DIABETES MIJ 'N ZORG? De rol van de verpleegkundige in de zorg voor de psychiatrisch patiënt met (een dreigende) diabetes Digna van der Kellen, GGZ verpleegkundig specialist i.o. Diabetes komt steeds vaker voor, de Nederlandse Diabetes Federatie schat in dat het inmiddels al om ruim één miljoen mensen gaat (Diabetesfonds, 2008). Ook in de psychiatrie is een enorme stijging van het aantal mensen dat diabetes heeft, of het risico loopt dit te krijgen, waar te nemen. Het al dan niet krijgen van diabetes geeft voor de psychiatrische patiënt een extra verhoogd risico omdat niet alleen bepaalde psychofarmaca maar ook de kwetsbaarheid van bepaalde psychiatrische ziektebeelden, zoals schizofrenie, in relatie kan worden gebracht met het krijgen van diabetes (Cohen, 2006). Omdat ik vanuit mijn privésituatie goed op de hoogte ben van het ziektebeeld diabetes en hierdoor alert ben op de signalen en verschijnselen hiervan, heb ik in de loop der tijd al een fors aantal patiënten ontdekt die aan (een beginnende) diabetes lijdt. Daar diabetes steeds vaker voorkomt is de kans dus groot dat de hulpverlener, werkzaam binnen de psychiatrie, te maken krijgt met de zorgvrager die al bekend is met de diagnose diabetes en/of een groot risico loopt om dit te krijgen. Ik constateer echter dat er onvoldoende kennis is over diabetes bij collega verpleegkundigen. Symptomen die kunnen wijzen op (een beginnende) diabetes worden niet, of te laat herkend. Ik ben echter van mening dat hier verandering in zou moeten komen en dat dit ook mogelijk is. De verpleegkundige zou, naast vroegtijdige signalering, nog veel meer kunnen betekenen voor de patiënt met (een dreigende) diabetes. "Hebben verpleegkundige eigenlijk wel een rol in de zorg voor deze patiënt" en zo ja "waar moet deze zorg dan uit bestaan", zijn enkele vragen die ik mijzelf destijds afvroeg. Om een antwoord te kunnen geven op de vraag wat nu eigenlijk de rol van de verpleegkundige in de zorg voor de patiënt met een (dreigende) diabetes is, zal ik eerst een toelichting geven op het begrip diabetes in zijn algemeenheid. Vervolgens zal ik beschrijven waarom kennis hebben van diabetes wel degelijk relevant is voor de psychiatrie. Tenslotte zal ik dit artikel eindigen met een aantal aanbevelingen voor verpleegkundigen ten aanzien van de zorg voor de psychiatrisch patiënt met (een dreigende) diabetes. Diabetes Diabetes Mellitus is een chronische, niet geneesbare aandoening. Bij diabetes produceert het lichaam onvoldoende insuline of is het lichaam ongevoelig voor het effect van insuline. Hierdoor kan suiker vanuit de voeding onvoldoende opgenomen worden in de verschillende cellen om daar als energiebron te dienen. Daardoor ontstaat een verhoging van het bloedglucosegehalte (hyperglykemie). De meest voorkomende en bekendste vormen van diabetes zijn type 1 en type 2 diabetes. Bij type 1 diabetes, dat vroeger ook wel bekend stond als jeugddiabetes, maakt de alvleesklier geen insuline meer aan. Omdat insuline nodig is om glucose uit het bloed naar de lichaamscellen te brengen, moet er met deze vorm van diabetes iedere dag insuline worden gespoten. Bij diabetes type 2, dat vroeger ook wel bekend stond als ouderdomsdiabetes, maakt het lichaam meestal nog wel zelf insuline aan maar niet genoeg of de insuline kan zijn werk niet meer goed doen doordat het lichaam ongevoelig is geworden voor insuline. SP Januari 2010 32
Daarnaast zijn bij type 2 de vetstofwisseling en bloeddruk vaak ontregeld. Type 2 diabetes wordt meestal behandeld met orale medicijnen en met voedings- en bewegingsadviezen. Verschijnselen van diabetes kunnen zijn; dorst, vaak plassen, afvallen (met name bij type 1), vermoeidheid en beroerd voelen, oogklachten en slecht genezende wondjes. De bloedglucosespiegel schommelt in de ideale situatie tussen de 4 en 8 mmol/l. Komt het bloedglucosegehalte onder de 4 mmol/l, dan is er sprake van hypoglykemie, ook wel hypo genoemd. Verschijnselen kunnen zijn: zweten, trillen, duizeligheid, plotseling wisselend humeur, hoofdpijn, hongerigheid en vermoeidheid. Als er teveel glucose, dus ongeveer boven de 10 mmol/l, in het bloed zit, dan is er sprake van hyperglykemie, ook wel hyper genoemd. Verschijnselen kunnen zijn: veel plassen, veel dorst hebben (en houden), droge mond en tong, wazig zien en vermoeidheid. Relevantie voor de psychiatrie Voor dit artikel is het niet relevant om uitgebreid stil te staan bij de oorzaken van diabetes. Omdat er nog vaak wordt gedacht dat diabetes iets is dat hoort bij de algemene gezondheidszorg, is het wel zinvol om nog iets te zeggen over de relatie tussen diabetes en psychiatrie. Onderzoek van Cohen (2006) heeft aangetoond dat atypische antipsychotica het risico op het krijgen van diabetes vergroot. Gewichtstoename is een van de meest bekende bijwerkingen van de moderne antipsychotica, maar los van deze gewichtstoename, verhoogt atypische antipsychotica ook het risico op het krijgen van diabetes (Cohen, 2006). Daar komt bij dat diabetes bij mensen met schizofrenie vaker voorkomt. Omdat zij meestal ook antipsychotica gebruiken zijn zij dus dubbel vatbaar voor het krijgen van diabetes. Cohen baseert zijn conclusie op epidemiologisch onderzoek onder een half miljoen inwoners van de regio Utrecht en op een onderzoek onder 3000 patiënten met diabetes mellitus. Bij patiënten met schizofrenie komt diabetes tweemaal zoveel voor dan in de 'normale' populatie. In de leeftijd van 30-40 jaar is dit zelfs 10 keer zoveel. Schizofrenie blijkt een risicofactor voor diabetes, los van gewicht, leeftijd en de invloed van geneesmiddelen (Cohen, 2006). Dat diabetes veel vaker voorkomt bij de nieuwere, de tweede generatie antipsychotica, dan bij de oudere is wetenschappelijk aangetoond. Dit geldt m.n. voor clozapine en olanzapine (Ypsilon, 2008). In de eerste zes maanden kunnen deze middelen bij mensen onder de vijftig jaar een ernstige en soms dodelijke ontregeling van de glucosespiegel veroorzaken. Om diabetes tijdig op te sporen en dodelijke ontregeling te voorkomen, moet het nuchter bloedglucosegehalte bij patiënten gedurende de eerste drie maanden extra bepaald worden. Dit geldt voor alle patiënten die behandeld worden met een antipsychoticum, ongeacht de leeftijd van de patiënt en ongeacht de soort antipsychotische medicatie. Ook bij depressie lijkt er een relevantie te bestaan met diabetes. Het is tot nu toe nog nooit met wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat depressie een verhoogd risico voor het ontwikkelen van diabetes geeft. Wel is onderzoek gedaan dat heeft aangetoond dat diabetes de kans op depressie verdubbelt (Meeteren-Schram & Baan, 2007). Veel symptomen van diabetes vertonen gelijkenis met psychiatrische symptomen. Alleen dit geeft al aan hoe belangrijk het is om over voldoende kennis te beschikken van diabetes. Bij een ernstige hypo kan er verwardheid optreden dat lijkt op de symptomen van een psychose. Ook bij agressie en geagiteerdheid zijn er gelijkenissen met psychiatrische symptomen. Bij hyper- en hypoglykemie kunnen er gedragsveranderingen ontstaan zoals plotseling wisselende stemmingen, dat ook bij veel psychiatrische beelden worden gezien. SP Januari 2010 33
Ernstig gewichtsverlies kan een kenmerk zijn van een vitale depressie of een ernstige manische episode, maar zou net zo goed een signaal kunnen zijn van diabetes. Zo is vermoeidheid een symptoom dat optreedt bij veel psychiatrische ziektebeelden zoals bij depressie, angst of als negatief symptoom bij schizofrenie. Vermoeidheid is dus een vaag verschijnsel dat bij vele ziektebeelden voorkomt, maar is wel een belangrijk signaal dat kan wijzen op (een dreigende) diabetes. Dat psychische symptomen invloed kunnen hebben op diabetes lijkt voor de hand liggend. Ook is het goed om te bedenken dat het hebben van diabetes psychische problemen tot gevolg kan hebben zoals onder andere adaptatie-, stress- en angstklachten. Als verpleegkundigen hebben we geleerd dat het belangrijk is om niet eenzijdig naar klachten te kijken, maar dit te bekijken vanuit een holistische zienswijze. Het hebben of krijgen van diabetes geeft niet alleen een verstoring van de draagkracht en draaglast op lichamelijk gebied maar ook op psychisch en sociaal gebied. De schrikbarende feiten dat diabetes explosief onder de bevolking toeneemt, is genoeg reden om ons zorgen te maken. Dat diabetes wereldwijd in de top 10 van doodsoorzaken staat (Medicalfacts, 2008) bevestigt de ernst van de situatie. Dat de patiënt met schizofrenie hierbij nog een extra verhoogd risico loopt maakt dat de GGZ er niet meer omheen kan om extra aandacht te besteden aan deze groep patiënten. Wij als hulpverleners moeten er alles aan doen om diabetes te voorkomen, uit te stellen of waar nodig te ondersteunen en te begeleiden, wanneer de diagnose eenmaal al is gesteld. Ik ben van mening dat verpleegkundigen een belangrijke rol kunnen spelen in de zorg voor de patiënt met (dreigende) diabetes. Door de enorme toename van diabetes kan elke verpleegkundige ongeacht de werkplek, in aanraking komen met de ziekte diabetes. Om deze reden is het dan ook belangrijk dat elke verpleegkundige bekend is met (de verschijnselen van) diabetes. Bekend zijn met het ziektebeeld diabetes zou voor iedere verpleegkundige tot de (minimale) basiskennis moeten behoren, net zoals de psychiatrische ziektebeelden hiertoe behoren. Als we dan in ons achterhoofd nemen dat een aantal psychiatrisch patiënten zorgmijdend is, niet of zelden een arts zien en geen of een beperkt steunsysteem om zich heen hebben (en daarmee dus afhankelijk zijn van onze zorg), wordt het duidelijk dat het van cruciaal belang is, dat we op zijn minst alert zijn op de verschijnselen van diabetes. Aanbevelingen voor verpleegkundige interventies Hoge bloedglucosewaarden zijn slecht voor alle organen, lichaamsweefsels en zenuwen. Daarom hameren artsen zo op het laag houden van de bloedglucosespiegel. Dat verkleint de kans op problemen op de korte- en lange termijn enorm. Verpleegkundige interventies van diabetes kun je onderverdelen in primaire, secundaire en tertiaire preventie. Onder primaire preventie vallen alle maatregelen die kunnen helpen om diabetes type 2 te voorkomen dan wel uit te stellen. Secundaire preventie is de screening van ongediagnosticeerde diabetespatiënten en tertiaire preventie is gericht op het optimaal behandelen van patiënten die al diabetes hebben om zo complicaties te voorkomen en/of uit te stellen Primaire preventie De verpleegkundige kan een bijdrage leveren om het risico op diabetes te verkleinen of te voorkomen. Het is goed om (bij iedere patiënt) informatie te geven dat de gezondheid bevordert en het risico op diabetes verkleint. Voorlichting over (de risico's op) diabetes zou geïntegreerd kunnen worden in de psycho-educatie zoals deze doorgaans gegeven wordt over het ziektebeeld, de behandeling en of het gebruik van medicatie. 34 SP Januari 2010
De educatie moet aansluiten op de individuele behoeften, mogelijkheden en gewoonten van de patiënt. Gezondheidsvoorlichting moet gericht zijn op verbetering van de leefstijl ten aanzien van roken, voeding en bewegen. Verder is het is belangrijk patiënten die atypische antipsychotica gaan gebruiken, vooral in het eerste jaar goed te instrueren en te volgen middels jaarlijks labcontrole (nuchtere glucose, HbA1c, vetspectrum zoals HDL, LDL, triglyceride en totaal cholesterol) is hierbij essentieel. Bij het starten met atypische antipsychotica dient het bloed vaker gecontroleerd te worden. Periodieke gewichtsbepaling kan ervoor zorgen dat snelle of abnormale veranderingen in het gewicht aan het licht komt. Het (laten) invullen van de diabetes risicotest (www.diabetesfonds), kan een belangrijk hulpmiddel zijn bij de signalering van diabetes en kan tevens dienen om met patiënten over diabetes in gesprek te gaan. Secundaire preventie Het tijdig signaleren van ongediagnosticeerde patiënten met diabetes is een vorm van secundaire preventie. Alert zijn op klachten en symptomen die kunnen wijzen op (een beginnende) diabetes, zoals dorst, vaak plassen, vermoeidheid enzovoort is essentieel. De eerste maanden nadat er gestart is met atypische antipsychotica alert zijn op (acute) diabetes, maar ook hierna minimaal eenmaal per jaar blijven screenen op diabetes. Doorverwijzen voor aanvullende diagnostiek en eventuele behandeling naar arts, internist en/of diabetesverpleegkundige is een logische volgende zet. Interventies gericht op gezondheid zoals cursus Health 4 U en/of het doorverwijzen naar diëtist voor hulp bij gewichtsreductie en voedingsadviezen zijn voorbeelden van mogelijkheden die verpleegkundigen tot hen beschikking hebben om iets te betekenen voor deze categorie patiënten. Tertiaire preventie Verpleegkundigen kunnen een belangrijke bijdrage leveren bij het voorkomen, dan wel uitstellen, van complicaties wanneer de diagnose diabetes eenmaal gesteld is. Voorbeelden van interventies kunnen zijn de patiënt te stimuleren om de behandeling van diabetes op te volgen. Verwijzen van en motiveren om naar internist, arts of diabetesverpleegkundige te gaan en ervoor zorgen dat er onderling goede samenwerking en communicatie is. De patiënt stimuleren gezonde voeding te eten en zich zoveel mogelijk te houden aan dieetvoorschriften om het risico op complicaties zo klein mogelijk te houden, blijft net als bij primaire en secundaire preventie van groot belang. Alert zijn op de verschijnselen van hypo- en hyperglykemie en indien nodig de bloedglucose controleren door middel van een vingerprik en bloedglucosemeter zijn andere manieren van tertiaire preventie. De patiënt kan geadviseerd te worden altijd suiker (dextro) en eventueel een SOS kaartje bij zich te dragen. Verder is het goed om te weten dat gewichtsdaling bij overgewicht een belangrijke daling van risicofactoren tot wel 5-10% kan geven (Effectief verplegen 3, 2006). Andere interventies die hulp kunnen bieden zijn: het rekening houden met de psychische gevolgen die het hebben van diabetes met zich meebrengt en stimuleren van lotgenotencontacten via diabetesvereniging of diabetesfonds. De hulp dient niet alleen gericht te zijn op de individuele patiënt maar ook op diens directe omgeving zoals partner, kinderen en andere direct betrokkenen zoals de hulpverleners van Beschermde Woonvorm enzovoort. Als laatste zou ik verpleegkundige willen aanraden om vakliteratuur goed bij te houden en zo de nieuwste ontwikkelingen in de gaten houden zodat er daadwerkelijk in de praktijk iets mee gedaan kan worden. SP Januari 2010 35
Samenvatting Diabetes komt steeds vaker voor, ook binnen de psychiatrie is een enorme toename van patiënten met (een dreigende) diabetes waar te nemen. Een grote groep psychiatrisch patiënten lopen een verhoogd risico om diabetes te krijgen zoals patiënten met schizofrenie. De patiënt die gebruik maakt van atypische antipsychotica, is daarbij nog eens extra kwetsbaar voor het ontwikkelen van diabetes. De symptomen van schizofrenie geven risico's als het gaat om diabetes, maar ook andersom kan diabetes psychische symptomen geven. Om te voorkomen dat iemand diabetes ontwikkelt of door het risico op complicaties zoveel mogelijk te voorkomen of uit te stellen kunnen verpleegkundigen maatregelen treffen om dit te (helpen) realiseren. Voor een grote groep psychiatrisch patiënten is het van cruciaal belang dat verpleegkundigen kennis hebben van diabetes en dit daadwerkelijk kunnen omzetten in verpleegkundige interventies. Met dit artikel heb ik meer kenbaarheid willen geven aan de omvangrijkheid van diabetes binnen de GGZ en zo een bijdrage willen leveren aan de zorg voor de groep patiënten, die feitelijk moet leren leven met een dubbele handicap als zij eenmaal te horen hebben gekregen dat zij (een verhoogd risico op) diabetes hebben. Ik realiseer me als geen ander dat wat vandaag innovatie is, morgen tot geschiedenis kan behoren. De snelheid waarmee de wetenschap in de gezondheidszorg vooruit gaat, is een vaststaand gegeven die verpleegkundige moeten aanzetten om alert te zijn als het gaat om het volgen van, en het inspelen op nieuwe ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. Literatuur en bronnen Cohen, D., Dekker, J.J., Peen, J., e.a. (2006a). Prevalence of diabetes mellitus in chronic schizophrenic inpatients in relation to longterm antipsychotic treatment. European Neuropsychopharmacology, 16, 187-194. Cohen, D., Stolk, R.P., Grobbee, D.E., e.a. (2006b). Hyperglycemia and diabetes in patients with schizophrenia or schizoaffective disorders. Diabetes Care, 29, 786-791. Diabetesfonds.nl http://www.diabetesfonds.nl/index.php?page=news&type=news&year=2008 Achterberg, T.H., Bours, G.J.J.W., & Strijbol, N.C.M. (red.) Effectief verplegen (2006). Handboek ter onderbouwing van het verpleegkundig Handelen, Dwingeloo: Kavanah Houweling, S.T., Kleefstra, N., Verhoeven, S., Ballegooie, E. van & Bilo, H.J.G. (2006/2007). Protocollaire diabeteszorg. Amstelveen: Stichting langerhals. Medialfacts.nl http://www.medicalfacts.nl/2006/05/26/top-10-doodsoorzaken-wereldwijd/ Nederlandse Diabetes Federatie (2000). Psychosociale zorg aan mensen met diabetes (Rapport van de Werkgroep Psychosociale Problematiek), Leusden Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Nationaal Kompas Volksgezondheid, versie 3.15, 25 september 2008. Meeteren-Schram, M.T. van, & Baan, C.A., (2007) Diabetes en depressie, een zorgelijk samenspel (Rapport 260801003/2007). Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Worldwidebase.com http://www.worldwidebase.com/science/diabetes.shtml Ypsilon.org http://www.ypsilon.org/bijwerkingen 36 SP Januari 2010