data afkomstig van Soa/Sense, de SHG s (Steunpunt Huiselijk Geweld), infectieziektebestrijding en bijvoorbeeld het epidemiologisch onderzoek in combinatie met DD-JGZ data die als onderlegger voor gemeentelijk jeugdbeleid kunnen dienen. Dit in combinatie met de adviesrol, in het algemeen en bij incidenten en calamiteiten, die de GGD voor gemeenten kan vervullen. Door de brede kennis van de GGD op het terrein van gemeenten en 5
gezondheidszorg kan de GGD relaties leggen tussen de decentralisaties en de verschillende domeinen waardoor integrale oplossingen en innovaties tot stand kunnen komen. 9. Bronnen ActiZ, A. V. (2012). Jeugdgezondheidszorg een gezonde basis, Standpunt over het basisaanbod preventie jeugd. Utrecht: NCJ. Sprague, J., Walker, H., Golly, A., White, K., Myers, D. R., & Shannon, T. (2002). Translating research into effective practice: The effects of a universal staff and student intervention on key indicators of school safety and discipline. Education and Treatment of Children, p23. Verdonk & Klooster Associates. (2012). Kosteneffecitiviteit van de jeugdgezondheidszorg. Zoetermeer: Verdonk & Klooster Associates. 6