www.energieherstelplan.nl



Vergelijkbare documenten
Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

Osteopathie Leeuwarden Harlingerstraatweg CN Leeuwarden Tel

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van het patiëntnummer aan uw dossier gekoppeld. Ter controle graag uw geboortedatum: / / Beroep:

NAAM : Hoe gaat het met U? zeer goed goed min of meer slecht zeer slecht. Verbetering sinds de laatste consultatie?. Klachten?

Vragenlijst voor volwassenen:

Drie hoofdtypen (er zijn ook mengtypes) Constitutietypen

Herken je 3 of meer van bovenstaande symptomen, dan heb je mogelijk een tekort aan schildklierhormoon.

Integrale Geneeswijze, Praktijk Rijksstraatweg, Haarlem Het Reguliere Alternatief

Wat is de hoofdklacht waarvoor u behandeling zoekt? (bijkomende klachten kunt u verderop vermelden)

Centrum voor complementaire behandelwijzen

De 10 Dagen Detox Test

INTAKE FORMULIER Praktijk Body Balance Anita Kramer e etage kamer La Sagrera Hertog van Saxenlaan 80, 8802 PP FRANEKER

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon Beroep

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Supplement tabellen casusbespreking dr. Korbee

Als u de intakelijst heeft geopend in Internet Explorer kunt u deze invullen en vervolgens versturen d.m.v. het envelop-symbool in de linkerbovenhoek:

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Overzicht Hormonen. Love & Teek Care

Naam:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon privé:... Werk:... Mobiel :... adres:... Geboortedatum :... Geslacht :... Huisarts:...

Achternaam: Voornaam: Voorletter(s): Adres: Postcode + Woonplaats: Geboorteplaats: Geboorte datum: M/V. Geboortetijd: Burger Service Nummer:

Voornaam :. Cliëntnummer: E mail :

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

A.E. Deunk DO-MRO. tel.: mobiel:

Reset je hormonen in 8 weken. Vragenlijst

Doe de test: welke hormonen zijn uit balans?

Vragenlijst Specifieke keuring

Door wie bent u geïnformeerd / geadviseerd?... Wat is uw voornaamste klacht?... Wanneer is deze begonnen en onder welke omstandigheden?...

Trastuzumab (Herceptin )

Je hormonen in het gareel

1 Voor welke klacht(en) komt u hier? (in volgorde van belangrijkheid) 2 Wanneer zijn uw klachten begonnen? Jaar... maand...(eventueel exacte datum)

Brandend maagzuur en andere maagklachten Last van uw maag of een beetje misselijk? Vaak weet u meteen de oorzaak. Het eten was te vet, te veel koffie

Deze Lyme Zelfcheck is een vragenlijst die bestaat uit vier delen. Beantwoord a.u.b. de vragen zo eerlijk mogelijk.

INTAKEFORMULIER Bio & Bach Klatering 11, 9411 XE Beilen T

Overzicht Hormonen. LYMEHERSTEL Gerrie Hasselaar Hollandsestraat GJ Amersfoort

Specifieke vragen over het maag-darm systeem

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Inleiding Ademhaling Hyperventilatie Oorzaak van hyperventilatie Klachten bij hyperventilatie Wat kunt u zelf doen...

Andere klachten die samenhangen met de menstruatiecyclus zijn:

Die Eet Praktijk voor voeding en gezondheid

Holistische tandheelkunde

Dordrecht. Geachte heer/mevrouw,

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET-therapeut

Wanneer zijn teken actief. De periode dat ze voorkomen hangt sterk af van het weer. Van april tot september zijn ze zeker aanwezig.

Fibromyalgie. De abnormale pijnverwerking beïnvloedt ook de slaap, de stemming en de energie, de zin om dingen te doen. % van de bevolking

Hartkwalen Gasping. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart. Aandoeningen v/h hart

Metabole klachtenregistratie

PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE. Inhoudsopgave 1. Inleiding

Geslacht en geboortedatum M / V geboortedatum: / /

Intake vragenlijst holistische tandheelkunde:

Dagboek Hartfalen. Thoraxcentrum Dagboek hartfalen

Dieetadvies bij een trage maag

Health Check. Vragenlijst / orthomoleculaire anamnese

Menstruatiepijn VRAAG OVER UW MEDICIJNEN?

Appendix. Deel 1: Vertaalde PSYCHLOPS deel 1 en deel 2 (zie hoofdstuk 5) Deel 2: Vertaalde PHQ (zie hoofdstuk 2)

3. Actuele gezondheidstoestand :

Inhoud. verkouden 11 hoesten 16 hooikoorts 20 bronchitis 24. verstopping 27 diarree 31 opgeblazen gevoel 35 zuurbranden 38 winderigheid 41

Anamneseformulier. Acupunctuur-Geldrop. Vul dit formulier in. Print het uit en neem het mee naar de eerstvolgende afspraak. Postcode en woonplaats...

Vragenlijst. Bijnierinsufficiëntie of bijnieruitputting

Wat kunt u zelf doen?

STAPPENPLAN PIJN IN DE EERSTE LIJN

Maagzuur Oorzaken Maagzweer en maaginfectie Wat is een maagzweer en/of maaginfectie?

Vragenlijst buikpijnklachten Dr. Claeys. Datum van de raadpleging:.. Naam & geboortedatum of vignet. Vragenlijst buikpijn klachten.

Print het formulier thuis uit of ontvang een hardcopy door te mailen met

Stappenplan: Pijn in de eerste lijn

Invulinstructie. Veel succes! v5 1

Brandend maagzuur (reflux) klachten

KLACHTEN WAT ZIJN MAAGKLACHTEN WAT KUNT U ZELF DOEN WAT KAN UW APOTHEKER VOOR U DOEN WANNEER KUNT U BETER NAAR UW HUISARTS GAAN APOTHEEK.

ANAMNESE FORMULIER VOOR SHIATSU BEHANDELINGEN

PIJN BIJ KANKER SUPPLEMENT INFORMATIEWIJZER ONCOLOGIE

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Intakeformulier. Naam: Geboorte datum: Adres: Telefoon nummer: BSN: Motivatie en hulpvraag van de cliënt.

Chronisch Hartfalen. Wat is chronisch hartfalen?

UCLA SCTC GIT 2.0 VRAGENLIJST

Zorg bij maagklachten en misselijkheid

Inhoud informatie voor de patiënt pijnanamnese pijndagboek medische gegevens medicatielijst rapportage

Maagklachten en misselijkheid. Vraag je Alphega apotheek om meer informatie en advies. Jouw gezondheid is onze zorg

Vragenlijst bijnieren

Maagklachten. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden

TRADITIONAL CHINESE MEDICINE (TCM) Traditionele Chinese Geneeskunde. VAN ZUILICHEM Gespecialiseerde Therapeuten

Informatie longkanker. Informatie voor patiënten met longkanker die behandeld worden met Taxotere.

UCLA SCTC GIT 2.0 VRAGENLIJST

Thema: "Overgankelijkheden" D.H. Bogchelman. 10 november 2012

Vier Dimensionale Klachtenlijst (4DKL)

Deze lijst kan bijvoorbeeld bij een arts, specialist, verzekering of advocaat, erg behulpzaam zijn om duidelijk te maken wat voor klachten u hebt.

mesologiepraktijk stiphout hillie hegeman

De vragen die je arts je zou kunnen stellen

Chronische (langdurige) buikpijn bij vrouwen

Geef in chronologische volgorde vanaf uw geboorte uw ziektegeschiedenis weer. Denk ook aan kinderziektes.

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Carboplatine en Vinorelbine

Misselijkheid en braken tijdens chemotherapie

CHRONISCHE (LANGDURIGE) BUIKPIJN BIJ VROUWEN

INSTRUCTIES VRAGENLIJSTEN STATEC

Chronische buikpijn bij vrouwen. Maatschap Gynaecologie IJsselland Ziekenhuis

Transcriptie:

Klachten registratielijsten uit het boek www.energieherstelplan.nl Het Energieherstelplan Naam: Adres: Woonplaats Registreer de klachten in de drie navolgende klachten registratielijsten voor: - de verteringsenergie, - reserve-energie (zowel de rustgevende als de activerende) en - leverenergie( zowel uitgeputte lever, leverstagnatie en leverhitte) Geef de klachten een cijfer voor de mate waarin ze voorkomen. 0 betekent: nooit of bijna nooit last van 1 betekent: af en toe last van 2 betekent: regelmatig last van 3 betekent: vaak tot alle dagen last van. - Tel alle punten van de klachten registratielijst voor de verteringsenergie bij elkaar op. - Tel bij de klachten registratielijst voor de reserve-energie het totale aantal punten bij van de rustgevende reserve-energie en het totale aantal punten van de activerende reserve-energie bij elkaar op. - Tel bij de klachtenregistratie voor de lever het totale aantal punten van de uitgeputte lever, van de leverstagnatie en van leverhitte bij elkaar op. Totaal aantal punten verteringsenergie. punten Totaal aantal punten rustgevende reserve-energie. punten Totaal aantal punten activerende reserve-energie. punten Totaal aantal punten bij uitgeputte lever. punten Totaal aantal punten leverstagnatie. punten Totaal aantal punten bij leverhitte. punten Per categorie zijn maximaal 45 punten te behalen. Kijk daarna welke categorie/categorieën de hoogste punten scoort/scoren. 0-10 punten per categorie Dit onderdeel is waarschijnlijk in een goede conditie. Kijk nog in de klachten registratielijst na welke klachten hoog scoren (score 3: van vaak tot alle dagen last). Voor deze klachten kan het toch 1

zinvol zijn om de bijbehorende stap door te lopen en de adviezen te volgen. Vul na vier weken opnieuw het bijbehorende klachtenregistratieformulier in en kijk of het aantal punten gezakt is. 10-20 punten per categorie Dit onderdeel is niet in optimale conditie. Het is zinvol om de bijbehorende stap door te lopen en de adviezen op te volgen. Loop na een vier tot acht weken opnieuw de bijbehorende klachten registratielijst door om te kijken of het aantal punten gezakt is. 20-30 punten per categorie Dit onderdeel is waarschijnlijk behoorlijk uit balans. Het is zeker zinvol om de bijbehorende stap door te lopen en de adviezen op te volgen. Volg de adviezen minimaal twee tot vier maanden op. Vul elke maand opnieuw de bijbehorende klachten registratielijst in. Kijk na twee tot vier maanden of het aantal punten gezakt is. 30-45 punten per categorie Dit onderdeel is waarschijnlijk erg verzwakt. Het is zeer zinvol om de bijbehorende stap door te lopen en de adviezen op te volgen. Het is belangrijk om voldoende tijd uit te trekken om het lichaam te laten herstellen. Het zal veel tijd vergen om het lichaam in betere conditie te brengen. Misschien dat volledig herstel niet altijd mogelijk is. Vermindering van klachten vaak wel. Volg de adviezen minimaal vier tot zes maanden. Vul elke maand opnieuw de bijbehorende klachten registratielijst in. Kijk na vier tot zes maanden of het aantal punten gezakt is. Puntenschaal: 0 = nooit of bijna nooit 1 = af en toe 2 = regelmatig 3 = dikwijls tot continu Klachten registratielijst voor de verteringsenergie Achter de klacht(en) kunt u in een schaal van 0 tot en met 3 punten noteren hoe belastend de klacht voor u is. Bij sommige klachten zijn er meerdere keuzemogelijkheden. Omcirkel datgene wat van toepassing is. Verteringsenergie Klacht 2

Sloom, zwaar gevoel in het hele lichaam, armen, benen en/of hoofd. Wattig gevoel in het hoofd Verlies van eetlust Drang naar zoetigheid of koolhydraatrijk voedsel (brood, rijst, pasta, crackers) vooral in de middag Vol, opgeblazen gevoel in de bovenbuik Brijachtige ontlasting eventueel met onverteerde voedselresten Bindweefselzwakte zoals: spataderen, snel blauwe plekken, bloedpuntjes op de huid, zwakke banden van knieën, enkels en bekken, baarmoederverzakking, blaasverzakking, striae Slappe spieren (weinig kracht) met name van bovenarmen en dijen Vermoeidheid erger aan het eind van de (mid)dag en na inspanning Vermoeidheid minder na een beetje eten, erger na een grote maaltijd Opgezwollen lymfeklieren Bloedarmoede Bleke, opgezette tong evt. met wit beslag/ tandafdrukken in de zijkanten van de tong Gezwollen, bloedend en pijnlijk tandvlees Piekeren, malende gedachten Totaal aantal punten...... 3

Puntenschaal: 0 = nooit of bijna nooit 1 = af en toe 2 = regelmatig 3 = dikwijls tot continu Klachten registratielijst voor de reserve-energie Achter de klacht(en) kunt u in een schaal van 0 tot en met 3 punten noteren hoe belastend de klacht voor u is. Bij sommige klachten zijn er meerdere keuzemogelijkheden. Omcirkel datgene wat van toepassing is. Reserve-energie (accu) Rustgevende reserve-energie Zwakke onderrug Onregelmatige of geen menstruatie Sterke zoutbehoefte Warme handpalmen en voetzolen Nachtzweten Lichte koorts, koortsachtig gevoel vooral in de namiddag Flushes, opvliegers, gevoel van hitte van binnen Onrustig, snel angstig, nerveus Snel geïrriteerd Slapeloosheid: vroeg in de ochtend wakker rond 4-5 uur Slechte concentratie en korte termijngeheugen Oorsuizing (lage toon), doofheid, gevoelig voor geluid Duizeligheid Droge mond en keel Licht rode tong met geen of een dun beslag Osteoporose/artrose Totaal aantal punten rustgevende reserve-energie Activerende reserve-energie Koude, pijnlijke onderrug en onderbuik Klachten verergeren door kou, alcohol en vermoeidheid en verbeteren door warmte, massage en yoga In en in koud (tot op het bot koud) Koude, slappe knieën/benen Onregelmatige menstruatie (vooral te late, weinig bloedverlies) Onvruchtbaarheid/impotentie/libidoverlies Vaak en veel plassen of juist heel weinig plassen Vocht vasthouden over het hele lichaam Weinig tot geen dorstgevoel Kortademigheid/ ademtekort zonder of bij lichte inspanning/astma............ 4

Doofheid Chronische diarree of slappe ontlasting, geurloos Bleke of paarse dikke tong evt. met dun wit beslag Trage schildklierfunctie Overgewicht ondanks weinig eten. Totaal aantal punten 5

Puntenschaal: 0 = nooit of bijna nooit 1 = af en toe 2 = regelmatig 3 = dikwijls tot continu Klachten registratielijst voor de leverpatronen Achter de klacht(en) kunt u in een schaal van 0 tot en met 3 punten noteren hoe belastend de klacht voor u is. Bij sommige klachten zijn er meerdere keuzemogelijkheden. Omcirkel datgene wat van toepassing is. Leverpatronen Uitgeputte lever (leverpatroon 1) Droge, vermoeide (rode) ogen Droge keel/mond, behoefte aan kleine hoeveelheden drinken Hoofdpijn + duizelig (vooral in de namiddag) Lichte koorts of rode wangen in de namiddag / avond Slecht en wazig zien / vlekken zien Bleke, droge, scheurende nagels Oorsuizing (hoge toon) met daarbij duizeligheid Opvliegers of plotselinge zweetaanval in gezicht + hals Slapeloosheid: wakker of onrustig tussen 1.00 en 3.00 uur Hete voeten/handpalmen Lichte seizoensallergie (hooikoorts) Chronische ontstekingen van ogen/ mond(aften)/ sinussen/ geslachtsorganen Nerveus / snel geïrriteerd/ onrustig Droge harde ontlasting (keutels, obstipatie) met name bij onrust, te weinig drinken en te weinig vet Slecht verdragen van scherpe specerijen/ koffie/ alcohol Totaal aantal punten bij uitgeputte lever Leverstagnatie (leverpatroon 2) s Morgens moeilijk op gang komen (vermoeid) Stramme, stijve pijnlijke spieren in schouders/heupen: beter bij beweging Bittere smaak in de mond Misselijkheid Prop in de keel, beter bij ontspanning Drukkende, stuwende pijn in de rechterzij (leverstreek) of liezen Obstipatie (verstopping) in weekend/op vakantie/bij frustratie Verstopping: wel aandrang, niet kunnen ontlasten PMS (onregelmatige, pijnlijke menstruatie, gespannen borsten,......... 6

lange cyclus, veel of weinig bloedverlies met veel stolsels) Pijnlijk, zwaar (prop)gevoel in de buik Slecht verdragen van vet voedsel (chocolade, worst, kaas, noten e.d.) en/of gebakken of gefrituurd voedsel Vetbulten/gezwelletjes/ knobbels/cysten/vleesboom/ endometriose Borstknobbels (goedaardige) Eierstokcystes (PCOS) Wisselende stemmingen Totaal aantal punten bij leverstagnatie Leverhitte (leverpatroon 3) Rood, branderig gelaat / tong / huid/ogen Rode, vurige huiduitslag (eczeem) Bittere /zure smaak in de mond / gal in de mond Hoofdpijn (barstend, kloppend) rond ogen en bij slapen of migraine Opvliegers of plotselinge heftige zweetaanval over het hele lichaam Brandend maagzuur/ branderige, zure oprispingen Verstopping met branderige, droge ontlasting Oorsuizing, harde hoge toon/ doofheid Schreeuwen / woede aanvallen / laaiend Heftige hooikoorts Acute ontstekingen van de ogen / huid / mond (aften) / sinussen/ geslachtsorganen Slecht verdragen van rood vlees / scherpe specerijen / kruiden/ koffie/ histaminerijke voedingsmiddelen (o.a. oude kaas, zuurkool, tomaat, salami, wijn, tonijn) Rode warme opgezette pijnlijke gewrichten met stekende/ scherpe/verspringende pijn Zonneallergie, warmte-intolerantie Restless legs (onrustige benen/wiebelbenen) Totaal aantal punten bij leverhitte.. Zie voor informatie over de constitutie; het boek; t went zo n element www.constitutietest.nl 7