MODELCONTRACT ACUTE ZIEKENHUIZEN DERDE DEELNAME

MODELCONTRACT ACUTE ZIEKENHUIZEN DERDE DEELNAME Contract tussen het ziekenhuis X en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid. Contractjaar 2011 01/01/2011 31/12/2011

Contract tussen het ziekenhuis X en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu betreffende de coördinatie van kwaliteit en patiëntveiligheid Tussen de ondergetekenden, enerzijds de Belgische Staat, vertegenwoordigd door Christiaan Decoster, Directeur-generaal van het Directoraat-generaal Organisatie van de Gezondheidszorgvoorzieningen, Eurostation II, Victor Hortaplein 40 bus 10, 1060 Brussel, hierna de Opdrachtgever genoemd, en anderzijds, het vertegenwoordigd door, hierna de contractant genoemd. Gelet op artikel 56, 4 van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststellingen en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen wordt overeengekomen wat volgt: Artikel 1: Voorwerp van het contract Het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 is gebaseerd op de volgende drie pijlers: Pijler 1: het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Pijler 2: het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Pijler 3: het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Ook dit contract kadert binnen het meerjarenplan 2007-2012 dat de FOD, in samenwerking met de ziekenhuizen, wenst te realiseren. Dit document is terug te 2

vinden op www.patient-safety.be (rubriek: contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid ). Een expliciete betrokkenheid van alle directies en de hoofdgeneesheer is essentieel om een succesvolle uitvoering van het contract te garanderen. Belangrijk hierbij is ook een adequate, regelmatige en tijdige communicatie met alle betrokken actoren en partijen, zoals bijvoorbeeld de Medische Raad. Ziekenhuizen die reeds via andere projecten gefinancierd worden (zoals de projecten gefinancierd in het kader van het Nationaal Kankerplan, kindvriendelijk ziekenhuis, klinische farmacie, voeding,..) mogen de betreffende projecten NIET opgeven als voorbeeld binnen het kader van dit contract. De overheid is bevoegd om dit te controleren en om, in voorkomend geval, de projectfinanciering te herzien. De vier toegevoegde bijlagen maken integraal en expliciet deel uit van het contract coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid 2011. Artikel 2: Voorwaarden voor de toekenning van het budget voor contractjaar 2011 Als tegenprestatie voor de financiering van de coördinatie van de kwaliteit en de patiëntveiligheid verbindt het ziekenhuis zich door de ondertekening van dit contract tot de ontwikkeling en uitvoering van de drie onderstaande pijlers: Pijler 1: het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) Pijler 2: het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Pijler 3: het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid 3

Een uitgebreide inhoudelijke toelichting per pijler is terug te vinden in de bijlagen 1, 2 en 3. Bijlage 4 voorziet in een samenvatting per pijler van de inhoudelijke elementen waarover door het ziekenhuis moet worden gerapporteerd. 4

PIJLER 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheids- managementsysteem (VMS) Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: 1.1. Het omschrijven van 5 retrospectief geanalyseerde processen/incidenten inclusief het verduidelijken van de gebruikte analysemethode, de voorgestelde verbeteracties en de geformuleerde aanbevelingen die daaruit zijn voortgevloeid. Eveneens dienen de geanalyseerde incidenten geclassificeerd te worden volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. in de loop van 2011 zal een workshop over proactieve analysemethodes georganiseerd worden, ter voorbereiding van het contract van 2012. Deelname aan deze workshop is verplicht. 1.2. Het implementeren van het XML-exportmodel in het meld-en leersysteem van uw ziekenhuis. In januari 2011 wordt een Engelstalige workshop georganiseerd voor de ziekenhuismedewerkers verantwoordelijk voor de implementatie van het XML-exportmodel. Het is aan te bevelen dat het Comité voor Patiëntveiligheid instaat voor de coördinatie en de opvolging van alle activiteiten die verband houden met wat gevraagd wordt in de paragrafen 1.1 tot 1.2. 5

PIJLER 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: 1. Het verder analyseren en (her)ontwikkelen van het gekozen intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dat nog niet werd afgerond. OF 2. Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces in multidisciplinair verband. EN 3. Het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg. Voor de onderdelen 1 of 2 dienen de ziekenhuizen door middel van een multidisciplinair team een intramuraal (deel)proces te analyseren en te verbeteren. De indicatoren voor het gekozen proces dienen multidimensioneel te zijn. Vrijblijvend kunnen de ziekenhuizen gebruik maken van Service Level Agreements (SLA) ter ondersteuning van dit proces. Het ziekenhuis evalueert zijn eigen werking en analyseert (inclusief verbetert): een intramuraal (deel)proces uit de lijst met specifieke pathologieën (cf. bijlage 2) OF een proces over intramurale transfer OF een intramuraal verbeterproces op basis van een incident zoals geformuleerd in pijler 1 Indien het ziekenhuis kiest voor onderdeel 1, het verder afwerken van een intramuraal verbeteringsproces dat opgestart werd in contractjaar 2009-2010, dan dienen de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, tegen einde 2011 doorlopen te zijn. Voor onderdeel 3 dient het ziekenhuis te starten met de voorbereiding van een transmuraal proces over complexe zorg, m.b.t één van de onderstaande, specifieke pathologieën: 6

AMI (Acuut Myocard Infarct) CAP (Community Acquired Pneumonia) chronische nierinssuficiëntie congestief hartfalen CVA (Cerebrovasculair accident) diabetes type 2 kanker totale heupprothese In bijlage 2 wordt omschreven wat bedoeld wordt met een transmuraal proces en met complexe zorg. Om te bepalen waaruit een goede voorbereiding en implementatie van een transmuraal proces over complexe zorg bestaat, wordt hierover in de loop van 2011 een workshop georganiseerd. Deelname aan deze workshop is verplicht. 7

PIJLER 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Voor het contractjaar 2011 verbindt het ziekenhuis zich tot: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid. Hiervoor onderneemt het ziekenhuis de volgende stappen: I. In het voorjaar van 2011 ontvangen alle acute ziekenhuizen de derde editie van de Multidimensionele Feedback naar de Ziekenhuizen (MFZ) 1. Aan de ziekenhuizen met significant afwijkende waarden op 1 of meerdere van de 7 klinische indicatoren uit de MFZ wordt het volgende gevraagd: I.1 Voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in NEGATIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer. I.2 Voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in POSITIEVE zin wordt eveneens een kritische analyse gevraagd van de betreffende zorgprocessen, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer. 1 Meer informatie over de Multidimensionele Feedback naar de Ziekenhuizen is te vinden in bijlage 3. 8

II. Voor het (de) intramurale verbeterproces(sen) dat (die) werd(en) ontwikkeld binnen de tweede pijler van de contracten kwaliteit en patiëntveiligheid (2008-2009/2009-2010/2011) en dat (die) volledig afgerond is (zijn) (tot en met de fase van borging) wordt gevraagd toe te lichten of en hoe de indicatoren van het (de) betreffende proces(sen) worden opgevolgd. III. Het formuleren en gebruiken van indicatoren op structuur, - proces- en resultaatsniveau voor minstens 1 afdeling of departement, aangeduid door de ziekenhuisdirectie en/of de medische raad. Artikel 3: Validatie van het rapport door de ziekenhuisdirectie Het hele rapport (pijlers 1 tot en met 3) wordt besproken in het Directiecomité en voorgesteld aan de Raad van Beheer en de Medische Raad. Het rapport wordt tevens ter ondertekening voorgelegd aan het directiecomité, de voorzitter van de Medische Raad en de voorzitter van de Raad van Beheer. Door het rapport te bespreken en te ondertekenen verklaart het ziekenhuis dat de nodige toelichting werd gegeven over het in te dienen rapport en bekrachtigt de instelling het initiatief en zijn engagement ten aanzien van het kwaliteitsbeleid en de patiëntveiligheid. Om de financiering van het contract te krijgen, moeten alle inhoudelijke bepalingen voor de pijlers 1 tot 3 worden vervuld door het ziekenhuis. Artikel 4: Vorm en timing van de gevraagde rapportage De FOD VVVL zal een document ontwikkelen en ter beschikking stellen om te voldoen aan de gevraagde rapportages voor de drie pijlers. De volledige rapportage moet uiterlijk tegen 31 december 2011 overgemaakt zijn aan de FOD VVVL. Artikel 5: Duur van het contract De uitvoeringstermijn van dit contract bedraagt 12 maanden, van 1 januari 2011 tot 31 december 2011. 9

Artikel 6: Financiering Een forfaitair bedrag van XXX op jaarbasis, wordt via onderdeel B4 van het budget van financiële middelen van het hierboven vernoemde ziekenhuis aan de contractant toegekend. Artikel 7: Bescherming van de gegevens De contractant dient de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens en haar uitvoeringsbesluit van 13 februari 2001 te respecteren, ondermeer art. 16, 4 van de wet: Om de veiligheid van de persoonsgegevens te waarborgen moeten de verantwoordelijke van de verwerking, en in voorkomend geval zijn vertegenwoordiger in België, alsmede de verwerker, de gepaste technische en organisatorische maatregelen treffen die nodig zijn voor de bescherming van de persoonsgegevens tegen toevallige of ongeoorloofde vernietiging, tegen toevallig verlies, evenals tegen de wijziging van of de toegang tot, en iedere andere niet toegelaten verwerking van persoonsgegevens. Deze maatregelen moeten een passend beveiligingsniveau verzekeren, rekening houdend, enerzijds, met de stand van de techniek ter zake en de kosten voor het toepassen van de maatregelen, anderzijds, met de aard van de te beveiligen gegevens en de potentiële risico s. Voor de toepassing van de Wet van 30 juni 1994 houdende de omzetting in het Belgisch recht van de Europese richtlijn van 14 mei 1991 betreffende de rechtsbescherming van de computerprogramma s en de wet van 30 juni 1994 betreffende de auteursrechten en aanverwante rechten, wordt de contractant beschouwd als auteur van de programma s, de onderzoeksresultaten en de software. 10

Artikel 8: Betwisting Elk geschil dat uit de uitvoering van dit contract mocht ontstaan, behoort tot de bevoegdheid van de Brusselse rechtbanken. Opgemaakt te Brussel in twee exemplaren op: CHRISTIAAN DECOSTER DIRECTEUR-GENERAAL ALGEMEEN DIRECTEUR 11

BIJLAGE 1: PIJLER 1 Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem De informatie over pijler 1 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? Er zijn 12 kernelementen die, idealiter, onderdeel zijn van een veiligheidsmanagementsysteem, gaande van leiderschap en betrokkenheid van het management over het systematisch opvolgen van eenduidig gedefinieerde patiëntveiligheidsindicatoren (tabel 1). Ziekenhuizen die een volwaardig patiëntveiligheidsmanagementsysteem willen ontwikkelen en implementeren dienen dus deze 12 elementen systematisch te voorzien. In het meerjarenplan en de daaruit voortvloeiende jaarcontracten van de FOD VVVL worden enkele van deze kernelementen expliciet opgenomen. 12

Tabel 1: kernelementen van een patiëntveiligheidsmanagement- systeem met verwijzing naar het betreffende contractjaar het opstellen van een patiëntveiligheidsplan (contractjaar 2) leiderschap en betrokkenheid van het management (contractjaar 4 en 5, via pijler 3) inhoudelijke betrokkenheid van de verschillende disciplines in het ziekenhuis, in het bijzonder van de artsen (contractjaar 4 en 5, via de pijlers 1 en 3) het uitbouwen van een patiëntveiligheidscultuur (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5) het opstellen van een meld- en leersysteem voor bijna-incidenten en incidenten (contractjaar 1, 3, 4 en 5) het uitvoeren van een retrospectieve analyse van incidenten en bijnaincidenten (contractjaar 3 en 4) het opmaken van een prospectieve risico-inventarisatie (contractjaar 5) het systematisch opvolgen van eenduidig gedefinieerde patiëntveiligheidsindicatoren (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5, via de pijlers 2 en 3) het integreren van alle informatiebronnen van patiëntveiligheid (contractjaar 5) het betrekken van de patiënt als partner in het zorgproces, rekeninghoudend met de culturele identiteit van de patiënt (contractjaar 5) het onderhouden van transmurale interactie (contractjaar 4 en 5, via pijler 2) het permanent verbeteren van veilige zorg (contractjaar 1, 2, 3, 4 en 5) Contractjaar 1 Contractjaar 2 Contractjaar 3 Contractjaar 4 Contractjaar 5 2007-2008 2008-2009 2009-2010 2011 2012 2. WAT IS RETROSPECTIEVE ANALYSE VAN INCIDENTEN OF BIJNA- INCIDENTEN? Incidenten worden geanalyseerd met een systeembenadering in het achterhoofd. Het gaat niet over het zoeken van schuldigen, maar wel over het zoeken naar onvolkomenheden in het systeem. De retrospectieve analyse van een incident is een systematisch onderzoek naar de oorzaken van een incident met als bedoeling het incident in de toekomst te voorkomen. 13

Verschillende methodes kunnen hiervoor gebruikt worden: RCA: Root Cause Analysis: o gestructureerde stapsgewijze techniek o gericht op de werkelijk achterliggende oorzaak van een probleem (worteloorzaken) eerder dan het behandelen van de symptomen o verschillende methodieken (b.v. oorzakenboom) SIRE: Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie: o een gestructureerde reconstructie en evaluatie van het incident o afgeleid van RCA o bepalen van basisoorzaken o om juiste (preventieve) maatregelen te kunnen nemen tegen herhaling PRISMA: Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis: o concretiseert het incident o onderzoekt en classificeert basisoorzaken BOW TIE ( vlinderdasmodel ): o ter verduidelijking van risico s en verbeterpunten o kan ook gebruikt worden als proactieve analysemethode Over PRISMA en SIRE werden in 2010 respectievelijk 4 workshops georganiseerd door de FOD VVVL. Alle presentaties en nuttige informatie zijn terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek: ondersteuningsplan). In 2011 worden bijkomende workshops over SIRE gepland. 3. ER MOETEN 5 INCIDENTEN GEANALYSEERD WORDEN. WAT WORDT PRECIES GEVRAAGD? Uw ziekenhuis bepaalt zelf welke 5 incidenten verder worden geanalyseerd. Voor elk van deze 5 incidenten wordt het volgende gevraagd: 1. een concrete omschrijving van het incident 2. een verduidelijking bij de toegepaste classificatie volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. 3. de gebruikte retrospectieve analysemethode 14

4. een overzicht van de voorgestelde verbeteracties en/of geformuleerde aanbevelingen Eén van de omschreven incidenten kan tevens aangewend worden om te voldoen aan pijler 2 van het contract. Het is immers mogelijk om m.b.t. dit incident een verbeterproces op te starten. Hierbij dient dan wel de PDCAmethodiek gevolgd te worden (cf. pijler 2). 4. WAT IS PRO-ACTIEVE ANALYSE VAN INCIDENTEN OF BIJNA- INCIDENTEN? In een proactieve analyse van een incident wordt een proces proactief geanalyseerd om potentiële incidenten op te sporen en te voorkomen vóórdat deze ontstaan. Alle manieren waarop het proces kan falen ( failure modes of faalwijzen ) worden systematisch benoemd en beoordeeld op hun potentiële effect. Vervolgens worden maatregelen genomen die de kans op het ontstaan van deze faalwijzen kunnen verminderen of het effect ervan kunnen beperken. De meest gekende methode is HFMEA. HFMEA staat voor Healthcare Failure Mode and Effect Analysis. HFMEA is ontwikkeld vanuit FMEA door het National Center for Patient Safety (NCPS) van het Amerikaanse Department of Veterans Affairs. In 2006 is HFMEA naar het Nederlands vertaald als Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico's (SAFER). Meer informatie over SAFER is ondermeer te vinden op: www.umcutrecht.nl/subsite/patientveiligheid/vms/risicoinventarisatie/ Een andere proactieve analysemethode is de BowTie methode ( vlinderdasmodel ). Deze methode is oorspronkelijk afkomstig uit de petrochemische industrie en de luchtvaart. De BowTie methode is een kwalitatieve risicoanalyse methode waarmee op een systematische en efficiënte wijze een beeld kan worden verkregen van de risico s die in een organisatie aanwezig zijn en van de preventieve en herstelmaatregelen die hierover (kunnen) worden ontwikkeld. De BowTie methode kan ook gebruikt worden als retrospectieve analysemethode. Ter voorbereiding van het contract van 2012 zal, in de loop van 2011, een workshop over proactieve analysemethodes georganiseerd worden. 15

5. WAT IS XML EN WAARVOOR WORDT HET GEBRUIKT? XML is een taal die werd ontwikkeld om gegevens te structureren. XML laat toe dat verschillende computerprogramma s, die op verschillende manieren geprogrammeerd zijn, informatie kunnen uitwisselen. Beide systemen moeten dan wel XML ondersteunen. Dit vereist eenmalig de aanpassing van de betrokken computerprogramma s. 6. IS HET NUTTIG OM HET XML-EXPORTMODEL TE IMPLEMENTEREN IN HET MELD-EN LEERSYSTEEM VAN MIJN ZIEKENHUIS? De federale overheid vraagt niet dat instellingen hun incidenten aan haar zouden rapporteren. Het is echter wel nuttig om het, door de FOD aangeleverde, XML-exportmodel te implementeren in het meld-en leersysteem van het ziekenhuis. Door incidentmeldingen na taxonomiecodering te exporteren via XML naar een database ontstaan enkele opportuniteiten. Zo kan elk ziekenhuis de XML-bestanden opslaan in een database die in het ziekenhuis zelf beheerd en bewaard wordt. Op die wijze kunnen geanonimiseerde, gecodeerde incidentmeldingen bewaard worden en is verdere statistische analyse mogelijk, vergelijking van de eigen meldingen over meerdere tijdsperiodes, enz. Tevens kunnen instellingen, diensten of afdelingen die dat wensen vrijelijk besluiten om onderling hun gegevens samen te brengen in één centrale database, van waaruit analyses en verbeteracties kunnen opgezet worden. Daarbij hebben de deelnemers de mogelijkheid om hun identiteit ofwel geheim te houden ofwel bekend te maken. In elk geval echter kan elke deelnemer zijn eigen gegevens herkennen in zulke geaggregeerde dataverzameling. 7. MIJN ZIEKENHUIS IS MET EEN COMMERCIËLE FIRMA IN ZEE GEGAAN VOOR HET MELD-EN LEERSYSTEEM. HOE KAN HET XML-EXPORTMODEL HIERIN GEÏNTEGREERD WORDEN? De betrokken firma s hebben zich meestal geëngageerd om het door de FOD ontwikkeld XML-exportmodel te integreren in hun commercieel meldsysteem. 16

De FOD heeft de betrokken firma s in dit verband ook gecontacteerd en de nodige inlichtingen hieromtrent gegeven. 8. IN MIJN ZIEKENHUIS HEEFT DE INFORMATICA-AFDELING EEN ELEKTRONISCH MELD-EN LEERSYSTEEM ONTWIKKELD? KAN HET XML- EXPORTMODEL HIERIN GEÏMPLEMENTEERD WORDEN? Ja, als de gegevens van de meldingen terecht komen in een digitale database, dan kan het XML-exportmodel in principe worden geïmplementeerd. De FOD stelt einde 2010 de handleiding (guideline), de database en het programma voor het inlezen van de XML-files ter beschikking. In januari 2010 wordt tevens een Engelstalige workshop georganiseerd waarbij de guideline zal worden toegelicht en waarbij aan de hand van een demoprogramma en/of democases het hele pakket zal worden voorgesteld. 9. IN MIJN ZIEKENHUIS WORDT NOG LOUTER SCHRIFTELIJK GEMELD. HOE KAN HET XML-TRANSPORTMODEL GEÏNTEGREERD WORDEN? Indien in uw ziekenhuis schriftelijk gemeld wordt en de gegevens komen niet terecht in een digitale database, dan kan het XML-exportmodel niet geïmplementeerd worden. Een mogelijke oplossing hiervoor is dat deze ziekenhuizen (meestal kleinere instellingen) een overeenkomst afsluiten met een groter ziekenhuis uit de regio dat wél beschikt over een elektronisch meld-en leersysteem. De overeenkomst zou eruit kunnen bestaan dat een stukje schijfruimte gehuurd wordt van het grotere ziekenhuis tegen een overeen te komen prijs (hosting). Op die manier kan het kleinere ziekenhuis gebruik maken van de faciliteiten van een elektronisch meld-en leersysteem zonder er zelf een te moeten aanschaffen. 17

BIJLAGE 2: PIJLER 2 Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg De informatie over pijler 2 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? Het werken met processen heeft als meerwaarde de kwaliteit van zorg te verbeteren door klinische praktijkrichtlijnen in multidisciplinair verband te implementeren en dus de toepassing van de meest recente medische, paramedische en verpleegkundige kennis te optimaliseren. Uit de literatuur blijkt dat procesmatig werken leidt tot een daling van: het aantal klachten, variatie in de zorg, het aantal onnodige onderzoeken of interventies, het aantal heropnames en tot verkorting van de verblijfsduur. Het inzetten op transmurale zorg is essentieel gezien het belang van een steeds groter wordende groep van patiënten waarvoor complexe zorgen zijn vereist. Voor deze patiënten is continuïteit van zorg in de brede zin van het woord genoodzaakt en dienen geformaliseerde (taak)afspraken te worden gemaakt met de betrokken actoren uit de eerste lijn en de tweede lijn. 2. WELK INTRAMURAAL (DEEL)PROCES KAN HET ZIEKENHUIS KIEZEN OM TE ANALYSEREN OF TE (HER)ONTWIKKELEN? Het ziekenhuis kiest één intramuraal (deel)proces uit de onderstaande categorieën en evalueert zijn eigen werking. 18

a) Het verder analyseren en (her)ontwikkelen van het gekozen intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dat nog niet werd afgerond OF b) Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces in multidisciplinair verband Het ziekenhuis heeft hierbij de keuze uit een intramuraal (deel)proces over één van de onderstaande, specifieke pathologieën: AMI (Acuut Myocard Infarct) (MFZ) CAP (Community Acquired Pneumonia) (MFZ) Congestief hartfalen (MFZ) CVA (Cerebrovasculair accident) (MFZ) Heupfractuur (MFZ) Laparotomische cholecystectomie (MFZ) Sectio (MFZ) Blaascarcinomen Borstcarcinomen Colorectale carcinomen Diabetes Laparascopische cholecystectomie Liesbreuk Longcarcinomen Prostaatcarcinomen Totale heupprothese Totale knieprothese Vaginale bevallingen OF een proces over intramurale transfer OF een intramuraal verbeterproces op basis van één geanalyseerd incident uit pijler 1 Voor de onderdelen a of b dienen de ziekenhuizen door middel van een multidisciplinair team een intramuraal (deel)proces te analyseren en te verbeteren. De indicatoren voor het gekozen proces dienen multidimensioneel 19

te zijn. Vrijblijvend kunnen de ziekenhuizen gebruik maken van Service Level Agreements (SLA) ter ondersteuning van dit proces. De te volgen methodiek (PDCA-cyclus) bij het opstellen van het verbeterproces dient minstens 10 stappen te omvatten (cf. contracten 2008-2009 en 2009-2010) Indien het ziekenhuis kiest voor onderdeel a, het verder afwerken van een intramuraal verbeteringsproces dat opgestart werd in contractjaar 2009-2010, dan dienen de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, tegen einde 2011 doorlopen te zijn. 3. WELK TRANSMURAAL PROCES OVER COMPLEXE ZORG KAN HET ZIEKENHUIS VOORBEREIDEN? Het ziekenhuis kan een transmuraal proces over complexe zorg voorbereiden over: AMI (Acuut Myocard Infarct) CAP (Community Acquired Pneumonia) chronische nierinssuficiëntie congestief hartfalen CVA (Cerebrovasculair accident) diabetes type 2 kanker totale heupprothese Om te bepalen waaruit een goede voorbereiding en implementatie van een transmuraal proces over complexe zorg bestaat, wordt in de loop van 2011 hierover een workshop georganiseerd. Deelname aan deze workshop is verplicht. 20

4. WAT WORDT BEDOELD MET TRANSMURALE ZORG? Onder transmurale zorg wordt verstaan: de beschikbaarheid van samenwerkingsverbanden tussen: ziekenhuizen onderling ziekenhuis en thuiszorg ziekenhuis en rust-en verzorgingstehuis met het oog op het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid voor patiënten met complexe zorgvragen. 5. WAT WORDT BEDOELD MET COMPLEXE ZORG? Complexe zorg kan omschreven worden als zorg waarbij 2 : meerdere problemen tegelijk aanwezig zijn op verschillende vlakken: somatisch, psychisch en sociaal; verschillende aandoeningen elkaar beïnvloeden en het ziektebeeld compliceren; het moeilijk is om de zorgbehoeften en het functioneren van de patiënt in te schatten; er onduidelijkheid is over de hulpvraag en het mogelijke aanbod aan de patiënt; er een (potentieel) wankel of verstoord evenwicht is in het functioneren in de thuissituatie; meerdere hulpverleners betrokken zijn in de eerste en/of tweede lijn en waartussen taakafspraken moeten worden gemaakt; de zorg over een langere periode noodzakelijk is. er een hoog risico is op (her)opname in een zorginstelling; 2 Gebaseerd op de definitie van: Beusmans G, Vrijhoef B, Van Son L en Crebolder H. Ontwikkeling praktijkverpleegkundige richtlijnen complexe zorg voor ouderen. Tijdschrift voor Praktijkondersteuning 2007; 2 (2): 43-6. 21

BIJLAGE 3: PIJLER 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren kwaliteit en patiëntveiligheid van De informatie over pijler 3 uit de contracten 2008-2009 en 2009-2010 is terug te vinden op www.patient-safety.be (rubriek contract kwaliteit en patiëntveiligheid 2011 ). 1. WAT IS DE MEERWAARDE VAN DEZE PIJLER VOOR HET ZIEKENHUIS IN DEZE FASE VAN HET CONTRACT? De meerwaarde van pijler 3 in deze fase van het contract bestaat eruit dat ziekenhuizen indicatoren gebruiken voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid. 2. DE MULTIDIMENSIONELE FEEDBACK NAAR DE ZIEKENHUIZEN In 2006 werd een eerste verkennend rapport Multidimensionele en geïntegreerde feedback van administratieve ziekenhuis-gegevens verdeeld in de Belgische acute ziekenhuizen. Deze eerste feedback bestond uit een beperkte set van indicatoren. Het initiatief werd positief onthaald en op vraag van de sector werd er verder gewerkt om de indicatorenset uit te breiden in de verschillende dimensies. In april 2008 werd de tweede editie van de Multidimensionele Feedback naar de Ziekenhuizen (MFZ) aangeboden. In deze feedback werden 29 indicatoren berekend, verspreid over 4 dimensies: klinische performantie (7 indicatoren, waarvan 2 proces-indicatoren en 5 outcome-indicatoren); economische performantie (10 indicatoren); capaciteit en innovatie (12 indicatoren); patiëntgerichtheid (4 indicatoren). 22

In het voorjaar van 2011 wordt een derde editie van de Multidimensionele Feedback aan de Ziekenhuizen (MFZ) aangeboden met dezelfde indicatoren als in het rapport van 2008. Aan de ziekenhuizen met significant afwijkende waarden op 1 of meerdere van de 7 klinische indicatoren uit de MFZ wordt, voor het contract 2011, het volgende gevraagd: 1. voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in NEGATIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer. 2. voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in POSITIEVE zin wordt eveneens een kritische analyse gevraagd van de betreffende zorgprocessen, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer. De 7 klinische indicatoren uit de MFZ van 2011 zijn: 1. keizersnedencijfer 2. ziekenhuissterfte na opname voor een acuut myocard infarct (AMI) 3. intramuraal letaliteitscijfer na opname voor heupfractuur 4. intramuraal letaliteitcijfer na opname voor pneumonie (community acquired pneumonia) (CAP) 5. laparotomisch cholecystectomiecijfer 6. intramuraal letaliteitcijfer na een opname voor acute beroerte (CVA) 7. intramuraal letaliteitcijfer na opname voor congestief hartfalen (CHF) Voor de bovenstaande klinische indicatoren uit de MFZ met significant afwijkende waarden in NEGATIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer en worden minstens de volgende 8 vragen beantwoord: 23

1. waren er codeerproblemen bij het invullen van de gegevens (MKG)? Indien ja, welke? 2. werden richtlijnen of aanbevelingen in voldoende mate toegepast? Bv. operatie heupfractuur binnen de 72 uur. Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 3. wordt in uw ziekenhuis gebruik gemaakt van klinische paden of andere werkinstrumenten? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 4. wordt in uw ziekenhuis gewerkt met zorgbundels, zoals bv. de VAPzorgbundel? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet?? 5. zijn er ontbrekende elementen in de, door de FOD toegepaste, risicocorrectie? Indien ja, welke? 6. wordt de indicator intern (op dienst- of ziekenhuisniveau) gemonitored? Indien ja, omschrijf (bv. frequentie), indien neen, waarom niet? 7. welke verbeteracties werden opgestart nav het resultaat op de betreffende indicator(en)? 8. zijn er volgens u nog andere mogelijke redenen die een verklaring kunnen bieden voor de significant afwijkende waarden in negatieve zin? Voor de bovenstaande klinische indicatoren met significant afwijkende waarden in POSITIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer en worden minstens de volgende 6 vragen beantwoord: 1. zijn er verbeteringen en/of wijzigingen opgetreden in de manier van coderen? Indien ja, welke? 2. zijn bepaalde richtlijnen of aanbevelingen toegepast? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 3. wordt in uw ziekenhuis gebruik gemaakt van klinische paden of andere werkinstrumenten? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 4. wordt in uw ziekenhuis gewerkt met zorgbundels, zoals bv. de VAPzorgbundel? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 5. wordt de indicator intern (op dienst- of ziekenhuisniveau) gemonitored? Indien ja, omschrijf (bv. frequentie), indien neen, waarom niet? 6. zijn er volgens u nog andere mogelijke redenen die een verklaring kunnen bieden voor de significant afwijkende waarden in positieve zin? 24

3. HOE KUNNEN INDICATOREN OP STRUCTUUR, -PROCES- EN RESULTAATSNIVEAU WORDEN GEFORMULEERD? Indicatoren staan steeds in relatie tot de missie en de visie van een organisatie met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Aan de hand van een voorbeeld wordt geïllustreerd hoe indicatoren op structuur-, proces en resultaatsniveau kunnen worden geformuleerd. Deze voorbeelden kunnen tevens meer inzicht verschaffen in de samenhang tussen de drie pijlers (structuren, processen, resultaten) van de contracten Coördinatie kwaliteit en patiëntveiligheid van de FOD VVVL. Voorbeeld acute ziekenhuizen: afdeling materniteit 3 Missie van de materniteit: Het verlenen van efficiënte en effectieve kraamzorg voor een positieve bijdrage aan de kraamtijd. Visie van de materniteit: Het tijdig verlenen van partusassistentie met de juiste deskundigheid naar volle tevredenheid van kraamvrouw en verloskundige. In deze visie komt tot uitdrukking wat deze materniteit belangrijk vindt, namelijk zorg: 1. die door een deskundige medewerker wordt verleend; 2. die op het juiste moment wordt geleverd; 3. waarover de patiënt in hoge mate tevreden is. De visie geeft richting aan de organisatie of de afdeling en ligt meestal voor een wat langere periode vast. De visie is de basis voor het beleid en de daarbij behorende strategie van de instelling of de afdeling. Beleid en strategie worden bijvoorbeeld vastgelegd in een meerjarenplan of jaarplan. Een beleidsplan is echter pas sturend, als er ook meetbare doelstellingen in staan. 3 Van Dam, A. Kwaliteitsindicatoren in de zorg. ZBC Kennisbank. Herziene versie 28 april 2010. 25

Doelstellingen van de materniteit: Deze materniteit heeft op basis van de visie de volgende drie doelstellingen bepaald: 1. 50% van alle vroedvrouwen heeft voor het einde van het jaar de interne cursus gevolgd. 2. In 95% van alle verleende kraamzorg is de vroedvrouw tijdig aanwezig bij de patiënt. 3. 90% van de patiënten en verloskundigen is tevreden over de bejegening door de vroedvrouw. Indicatoren van de materniteit: Essentieel is nu dat deze materniteit weet of deze doelstellingen behaald worden. Dit gebeurt door indicatoren en bijbehorende normen te bepalen. De doelstellingen 1, 2 en 3 kunnen met de volgende indicatoren en bijbehorende normen worden gevolgd: Structuurindicator: % medewerkers dat een cursus X heeft gevolgd. Procesindicator: binnen een uur na melding van de aankomende bevalling is de vroedvrouw bij de patiënt aanwezig. Uitkomstindicator: % patiënten en verloskundigen dat de bejegening in het patiëntentevredenheidsonderzoek met tenminste een 8 waardeert. 4. WAAROM WORDEN INDICATOREN OPGEVOLGD? Een indicator wordt opgevolgd: omdat het streefcijfer voor een welbepaalde indicator wordt behaald en het ziekenhuis dit resultaat verder wil bewaken (kwaliteitsborging) omdat er indicaties zijn dat er een probleem is met een (onderdeel van) een zorgproces, zorguitkomst, of structuur element omdat het streefcijfer voor een welbepaalde indicator niet wordt behaald. 26

5. WAT IS HET VERBAND TUSSEN HET OPVOLGEN VAN INDICATOREN EN (VERBETER)ACTIES? Het opvolgen van een indicator veronderstelt een analyse van het resultaat van deze indicator in relatie tot het vooropgestelde streefcijfer. Op basis van deze analyse kunnen kwaliteitsverbeteringprocessen wordt geïnitieerd om op termijn de vooropgestelde doelstelling (streefcijfer) te behalen binnen een voorafbepaalde tijdsperiode. 27

BIJLAGE 4: Samenvatting per pijler van de gevraagde rapportage Pijler 1: Het ontwikkelen en implementeren van een veiligheidsmanagementsysteem Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: 1. De omschrijving van 5 geanalyseerde incidenten waarbij per incident het volgende wordt gevraagd: een concrete omschrijving van elk incident een verduidelijking bij de toegepaste classificatie volgens de International Classification for Patient Safety (taxonomie) van de WHO. de gebruikte retrospectieve analysemethode een overzicht van de voorgestelde verbeteracties en/of geformuleerde aanbevelingen 2. Over de implementatie van het XML-transportmodel dienen ziekenhuizen in contractjaar 2011 NIET te rapporteren. 28

Pijler 2: Het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces én het voorbereiden van een transmuraal proces over complexe zorg Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: 1. Voor het verderzetten van het intramuraal (deel)proces uit contractjaar 2009-2010 dient duidelijk aangegeven te worden welke stappen van de PDCA-cyclus werden gerealiseerd in contractjaar 2009-2010 en vanaf welke stap werd verdergewerkt in contractjaar 2011. Bovendien moet duidelijk aangetoond kunnen worden dat dit proces de 10 stappen van de PDCA-cyclus, tot en met de fase van borging, heeft doorlopen. De verslagen van de vergaderingen van de stuurploeg en van het multidisciplinair verbeterteam kunnen door de FOD VVVL worden opgevraagd. OF 2. Voor het analyseren en (her)ontwikkelen van een nieuw of bestaand intramuraal (deel)proces dient het ziekenhuis de volgende 10 stappen van de PDCA-cyclus te illustreren: 1. samenstellen van de multidisciplinaire werkgroep die het eigenlijke project zal uitvoeren; 2. bepalen van inclusie- en exclusiecriteria en het samenstellen van een indicatorenset; 3. uitvoeren van een voormeting, dossieranalyse en literatuurstudie; 4. opstellen van een eerste procesomschrijving en het bepalen van sleutelinterventies; 5. opstellen van een tweede procesomschrijving rekeninghoudend met de door het team opgestelde verbetervoorstellen en toetsing van het proces aan de realiteit; 6. ontwikkelen van de definitieve versie van het proces; 7. implementeren en educeren; 8. uitvoeren van een nameting; 9. analyseren van de nameting en waarnodig het proces aanpassen; 10. borgen van het proces. 29

EN 3. Voor de voorbereiding van een transmuraal proces over complexe zorg dient het ziekenhuis aan te geven: voor welke pathologie een transmuraal proces over complexe zorg wordt opgestart; welke acties werden ondernomen in contractjaar 2011 (verdere details hierover worden later gecommuniceerd); een plan van aanpak, inclusief timing, waaruit blijkt dat het transmuraal proces over complexe zorg tegen einde 2012 kan geborgd worden. 30

Pijler 3: Het gebruiken van indicatoren voor het verbeteren van kwaliteit en patiëntveiligheid Het rapport bevat minstens de volgende gegevens: I. Aan de ziekenhuizen met significant afwijkende waarden op 1 of meerdere van de 7 klinische indicatoren uit de MFZ wordt, voor het contract 2011, het volgende gevraagd: I.1 voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in NEGATIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdelingen de hoofdgeneesheer. I.2 voor de klinische indicatoren uit de MFZ met een significant afwijkende waarde in POSITIEVE zin wordt eveneens een kritische analyse gevraagd van de betreffende zorgprocessen, in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdelingen de hoofdgeneesheer. De 7 klinische indicatoren uit de MFZ van 2011 zijn: 1. keizersnedencijfer 2. ziekenhuissterfte na opname voor een acuut myocard infarct (AMI) 3. intramuraal letaliteitscijfer na opname voor heupfractuur 4. intramuraal letaliteitcijfer na opname voor pneumonie (community acquired pneumonia) (CAP) 5. laparotomisch cholecystectomiecijfer 6. intramuraal letaliteitcijfer na een opname voor acute beroerte (CVA) 7. intramuraal letaliteitcijfer na opname voor congestief hartfalen (CHF) Voor de bovenstaande klinische indicatoren uit de MFZ met significant afwijkende waarden in NEGATIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdeling en de hoofdgeneesheer en worden minstens de volgende 7 vragen beantwoord: 31

1. waren er codeerproblemen bij het invullen van de gegevens (MKG)? Indien ja, welke? 2. werden richtlijnen of aanbevelingen in voldoende mate toegepast? Bv. operatie heupfractuur binnen de 72 uur. Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 3. wordt in uw ziekenhuis gebruik gemaakt van klinische paden of andere werkinstrumenten? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 4. wordt in uw ziekenhuis gewerkt met zorgbundels, zoals bv. de VAPzorgbundel? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet?? 5. zijn er ontbrekende elementen in de, door de FOD toegepaste, risicocorrectie? Indien ja, welke? 6. wordt de indicator intern (op dienst- of ziekenhuisniveau) gemonitored? Indien ja, omschrijf (bv. frequentie), indien neen, waarom niet? 7. welke verbeteracties werden opgestart nav het resultaat op de betreffende indicator(en)? 8. zijn er volgens u nog andere mogelijke redenen die een verklaring kunnen bieden voor de significant afwijkende waarden in negatieve zin? Voor de bovenstaande klinische indicatoren met significant afwijkende waarden in POSITIEVE zin wordt gevraagd de betreffende zorgprocessen kritisch te analyseren in samenwerking met het diensthoofd van de betreffende afdelingen de hoofdgeneesheer en worden minstens de volgende 5 vragen beantwoord: 1. zijn er verbeteringen en/of wijzigingen opgetreden in de manier van coderen? Indien ja, welke? 2. zijn bepaalde richtlijnen of aanbevelingen toegepast? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 3. wordt in uw ziekenhuis gebruik gemaakt van klinische paden of andere werkinstrumenten? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 4. wordt in uw ziekenhuis gewerkt met zorgbundels, zoals bv. de VAPzorgbundel? Indien ja, welke? Indien neen, waarom niet? 5. wordt de indicator intern (op dienst- of ziekenhuisniveau) gemonitored? Indien ja, omschrijf (bv. frequentie), indien neen, waarom niet? 32

6. zijn er volgens u nog andere mogelijke redenen die een verklaring kunnen bieden voor de significant afwijkende waarden in positieve zin? II. Voor het (de) intramurale verbeterproces(sen) dat (die) werd(en) ontwikkeld binnen de tweede pijler van de contracten kwaliteit en patiëntveiligheid (2008-2009/2009-2010/2011) en dat (die) volledig afgerond is (zijn) (tot en met de fase van borging) wordt gevraagd de volgende 2 elementen toe te lichten: 1. worden de indicatoren voor het (de) gekozen verbeterproces(sen) uit pijler 2 opgevolgd? Indien ja, hoe? Indien neen, waarom niet? 2. werd het streefcijfer voor deze indicatoren behaald? Indien ja, na hoeveel tijd na de fase van borging? Indien neen, welke acties worden dan ondernomen om het streefcijfer wel te behalen? III. Voor wat betreft het formuleren en gebruiken van indicatoren op structuur, - proces- en resultaatsniveau wordt het volgende gevraagd: De ziekenhuisdirectie en/of de medische raad duiden minstens 1 afdeling of departement aan waarvoor, per afdeling of departement, de volgende 6 elementen worden gevraagd: 1. een motivering van het (de) gekozen departement(en) of afdeling(en); 2. het formuleren van een missie over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen departement(en) of afdeling(en); 3. het formuleren van een visie over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen departement(en) of afdeling(en); 4. het formuleren van SMART-doelstellingen over kwaliteit en patiëntveiligheid voor het (de) gekozen departement(en) of afdeling(en); 5. het formuleren van indicatoren op structuur,-proces-en resultaatsniveau over kwaliteit en patiëntveiligheid voor (de) gekozen departement(en) of afdeling(en). Hierbij dienen minstens: 3 structuurindicatoren 5 procesindicatoren 3 resultaatsindicatoren geformuleerd te worden; 6. het bepalen van een streefdoel voor alle geformuleerde en gebruikte structuur, proces,-en resultaatsindicatoren. 33

Om aan de rapportage van de drie bovenstaande pijlers te voldoen, dient gebruik gemaakt te worden van een door de FOD aangereikt rapportagedocument. 34