Model cliëntendossier Modelproduct van OKAB, Ondersteuning Kwaliteitszorg Alternatieve Behandelwijzen Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO
INLEIDING In het kader van het project Ondersteuning Kwaliteitszorg Alternatieve Behandel-/geneeswijzen (OKAB) van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is voorliggend Model Cliëntendossier opgesteld. In een dossier worden op systematische wijze gegevens genoteerd en bewaard. Een dossier dat is opgezet volgens dit model kan voor verschillende doelen worden gebruikt: Ondersteuning methodische werkwijze: de structuur van het dossier en de items die er in zijn opgenomen, ondersteunen de hulpverlener bij een methodische werkwijze. Reflectie: het dossier stelt de hulpverlener in staat te reflecteren op het eigen handelen (kwaliteitsverbetering). Wetenschappelijk onderzoek: een meer eenduidige wijze van noteren van gegevens is voorwaarde voor het doen van wetenschappelijk onderzoek. Professionalisering: door middel van een dossier expliciteert de beroepsgroep haar specifieke werkwijze en kan zij zich onderscheiden van andere beroepsgroepen. De Wet Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO) verplicht iedere hulpverlener aantekeningen in een dossier bij te houden voor zover die van belang zijn voor een goede hulpverlening. In de WGBO wordt eveneens gesteld dat het behandelplan, dat een onderdeel is van het dossier, in overleg met de cliënt wordt opgesteld. Hierna geeft de cliënt (al dan geen) toestemming voor de behandeling. In deze notitie wordt aandacht besteed aan de inhoud van een cliëntendossier. Hierbij is ruim gebruik gemaakt van de ervaring van het Vlaams-Nederlands Gestalt Netwerk. Deze beroepsvereniging heeft in het kader van het OKAB-project een dossier ontwikkeld onder begeleiding van het CBO. Een ander belangrijk referentiekader voor de inhoud van het dossier is het voorstel voor dossiervorming voor de RIAGG s, gedaan door Ad Beenackers (1995). Het model dossier bestaat uit drie delen, te weten de intake, de vervolgsessies en de afsluiting/evaluatie. Deze onderdelen worden in de hiernavolgende bladzijden toegelicht. Rest nog te vermelden dat ten alle tijden de privacy van de cliënt gewaarborgd dient te zijn. Hiertoe dienen dossiers bijvoorbeeld zodanig bewaard te worden, dat ze ontoegankelijk zijn voor derden. Bewust wordt hier gezegd derden, omdat de cliënt zelf inzagerecht heeft in het dossier. Overal waar cliënt staat, kan ook patiënt, klant of een benaming die u prefereert worden gelezen. Overal waar hij/hem staat, kan ook zij/haar worden gelezen en overal waar therapeut staat, kan ook behandelaar worden gelezen. Contactpersoon OKAB: Voor nadere informatie/aanmelden kunt u contact opnemen met: Jolanda van Herk (projectleider), tel. 030-2843954, email: j.vanherk@cbo.nl. Zij is meestal op maandag, dinsdag en woensdag aanwezig. Dit stuk is ook te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02
MODEL CLIËNTENDOSSIER Het gepresenteerde model bestaat uit drie onderdelen: Intake; Vervolgsessies; Afsluiting / evaluatie. G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02 3
INTAKE VAST TE LEGGEN GEGEVENS Datum intake PERSOONSGEGEVENS Naam Straat + huisnummer Postcode + woonplaats Telefoonnummer Geb.datum Geslacht: M / V Naam verwijzer Huisarts + telefoonnummer Verzekeraar 1. Persoonlijke omstandigheden Hier worden gegevens vastgelegd bijvoorbeeld betreffende medicijngebruik, therapeutisch verleden, de thuissituatie, werk, etc. 2. Klachten Het gaat hier om de klacht(en), die voor de cliënt de aanleiding vormt(en) om hulp te zoeken. 3. Hulpvraag De hulpvraag betreft datgene waar de cliënt begeleiding bij wil/ nodig heeft. De hulpvraag kan verschillen van de klachten. Zo kan iemand bij een therapeut komen met relatieproblemen ( klachten ) en hulp vragen om zijn kwaadheid te leren uiten. 4. Diagnose De eigen conclusie uit de onderzoeks-gegevens m.b.t. factoren die de klachten hebben doen ontstaan resp. in stand houden (beroepseigen diagnose). Conclusie (op basis van alle elementen van de diagnose): ik denk dat.... 5. Beoogd resultaat Het beoogde resultaat wordt beschreven met doelen op korte en lange termijn. 6. Keuze van methode/therapie Hier staat welke methode / therapie wordt gekozen. 7. Overige aandachtspunten Ruimte voor wat verder belangrijk lijkt. G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02 4
VERVOLGSESSIES VAST TE LEGGEN GEGEVENS PERIODE:.. /.. -.. /..; SESSIENR... T/M.. 1. Sessie Datum: Hier wordt vermeld wat de therapeut in de sessie heeft gedaan (bijvoorbeeld adviseren, oefeningen, medicijnen voorschrijven, probleemverheldering). 2. Sessie Datum: 3. Etc. 4. Tussenevaluatie Hier wordt op dezelfde wijze als bij de intake de actuele situatie van een bepaald moment in kaart gebracht. Deze wordt vervolgens vergeleken met het beoogde resultaat. Zodoende kunnen de voortgang en methode worden geëvalueerd en desgewenst worden bijgesteld. Conclusie (op basis van alle elementen van de diagnose): ik denk dat.... G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02 5
AFSLUITING EN EVALUATIE VAST TE LEGGEN GEGEVENS SESSIENUMMER: Laatste sessie Datum: Actuele stand van zaken ten aanzien van de volgende punten wordt beschreven: 1. Persoonlijke omstandigheden 2. Klachten 3. Hulpvraag Hier wordt beschreven of de oorspronkelijke hulpvraag resteert en zo ja, wat de cliënt met deze vraag gaat doen en/of de cliënt al dan niet wordt verwezen. 4. Diagnose Hier wordt op dezelfde wijze als bij de intake de actuele situatie maar nu bij moment van afsluiten in kaart gebracht. Evaluatie 5. Beoogd resultaat gehaald (Oordeel van de cliënt en van de hulpverlener) --------------------------------------------------------- 0 10 Nee, geen enkel resultaat Ja, volledig 6. Begeleidingsproces Aantal sessies Verloop Aandachtspunten 7. Afsluiting Reden beëindiging Advies aan cliënt Rapportage aan verwijzer verstuurd? 0 Nee 0 Ja, d.d... Opmerkingen: G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02 6
LITERATUUR Beenackers, A.A.J.M., Voorstel Dossiervorming Regionale Instellingen Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg, Delft, 1995 Houtkoper, S., Intakegesprekken voor psychotherapie. Waarom en hoe? Doctoraalscriptie Klinische psychologie Universiteit van Amsterdam, 1998 Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Richtlijnen voor fysiotherapeutische verslaglegging, Amersfoort, 1993 Rijksen, W.P., Dossierplicht; terug naar de kern, Medisch Contact, jaargang 51 / 11 oktober 1996, p. 1318-1319 Standaard O02, Medische verslaglegging, Huisarts en Wetenschap 1990; 33(3) Vencken, L.M., Werkaantekeningen en de WGBO, Medisch Contact, jaargang 49 / 18 november 1994, p.1458 1459 Vereniging van Homeopathische Artsen in Nederland (VHAN), WGBO (Vademecum voor de homeopathische arts) G:\doc\Website\teksten website\okab\model clientendossier.doc, 4-3-02 7