1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard van juni 2007 Er is veel onderzoek verricht naar de bijdrage van nicotinevervangende middelen aan stoppen met roken. In de NHG-Standaard Stoppen met roken komt de ondersteunende rol van deze middelen aan de orde. Ook kunnen bupropion en nortryptiline het proces ondersteunen. In deze module verkrijgt de deelnemer meer kennis over nicotinevervangende middelen, bupropion en nortryptiline, de toepassing ervan en het effect. Tevens wordt in deze module informatie gegeven over het nieuwe middel varenicline. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling De deelnemer heeft inzicht in de toepassingsmogelijkheden en effectiviteit van nicotinevervangende middelen en bupropion en nortryptiline als hulpmiddelen bij behandeling van tabaksverslaving Doelgroep Huisartsen, (WDH, hagro, FTO- of toetsgroep) en huisartsen in opleiding Groepsgrootte 10-14 personen Tijdsduur 65 minuten 3. Uitvoering Leid de verdiepingsmodule in met de tekst onder Toelichting (< 5 minuten) Vraag de deelnemers tweetallen te vormen. Deel werkblad 1 uit en geef de deelnemers gelegenheid in tweetallen de vragen in te vullen (25 min.). Bespreek de antwoorden plenair met behulp van Docentenmateriaal 1 en de voorbeelden in Docentenmateriaal 2 (30 min.). Geef na afloop van het referaat gelegenheid voor vragen en benoem enkele belangrijke punten die naar voren kwamen (+_ 5 min.). 4. Organisatie Bereid u voor door zelf het Werkblad in te vullen en het door te lezen. Zorg voor een geschikte ruimte. Zorg dat u voldoende werkbladen hebt uitgeprint voor alle deelnemers. 1
Werkblad 1 Vul onderstaande vragen in. U kunt per vraag met uw gesprekspartner overleggen en dan per tweetal de vragen invullen. U heeft daarvoor 25 minuten de tijd. 1. Uit onderzoek is gebleken dat nicotinevervangende middelen en een aantal psychofarmaca effectief zijn bij een bepaalde groep rokers die willen stoppen. Welke groep is dat? 2. Welke toedieningsvorm van nicotinevervangende middelen is het meest effectief? 3. Kunnen zwangere vrouwen nicotinevervangende middelen gebruiken? 4. Welke contra-indicaties zijn er voor het gebruik van nicotinevervangende middelen? 5. Nortryptiline is niet geregistreerd als middel bij stoppen met roken. Toch is dit middel in de NHG-Standaard Stoppen met roken eerste keus. Waarom? 2
Werkblad 1 6. Kunnen bupropion en nortryptiline samen met nicotinevervangende middelen worden gebruikt? 7. Kunnen bupropion en nortryptiline worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie? 8. Wat zijn de belangrijkste gebruiksinstructies van nicotinevervangende middelen? 9. In een recent verschenen onderzoek is varenicline een effectief middel gebleken bij stoppen met roken. Waarom wordt nog niet geadviseerd het middel voor te schrijven? 10. Zijn nicotinevervangende middelen en psychofarmaca ook effectief zonder begeleiding? 3
Medicatie NVM algemeen Kauwgom Pleister Sublinguale tablet Zuigtablet In dit docentmateriaal worden de vragen van het Werkblad behandeld. Geef eerst een tweetal gelegenheid antwoord op een vraag te geven. Vul daarna zelf aan met behulp van onderstaande tekst. 1. Uit onderzoek is gebleken dat nicotinevervangende middelen en psychofarmaca effectief zijn bij een bepaalde groep rokers die willen stoppen. Welke groep is dat? Blijkens een Cochrane meta-analyse zijn nicotinevervangende middelen en bupropion of nortryptiline aangetoond effectief vanaf een dagelijkse consumptie van tien sigaretten. 2. Welke toedieningsvorm van nicotinevervangende middelen is het meest effectief? Op dit moment (september 2007) zijn in Nederland vier varianten verkrijgbaar. Naast de kauwgum (2 en 4 mg) en de transdermale pleisters zijn dat de sublinguale tablet en de zuigtablet (zie tabel). Het ene middel is niet effectiever dan het andere. Er is onvoldoende bewijs dat een combinatie van middelen het stoppercentage vergroot. Het lijkt echter veilig om verschillende vormen van nicotinevervangende middelen te combineren. Richtlijn bij de keuze voor een van deze varianten is op de eerste plaats de individuele voorkeur van de roker. Als de patiënt al vaker is gestopt met roken en daarbij een bepaald nicotinevervangend middel heeft gebruikt, kan dat aanleiding zijn een ander middel te gebruiken. Tabel 1. Nicotinevervangende middelen Gebruik Bij sterke nicotine afhankelijkheid is hoge startdosering effectiever. Zn 2-4mg, max 50-60 mg/dag, na 3 mnd, afbouwen volgens bijsluiter. Max 6-12 mnd 1 pleister van 15 mg/dag (duur van 16 uur, 's nachts verwijderen) of 14-21 mg/per etmaal. Na 4-6 weken afbouwen volgens bijsluiter, max 3 mnd Zn elke 1-2 uur 1 tabl. van 2 mg. Max 30 tabl/dag, na 2-3 mnd afbouwen volgens bijsluiter Zn elke 1-2 uur 1 tabl. van 1 mg. Max 25 tabl/dag, na 3 mnd, afbouwen volgens bijsluiter. Zwangerschap Lactatie Alleen starten op doktersadvies. Geen dropkauwgom bij zwangeren.nicotine gaat over in de moedermelk. Tijdens de lactatie kan de vrouw dus geen nvm gebruiken. Bijwerkingen Huidreacties bij pleisters. Bij 1-10% van de gebruikers: abnormale dromen, slapeloosheid en nervositeit, misselijkheid, braken, dyspepsie, mondklachten. Verstopte neus, hoesten, jeuk. Bij 0,01-0,1% van de gebruikers: reversibel atriumfibrilleren, dyspneu, urticaria, angio-oedeem. 4
3. Kunnen zwangere vrouwen nicotinevervangende middelen gebruiken? Nicotinevervangende middelen zijn bewezen effectief bij zwangeren en lijken minder schadelijk dan roken tijdens de zwangerschap. Uit onderzoek blijkt wel dat kinderen van vrouwen die nicotinevervangende middelen gebruiken, een lager geboortegewicht hebben. 1 Het Royal College of Physicians beveelt het gebruik van nicotinevervangende middelen door zwangere vrouwen aan, nadat andere interventies hebben gefaald. 2 Nicotine beïnvloedt de circulatie en de ademhaling negatief. De risico s moeten tegen elkaar worden afgewogen. Nicotine gaat over in de borstvoeding. Geadviseerd wordt om bij gebruik van nicotinevervangende middelen geen borstvoeding te geven. 4. Welke contra-indicaties zijn er voor het gebruik van nicotinevervangende middelen? De belangrijkste contra-indicaties zijn: recent myocardinfarct, instabiele angina pectoris, ernstige hartritmestoornissen, recent CVA, ontsteking in mond, farynx of oesofagus. Bij gebruik van pleisters: chronische huidaandoeningen en allergie. 5. Nortryptiline is niet geregistreerd als middel bij stoppen met roken. Toch is er een goede reden om voor dit middel te kiezen bij stoppen met roken. In de NHG-Standaard Stoppen met roken is het middel van eerste keus na de nicotinevervangende middelen. Waarom? Nortryptiline is een tricyclisch antidepressivum. Het is niet geregistreerd als middel voor stoppen met roken. In een dosering van 75 mg per dag is het echter wel effectief gebleken: de kans om te stoppen neemt toe. Bupropion is ongeveer even effectief als nortryptiline. Nadeel van dit middel zijn echter de kosten en het feit dat het niet wordt vergoed. Vanwege de lage kosten, de vergoeding voor de patiënt en de bekendheid met bijwerkingen en contra-indicaties is nortryptiline als middel van eerste keus (na de nicotinevervangende middelen) in de NHG-Standaard Stoppen met roken opgenomen. De contra-indicaties zijn: herstelfase van een myocardinfarct, epilepsie, hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, hart- en vaatziekten, hyperthyreoidie, lever- en nierfunctiestoornissen. 1 Wisborg K, Henriksen TB, Jwspersen LB, Secher NJ. Nicotine patches for pregnant smokers: a randomised controlled study. Obstet Gynecol 2000;96:967-71. 2 Royal College of Physicians (RCP). Nicotine addiction in Britain. A report of the tobacco advisory group of the Royal College of Physicians. London: RCP, 2000. 5
Medicatie Bupropion Nortriptyline Gebruik Start als de patiënt nog rookt. Spreek stopdatum af in 2e week. Begindosering 150 mg 1dd gedurende 6 dagen; daarna 150 mg 2dd gedurende 7-9 weken. Daarna afbouwen. Bij verminderde lever- of nierfunctie en bij ouderen 150 mg 1dd. Start als de patiënt nog rookt met 1dd 25mg, na 3 dgn 1dd 50mg na weer 3 dgn 1 dd 75 mg. Op dag 7 of 8 stoppen met roken. Gedurende 6 tot 12 weken 1 dd 75mg. Daarna stoppen, afbouwen is niet noodzakelijk. Bij ouderen / adolescenten ½ van dosering van volwassenen (opbouwen met stappen van 10 mg tot een dosering van 30-40 mg per dag) contra-indicaties Levercirrose, epilepsie of voorgeschiedenis van convulsies of bipolaire stoornis, tumor in het centraal zenuwstelsel, anorexia nervosa of boulimia in voorgeschiedenis, abrupte onthouding van alcohol of benzodiazepines. Herstelfase MI, terughoudendheid bij epilepsie, hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathyperplasie, pylorusstenose, HVZ, hyperthyroïdie, lever- en nier functiestoornissen Bijwerkingen Slapeloosheid, droge mond, hoofdpijn, duizeligheid, tremor, opwinding, angststoornissen, depressie, concentratieproblemen. Soms: ernstige hypertensie. Zelden: syncope, convulsies, anafylactische shock, hallucinaties. Verhoging van leverenzymen. Soms: tremoren, convulsies; libidoverlies, sinustachycardie en andere aritmieën; delirium, slapeloosheid; duizeligheid en hypertensie. Zelden: trombocytopenie, agranulocytose, cholestatische icterus en dysartrie. 6. Kunnen bupropion en nortryptiline samen met nicotinevervangende middelen worden gebruikt? Nicotinevervangende middelen zijn de eerste keus. Nortryptiline of bupropion komen in aanmerking als de patiënt daar expliciet om vraagt. Nortryptiline en bupropion kunnen eventueel worden gecombineerd met nicotinevervangende middelen. 7. Kunnen bupropion en nortryptiline worden gebruikt tijdens zwangerschap en lactatie? Bupropion kan niet worden gebruikt tijdens zwangerschap of borstvoeding. Over het gebruik van nortryptiline tijdens de zwangerschap bestaan onvoldoende gegevens. Daarom wordt geadviseerd het niet voor te schrijven tijdens de zwangerschap. Nortryptiline gaat over in de moedermelk, dus ook tijdens lactatie kan het middel niet worden gebruikt. 6
8. Wat zijn de belangrijkste gebruiksinstructies van nicotinevervangende middelen? Voor aanvang met nicotinevervangende middelen kan het roken beter volledig zijn gestaakt. Niet omdat er aanwijzingen zijn dat gebruik van nicotinevervangende middelen terwijl de patiënt nog rookt, schadelijk is, maar om de behandeling overzichtelijk te maken. De effectiviteit van NVM kan verminderen als het middel niet volgens de voorschriften wordt gebruikt. Mondelinge instructie kan worden ondersteund met de NHG-Patiëntenbrief Stoppen met roken, adviezen en hulpmiddelen. Deze Patiëntenbrief geeft naast informatie over ontwenningsverschijnselen ook instructies over het gebruik van kauwgom en pleisters. De kauwgom werkt snel maar kort en wordt gebruikt op het moment dat er behoefte is om te roken. De keuze van de sterkte van het middel is afhankelijk van de nicotineverslaving: sterk nicotineafhankelijke rokers hebben meer baat bij de dosering van 4 mg dan 2 mg. De patiënt moet de kauwgom kauwen tot de smaak sterk is ( na 10 15 seconden) en vervolgens stoppen met kauwen tot de smaak is verdwenen (dat duurt ongeveer een minuut). In die tijd klemt de patiënt de kauwgum tussen wang en slijmvlies. Daarna wordt het kauwen hervat. Dit moet gedurende een halfuur worden herhaald. In de vijftien minuten voor en ook tijdens het kauwen mag de patiënt niets eten of drinken. De nicotine wordt door het mondslijmvlies opgenomen. De pleister werkt langzaam en geleidelijk. De pleister dient s ochtends op bovenarm, buik, rug of heup te worden geplakt en verwijderd voor het slapengaan. De plek waar de pleister wordt geplakt dient droog en bij voorkeur niet behaard te zijn. Er dient steeds een andere plakplaats te worden gekozen (niet binnen vijf dagen op dezelfde plaats plakken). Pleisters bestaan in verschillende doseringen. 9. Varenicline lijkt een effectief middel bij stoppen met roken. Waarom wordt nog niet geadviseerd het middel voor te schrijven? Varenicline is in mei 2006 goedgekeurd door de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA, nadat onderzoek had uitgewezen dat het een effectief middel is bij stoppen met roken. Opvallend is het nieuwe werkingsmechanisme van varenicline. Het neemt in de hersenen de plaats in van nicotine op de alfa-4-beta-2-receptor. Die zorgt voor de bevredigende effecten van nicotine. Het middel is echter alleen onderzocht bij gezonde proefpersonen, reden om terughoudend te zijn. De effecten op langere termijn en bij grote patiëntengroepen zijn nog onduidelijk. 10. Zijn nicotinevervangende middelen en psychofarmaca ook effectief zonder begeleiding? Daar zijn nog te weinig onderzoeksgegevens over bekend. In de NHG-Standaard Stoppen met roken wordt ervan uitgegaan dat medicatie een ondersteuning is van de begeleiding. 7