Vergelijkbare documenten
Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

MASTERPROEF. Bereidheid van 55-plussers tot deelname aan valpreventie

O vrouw. O man. O werkt u O doet u het huishouden O bent u werkloos O heeft u loopbaanonderbreking

Revalidatie & MS Centrum vzw. V. Cuyvers Uitgavedatum: Pagina: 1 van 5

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie voor mensen met facioscapulohumerale spierdystrofie

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen

Betreft: Uitnodiging SCORE-onderzoek. Geachte heer/mevrouw,

Gezondheidseffecten van palingconsumptie

Onderzoek naar de beste behandeling van epilepsie-achtige hersenactiviteit na reanimatie

Dit document bevat 5 delen:

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).

Laser flare in de voorste oogkamer als voorspeller van littekenvorming op het netvlies

Prof. dr. C.M. Bilardo, gynaecoloog/perinatoloog (UMCG, Groningen) M. Bakker arts-onderzoeker UMCG Groningen

PATIËNTENINFORMATIE TRACING. Registratie van real time continue glucose monitoring in Nederland (TRACING)

HypoBewust: een educatief groepsprogramma met internet voor diabetespatiënten met hypoproblematiek. Een studie naar de kosteneffectiviteit.

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor jongeren van jaar

Informatiebrief SPLENDID II

INFORMATIEBRIEF VOOR PATIËNTEN Onderzoek ALS Naasten support

Vragenlijst. Uw bijdrage helpt te weten waar de noden van ouderen liggen zodat er beter op hen kan ingespeeld worden.

Vragenlijst: interview stappen

INFORMATIE VOOR OUDERS. De Gezonde Basisschool van de Toekomst: werkt het?

Onderzoek naar het effect van body mass index (BMI) en het roken van sigaretten op de opname van fentanyl

Type darmoperatie voor geperforeerde diverticulitis

Proficiat, je hebt een belangrijke stap gezet: je hebt een stappenteller

Informatiebrief. Kies Gerust op maat. Versie 11 oktober 2016

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

Patiëntinformatie TES

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor mensen van 16 jaar en ouder

PATIENTENINFORMATIE EN TOESTEMMINGFORMULIER. Register voor Neuro-endocriene Digestieve Tumoren D.N.E.T.

Informatiebrief en toestemmingsformulier registratie facioscapulohumerale spierdystrofie voor kinderen tot 12 jaar

Psychosociale ondersteuning en faciliteiten in het hoger onderwijs.

onderzoek Invloed van UVB lichttherapie op huid en darmflora.

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Ik weet dat mijn gegevens anoniem zullen worden toegevoegd aan een databestand dat voor wetenschappelijke doeleinden gebruikt wordt.

Sportparticipatie en fysieke activiteit

Informatiebrief Versie maart Geachte heer/ mevrouw,

Informatiebrief deelnemers MIND-TIA: De waarde van een bloedtest bij verdenking op een TIA

INFORMATIE VOOR OUDERS. Gezondheid en leerprestaties op school

<naam> <adres> <postcode en woonplaats> Amsterdam, <datum> Geachte <naam>,

Informatiebrief OncoLifeS Hematologische oncologie

INFORMATIE VOOR OUDERS. Gezondheid en leerprestaties op school

Proefpersoneninformatie

Informatiebrief voor de deelnemers aan experimenten

Informatie voor proefpersonen over het onderzoek: Haal meer uit je leven, met pijn

Kan zorg nog beter? Laat het ons weten! Wat betekent CQI? Waar kunnen cliënten terecht bij klachten over de zorg?

informatie voor ouders De Gezonde Basisschool van de toekomst: werkt het?

Geachte mevrouw Geachte heer

Informatiebrief voor ouders GODIVA studie: Pilot Longitudinale Profielen


Doet u ook mee? Dan maakt u ieder kwartaal kans op een VVV-bon van 25!

Kiezen voor Pillen of Praten?: Voorkeuren en Besluitvorming omtrent de Behandeling van Stemmings- en Angststoornissen

Patiënten-informatiebrief INCH-trial

de INDEX-studie Geachte mevrouw,

INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS)

AANVRAAG LIMBURGSE STUDIELENING Provinciaal reglement betreffende het toekennen van renteloze studieleningen voor het hoger (beroeps)onderwijs

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Wij stellen het erg op prijs dat u overweegt deel te nemen aan ons onderzoek naar communicatie met patiënten rondom een operatie.

INFORMATIEBRIEF VOOR PARTNERS Onderzoek ALS Naasten support

HET EFFECT VAN IVF KWEEKMEDIA OP DE GEN-ACTIVITEIT IN DE PLACENTA EN DE INVLOED HIERVAN OP HET GEBOORTEGEWICHT

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Ouderbetrokkenheid: interviewschema

A nimal A ssisted T herapy

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN Medisch-Sociale Wetenschappen Optie Beheer & Beleid Academiejaar

Stepped care bij Angst & Depressie: van eerste tot tweede lijn

Bij vragen over deze inschrijving kan u steeds terecht bij de begeleidsters of de coördinator.

Sos Animales Sagunto

Hoeveel tijd kost het u? Het invullen van de vragenlijsten zal gemiddeld 5 minuten duren. Het dagboekje invullen kost ongeveer 2 minuten per dag.

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

Informatiebrief voor de deelnemers

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

We stellen de resultaten graag aan u voor op een informatievergadering. U zult hiervoor worden uitgenodigd in de loop van het najaar van 2009.

INFORMATIEBRIEF VOOR DE PATIËNT

Chronic Fatigue Syndrome Activities and Participation Questionnaire

Het onderzoeksteam bestaat uit

TROPHY-studie, Patiëntinformatiebrief. Online patiëntenvoorlichting en evaluatie van de psychosociale impact van trofoblastziekten.

Geachte heer, mevrouw,

Universitair Medisch Centrum Groningen

INFORMATIE VOOR OUDERS. Bewegen op school: wat levert dat op?

Patiënteninformatie folder

Hoe kan het meten van oogbewegingen leiden tot betere diagnostiek bij glaucoom?

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk. De waarde van inwendige echo in alvleesklierontsteking met onbekende oorzaak

De vragenlijst kent 14 hoofdvragen. Gemiddeld duurt het 10 minuten om de enquête te vullen.

Informatiebrochure voor hulpverleners

Hoe kan het meten van oogbewegingen leiden tot betere diagnostiek bij glaucoom?

Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE), Kruidtuinlaan 55, 1000 Bruxelles

Informatiebrochure. Traqq studie

Ook al heb je geen klachten, willen we graag dat je de vragenlijst invult.

TwinssCan Informatiebrief en Toestemmingsformulier. Katholieke Universiteit Leuven, België Universiteit Maastricht, Nederland Twins vzw

ROSCAN Huidkanker Biobank

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Vragenlijst Budgetcoaching

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Deelnemen aan een klinische studie in Az Damiaan. Informatie voor de patiënt SAP 12496

Aanvraagdossier master en master-na-master opleidingen

Informatiebrief MIRA-onderzoek: MIRena-spiraal versus endometriumablatie in de behandeling van hevig menstrueel bloedverlies

RAND 36 Vragenlijst (Kwaliteit van leven)

Platelet Transfusion in Cerebral Haemorrhage PATCH

Philosophische Fakultät

Onderzoek naar de gebruiksvriendelijkheid van de OLVG PIJN app

Transcriptie:

Inhoud

Frequency 8 6 4 2 0 18,00 20,00 22,00 24,00 BMI 26,00 28,00 30,00 32,00

Gent, april 2010 Betreft: pedometer-project Geachte mijnheer, mevrouw Ondanks de vele voordelen die gekoppeld zijn met regelmatig bewegen, houden de meeste volwassenen er geen actieve levensstijl op na. Aan de vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen van Universiteit Gent werd een project opgestart om mensen te stimuleren om meer te gaan bewegen: Het pedometer-project. Hierbij wordt getracht beweging te promoten bij volwassenen aan de hand van een pedometer of stappenteller en ondersteunend materiaal. Via uw huisarts krijgt u nu ook de kans om zich in te schrijven voor dit project. Wat is een pedometer? Een pedometer of stappenteller telt de hoeveelheid stappen die een persoon zet bij het uitvoeren van uiteenlopende activiteiten (wandelen, sporten, stofzuigen, winkelen, tuinieren,... ). Het is een klein toestelletje dat op de heup wordt gedragen en het geeft op elke moment aan hoeveel stappen iemand die dag heeft gezet. Er bestaan verschillende soorten pedometers. De kwaliteit hangt af van het mechanisme dat de stappen registreert. Wij raden de Yamax Digiwalker SW-200 aan als betrouwbare pedometer. Als u zich inschrijft voor het project, kan u deze pedometer gedurende 3 maanden gratis gebruiken. Inschrijvingsvoorwaarden Om zich te kunnen inschrijven dient u 1) tussen de 18 en 65 jaar te zijn 2) een persoonlijke uitnodiging (deze brief) van het project te hebben ontvangen via uw huisarts 3) over een internettoegang (thuis, op uw werk, bij vrienden/familie, in de openbare bibliotheek...) en een persoonlijk e-mail adres te beschikken.

Verloop van het project U schrijft zich in ten laatste op 15 mei 2010 door een email te sturen naar Robby.Vandenbroele@ugent.be met vermelding van onderstaande gegevens: Naam, voornaam, thuisadres, telefoonnummer, e-mailadres, geboortedatum en naam van huisarts die u de uitnodiging heeft bezorgd. Wij sturen u per post een pedometer op, die u gratis kan gebruiken gedurende 3 maand. Tijdens de eerste week houdt u uw stappen goed bij, waarna u ons uw gemiddeld aantal stappen doorgeeft via e-mail. Na het doorgeven van uw gemiddeld aantal stappen, contacteren wij u telefonisch voor bijkomende vragen en sturen wij u extra ondersteunend materiaal op via de post. Na 3 maand contacteren wij u opnieuw om na te gaan wat u van het gebruik van de stappenteller vond en vragen wij u om ons de pedometer terug te sturen aan de hand van bijgevoegde gefrankeerde envelop. Deelname aan het project is volledig gratis en gebeurt op vrijwillige basis (u verplicht zich tot niets). Al uw persoonlijke gegevens worden met respect voor de privacy behandeld en niet doorgegeven aan derden. Meer informatie Wilt u meedoen met het pedometer-project of heeft u nog verdere vragen? Contacteer Robby VandenBroele via Robby.Vandenbroele@ugent.be of 0474/27.67.13 Of Heleen Spittaels via Heleen.Spittaels@ugent.be of 09/264 63 23 Hoogachtend, Prof. Dr I. De Bourdeaudhuij & Prof. Dr. G. Cardon En het pedometer-team

Naam: Voornaam: (niet verplicht) DEEL 1. Algemene vragen: Man Vrouw 2. Gewicht: kg 3. Lengte: m...cm 4. Leeftijd: jaar Wat is het hoogste diploma dat u behaald heeft: o lager onderwijs o beroepssecundair onderwijs o technisch secundair onderwijs o algemeen secundair onderwijs o hoger onderwijs buiten de universiteit o universitair onderwijs 6. Woont u in de stad, aan de rand van de stad of in een dorp? In de stad Aan de rand van de stad In een dorp of op het platteland 7. Vindt u dat u een goede gezondheid heeft? zeer goed goed gemiddeld zwak zeer zwak 8. Rookt u? Ja Neen DEEL 2 Vragen over het project en uw bewegingsgewoonten 9. Wat is de belangrijkste reden dat u zich niet heeft ingeschreven voor het project? (Gelieve slechts 1 antwoord aan te kruisen) o o o o o o o o o Het project interesseerde me niet Ik wens niet deel te nemen aan wetenschappelijk onderzoek Ik heb daar te weinig tijd voor Ik kan niet met de computer overweg Ik beschik niet over internet Ik beweeg genoeg Ik heb reeds een stappenteller Ik wou wel, maar dit was voor mij niet het geschikte moment Andere reden:..... 10. Duid hieronder aan in welke mate u akkoord gaat met volgende stellingen: Omcirkel wat past: 1 = Helemaal niet akkoord 2 = Niet akkoord 3 = Soms wel / niet akkoord 4 = Akkoord 5 = Helemaal akkoord Ik vind het zinvol dat de huisarts me wijst op het belang van voldoende bewegen Ik vind het zinvol dat de huisarts me helpt om manieren te vinden om meer te bewegen Indien ik te weinig zou bewegen, dan zou ik het goed vinden dat de huisarts me hierover aanspreekt Ik neem liever extra medicatie dan dat ik mijn totale levensstijl dien aan te passen 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

11. Vindt u van uzelf dat u voldoende beweegt? Met bewegen bedoelen we zowel sportactiviteiten (vb zwemmen, lopen) als in de tuin werken, met de fiets boodschappen doen, wandelen met de hond, fysieke inspanningen doen als onderdeel van uw job enz. o o Ja, specificeer (wat doet u van beweging?) :..... Neen, omwille van (slechts 1 reden aankruisen): Ik heb een te zwakke gezondheid Ik ben te oud Ik vind bewegen niet leuk Ik heb geen tijd Ik heb geen gezelschap Ik kan de motivatie niet vinden om meer te bewegen Praktische redenen (gebrek aan financiële middelen, geen vervoer, ) Andere reden:.. 12. Bent u van plan om meer te gaan bewegen in vergelijking met wat u nu doet? o Ja, binnen de maand o Ja, binnen de 6 maand o Neen 13. Heeft u in het afgelopen half jaar meer of minder bewogen in vergelijking met daarvoor? o Meer o Evenveel o Minder 14. Heeft u al van één van volgende bewegingsrichtlijnen voor volwassenen gehoord? Zo ja, kruis aan van dewelke u al heeft gehoord (meerdere mogelijk) o o o o Minstens 3 keer per week 20 minuten intensief bewegen (joggen, voetballen, zwemmen) Minstens 5 keer per week 30 minuten matig intensief bewegen (tuinieren, naar het werk fietsen, de trap nemen, wandelen) 10 000 stappen per dag Ik heb nog nooit van één van bovenstaande richtlijnen gehoord 15. Vindt u dat u voldoet aan minstens één van de richtlijnen uit vraag 14? Ja Neen 16. Krijgt u steun van partner, vrienden of kinderen ouder dan 12 jaar om meer te bewegen dan u nu doet? Nooit/zelden soms dikwijls niet van toepassing 17. Stappen of bewegen uw partner/vrienden/kinderen ouder dan 12jaar regelmatig? Ja Neen

FACULTEIT GENEESKUNDE EN Informatie en Toestemmingsformulier voor de patiënt TITEL : Bewegingspromotie en stappentellers in de huisartsenpraktijk: nut en hinderpalen INFORMATIE VOOR DE PATIËNT Ronse, april 2010 Beste heer, mevrouw, In het kader van haar Master-na-Master opleiding huisartsgeneeskunde doet Dr. Stefanie Vander Donckt een onderzoek over fysieke activiteit bij patiënten in de huisartsenpraktijk. Het onderzoek loopt vanaf april 2010 tot en met augustus 2010, onder toezicht van de Universiteit Gent. Enkele weken geleden kreeg u op de consultatie bij 'De Klaproos' een brief overhandigd waarbij u kennis kon nemen van het pedometer-project, een project waarbij patiënten met behulp van een stappenteller gestimuleerd worden om meer te gaan bewegen. Via deze brief werd u uitgenodigd om deel te nemen aan dit project. Het is voor ons zeer leerrijk om te weten waarom mensen niet aan een dergelijk project deelnemen. Wij sturen daarom een korte vragenlijst op naar alle niet-deelnemende patiënten. Met deze vragenlijst willen wij nagaan hoe u denkt over bewegen en welke rol uw huisarts hierin kan spelen. Eveneens wordt het nut van stappentellers geëvalueerd. Spijts het feit dat u verkozen hebt om niet deel te nemen aan de proef, zouden we voor wetenschappelijke redenen toch geïnteresseerd zijn om de reden hiervoor te achterhalen. Dit is het doel van deze brief in deze studie. Zoals voorheen bent u ook nu weer volkomen vrij om ja dan neen hierop te antwoorden. Uw deelname vindt plaats op vrijwillige basis. Indien u de vragenlijst niet wenst in te vullen, heeft dit geen gevolgen voor uw verdere behandeling en relatie met uw huisarts. Wij hopen dat u bereid bent om deze vragenlijst in te vullen en aan ons terug te bezorgen. Het is noodzakelijk dat u deze brief ondertekent (op de achterzijde) en deze samen met de vragenlijst aan ons terug bezorgt. Enkel indien wij uw handtekening en toestemming krijgen, kunnen wij uw antwoorden gebruiken in onze studie. Door het ondertekenen van het toestemmingsformulier geeft u uw toestemming om uw antwoorden op de vragenlijst te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek. Indien u bijkomende vragen heeft over dit onderzoek kunt u contact opnemen met onderstaande onderzoeker of met uw behandelende arts van De Klaproos. Alle gegevens van deze vragenlijst zullen vertrouwelijk behandeld worden en anoniem verwerkt, dit in overeenstemming met de wet op de persoonlijke levenssfeer. Wij danken u voor uw bereidwillige medewerking!, Vriendelijke groeten, Prof. Dr. Ilse De Bourdeaudhuij Dr. Philippe Charlier Dr. Stefanie Vander Donckt

TOESTEMMINGSFORMULIER Naam patiënt:. 1 Ik bevestig dat Dr... (naam informerende arts in blokletters) mij geïnformeerd heeft over de aard en het doel van deze studie. 2 Ik bevestig dat ik de informatie over de studie heb begrepen en schriftelijk gekregen heb. 3 Ik begrijp dat mijn deelname geheel vrijwillig is en geen gevolgen heeft op mijn verdere behandeling en relatie met mijn huisarts. 4 Ik begrijp dat mijn persoonlijke en klinische gegevens tijdens deze studie worden verzameld en geanonimiseerd (hierbij is er totaal geen terugkoppeling meer mogelijk naar het persoonlijke dossier) of gecodeerd ( terugkoppeling naar uw persoonlijke dossier door uw behandelende arts is nog mogelijk). In overeenstemming met het koninklijk besluit van 8 december 1992 en het koninklijk besluit van 22 augustus 2002, zal mijn persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en bij codering zal ik toegang krijgen tot mijn verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op mijn verzoek worden verbeterd. 5 Ik verklaar hierbij dat ik instem met deelname aan dit onderzoek. Door de patiënt te ondertekenen en persoonlijk te dateren: Handtekening patiënt: Datum: / /. Verklaring van de onderzoeker betreffende de geïnformeerde toestemming van de patiënt Ondergetekende heeft de bijzonderheden van dit klinisch onderzoek, zoals dit beschreven staat in het informatieformulier voor de patiënt, volledig uitgelegd aan bovengenoemde patiënt. Handtekening informerende arts: Datum: / /.