DE KAAP: EEN CONTEXTGERICHTE KINDBEHANDELING Visietekst 1. Voorstelling De Kaap De Kaap is een kinder- en jeugdpsychiatrische dienst (K-dienst). Het is een K-dienst in de provincie Oost-Vlaanderen en maakt deel uit van het psychiatrisch centrum Caritas te Melle. De afdeling heeft een erkenning voor 32 bedden (24 volledige en 8 nachthospitalisatie). 2. Doelgroep We richten ons tot normaalbegaafde kinderen van 6 tot 18 jaar met ernstige gedragsen/of emotionele problemen, psychosomatische klachten, psychotische decompensaties en globale of specifieke ontwikkelingsstoornissen. Concreet betekent dit dat we kinderen opnemen die, omwille van allerhande factoren, vastgelopen zijn in hun ontwikkeling en/of opvoedingssituatie (gezin, gezinsvervangend milieu, school, vrije tijd, ). Ze kunnen er tijdelijk niet meer functioneren en andere vormen van hulpverlening zijn ontoereikend. Tegenindicaties voor opname zijn primaire verslavingsproblematieken, ernstige psychopathie en kinderen die duidelijk buiten onze regio vallen. 3. Doelstellingen Samen met het kind, zijn ouders (en/of significante anderen) en de verschillende betrokken hulpverleners willen wij, via een intensieve observatie en behandeling, komen tot: - een nadere ontleding van de aard en de ernst van het probleem; - het onderzoeken en uitsluiten van eventueel oorzakelijke factoren; - het zoeken naar en samen uitwerken van oplossingen voor de gestelde problematiek; - het eventueel uitwerken van een (her)oriëntatie op één of meerdere terreinen. Door intense samenwerking met de context proberen we de opnameduur zo kort mogelijk te houden en het kind te herintegreren in zijn vertrouwde milieu. Vanuit de systeemvisie wordt probleemgedrag van kinderen gekaderd in de totale gezinscontext. Bij opname blijft het kind fundamenteel verbonden met zijn context en de band tussen ouders en kind blijft behouden. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 1
4. Theoretisch model Onze werking is gebaseerd op het theoretisch model dat uitgewerkt werd door Dr. D.N. Oudshoorn in zijn boek Kinder- en adolescentenpsychiatrie. Een pragmatisch leerboek. 1 Hij ontwikkelde een methode om naar problemen en symptomatische gedragingen van kinderen en jongeren in hun dagelijks leven te kijken. Oudshoorn pleit voor een methodische, multimodale rangschikking van alle gegevens en formuleert hierrond de bijpassende hypothesen. Om tot een dergelijke ordening te komen, kiest hij voor de algemene systeemtheorie als uitgangspunt, waarbij de mens beschouwd wordt als een complex, zelfregulerend systeem met talrijke niveaus (van een moleculair via biologisch, psychologisch tot sociaal niveau). Hij werkt een pragmatische rangorde uit en kiest zes niveaus op basis van hun praktische bruikbaarheid. Het systematische aan deze constructie is gelegen in het axioma van onderlinge samenhang en wisselwerking van alle zes niveaus, zodat een storing op één niveau ook zijn invloed op andere niveaus laat gelden. 2 De zes niveaus worden hier verder besproken. We baseren ons vrijwel letterlijk op het eerder geciteerde leerboek. 4.1. Niveau 1: Situationele problemen Dit niveau omvat ruimere familie zoals grootouders, ooms en tantes, neefjes en nichtjes, vriendjes, clubs, inkomsten, schulden, huisvesting, kennissen, buren, straat, woonwijk, dorp, school, collega s en chefs van werkende gezinsleden. Belangrijk is ook de grote buitenwereld van radio, televisie, milieu, vakantie,. We ordenen hier ook de gegevens met betrekking tot eerdere hulpverlening. 1 Oudshoorn D.N., kinder-en adolescentensychiatrie. Een pragmatisch leerboek. Van Loghum Slaterus, 1985. 2 id. p.14. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 2
4.2. Niveau 2: Gezinssysteemproblemen Dit omvat het gezin waarvan het kind deel uitmaakt, met diens culturele orde (achtergronden, gezinsgeschiedenis, tradities en waarden) en de sociale orde van gezinsregels, subsystemen, dyades en triades. Men kan het gezin ook opvatten als bestaande uit afzonderlijke personen met wie het kind objectrelaties heeft. Ieder gezinslid heeft zijn persoonlijkheid, zijn eigen verlangens en ook zijn eigen niveaus en ieder gezinslid kan uit het gezin vertrekken of overlijden. Oudshoorn schenkt eveneens aandacht aan huwelijksproblematiek, pathogene structuren of interacties binnen het gezin. 4.3. Niveau 3: Problemen op niveau van de bewuste functies (emoties, cognities, gedragingen en ook de effecten ervan) Dit niveau is de voornaamste verbinding tussen binnen- en buitenwereld, de sfeer van -in principe- bewuste waarnemingen, gedachten, gevoelens en gedragingen; het deel van de persoon dat het best toegankelijk is voor allerlei leerprocessen in positieve of negatieve zin. Onderstaand schema dat reeds door verschillende disciplines in De Kaap gebruikt wordt, is een bruikbaar middel om de interacties die zich op dit niveau afspelen te begrijpen. gedrag cognitie emotie 4.4. Niveau 4: Emotionele problemen met onbewuste aspecten Dit niveau is het emotioneel grensgebied tussen het vitale en het persoonlijke leven, waar zich allerlei intrapsychische conflicten kunnen afspelen met zowel onbewuste als bewuste aspecten. 4.5. Niveau 5: Ontwikkelings- en persoonlijkheidsstoornissen Dit niveau omvat de sfeer van aanleg, temperament, karakter en persoonlijkheid en alle afwijkingen daarvan. 4.6. Niveau 6: Biologische stoornissen Dit niveau omvat het lichamelijk functioneren van het kind inclusief het centrale zenuwstelsel en alle afwijkingen die zich daarbij kunnen voordoen. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 3
We stellen vast dat dit model van Oudshoorn zowel onze organisatiestructuur als ons dagelijks denken en handelen beïnvloedt. In bijlage 1 wordt er een overzicht gegeven van deze structuur. De dagdagelijkse werking ziet er als volgt uit. 5. Werking 5.1. Aanmelding De aanmelding gebeurt doorgaans telefonisch. De opnamevragen worden door de sociale dienst, therapeutisch coördinator of hoofdverpleegkundige behandeld. We proberen voldoende zicht te krijgen op de hulpvraag en we doen dit aan de hand van een gestandaardiseerd document waarbij verschillende items bevraagd worden: personalia, onderwijsniveau, woonplaats, problematiek, eerdere hulpverlening, doorverwijzer, doelstelling van deze opname, Het opnameteam komt wekelijks op donderdag samen en bestaat uit de kinderpsychiater, de therapeutisch coördinatoren, de sociale dienst en de hoofdverpleegkundigen. De vragen die we ons hierbij stellen, zijn: - Vereist de aangemelde problematiek een residentiële psychiatrische opname of is een andere vorm van hulpverlening haalbaar? - Is er samenwerking met de context mogelijk of kan er een zinvolle samenwerking uitgebouwd worden? - Past het kind binnen onze werkregio? - Past het kind in de bestaande leefgroep? Worden deze vragen in het opnameteam positief beantwoord, dan gaan we over tot het plannen van een intakegesprek bij de desbetreffende therapeutisch coördinator. 5.2. Intake Ouders, kind, en, indien haalbaar, de doorverwijzer worden uitgenodigd voor een eerste gesprek op de afdeling. Dit intakegesprek gaat vooraf aan elke opname en heeft als doel enerzijds te luisteren naar de hulpvraag en anderzijds onze werking toe te lichten. Onze belangrijkste bekommernis is, tijdens de intake, de verantwoordelijkheid niet volledig over te nemen van het gezin en/of de context. 3 Kernvragen zijn : - Wat en hoe ernstig is het probleem? - Wat maakt nu de opname noodzakelijk? - Wie beslist hierover? 3 We sluiten ons aan bij de visie van J. De La Marche in het handboek voor gezinstherapie: Residentiële behandeling in het kader van gezinstherapie. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 4
De aanwezigheid van beide ouders is zeker gewenst omdat hierdoor reeds een ingrijpende wijziging kan ontstaan in die gezinnen waar één van de ouders een achtergrondfiguur is in de opvoeding. Het is echter geen expliciete voorwaarde tot opname. Bij het intakegesprek zijn de therapeutisch coördinator en een leefgroepbegeleider aanwezig zodat we reeds van bij de start een integratie van de behandeling realiseren. We kiezen ervoor het gezin aan het werk te zetten. Zo kan er steeds verdere verduidelijking gevraagd worden rond de werking en kunnen ouders bij eventuele meningsverschillen omtrent de opname van hun kind samen tot beslissingen komen. 5.3. Opname In overleg met alle betrokkenen wordt een datum afgesproken voor opname. Naast het invullen van administratieve formulieren is er ook tijd en ruimte om verdere vragen te beantwoorden. Meest voorkomende vragen handelen over hospitalisatieverzekering, mutualiteit, kinderbijslagfonds, financiële problemen, Na de administratieve opname neemt iemand van groepsleiding over en kan het kind samen met de ouders (en/of doorverwijzer) de kamer inrichten en de koffers uitpakken. 5.4. Behandeling De behandeling in De Kaap noemen we een Contextgerichte Kindbehandeling. Dit betekent dat de ouders en context sterk betrokken worden bij het behandelingsproces en het leefgroepgebeuren. De visie van het intakegesprek wordt doorgetrokken, de ouders blijven ouders. 5.4.1. Behandeling op niveau 1 en 2 De gezins- en contextgerichtheid onderstreept dat we het belangrijk vinden om de ouderfiguren sterk te betrekken bij de behandeling. We stimuleren de informele contactmogelijkheden tussen ouders, kind en team en benutten ze voor het herstelproces. Op het einde van elke week staan de therapeutische coördinatoren, samen met de kinder- en jeugdpsychiaters, in voor de gezinsgesprekken. Onze basishouding naar gezinnen is beïnvloed door het contextueel gedachtengoed en wordt gekenmerkt door een fundamenteel respect voor de loyauteiten van het kind voor zijn omgeving. We zoeken, in vaak pathologische gezinssituaties, naar zelfwerkzaamheid, naar bronnen van vertrouwen en groei. Waar nodig sturen structurerende tussenkomsten de gezinshiërarchie en het probleemoplossend vermogen van de context bij. We houden rekening met de specifieke noden van ieder gezin en met de eigenheid van elk gezinslid. Maar als vertrekpunt geldt dat we vanaf het eerste gezinsgesprek de herintegratie van het kind in zijn vertrouwd milieu nastreven (gezin, school, sportclub, jeugdbeweging, ). De weekends, die de kinderen in principe thuis doorbrengen, gebruiken we als een daadwerkelijk instrument in die herstelbeweging. 4 4 Deze visie wordt verder uitgediept in een nog later te verspreiden werktekst. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 5
5.4.2. Behandeling op niveau 3, 4, 5 en 6 Het kind staat centraal in onze werking. Het wordt geobserveerd en behandeld in een positief leefgroepklimaat, het krijgt individuele- en groepstherapieën en kan zijn schoolopleiding deels verder zetten (lessen volgen in de Kaap of school lopen buiten de Kaap). Er zijn vier leefgroepen, ingedeeld per leeftijd. De kinderen hebben een weekprogramma dat loopt van maandagmorgen tot vrijdagavond. De voorspelbaarheid van het weekprogramma biedt houvast en veiligheid aan de kinderen. Het speelt flexibel in op individuele noden. In het weekprogramma onderscheiden we leefgroepsactiviteiten, therapieën, schoolse begeleiding en diagnostisch (psychomotorisch, psychologisch) onderzoek. 5.4.2.1. Leefgroepsactiviteiten 5 Het kind komt terecht in een groep jongens en meisjes van vergelijkbare leeftijd met een problematiek die zeer verschillend is ten opzichte van elkaar. De interacties tussen de kinderen in de groep confronteren hen vaak met hun eigen verantwoordelijkheid en geven kansen om te experimenteren met nieuw gedrag of aangeboden alternatieven. Van bij de opname wordt één persoon van groepsleiding de individuele begeleid(st)er van het kind, die als vertrouwenspersoon het kind van nabij volgt. We streven naar een evenwicht tussen verbale en non-verbale activiteiten. In de sociale vaardigheidstraining worden de kinderen aangemoedigd om nieuw aangeleerd gedrag toe te passen in de leefgroep, in het gezin of daarbuiten. In het kringgesprek praten de kinderen over opvattingen en gevoelens die leven in de groep (rivaliteit, vriendschap, boosheid, verdriet, rancunes, ). In het groepsgesprek staan ze stil bij de evolutie die ze doormaken tijdens hun behandeling of proberen ze met hun groepsgenoten een beeldhouwwerk te maken van hun gevoel in verschillende levensfasen (sculpting). Andere voorbeelden van leefgroepsactiviteiten zijn de kookactiviteit, week- en weekendevaluatie, sport en spel, zwemmen, 5.4.2.2. Therapieën Psychotherapie, ergotherapie, psychomotorische therapie en hippotherapie zijn de belangrijkste therapieën. Deze verlopen in groep of individueel op indicatie van het interdisciplinair team. Tijdens de individuele psychotherapie zal de psycholoog samen met het kind een vertrouwensrelatie opbouwen. Hierbinnen kan het kind zijn problemen verwoorden en proberen er inzicht in te krijgen om te evolueren naar een andere vorm van conflicthantering of nieuwe gevoelsexpressie. In de ergotherapie probeert men al werkend met verschillende soorten materialen zicht te krijgen op het eigen functioneren, zowel in de omgang met materialen als met de anderen. 5 Per discipline is er een visietekst beschikbaar of moet nog verder uitgewerkt worden. IB-schap zal als apart thema verder uitgediept worden. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 6
De psychomotorische therapie wil de motorische vaardigheden en het eigen lichaamsbeeld bestuderen, benutten en bijsturen om tot een realistisch zelfbeeld en soepeler omgangsvormen te komen. Bij de twee jongste leefgroepen omvat dit ook zwemtherapie. De hippotherapie, voorzien voor de twee oudste leefgroepen, met het paard als medium, werkt eveneens bijzonder stimulerend bij emotioneel en/of gedragsmatig vastgelopen kinderen. 5.4.2.3. Schoolse begeleiding De schoolse begeleiding omvat verschillende aspecten: - externe contacten met de school, CLB, ; - coördinatie en supervisie van schoolse opdrachten; - de klas, waar de schoolse kennis en vaardigheden geëvalueerd en verhoogd worden; er zijn zowel groep - als individuele klasmomenten; - eventueel een evaluatie en advies tot een schoolse heroriëntatie; - de voorbereiding en opvolging van de schoolse (her)oriëntatie. 5.4.2.4. Het psychodiagnostisch onderzoek peilt naar de intellectuele mogelijkheden, de beleving van het kind en/of de persoonlijkheidsproblematiek. 5.4.2.5. Het medisch onderzoek levert soms belangrijke informatie over lichamelijke factoren die mee een rol kunnen spelen in de problematiek van het kind. Een kind wordt opgenomen voor een observatieperiode van ongeveer acht weken. Op het einde van deze periode proberen alle disciplines hun kijk op de problematiek te integreren en wordt een advies geformuleerd aan het gezin en de doorverwijzer. Soms volgt er een verdere behandeling in De Kaap. De totale duur van de hospitalisatie kan sterk variëren en hangt af van de specifieke doelstellingen en adviezen die gegroeid zijn. 5.4.3. Het interdisciplinair behandelen Onze werking is intens en vraagt een goed georganiseerd overleg tussen alle teamleden. Wekelijks zijn er momenten vastgelegd voor teambespreking, werkbegeleiding, klassenraad, therapeuten- en stafoverleg. Ook hier geeft het eerder geschetste werkmodel van Oudshoorn ons belangrijke aanknopingspunten. Van bij de aanmelding worden relevante gegevens verzameld die gerangschikt worden op de zes niveaus. Deze gegevens worden gebruikt als startmateriaal voor onze opname en genoteerd op een voorblad (bijlage 2). Tijdens de eerste teamvergaderingen komen we tot werkhypothesen en daaruit voortvloeiende behandelingsdoelstellingen. Hier start in feite een doorlopend proces van beeldvorming dat telkens opnieuw bijgestuurd wordt. Waar we ons in de wekelijkse interdisciplinaire teamvergaderingen voornamelijk concentreren op het uitwerken van algemene behandelingsdoelstellingen ( krijtlijnen ), zullen we in de werkvergadering, in het therapeutenoverleg en tijdens de De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 7
klassenraad komen tot het formuleren van concrete werkpunten voor de opgenomen jongeren. 6 Zoals de systemische kijk, vanuit de zes niveaus van Oudshoorn, op de pathologie van een kind bepalend is voor een integrale behandeling, zo geldt het axioma van onderlinge samenhang en wisselwerking evenzeer voor de verschillende disciplines en hun onderlinge afstemming, wil men tot een kwalitatieve behandeling komen. Ons handelen wordt permanent bevraagd via de tweewekelijkse intervisies met een externe supervisor. Bijlage 1: Organisatiestructuur Bijlage 2: Voorblad Oudshoorn 6 We verwijzen hier voor verdere toelichting naar een bestaande werktekst rond overlegstructuren in De Kaap. De Kaap: een Contextgerichte Kindbehandeling Pag. 8