PROVINCIAAL INTERDISCIPLINAIR OVERLEG OOST-VLAANDEREN CONSENSUSDOCUMENT NR. 2003 / 02 Prik- en snijongevallen Voorzitter: Auteurs: Dr. K. De Moerloose (v.z.w. Werken Glorieux, Ronse) Dr. H. Holvoet (St.-Vincentiusziekenhuis, Deinze) Dr. K. De Moerloose (v.z.w. Werken Glorieux, Ronse) Dr. I. Vanslembrouck (AZ Sint-Elisabeth, Zottegem) Mevr. H. Sacré (A.Z. Sint-Blasius, Dendermonde) Dhr. D. Guilbert (Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain, Gent) Dhr. P. De Waegemaeker (Universitair Ziekenhuis, Gent) Met dank aan: Prof. dr. R. Peleman (aidsreferentiecentrum Gent) Prof. dr. D. Vogelaers (aidsreferentiecentrum Gent) Dr. L. Pauwels (IDEWE) Dhr. J. Beschuyt (St.-Vincentiusziekenhuis, Deinze) Voorgelegd aan de vergadering van 09 september 2003 en goedgekeurd. AZ Sint-Blasius Dendermonde - Heilig Hartkliniek Eeklo - AZ Maria Middelares Gent - AZ St.-Lucas Gent - AZ Volkskliniek Gent Universitair Ziekenhuis Gent - AZ St.-Elisabeth Zottegem - v.z.w. Werken Glorieux Ronse Aalsters Stedelijk Ziekenhuis - AZ Maria Middelares St.-Niklaas Sint Vincentiusziekenhuis Deinze - AZ Waasland Sint-Niklaas - AZ Jan Palfijn Gent - Psychiatrisch Centrum Caritas Melle - Psychiatrisch ziekenhuis St-Jan Eeklo Psychiatrisch ziekenhuis Zoete Nood Gods Lede - Psychiatrisch Centrum Dr. Guislain Gent - Psychiatrisch centrum Sint-Hiëronymus Sint-Niklaas Sint Jozefskliniek Bornem - AURORA ziekenhuis AV Campus Oudenaarde - OCMW-Stadskliniek Lokeren - AZ Heilig Hart Asse
Inhoudstafel 1. Algemeen... 3 2. Definities... 3 3. Hoe voorkomen?... 3 4. De naaldcontainer... 4 5. Wat te doen?... 4 5.1. Eerste hulp en informatieverzameling... 4 5.1.1. Plaats van arbeidsongeval... 4 5.1.2. Spoedopname of arbeidsgeneeskundige dienst... 4 5.2. Risicoanalyse... 5 5.3. Opvolging... 5 Bijlage 1: basisstroomdiagram en therapieschema... 6 Bijlage 2: Formulier Melding arbeidsongeval...8 Bijlage 3: Bloedafname formulier bij Werkongeval Prik- en snij-ongeval... 9 Geraadpleegde bronnen... 10 Ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen pagina 2 van 10
1. Algemeen Ziekten, die via bloed of andere lichaamsvochten overgedragen kunnen worden, vormen een niet te verwaarlozen risico, dat evenwel niet overdreven mag worden. Het risico voor overdracht van HIV bedraagt slechts 0,3%, tegenover 3 tot 10% voor prikongevallen bij Hepatitis C en 10 tot 30% voor Hepatitis B, waartegen in principe alle gezondheidswerkers gevaccineerd moeten zijn. Een groot gedeelte van de prikongevallen gebeurt echter met niet-besmet materiaal, maar dan ontbreekt de zekerheid hieromtrent. In dit geval dient men rekening te houden met de besmetting door niet-virale ziektekiemen, een bacteriële infectie en het binnenbrengen van Clostridium tetani, met ontwikkeling van tetanus. In een ziekenhuiscontext zou dit laatste echter geen probleem mogen zijn, daar alle gezondheidswerkers in principe dienen gevaccineerd te zijn. Om de onzekerheid over het te voeren beleid na een accidenteel bloedcontact tot een minimum te herleiden, verdient het aanbeveling, indien mogelijk, de donor te screenen door serologische testen. Nog belangrijker is een goede preventie van accidentele bloedcontacten, waaronder prikongevallen. Dit geldt niet enkel voor verpleegkundigen en artsen, maar ook voor ander personeel, zoals het keuken- en schoonmaakpersoneel en het personeel in de wasserij. Het technisch personeel zal dan meer snijongevallen hebben met voorwerpen niet besmet met bloed. 2. Definities Prikongevallen: ongevallen met alle voorwerpen, medisch en technisch, waaraan men zich kan prikken Snijongevallen: ongevallen met alle voorwerpen, medisch en technisch, waaraan men zich kan snijden Spatten: contact van wondvocht, bloed of andere lichaamsvochten met slijmvliezen en niet- intacte huid Arbeidsongeval: prikongeval of snijongeval met medisch en technisch materiaal of spatten met wondvocht en bloed op slijmvliezen en niet-intacte huid in de arbeidsomgeving 3. Hoe voorkomen? wees oplettend en concentreer je bij de uitvoering van je activiteit o Werk zorgvuldig o Neem de tijd voor risicovolle handelingen o Vraag hulp bij een patiënt die niet wil of kan meehelpen werk volgens de afgesproken methodes o Nooit recapping! (toch slechts 5 10% als oorzaak) o Gooi een gebruikte naald of scherp voorwerp in de naaldcontainer. o Vul de container nooit meer dan 80%! o Plaats de container op de plaats van gebruik o Plooi of breek nooit een naald met de hand o Geef een scherp voorwerp niet aan, maar leg het neer gebruik van beschermende barrières: o Gebruik een gesloten systeem bij bloedafname o Bedek huidletsels aan de handen met een pleister o Was de handen bij vervuiling met bloed of lichaamsvochten o Draag handschoenen o Belet spatten of aërosolvorming Ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen pagina 3 van 10
o Draag mond-neusmasker en een beschermingsbril in situaties met risico op spatten vaccinatie o contacteer uw arbeidsgeneesheer betreffende uw immuunstatus voor tetanus en hepatitis B 4. De naaldcontainer 5. Wat te doen? Sommige naaldcontainers beschikken over een vlakadaptor om de container te fixeren op het werkblad. De naaldcontainer wordt geschroefd op de vlakadaptor. Vul de container enkel met scherpe voorwerpen. De spuiten dienen in een andere afvalcontainer geworpen te worden. Vul de container maximaal 80%, tot aan de merkstreep. o Scherpe voorwerpen los in de container gooien, nooit met kracht in de container persen: doorsteek- en verwondingsgevaar! o Nooit een naald omgekeerd in de container plaatsen o De container regelmatig schudden om naalden dieper te laten zakken Een volle container wordt gesloten met het kleine dekseltje. Plaats het deksel juist op de container, volgens de richtlijnen. In principe kan het deksel niet meer verwijderd worden, na het horen van de dubbelklik. De volle naaldcontainer wordt in een grote afvalcontainer voor risicohoudend afval geworpen. 5.1. Eerste hulp en informatieverzameling 5.1.1. Plaats van arbeidsongeval Steeds goed spoelen met stromend water: o De huid wassen met water en zeep. o De slijmvliezen (indien nodig ook de ogen) spoelen met water. Het letsel ontsmetten. Immuniteitsstatus nagaan van personeelslid en bron: o Personeelslid: vaccinatiekaart of arbeidsgeneesheer of laboratorium. o Bron: patiënt zelf of laboratorium. o Indien nodig: screening van de serologie van de bron. Personeelslid meldt zich op spoedopname met de gegevens van de immuniteitsstatus. 5.1.2. Spoedopname of arbeidsgeneeskundige dienst De spoedarts / arbeidsgeneesheer wordt gecontacteerd De ontbrekende informatie betreffende de immuunstatus van het personeelslid en de bron worden verzameld. Hiervoor kan eventueel de behandelende arts gecontacteerd worden. De spoedarts / arbeidsgeneesheer neemt een anamnese af, verzorgt de wonde (volgens de richtlijnen) en start de nodige therapie (zie tabel p 7) en na een gedegen risicoanalyse (zie 5.2). Een bloedafname kan hierbij noodzakelijk zijn. Een aangepast bloedafnameformulier voor arbeidsongevallen is hiervoor meestal beschikbaar. Afwerking: o Melden arbeidsongeval aan de arbeidsgeneesheer (indien verzorging op spoed) o Inlichten van de verzekeringsmaatschappij. o Noteren van de omstandigheden van het arbeidsongeval Ook hiervoor zijn meestal aangepaste formulieren beschikbaar. De te volgen stroom van deze formulieren is instellingsgebonden. Ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen pagina 4 van 10
5.2. Risicoanalyse Indien de bron niet gekend is, is het toedienen van profylaxie afhankelijk van het risico op de aanwezigheid van bloedoverdraagbare pathogenen op het materiaal waarmee men zich bv. heeft geprikt. Concreet gaat het hier om het risico van overdracht van Hepatitis B of HIV. De risicoanalyse zal bepalen of het risico laag of eerder hoog is. Het is echter moeilijk om hier een concrete richtlijn te geven. Algemeen kan men stellen dat de volgende omstandigheden een verhoogd risico met zich meebrengen: o Contact met bloed of lichaamsvochten afkomstig van materiaal gebruikt op risicoafdelingen zoals spoedgevallen, psychiatrie, Dit zijn afdelingen waar frequent patiënten uit risicogroepen worden opgenomen. o Contact met bloed of lichaamsvochten afkomstig van patiënten die tot risicogroepen behoren, zoals IV druggebruikers, prostituees, marginalen, verstandelijk gehandicapten uit een instelling, patiënten met een zware alcoholabuse, Daarenboven moet het risico van de omstandigheden worden ingeschat. Vb. prikken aan een met bloed besmeurde holle naald brengt een sterk verhoogd risico met zich mee. Het risico op Hepatitis C wordt in de risicoanalyse niet meegenomen, daar er geen (preventieve) behandeling voorhanden is en de opvolging ook zonder deze analyse voorzien wordt. 5.3. Opvolging De opvolging gebeurt door de arbeidsgeneesheer die het personeelslid zo vlug mogelijk contacteert voor een eerste controle en voor de verdere opvolging. Het is aangewezen in het kader van HIV-follow-up een HIV-referentiecentrum in te schakelen. Adressen: Aidsreferentiecentrum Antwerpen Instituut voor Tropische Geneeskunde Nationalestraat 155 2000 Antwerpen 03 / 247.64.65 Aidsreferentiecentra in Brussel AZ VUB Laarbeeklaan 101 1090 Brussel 02 / 477.41.11 Sint-Pietersziekenhuis Hoogstraat 322 1000 Brussel 02 / 535.31.77 Erasmus ziekenhuis (VUB) Lenniksebaan 808 1070 Brussel 02 / 555.34.53 Aidsreferentiecentrum Gent Universitair ziekenhuis UGent Poli 2 1 ste verdieping De Pintelaan 185 9000 Gent 09 / 240.26.81 martinechristina@hotmail.com Aidsreferentiecentrum Leuven Universitair ziekenhuis Gasthuisberg Herestraat 49 30000 Leuven 016 / 33.22.11 vraag 18/44488 (Ann Deschamps of Helga Ceunen) ann.deschamps@uz.kuleuven.ac.be helga.ceunen@uz.kuleuven.ac.be Ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen pagina 5 van 10
Bijlage 1: basisstroomdiagram en therapieschema contact met humaan bloed of besmet materiaal Nee Ja Personeelslid immuunstatus: minimum HBsAL, HCV-Al en HIV - wondverzorging - bepalen risico op tetanus - afspraak bij de arbeidsgeneesheer bron gekend? Ja Nee Bron HBsAG, HCV-AL, HIV risico-analyse Hepatitis C (HCV) Hepatitis B (HBV) HIV - wondverzorging - afspraak arbeidsgeneesheer - aangifte arbeidsongeval - controle na 1, (2), 3 en 6 maanden (HCV-AL en levertesten) profylaxie volgens noodzaak zie tabel Ziekenhuishygiëne Oost-Vlaanderen pagina 6 van 10
therapieschema bron HBV = Hepatitis B virus HCV = Hepatitis C virus HIV = Human Immunodeficiency virus HBV- HCV- HIV- bron ongekend HBV+ HCV+ HIV+ percutaan letsel? nee ja personeelsgegevens HBV HBV? HCV? HIV? muceuse membraan + niet-intacte huid blootstelling? Niet-intacte of gecompromitteerde integriteit van de huid: bij dermatitis, (schaaf) wonde, nee ja brongegevens HIV personeelslid actief immuun*: HBsAL en HBcAL positief personeelslid gevaccineerd voor hep B en HBsAL > 10 me/ml personeelslid gevaccineerd voor hep B en HBsAL < 10 me/ml personeelslid niet gevaccineerd of non-responder geen therapie geen therapie start therapie (<24u) 2 x HBIg (interval 1 maand) of 1 x HBIg en start revaccinatie risico-analyse risico laag = start vaccinatie (>24u) risico hoog = start therapie (<24u) 1 x HBIg en start vaccinatie geen therapie mogelijk risico-analyse risico laag = 2-drug PEP aanbieden risico hoog = 2-drug PEP aanraden geen therapie start therapie (<24u) 2 x HBIg (interval 1 maand) of 1 x HBIg en start revaccinatie bron HBsAG negatief = start vaccinatie (>24u) bron HBsAG positief = start therapie (<24u) 1 x HBIg en start vaccinatie naast de klassieke bloedanalyses de eerste twee maand ook vroege HCV-PCR en interferonbehandeling bij acute seroconversie geen therapie klein volume vb. enkele druppeltjes = 2-drug PEP aanbieden groot volume vb. grote bloedspat = 3-drug PEP klein volume (vb. enkele druppeltjes) = 2-drug PEP aanraden groot volume (vb. grote bloedspat) = 3-drug PEP minder ernstig letsel vb. gesloten (volle) naald, oppervlakkig letsel = 2-drug PEP meer ernstig letsel vb. holle naald, diepe punctie, zichtbaar bloed op het materiaal, naald gebruikt in het bloedvat van de patiënt. = 3-drug PEP 3-drug PEP Klasse 1 HIV pos asymptomatische infectie of gekende virale lage load (< 1500 RNA kopijen/ml) Klasse 2 HIV pos symptomatische infectie, AIDS, acute sero-conversie of gekende hoge virale load * actief immuun = immuniteit verworven na infectie HBV Vaccinatieschema: tijdstip: 0-1-2-12m (kan verschillen naargelang het de gebruikte producten), toedieningswijze: IM in M. deltoïdeus HBIg is geen contra-indicatie bij zwangeren. Dosis : 500 IU (5 ml) IM op andere plaats dan vaccin. HIV Het opstarten van de therapie dient te gebeuren in overleg met arbeidsgeneesheer en aidsreferentiecentrum (liefst binnen de 1 à 2 uur). PEP starten liefst binnen de twee uur. Starten na 72u is zinloos. PEP gedurende 28 dagen nemen. Herevaluatie op aidsreferentiecentrum 24 tot 72 u na opstarten PEP. Ook verdere follow-up gebeurt op aidsreferentiecentrum. Controle bij PEP: na 72 uur, 2 en 4 weken, 3 en 6 maand: PBO, HIV-AL, lever- en nierfunctie testen. Controle zonder PEP: na 6 weken, 3 en 6 maand: HIV-AL. Huidige behandeling (dd. 30/07/03) 2-drugs PEP: zidovudine (AZT, Retrovirâ) 200 mg 3x dd en lamivudine (3TC, Epivirâ) 150 mg 2x dd = Combivirâ (zidovudine en lamivudine) 2x1 caps/d. 3-drugs PEP: 2-drugs PEP en nelfinavir (Viraceptâ) 250 mg 2 x 5 comprimés bij maaltijd.
Bijlage 2: Formulier Melding arbeidsongeval (In te vullen door de spoedarts en te vervolledigen door de arbeidsgeneesheer) Naam personeelslid:. Geboortedatum:. Dienst werkzaam:. Behandelende spoedarts:. Beschrijving ongeval: Datum en uur ongeval:. Datum en uur aangifte ongeval:. Plaats waar ongeval plaatsvond:. Toelichting omstandigheden:...... Immunologische status personeelslid Bij bloedafname, licht het personeelslid in dat bij de afname volgende testen worden bepaald: Hepatitis B, Hepatitis C en HIV. Door de spoedarts is een bloedonderzoek voorgesteld. Om al uw rechten te vrijwaren wordt u ook een HIV-bepaling voorgesteld. Indien u geen HIV- controle went, moet u dit uitdrukkelijk vermelden aan de spoedarts. Tetanus Hepatitis B Handtekening personeelslid: o Gevaccineerd? ja, datum: neen o Ziekte doorgemaakt? ja, datum: neen o Gevaccineerd? ja neen Aantal dosissen :. Datum laatste dosis :... In te vullen m.b.v. bloeduitslagen o HBsAG positief negatief titer: o HBsAL positief negatief titer: o HBcAL positief negatief titer: o Indien HBsAG positief (in te vullen door arbeidsgeneesheer): HBeAG positief negatief titer: HBeAL positief negatief titer: Hepatitis C (HCV AL) positief negatief HIV positief negatief Immunologische status bron Bij bloedafname, licht de bron in dat bij de afname volgende testen worden bepaald: Hepatitis B, Hepatitis C en HIV. Bron niet gekend Hepatitis B o HBsAG positief negatief titer: o Indien HBsAG positief (in te vullen door arbeidsgeneesheer): HBeAG positief negatief titer: Hepatitis C (HCV AL) positief negatief HIV positief negatief Therapie: o o o o o Tetanusvaccin Tetanus immunoglobulinen Hepatitis B immunoglobulinen Hepatitis B vaccin HIV PEP Datum afspraak arbeidsgeneesheer: Stempel en handtekening spoedarts Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 8 van 10
Bijlage 3: Bloedafname formulier bij Werkongeval Prik- en snij-ongeval Naam personeelslid: Etiket Aanvragende arts: Stempel en handtekening Naam bron :. Datum bloedafname: / / Gevraagde bepalingen: Serum HbsAG HbsAL HbcAL HCV AL HIV Leverfunctie: AST en ALT Nierfunctie: ureum en creatinine EDTA RBC Hemoglobine Hematocriet WBC Trombocyten Andere:.. Gelieve dit formulier samen met de nodige bloedmonsters te brengen naar het laboratorium. Het resultaat wordt naar de aanvragende arts gestuurd en een kopij naar de arbeidsgeneesheer. facultatief Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 9 van 10
Geraadpleegde bronnen 1. Update US Public Health Service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. CDC, NMWR. Juni 2001, 50, RR-11. 2. HIV-infectie Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Protocollen infectieziekten, LCI, november 1999, B20-B24. 3. Hepatitis B. Protocollen infectieziekten, LCI, februari 2000, B16.0. 4. Profylaxe bij prikongevallen. R. Peleman en L. Pauwels. Tijdschr. voor Geneesk., 1999, 55, p283-286. 5. Vaccinaties in de arbeidsgeneeskunde: State of the Art. Informatieblad Securex. Externe dienst voor preventie en bescherming op het werk. Sociaal management. 6. Hoe een prikongeval voorkomen? Wat te doen bij een prikongeval/bloedcontact? J. Beschuyt. Folder Sint-Vincentiusziekenhuis Deinze 7. Maatregelen ter preventie van besmetting en prikaccidenten. Folder ASZ Aalst. 8. Hepatitis B Immunoglobuline. Bijsluiter CLB oktober 1999. Ziekenhuishygiëne Oost Vlaanderen pagina 10 van 10