De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS

De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Instituut voor Psychologie, Faculteit der Sociale Wetenschappen Erasmus Universiteit Rotterdam, Masterscriptie 2014-2015 M.C.P. Verboom 344105 Begeleiders: Dr. P.W. Jansen (Instituut voor Psychologie, eerste begeleider) L.G. Jiskoot, MSc (Medische Psychologie & Psychotherapie & Voortplantingsgeneeskunde, Erasmus MC, instellingsbegeleider)

Inhoudsopgave Samenvatting... 3 Inleiding... 4 PCOS... 4 Depressie en PCOS... 5 Eetgedrag en PCOS... 6 Onderzoeksvragen... 10 Methoden... 11 Deelnemers... 11 Materiaal... 13 Onderzoeksdesign... 15 Procedure... 15 Statistische analyses... 16 Resultaten... 18 T-testen... 18 Multiple lineaire regressieanalyses... 19 Regressiemodel 1: eetgedrag als voorspeller van Body Mass Index (onderzoeksvraag 3)... 20 Regressiemodel 2: eetgedrag als voorspeller van depressie BDI-II (onderzoeksvraag 5)... 21 Mediatie-analyses (onderzoeksvraag 4)... 22 Mediatiemodel 1: Het effect van depressie op BMI via lijngericht eetgedrag... 22 Mediatiemodel 2: Het effect van depressie op BMI via emotioneel eetgedrag... 23 Discussie & conclusie... 24 Discussie... 24 Conclusie... 29 Literatuurlijst... 31 De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Samenvatting 2

Samenvatting Poly Cysteus Ovarium Syndroom (PCOS) is een veelvoorkomende hormonale aandoening bij vrouwen en de belangrijkste oorzaak van onvruchtbaarheid. Zowel overgewicht als depressie zijn zeer veelvoorkomende klachten bij PCOS. Het doel van deze studie is om de invloed van stemming en eetgedrag op de Body Mass Index (BMI) van vrouwen met PCOS in kaart te brengen. Deelnemers waren 167 PCOS patiënten met een actieve kinderwens. 112 vrouwen met een BMI 25 en 55 vrouwen met een BMI 18.5-24.9 vulden drie vragenlijsten in die eetgedrag, abnormaal eetgedrag en stemming inventariseerden: de Nederlandse Vragenlijst Eetgedrag, de Eating Disorder Examination Questionnaire en de Beck Depression Inventory-II. 38% van de deelnemers had last van milde- ernstige depressieve klachten. Statistische analyse wees erop dat emotioneel-, lijngericht eetgedrag en depressie positieve voorspellers zijn van de BMI. Het directe effect van depressie op BMI werd volledig gemedieerd door emotioneel eetgedrag. Aanpak van depressie en emotioneel eetgedrag onder vrouwen met PCOS wordt aangeraden gezien het positieve effect ervan op de BMI. De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Samenvatting 3

Inleiding PCOS Polycysteus Ovarium Syndroom (PCOS) is een veelvoorkomende heterogene hormonale stoornis (Sirmans & Pate, 2013). Het syndroom wordt gekenmerkt door zowel fysiologische als psychologische symptomen en komt bij vijf tot tien procent van alle vrouwen voor (Erhmann, 2005). Tot op heden is de directe oorzaak van PCOS nog niet bekend (Farrel & Antoni, 2010). Zowel genetische als omgevingsinvloeden spelen een rol bij het ontstaan van dit syndroom (Sirmans & Pate, 2013). Eveneens zorgt de interactie tussen beide invloeden voor de soms (grote) verschillen in het klinisch beeld van de aandoening (Franks, McCarthy & Hardy, 2006). Bij PCOS is er sprake van poly-cysteuze ovaria (vele onrijpe eiblaasjes in de eierstokken), onregelmatige menstruele cycli en verhoogde mannelijke hormonen (androgenen) waardoor overbeharing en acne kunnen ontstaan (Broekmans et al., 2006). Deze laatstgenoemde tekenen worden ook wel met de term hyperandrogenisme aangeduid (Laven, Imani, Eijkemans & Fauser, 2002). Bij vrouwen met PCOS rijpen de eiblaasjes vaak niet voldoende waardoor er minder vaak of nooit een eisprong optreedt; dit leidt tot verminderde vruchtbaarheid bij de meeste vrouwen. De vrouwen met PCOS die ondanks ongunstige vruchtbaarheidsomstandigheden toch zwanger worden hebben vaker een miskraam en hebben meer kans op ernstige complicaties tijdens de zwangerschap, zoals hoge bloeddruk, zwangerschapsvergiftiging, zwangerschapsdiabetes en vroeggeboorte (Boomsma et al., 2006). Tevens hebben vrouwen met PCOS vaker last van overgewicht dan vrouwen uit de algemene populatie; meer dan de helft van de vrouwen met dit syndroom heeft overgewicht of obesitas (Hoeger, 2007). Overgewicht of obesitas in combinatie met PCOS maakt de kans op succesvolle conceptie (nog) kleiner en de kans op complicaties tijdens de zwangerschap groter (Boomsma et al., 2006). Uit studies van Clark en collega s (1995, 1998) is gebleken dat een gewichtsreductie van vijf tot tien procent bij obese vrouwen met verminderde vruchtbaarheid al kan leiden tot het optreden van spontane ovulatie en zwangerschap. Deze gewichtsreductie kan bij deze patiëntengroep het beste worden bewerkstelligd met behulp van zogenaamde leefstijlprogramma s waarbij aandacht wordt besteed aan het beweegpatroon, dieet en gedragsverandering op een cognitief-gedragstherapeutische wijze (Shaw, O Rourke, Del Mar & Kenardy, 2005; Moran, Hutchison, Norman & Teede, 2011). De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 4

Naast deze fysiologische kenmerken van PCOS zijn er ook een aantal in het oog springende psychologische symptomen te onderscheiden (Himelein & Thatcher, 2006). De mentale problemen die het meest in verband worden gebracht met PCOS zijn onder meer: angst, verlaagd zelfbeeld, ontevredenheid over het lichaam, seksuele stoornissen en eetstoornissen. Vooral het overgewicht van deze patiënten en de ontevredenheid en zorgen die daarmee gepaard gaan, leiden tot een lagere kwaliteit van leven (McCook, Reame & Thatcher, 2005). Depressie is echter de meest voorkomende en tevens de meest onderzochte psychische klacht bij PCOS (Himelein & Thatcher, 2006). Depressie en PCOS Depressie is een veelvoorkomende, heterogene en ernstige psychische stoornis waarbij een sombere stemming en/of verlies van interesse of plezier op de voorgrond staan (American Psychiatric Association, 2013). Bij vrouwen komt depressie twee keer vaker voor dan bij mannen (Hoogendijk, van den Broek & van Schaik, 2012). Aan het diagnostische kenmerk voor depressie rondom eetgedrag en gewicht zitten twee kanten. Het is dan ook enigszins tegenstrijdig te noemen dat sommige patiënten met een depressie duidelijk minder zin hebben in eten en (daardoor) afvallen, terwijl er een andere groep patiënten is die juist een grotere eetlust heeft en toeneemt in gewicht (Hoogendijk et al., 2012). De laatstgenoemde groep patiënten hebben last van de zogenaamde atypische kenmerken van depressie (McElroy et al., 2004). Atypische kenmerken van depressie komen vaker voor bij vrouwen dan bij mannen met een depressie. Deze atypische kenmerken van depressie zoals gewichtstoename, weinig bewegen en overeten zijn evenwel de karakteristieke eigenschappen van obesitas. Het lijkt er dan ook sterk op dat deze vrouwen met atypische depressieve symptomen vaker op voorhand te dik zijn of meer kans lopen om overgewicht te ontwikkelen tijdens de depressie (Kendler et al., 1996). Bovendien hebben vrouwen met overgewicht/obesitas in het algemeen vaker last van stemmingsklachten dan vrouwen zonder overgewicht en zoeken zij tevens vaker hulp voor de behandeling van hun overgewicht dan vrouwen met overgewicht zonder stemmingsklachten (McElroy et al., 2004). De toename van atypische depressie is in de afgelopen decennia fors gestegen. Volgens Blanco en collega s (2012) was de prevalentie van depressie met atypische kenmerken namelijk 40% hoger dan die van depressie zonder deze kenmerken. Obesitas en depressie worden beiden in verband gebracht met verstoord eetgedrag zoals eetbuistoornis en het kenmerkende eetgedrag bij boulimia nervosa (voornamelijk vasten afgewisseld met eetbuien) (Yanovski, Nelson, Dubbert De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 5

& Spitzer, 1993 & Schulz & Laessle, in pers). Zoals reeds beschreven hebben vrouwen met PCOS om uiteenlopende redenen vaker overgewicht of obesitas dan de normale populatie vrouwen (Barry et al., 2011). Deze vrouwen met PCOS hebben ook vaker last van een depressie en voldoen zij bovendien vaker aan de diagnostische criteria van eetbuistoornis en/of boulimia nervosa (Himelein et al., 2006). PCOS patiënten lijken gevoeliger voor zowel depressies, eetstoornissen als obesitas. Vrouwen met PCOS hebben gemiddeld meer last van depressie dan vrouwen zonder PCOS (Barry, Kuczmierczyk & Hardiman, 2011). De prevalentie van depressie bij Amerikaanse vrouwen met PCOS is een aanzienlijke 40% (Kerchner, Lester, Stuart & Dokras, 2009). Bovendien zijn deze depressies vaak ernstiger dan bij gezonde vrouwen (Benson et al., 2008). Een beschermende factor voor het ontwikkelen van depressie lijkt een lage(re) Body Mass Index (BMI) (Barry et al., 2011). De vrouwen met PCOS en een lagere BMI hadden in de studie van Barry en collega s (2011) minder vaak last van een depressie. Uit andere studies blijkt echter dat depressie, ongeacht de hoogte van de BMI, hoger is bij vrouwen met PCOS dan bij vrouwen zonder dit syndroom (Dokras, Clifton, Futterweit & Wild, 2011; Weiner, Primeau & Ehrmann, 2004). De oorzaak van depressie bij vrouwen met PCOS is gecompliceerd gezien de veelheid aan fysiologische en psychologische processen die interacteren bij het ontstaan, maar ook bij het voortbestaan van depressie bij PCOS (Açmaz et al., 2013). Een terugkerende oorzaak voor (atypische) depressie bij PCOS is echter overgewicht of obesitas en de daarmee samenhangende factoren zoals insulineresistentie (Farrell & Antoni, 2010), laag zelfbeeld (Bazarganipour et al., 2013), eetbuistoornis (McCluskey, Evans, Lacey, Pearce & Jacobs, 1991) en boulimia nervosa (Jahanfar et al., 1995, 2005). Eetgedrag en PCOS In het onderzoek naar eetgedrag zijn er grofweg drie typen eetstijlen of soorten eetgedrag te onderscheiden namelijk: emotioneel eetgedrag, externaliserend of extern eetgedrag en terughoudend of lijngericht eetgedrag (Van Strien, Frijters, Bergers & Defares, 1986). Deze drie typen eetstijlen zijn voortgekomen uit meerdere theorieën rondom modern menselijk eetgedrag. Volgens de psychosomatische theorie is emotioneel eten een reactie op afschrikwekkende of opwindende stimuli, zoals angst en boosheid (Kaplan & Kaplan, 1957, zoals gelezen in Van Strien et al., 1986). Eten als reactie op dit soort stimuli wordt ook wel De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 6

atypisch genoemd; een normale respons op angst, boosheid en depressie zou eigenlijk het tegenovergestelde effect teweeg moeten brengen, namelijk verlies van de eetlust (Bruch, 1964). Waarschijnlijk hebben vroege leereffecten, waarbij honger werd verward met negatieve emoties (boosheid, angst, verdriet), eraan bijgedragen dat mensen die emotioneel eetgedrag vertonen gaan eten als zij dit soort emoties ervaren (Bruch, 1964). Tegenwoordig wordt het fenomeen emotioneel eetgedrag getracht te verklaren met behulp van affect regulatie modellen (Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010). In deze modellen wordt verklaard dat mensen zullen (over)eten als reactie op negatieve emoties aangezien zij hebben geleerd dat eten hen verlost van deze vervelende emoties (Spoor, Bekker, Van Strien &Van Heck, 2007). Emotioneel eetgedrag kan ook worden verklaard met behulp van de vluchttheorie (Heatherton & Baumeister, 1991). In deze theorie wordt (over)eten als reactie op negatieve emoties uitgelegd als het gevolg van een poging tot wegvluchten of zichzelf afleiden van de aandacht die gevestigd wordt op het zelf. Het ego wordt bedreigd door negatieve emoties; dit prikkelt het zelfbewustzijn op een negatieve manier. Als gevolg daarvan is er sprake van een toename van de aandacht voor opvallende externe stimuli (eten) (Heatherton & Baumeister, 1991). Extern eetgedrag is gebaseerd op de externalisatie theorie (Schachter, 1968). In deze theorie staat naar buiten gericht eetgedrag centraal. Dit soort eetgedrag wordt gekenmerkt door eten als reactie op voedsel-gerelateerde stimuli ongeacht of er sprake is van een honger- of verzadigingsgevoel (Van Strien et al., 1986). Voedsel-gerelateerde stimuli zijn zintuigelijke waarnemingen van eten of drinken, bijvoorbeeld het ruiken van een voedselgeur of het zien van eten. Extern eetgedrag is het toegeven aan deze voedselstimuli door daadwerkelijk en meestal ongepland te gaan (over)eten na het zien of ruiken van dit voedsel (Herman & Polivy, 2008). Tenslotte is lijngericht of terughoudend eetgedrag ontstaan uit de restraint theory (Herman & Polivy, 1975). De gedachte achter deze theorie is dat er inhibitiemechanismen zijn die ervoor zorgen dat er bewust doormiddel van zelfcontrole niet te veel wordt gegeten (Herman & Mack, 1975). Mensen die lijngericht eetgedrag vertonen zullen zich proberen in te houden of hun voedselinname proberen te compenseren met balansdagen, vasten of extra beweging. Lijngericht eetgedrag behoeft zeer veel zelfcontrole en vaak kan dit gedrag niet worden volgehouden (Van Strien, Herman & Verheijden, 2009). Als er sprake is van een tijdelijk gebrek aan zelfcontrole of inhibitiecontrole dan zou dat leiden tot emotioneel- of extern eetgedrag, met mogelijk overeten en gewichtstoename tot gevolg (Herman & Mack, 1975). De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 7

Volgens Van Strien en collega s (2009, 2012) is emotioneel eetgedrag een significante voorspeller voor de ontwikkeling van overgewicht. Volwassenen met obesitas rapporteren meer emotioneel eetgedrag dan leeftijdgenoten zonder obesitas. Extern eetgedrag lijkt daarentegen ook een voorspeller te zijn voor obesitas. Het verband met gewichtstoename is echter niet zo eenduidig aan te tonen als bij emotie-eten (Van Strien et al., 2009). Tenslotte wordt lijngericht eetgedrag in verband gebracht met zowel verminderde voedselinname als met gewichtstoename (Provencher, Drapeau, Tremblay, Despres & Lemieux, 2003). Barry, Bouloux en Hardiman (2011) hebben in hun studie als eerste en enige het eetgedrag van een groep vrouwen met PCOS bestudeerd. In deze studie beantwoordden de deelnemers de volgende twee vragen: (a) of zij op dit moment een specifiek dieet volgen en (b) of zij hun eetgedrag met een aantal woorden konden beschrijven. De reacties op deze laatste vraag weerspiegelden de volgende vier categorieën: gezond, ongezond, binge/comfort en overig (Barry et al., 2011). Een uitspraak als; Ik eet veel junk-food, is volgens de auteurs een voorbeeld passend bij de categorie ongezond eetgedrag. Het eetgedrag van de PCOS groep werd vervolgens vergeleken met een gezonde controle groep; uit deze resultaten bleek dat 58% van de vrouwen met PCOS hun eetgedrag beschreven in termen van binge/comfort eten (Barry et al., 2011). Let wel dat géén van alle vrouwen met PCOS hun eetgedrag beschreven als ongezond tegenover 17% uit de controle groep die hun eetgedrag wel als zodanig omschreven (Barry et al., 2011). Uitgezonderd beschreven studie van Barry en collega s (2011) is er verder (nog) geen onderzoek verricht naar eetgedrag (in termen van: emotioneel, extern, lijngericht) en PCOS. Daarentegen is er wel meer bekend over PCOS en klinische eetstoornissen. In het onderzoek van McCluskey en collega s (1991) bij honderdvijftig vrouwen met PCOS werd een associatie gevonden tussen abnormaal eetgedrag (vasten afgewisseld met eetbuien) en PCOS. In de studie van Jahanfar en collega s (1995) werd deze relatie tussen polycysteuze ovaria en boulimia nervosa bevestigd. McCluskey en collega s (1991) geven in hun artikel een drietal mogelijke verklaringen voor deze relatie tussen boulimia nervosa en PCOS, met name de tweede verklaring roept interessante vragen op. De auteurs voeren namelijk aan dat onregelmatige menstruatie, overbeharing, overgewicht en angst over vruchtbaarheidsproblemen in strijd zijn met de sociaal geaccepteerde normen van vrouwelijkheid. Dit zou kunnen leiden tot (over)eten als coping met de emotionele stress die met deze negatieve kenmerken van PCOS gepaard kunnen gaan (McCluskey et al., 1991). Beschreven symptomen van PCOS zijn De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 8

bovendien geassocieerd met een verlaagd zelfbeeld, depressie, (sociale) angst en algeheel verlaagde kwaliteit van leven (Açmaz, 2013). In een onderzoek van Schulz en Laessle (in druk) werd er aangetoond dat vrouwen met eetbuistoornis en overgewicht vaker emotioneel eetgedrag vertoonden als zij ook last hadden van meer depressieve symptomen. In dit exploratieve onderzoek wordt onderzocht of vrouwen met PCOS ongeacht hun gewicht ander eetgedrag vertonen dan vrouwen zonder deze aandoening. Daarnaast wordt er onderzocht of er verschillen zijn tussen slanke vrouwen met PCOS en hun te zware medepatiënten op type eetgedrag, abnormaal eetgedrag en depressie. Aangezien er op basis van de beschikbare literatuur geen of ambigue resultaten bekend zijn op basis van de hoogte van de BMI, wordt geen richting gegeven in de hypothese. Bovendien wordt verwacht dat eetgedrag verklarend zal zijn voor de Body Mass Index (BMI) van vrouwen met PCOS. Tevens zal er onderzocht worden of en welke rol het type eetgedrag speelt in de (complexe) relatie tussen depressie en overgewicht. PCOS is een aandoening waarbij de patiënten doorgaans vaak geconfronteerd worden met veel emotioneel onbehagen. Naast de veronderstelde richting van het verband tussen stemming, type eetgedrag en BMI als uitkomstvariabele (depressie/type eetgedrag BMI) wordt eetgedrag ook getoetst als verklarende factor voor de variantie in depressiescore (exploratief). De verwachting is dat bij vrouwen met PCOS het type eetgedrag, met name lijngericht en emotioneel, geassocieerd zal zijn met hogere depressiescore. Er wordt een complexe samenhang verondersteld, waarbij depressie niet alleen een directe oorzaak vormt voor eetgedrag maar waar het type eetgedrag tevens voorspellend is voor de mate van depressie. Deze laatste onderzoeksvraag is toegevoegd om een beter integraal beeld te krijgen van de complexe samenhang van depressie met eten en gewicht. Dit is een unieke studie die tot op heden niet eerder in deze hoedanigheid is uitgevoerd. Het is dan ook van grote waarde voor het onderzoeksveld naar de gevolgen van PCOS in het algemeen en de gevolgen van de mentale gezondheid specifiek op de BMI van vrouwen met PCOS. Dit onderzoek is een uitbreiding op eerder onderzoek naar type eetgedrag in een geheel nieuwe populatie namelijk die van PCOS patiënten. Uniek aan dit onderzoek is dat er in dit onderzoek niet alleen naar PCOS patiënten met overgewicht/obesitas gekeken wordt, maar ook naar hun slanke lotgenoten. Met de resultaten van deze studie zal er hopelijk meer bewustwording worden gecreëerd voor deze thema s in de klinische praktijk. Bovendien is het De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 9

doel van deze studie om een voorzet te geven in de ontwikkeling van een mogelijke opzet voor een geprotocolleerde (multidisciplinaire) behandeling van psychische problemen en in het bijzonder depressie en eetgedrag bij vrouwen met PCOS. Onderzoeksvragen Hoofdvraag: Wat is de rol van stemming en eetgedrag op de BMI van vrouwen met PCOS? Deelvragen: 1. Vertonen vrouwen met PCOS ander eetgedrag dan gezonde vrouwen uit de normale populatie? 2. Zijn er verschillen tussen PCOS patiënten met en zonder overgewicht in termen van type eetgedrag, eetpathologie en stemming? 3. Kan eetgedrag de variantie in de BMI van vrouwen met PCOS verklaren? 4. Welke rol spelen lijngericht en emotioneel eetgedrag in de relatie tussen depressie en BMI bij vrouwen met PCOS? 5. Kan eetgedrag de variantie in depressiescores bij vrouwen met PCOS verklaren? Hypotheses: 1. Vrouwen met PCOS vertonen meer emotioneel eetgedrag en lijngericht eetgedrag dan gezonde vrouwen uit de normale populatie en gelijk op extern eetgedrag. 2. De vrouwen met PCOS verschillen van elkaar op type eetgedrag, mate van eetpathologie en stemming op basis van hun gewicht. 3. Emotioneel, lijngericht en extern eetgedrag voorspellen significant de BMI van vrouwen met PCOS. 4. Emotioneel en lijngericht eetgedrag zullen een mediërende rol spelen in de relatie tussen depressie en de BMI. 5. Emotioneel en lijngericht eetgedrag zijn significante voorspellers van depressie. De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Inleiding 10

Methoden Deelnemers De deelnemers aan dit onderzoek zijn vrouwen met PCOS en een normaal gewicht (Body Mass Index = BMI van 18.5-24.99) en vrouwen met PCOS en overgewicht tot en met (morbide) obesitas (BMI 25). De inclusiecriteria zijn als volgt: diagnose PCOS (volgens de Rotterdam criteria*), een leeftijd van 18-43 jaar en de aanwezigheid van een actieve kinderwens. Deelnemers werden geëxcludeerd bij blijk van: onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal (i.v.m. begrip van de vragenlijsten), obesitas als gevolg van een andere somatische aandoening (bijvoorbeeld door schildklieraandoeningen), tumoren in de eierstokken die kunnen leiden tot een overschot aan androgenen, bijnier ziekten, afwijkingen aan interne genitalia en zwangerschap. Alle deelnemers zijn allen in de afgelopen vijf jaar door de afdeling Voortplantingsgeneeskunde gezien. Zij zijn allen onderzocht en gediagnosticeerd met PCOS door middel van de CyclusOLigoAmenorroe (COLA) screening en uitgebreid hormonaal onderzoek. De patiënt- en onderzoeksgegevens zijn bijgehouden in een database. Deze gegevens zijn met toestemming van de afdeling Voortplantingsgeneeskunde van het Erasmus Medisch Centrum en de Medische Ethische Toetsing Commissie (METC) geraadpleegd voor dit onderzoek. De slanke vrouwen met PCOS (BMI 18.5-24.99) zijn vanuit deze database benaderd door middel van een schriftelijk verzoek via de post naar hun huisadres. In een begeleidende brief werd hen gevraagd of zij mee wilden doen aan dit onderzoek. Deze dames ontvingen bij deze brief tevens het pakket met vragenlijsten en een toestemmingsformulier. Zij hadden de mogelijkheid om met behulp van een antwoordenveloppe hun ingevulde vragenlijsten naar de onderzoeker retour te sturen. In totaal zijn er 951vrouwen aangeschreven met een BMI van 18-5- 24.99. Van dit aantal zijn uiteindelijk 223 ingevulde vragenlijsten in goede staat ontvangen door de onderzoeker. Van hen voldeden 55 vrouwen volledig aan de inclusiecriteria (N=55). Tevens waren er 7 vrouwen die de vragenlijsten volledig ingevuld retour stuurden maar die geen toestemming gaven voor het gebruik van deze gegevens. Deze vrouwen zijn niet geïncludeerd en * Rotterdam Criteria PCOS (Broekmans et al., 2006). Als er is voldaan aan twee van de volgende drie criteria kan er worden gesproken van de diagnose PCOS: 1. Meervoudige ovariële cysten (= vochtblaasjes in de eierstokken) 2. Verhoogd testosteron of overbeharing of acne (= hyperandrogenisme) 3. Onregelmatige menstruele cycli. De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 11

hun data is vernietigd. In een stroomdiagram is het proces van inclusie overzichtelijk weergegeven (zie figuur 1). De tweede groep PCOS patiënten binnen deze steekproef, de vrouwen met een BMI 25 hebben in de afgelopen vijf jaar deelgenomen aan een promotieonderzoek naar de effectiviteit van een leefstijlprogramma bij PCOS. In dit onderzoek werden onder andere de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE), de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) en de Beck Depression Inventory-II (BDI-II) afgenomen. Van deze vrouwen voldeden 112 patiënten aan de inclusiecriteria van huidig onderzoek (N=112). De uiteindelijke steekproef bestond uit 167 deelnemers van wie 112 (67%) met een BMI 25 en 55 (33%) met een BMI tussen 18.5-24.99. Tabel 1. Beschrijvende statistiek: gemiddelden en standaarddeviaties van de leeftijd en Body Mass Index van de deelnemers. Leeftijd (in jaren) Body Mass Index (BMI) Totale steekproef (N=167) 31.65 (SD= 4.36) 29.71 (SD= 6.91) Overgewicht (N=112) 32.26 (SD= 4.42) 33.46 (SD= 5.19) Normaal gewicht (N=55) 30.40 (SD= 3.97) 22.1 (SD= 1.69) De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 12

951 Adressering juist? Retour afzender 31 920 Respons? Non-respons 697 223 Voldaan aan Inclusie criteria? nee ja Geen toestemming 161 55 = n 7 Figuur 1. Stroomdiagram inclusie van de deelnemers met een BMI 18.5-24.99 (N=55). Materiaal EDE-Q De Eating Disorder Examination Questionnaire oftewel de EDE-Q (Fairburn & Beglin, 1994; Nederlandse versie: Van Furth, 2000) is een instrument voor de zelfrapportage van specifieke eetpathologie. Deze vragenlijst bestaat uit 36 items en vijf subschalen. De vijf schalen zijn: zorgen over gewicht, zorgen over figuur, zorgen over eten, lijngericht gedrag en De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 13

algemeen. Proefpersonen moeten aangeven op een schaal van 0-6 of zij de afgelopen 28 dagen zorgen hebben gehad over eten, gewicht en hun figuur en op welke manier zij daar al dan niet naar gehandeld hebben. Met behulp van de EDE-Q kan gestoord eetgedrag in kaart worden gebracht zoals gedragingen die neigen naar boulimia nervosa en eetbuistoornis. Deze vragenlijst kan echter niet gebruikt worden als diagnostisch instrument voor het vaststellen van klinische eetstoornissen zoals beschreven in de DSM-V. De interne consistentie in een populatie studenten uitgedrukt met Cronbach s alfa is voor de vier inhoudelijk schalen zorgen over gewicht, zorgen over figuur, zorgen over eten, lijngericht gedrag voldoende tot goed te noemen: respectievelijk:.89,.93,.78,.84 (Luce & Crowther, 1999). Bovendien is de test-hertest betrouwbaarheid uitgedrukt in Pearson s correlatiecoëfficiënt voor al deze schalen boven de.80 (Luce & Crowther, 1999). In dit onderzoek zijn van de EDE-Q de totaalscores gebruikt die werden verkregen door de schaalscores op te tellen en te delen door de vijf schalen. NVE De Nederlandse Vragenlijst Eetgedrag kortgezegd de NVE is een vragenlijst die drie verschillende soorten eetgedrag meet (Van Strien, et al.,1986). Deze vragenlijst bestaat uit 33 items en meet: lijngericht eten, emotioneel eten en extern eten. Een item passend bij lijngericht eetgedrag is bijvoorbeeld: Eet u om niet dikker te worden met opzet wat minder?. Een vraag die bij extern eetgedrag past is: Als u langs een snackbar/cafetaria loopt, krijgt u dan zin om iets te eten?. Tot slot een item behorend bij emotioneel eetgedrag: Als u zich teleurgesteld voelt, hebt u dan zin om iets te eten?. Per item wordt op een Likert-schaal aangegeven hoe vaak dat type gedrag voorkomt van 1 (nooit) tot 5 (zeer vaak). De interne consistentie uitgedrukt met Cronbach s alfa is voor de subschaal extern eetgedrag redelijk (.79 en.85). Voor de overige subschalen is interne consistentie goed tot uitstekend (.82 -.95) (Van Strien, 2005). De COTAN heeft de betrouwbaarheid van de NVE in 2013 als voldoende beoordeeld. Van de NVE zullen de schaalscores worden gebruik van de drie (hoofd)schalen lijngericht, extern en emotioneel eetgedrag. Deze scores zijn verkregen door de items passend bij de desbetreffende schaal op te tellen en te delen door het aantal items van deze schaal. BDI-II NL De Nederlandse versie van de Beck Depression Inventory-II of de BDI-II is een zelfrapportagelijst voor het inventariseren van aanwezigheid en de ernst van verschillende depressieve symptomen (Beck, Guth, Steer & Ball, 1997). Deze vragenlijst bestaat uit 21 items De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 14

en is onderverdeeld in drie dimensies: Affectief (5 items), Cognitief (7 items) en Somatisch (9 items). Bij ieder item hoort een uitspraak. Het is telkens de bedoeling dat de proefpersoon aangeeft in hoeverre deze uitspraak van toepassing is op haar eigen situatie. Deze uitspraak kan worden gescoord op een vierpuntschaal (0-3) waarbij een hoger cijfer correspondeert met een ernstigere weergave van een symptoom. De maximale score op deze lijst is 63. Volgens Schneider en collega s (2013) is de BDI-II een betrouwbaar en gevoelig meetinstrument voor het in kaart brengen van depressieve symptomen bij vrouwen met obesitas (Cronbach s alfa van.89). Van de BDI-II werden alleen de totaalscores gebruikt (optelsom van alle items). Onderzoeksdesign Dit is een observationele, cross-sectionele studie waarbij er geen sprake is van een herhaalde meting. Een participant vult op één moment alle drie de vragenlijsten in of heeft dit op één moment gedaan (zoals bij de deelnemers met overgewicht/obesitas het geval was). De data van de slanke vrouwen met PCOS werd verzameld door deze vrouwen te benaderden per brief. Voor de groep vrouwen met overgewicht /obesitas en PCOS geldt echter dat zij niet (opnieuw) actief werden benaderd door de onderzoeker. Deze laatstgenoemde groep vrouwen heeft eerder de vragenlijsten ingevuld ten behoeve van onderzoek binnen het Erasmus MC. Kortom: de data van de groep met overgewicht / obesitas is reeds verzameld en in bezit van de onderzoeker. De data van de groep met een gezond gewicht werd verzameld in de periode van juli 2014 tot en met november 2014. Procedure De slanke vrouwen met PCOS zijn bekend bij de afdeling Voortplantingsgeneeskunde aangezien zij zich aanmelden toen zij kamp(t)en met vruchtbaarheidsproblemen. Zij zijn allen in de afgelopen vijf jaar gediagnosticeerd met PCOS doormiddel van de CyclusOLigoAmenorroescreening (COLA-screening). Toestemming is verleend om deze patiëntengroep aan te schrijven met het verzoek tot deelname aan dit onderzoek. Alle vrouwen werd gevraagd een toestemmingsformulier te tekenen. In dit toestemmingsformulier stond bovendien een bedenktijd vermeld en was er mogelijkheid tot het stellen van vragen aan de onderzoeker. Ingevulde vragenlijsten werden met behulp van een antwoordenveloppe retour gestuurd. In het vragenlijstpakket dat naar de slanke vrouwen met PCOS is gestuurd, waren tevens een aantal De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 15

vragen opgenomen om de inclusiecriteria na te gaan. Vragen uit deze korte vragenlijst waren: (1) Heeft u op dit moment een actieve kinderwens? Bent u op dit moment zwanger? Bent u op dit moment bezig met een vruchtbaarheidsbehandeling (medicatie, ivf, enz.)?. Van de groep vrouwen met overgewicht is bekend dat zij tijdens het invullen van de vragenlijsten een actieve kinderwens hadden en dat zij op dat moment niet zwanger en/of met vruchtbaarheidsbehandelingen bezig waren. Voor alle deelnemers is aan de hand van zelf gerapporteerde gegevens de huidige Body Mass Index (BMI) berekend (gewicht in kilogram gedeeld door het kwadraat van lengte in meters). Deelnemers werden na hun deelname niet op de hoogte gesteld van de uitkomsten van het onderzoek en ontvingen zij geen beloning voor deelname. Statistische analyses De data werd ingevoerd en statistisch geanalyseerd met behulp van SPSS versie 21 (SPSS Inc., Chicago, IL). In totaal moest er door de participanten worden gereageerd op een totaal van 90 items (NVE, BDI-II en de EDE-Q). Als vuistregel werd aangehouden dat een respondent op meer dan 80% van het totaal van de items moet hebben geantwoord om meegenomen te worden in de analyses. Uitbijters die niet het gevolg waren van meer dan 20% non-response werden behouden. Alle geïncludeerde proefpersonen (N=167) konden op basis van bovenstaande regels worden behouden voor analyse. Om te testen of vrouwen met PCOS ongeacht hun gewicht meer emotioneel eetgedrag en lijngericht eetgedrag vertonen dan vrouwen zonder PCOS uit de normale populatie werd met Microsoft Excel 2010 een Welch's t-test for unequal sample size, unequal variance (1947) uitgevoerd. Met deze t-test is het mogelijk twee groepsgemiddelden met ongelijke varianties met elkaar te vergelijken. Vervolgens is er met behulp van de t-test voor onafhankelijke steekproeven bekeken of de scores van de PCOS vrouwen met en zonder overgewicht significant van elkaar verschillen op de meetinstrumenten: NVE, EDE-Q en BDI-II. Daarna is met behulp van lineaire multiple regressie analyse de BMI van vrouwen met PCOS uit eetgedrag voorspeld. Vervolgens zijn er twee mediatieanalyses uitgevoerd met behulp van de Process-tool voor mediatieanalyses (Hayes, afhayes.com). De methode die is gekozen om de aanwezigheid van mediatie door eetgedrag te onderzoeken in de relatie tussen depressie en BMI is de mediatie-analyse gebaseerd op de theorie van Baron & Kenny (1986). De manier om mediatie te toetsen kan door gebruik te De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 16

maken van de statistische methode ontwikkeld door Preacher & Hayes (2004). Om van gedeeltelijke of (meest wenselijk) volledige mediatie te spreken moet er sprake zijn van een aantal significante relaties tussen de onafhankelijke variabele X (voorspeller), de mediator M en de afhankelijke variabele Y (uitkomst). Allereest moet een significante relatie tussen de voorspeller en de uitkomstvariabele worden aangetoond. Dit wordt ook wel het totale effect genoemd. Dan wordt de mediator onderzocht door de correlatie te bekijken tussen de voorspeller en de mediator en moet bovendien de voorspeller op zijn beurt de mediator beïnvloeden. Vervolgens wordt er in dit model met een derde regressieanalyse de invloed van de mediator op de uitkomstvariabele onderzocht. Om bij deze methode aan de eisen van volledige mediatie te voldoen moet het effect van de voorspeller (depressie) op de uitkomstvariabele (BMI) nietsignificant zijn als de mediator (eetgedrag) in het model komt. Dit effect wordt het indirecte effect genoemd. De grootte van dit indirecte effect (via de mediator) kan worden uitgedrukt met de maat kappa 2 (Field, 2013). Ten slotte wordt een tweede lineaire multiple regressieanalyse gebruikt om de afhankelijke variabele depressie te voorspellen met lijngericht en emotioneel eetgedrag als voorspellers. Als er p-waarden worden gevonden van.05 dan zal dit ondersteunend zijn voor de verwachtingen. De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Methoden 17

Resultaten T-testen Om onderzoeksvraag 1 te kunnen beantwoorden werd de gehele steekproef van vrouwen met PCOS vergeleken met de TNO normgegevens van vrouwen in de leeftijd van 21-40 jaar (M= 31.95; SD= 5.71) met een gemiddelde Body Mass Index (BMI) van 25.57 (SD= 5.3) die beschikbaar zijn gesteld in de handleiding van de NVE (Van Strien, 2013). De gemiddeldes en standaarddeviaties van de leeftijd en Body Mass Index van de deelnemers uit huidige steekproef zijn af te lezen in Tabel 1. Met de Welch's t-test for unequal sample size, unequal variance (1947) zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de patiëntengroep en de norm op de schaalscores emotioneel eetgedrag en lijngericht eetgedrag met elkaar vergeleken. De TNO normgroep vrouwen 21-40 jaar bestaat uit 638 vrouwen van wie 354 een normaal gewicht en 330 overgewicht hebben. De gemiddelde schaalscores van de normgroep zijn op de NVE voor emotioneel eten 2.6 (SD=.8), lijngericht eten 2.9 (SD=.7) en extern eetgedrag 2.8 (SD=.6). De steekproef bestaat uit 167 vrouwen van wie 55 met een normaal gewicht en 112 vrouwen met overgewicht. De gemiddelden op de schaalscores emotioneel, lijngericht en extern eetgedrag zijn respectievelijk 2.43 (SD=.91), 2.92 (SD=.88) en 2.77 (SD=.64). De gemiddelde schaalscores op de schaal emotioneel eetgedrag verschillen significant t= 2.15, p < (.05). Er werden géén significante verschillen gevonden tussen de gemiddelden van de normgroep en de steekproef op de schaal lijngericht eetgedrag en extern eetgedrag. Voor een schematische weergave van de resultaten van alle t-testen ten behoeve van het beantwoorden van onderzoeksvraag 2 zie Tabel 2. Een eerste t-test voor onafhankelijke steekproeven is uitgevoerd om de gemiddelden op de schaalscores lijngericht, emotioneel en extern eetgedrag van de slanke deelnemers met PCOS (N= 55) te vergelijken met de scores van hun medepatiënten met overgewicht (N= 112). Uit deze t-test blijkt dat de vrouwen met overgewicht (M= 2.59, SD =.94) significant hoger scoren op de schaal emotioneel eetgedrag dan de PCOS patiënten met een normaal gewicht (M = 2.1, SD=.74) met t = 3.33, p < (.001). De vrouwen met overgewicht (M = 3.07; SD =.78) scoorden tevens gemiddeld hoger op de schaal lijngericht eetgedrag van de NVE dan de PCOS patiënten zonder overgewicht (M=2.62; SD= De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 18

.89): t = 3.31, p < (.001). De groepen verschillen echter niet van elkaar op de schaal voor extern eetgedrag. Met behulp van een tweede t-test voor onafhankelijke steekproeven zijn de gemiddelde totaalscores vergeleken op de EDE-Q voor gestoord eetgedrag. De groep vrouwen met overgewicht (N= 112) scoorde gemiddeld 2.34, SD=1.13 op dit meetinstrument. De vrouwen met een normaal gewicht (N=55) hadden een gemiddelde totaalscore van 0.97, SD=.96. Deze gemiddelden verschillen significant van elkaar: t=7.75, p < (.001). Ten slotte zijn de totaalscores van beide groepen op de BDI-II voor depressie met elkaar vergeleken. De vrouwen met overgewicht (N=112) behaalden een gemiddelde totaalscore van 12.99 (SD= 10.7). De slanke vrouwen (N=55) scoorden gemiddeld 10.27 (SD= 10.95). Doormiddel van een derde t-test voor onafhankelijke steekproeven zijn deze gemiddelden getoetst. Deze scores verschillen niet significant van elkaar: t= 1.53, p = (.13). In deze steekproef komt bij 37.7% van alle deelnemers milde tot ernstige depressieve symptomen voor (dit zijn de vrouwen met een totaalscore 14). Tabel 2. Schematische weergave van de resultaten uit de t-testen voor onafhankelijke steekproeven met BMI als groepsvariabele voor de schaalscores op de NVE en de totaalscores van de EDE-Q en de BDI-II met bijbehorende p-waarden. M 1 M 2 SD 1 SD 2 t p (BMI 18.5-24.99) (BMI 25) (BMI 18.5-24.99) (BMI 25) Emotioneel eetgedrag 2.11 2.59.74.94 3.33 <.001 Lijngericht eetgedrag 2.62 3.07.89.78 3.31 <.001 Extern eetgedrag 2.73 2.79.62.65 0.59.55 Depressie 10.27 12.99 10.95 10.7 1.53.13 Abnormaal eetgedrag.97 2.34.11.13 7.75 <.001 Multiple lineaire regressieanalyses Voorafgaand aan het uitvoeren van de multiple lineaire regressieanalyses voor het beantwoorden van de onderzoeksvragen 3 en 5 zijn een drietal assumpties gecontroleerd door het bestuderen van het residuenplot van de gestandaardiseerde voorspelde waarden (horizontale as) ten opzichte van de gestandaardiseerde residuen (verticale as). De assumpties van homoscedasticiteit, normaal verdeelde variantie en de aanwezigheid van een lineaire relatie De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 19

tussen de uitkomstvariabele (Y) en de voorspellers zijn beoordeeld. Met respectievelijk BMI en depressiescore (BDI-II) als afhankelijke variabelen. De voorspellers (schaalscores van de NVE) zijn met de forced entry-methode aan het model toegevoegd zodat alle voorspellers tegelijkertijd in het model worden gestopt (Field, 2013). Aan de assumptie van homoscedasticiteit is voldaan aangezien er in het residuenplot te zien is dat de punten min of meer in een horizontale band langs de nullijn liggen. Bovendien is te zien dat de punten ongeveer gelijk boven en onder van de nullijn verwijderd liggen. Uit deze observatie blijkt normaal verdeelde variantie in alle modellen. Ten slotte hebben de punten in de wolk geen afwijkende vorm of patroon zoals een golf of U-vorm: dit geeft een lineaire relatie tussen de afhankelijke variabelen en de predictors weer (Field, 2013). Multivariate uitschieters zijn onderzocht doormiddel van de Mahalanobis afstand. Deze waarden bleken in orde. Tot slot kan er worden geconcludeerd dat er waarschijnlijk geen sprake is van multicollinariteit zoals is onderzocht met behulp van de gemiddelde VIF (Variance Inflation Factor). In de modellen zijn gemiddelde VIF waarden gevonden die in alle gevallen rondom 1 uitkomen. Dit is geen reden tot actie (Field, 2013). Regressiemodel 1: eetgedrag als voorspeller van Body Mass Index (onderzoeksvraag 3) Om te onderzoeken wel type(n) eetgedrag significante voorspellers zijn van de hoogte van het BMI is er gebruik gemaakt van een multiple regressie analyse. De Body Mass Index werd voorspeld vanuit de drie typen eetgedrag die gemeten werden met de Nederlandse Vragenlijst Eetgedrag. De drie schaalscores (emotioneel, lijngericht en extern) werden willekeurig aan het model toegevoegd. In Tabel 3 zijn de ongestandaardiseerde- en gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten af te lezen met bijbehorende p-waarden. De variantie in BMI wordt voor 15% verklaard door eetgedrag, R 2 =.15, adjusted R 2 =.14, F (3,163) = 9.64, p < (.001). De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 20

Tabel 3. Ongestandaardiseerde- en gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, standaardmeetfout en p-waarden van de voorspellers met BMI als uitkomstvariabele (N=167). B (95% BI*) Beta SE** B p Emotioneel eetgedrag 2.02.27.66 <.001 (.72; 3.31) Lijngericht eetgedrag 2.12.26.62 <.001 (.91; 3.33) Extern eetgedrag -.61 (-2.43; 1.21) -.06.92.51 Afhankelijke variabele: Body Mass Index. R 2 =.15 *BI= betrouwbaarheidsinterval **SE= standaardmeetfout Regressiemodel 2: eetgedrag als voorspeller van depressie BDI-II (onderzoeksvraag 5) Met een tweede lineaire multiple regressie analyse is onderzocht of emotioneel en lijngericht eetgedrag significante voorspellers zijn voor de depressiescore gemeten met de BDI- II. De depressiescores zijn voorspeld met de schaalscores emotioneel en lijngericht eetgedrag. Deze twee voorspellers werden willekeurig aan het model toegevoegd. In Tabel 4 zijn de ongestandaardiseerde- en gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten af te lezen met bijbehorende p-waarden van deze voorspellers. 17 % van de variantie in BDI-II totaalscores wordt verklaard door dit model, R 2 =.17, adjusted R 2 =.16, F (2,164) = 16.17, p < (.001). Tabel 4. Ongestandaardiseerde- en gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten, standaardmeetfout en p-waarden van de voorspellers met depressiescore (BDI-II) als uitkomstvariabele (N=167). B (95% BI*) Beta SE** B p Emotioneel eetgedrag 4.86.41.86 <.001 (3.16; 6.57) Lijngericht eetgedrag -1.6 (-3.44;.25) -.12.93.089 De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 21

Afhankelijke variabele: Totaalscore BDI-II. R 2 =.17 *BI= betrouwbaarheidsinterval **SE= standaardmeetfout Mediatie-analyses (onderzoeksvraag 4) Mediatiemodel 1: Het effect van depressie op BMI via lijngericht eetgedrag Het effect van depressie gemeten met de BDI-II op Body Mass Index (BMI) via lijngericht eetgedrag gemeten met de NVE is onderzocht met behulp van mediatie-analyse van Preacher & Hayes (2004) zoals eerder besproken. Uit het model blijkt dat er geen sprake is van een significant indirect effect van depressie op BMI via lijngericht eetgedrag. Dit is onderzocht met behulp van de bootstrap resampling-methode (N=5000) (Preacher & Hayes, 2004) b= -.01, BCa 95% BI (-.05;.02). Te zien is dat het bootstrap betrouwbaarheidsinterval 0 bevat waardoor er waarschijnlijk geen mediatie-effect is tussen depressie en BMI via de mediator. Er wordt géén significant effect gevonden van de predictor (depressie) op de mediator (lijngericht eetgedrag): b= < -.01, p = (.49). Het effect van de mediator (lijngericht eetgedrag) op de uitkomstvariabele (BMI): b= 2.6, p < (.001) is positief en significant. Bovendien wordt er een significant positief direct effect gevonden van depressie op BMI: b=.01, P = (.038). Zie Figuur 2 voor een schematische weergave van dit mediatiemodel. Lijngericht eetgedrag b=- 0.004, p=.49 b=2.6, p <.001 Depressie BMI Direct effect, b=.098, p =.038 Indirect effect, b= -.01, 95% B.I. (-.047;.0235) Figuur 2. voorgestelde mediator. Schematische weergave van mediatiemodel 1 met lijngericht eetgedrag als De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 22

Mediatiemodel 2: Het effect van depressie op BMI via emotioneel eetgedrag Een tweede mediatiemodel is getoetst waarbij er gekeken werd naar de invloed van emotioneel eetgedrag op de relatie tussen depressie en BMI. Een significant indirect effect is gevonden van depressie op BMI via emotioneel eetgedrag, b=.07, BCa 95% BI (.03;.12). Wederom is met de bootstrap resampling-methode (N=5000) het bootstrap betrouwbaarheidsinterval van het indirecte effect onderzocht (Preacher & Hayes, 2004). In dit model valt te zien dat het bootstrap betrouwbaarheidsinterval géén 0 bevat waardoor er waarschijnlijk sprake is van mediatie. De grootte van het indirecte effect is κ 2 =.1, BCa 95% BI (.04;.17). Dit is een medium effect volgens Preacher en Kelley (2011). Er wordt geen direct effect gevonden tussen depressie en BMI zonder de aanwezigheid van emotioneel eetgedrag in dit model: b=.02, p = (.686). Wat duidt op volledige mediatie door emotioneel eetgedrag. De relatie tussen de predictor (depressie) en de mediator (emotioneel eetgedrag) is significant: b= ect e ect, b.098, p.038 d ect e ect, b.0, 95%.. (.0 7;.0 35).03, p < (.001). Zo is er ook sprake van een positief significant effect tussen emotioneel eetgedrag (de mediator) en de uitkomstvariabele, BMI: b= 2.04, p < (.001). Zie Figuur 3 voor een schematische weergave van dit mediatiemodel. Emotioneel eetgedrag b=.0325, p <.001 b= 2.038, p <.001 Depressie BMI Direct effect, b=.021, p =.6864 Indirect effect, b=.066, 95% B.I. (.0293;.1197) Figuur 3. voorgestelde mediator. Schematische weergave van mediatiemodel 2 met emotioneel eetgedrag als De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Resultaten 23

Discussie & conclusie Met behulp van dit exploratieve onderzoek is de rol van het type eetgedrag en de stemming op de Body Mass Index van vrouwen met Poly Cysteus Ovarium Syndroom in kaart gebracht (onderzoeksvragen 1-4). Tevens is getracht depressie te verklaren vanuit type eetgedrag (onderzoeksvraag 5). Uniek aan dit onderzoek is dat de steekproef niet alleen bestond uit PCOS patiënten met overgewicht (het grootste deel van de populatie) maar ook patiënten uit de vaak onderbelichte groep vrouwen met PCOS en een normaal gewicht. Discussie Ten eerste werd de steekproef in zijn geheel vergeleken op type eetgedrag met de normgegevens van de groep gezonde vrouwen uit dezelfde leeftijdscategorie behorend bij de Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (Van Strien, 2013). Het eetgedrag van PCOS patiënten is tot op heden nooit eerder onderzocht met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst zoals de NVE. Te zien is dat de patiëntengroep niet verschilde van de normgroep op lijngericht en extern eetgedrag. Vanwege het veelvoorkomende overgewicht en ontevredenheid over het lichaam bij PCOS was de verwachting dat er door deze vrouwen meer zou worden gelijnd dan door de gezonde vrouwen. De resultaten tonen echter aan dat de vrouwen met PCOS statistisch evenveel lijngericht eetgedrag vertonen als vrouwen die deze aandoening niet hebben. Tegen de verwachting in, gebaseerd op de resultaten van de studie van Barry en collega s (2011), vertoonden de vrouwen met PCOS minder emotioneel eetgedrag dan de gezonde vrouwen uit de normgroep. Door de zeer beperkt beschikbare literatuur over PCOS en eetgedrag is het moeilijk om op dit moment vanuit de literatuur een gefundeerde verklaring te geven voor deze uitkomsten. Een mogelijke verklaring van deze resultaten kan liggen in het feit dat de PCOS vrouwen een medische patiëntengroep zijn die bij hun diagnose wellicht te horen hebben gekregen van de arts dat zij meer risico op overgewicht hebben dan gezonde vrouwen. Dit zou mogelijkerwijs kunnen zorgen voor een onbewust dan wel bewust aanpassen van het eetgedrag door deze vrouwen. Bovendien zijn deze vrouwen allen bezig met het realiseren van hun kinderwens waardoor zij misschien hun eetgedrag (onbewust) reeds aangepast hebben door kennis over de eventuele negatieve effecten van hun eetgedrag op hun fertiliteit. Ten tweede werd de steekproef bestaande uit PCOS patiënten verdeeld in twee groepen op basis van BMI om zo gemiddelden te kunnen vergelijken op type eetgedrag, gestoord eetgedrag en De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Discussie & conclusie 24

depressie. In termen van eetstijlen werd allereerst gevonden dat de PCOS patiënten niet van elkaar verschillen op extern eetgedrag. Daarentegen werd wel verschil in gemiddelden op de schalen emotioneel en lijngericht eetgedrag gevonden. Vrouwen met overgewicht en PCOS vertonen namelijk meer emotioneel eetgedrag én meer lijngericht eetgedrag dan de patiënten met een normaal gewicht. Resultaten uit dit onderzoek komen overeen met de uitkomsten uit de klassieke studie van Van Strien en collega s (1986) waarin werd aangetoond dat vrouwen met overgewicht hoger scoren op zowel emotioneel als lijngericht eetgedrag dan vrouwen zonder overgewicht en dat vrouwen met en zonder overgewicht op de schaal voor extern eetgedrag gelijk scoren. Tevens werd duidelijk dat de PCOS patiënten met een BMI van boven 25 significant meer abnormaal eetgedrag (gemeten met de EDE-Q) vertonen dan de PCOS patiënten met een BMI onder 25. Michelmore, Balen en Dunger (2001) vonden geen significant verschil tussen vrouwen met en zonder PCOS op de voorloper van de EDE-Q, de EDE. Deze auteurs maakten echter geen onderscheid binnen de groep PCOS patiënten met betrekking tot gewicht. In deze studie werd dit onderscheid wel gemaakt en bleek dat de vrouwen met overgewicht significant meer abnormale eetgedragingen vertonen dan de slanke PCOS patiënten. Een mogelijke verklaring voor dit groepsverschil op de EDE-Q zou te maken kunnen hebben met een verondersteld verschil in cognitieve denkfout tussen de groepen. Onder abnormale eetgedragingen behoren namelijk periodes van (tijdelijk) vasten die worden afgewisseld met eetbuien. Deze extreme variatie van uitersten kan volgens Grilo en Shiffman (1994) bestaan door zogenaamd alles of niets denken. Dit fenomeen wordt ook wel het Abstinence- Violation effect genoemd (Grilo & Shiffman, 1994). In mogelijk vervolgonderzoek zou er kunnen worden gemeten of het al dan niet maken van deze cognitieve denkfout een verklaring zou kunnen zijn voor het verschil tussen vrouwen met en zonder overgewicht (en PCOS). Van de laatstgenoemde groep vrouwen werden ook in deze studie lagere scores op abnormaal eetgedrag gevonden. De veronderstelling op basis van de theorie van Grilo en Shiffman (1994) is dan ook dat degenen die vaker hevige variaties van uitersten ervaren tussen vasten en overeten (de PCOS dames met overgewicht) dit doen omdat zij waarschijnlijk vaker deze alles of niets denkfout maken dan slanke vrouwen. Ten slotte wijst dit onderzoek uit dat de gemiddelde depressiescores gemeten met de BDI-II van PCOS patiënten met overgewicht niet significant verschillen van die van slanke PCOS patiënten. Dit beeld is niet in lijn met de resultaten van depressie bij gewone vrouwen, bij wie vrouwen met obesitas wel vaker lijden aan depressieve klachten dan vrouwen De rol van eetgedrag en stemming op de BMI van vrouwen met PCOS Discussie & conclusie 25