TOP-audit Auditreglement 1
Inleiding Zorgverzekeraars zijn richting haar verzekerden verantwoordelijk voor het inkopen van kwalitatief goede fysiotherapeutische zorg. Een manier om het begrip kwalitatief goed te objectiveren, is een audit. Een audit is een instrument om de kwaliteit van de processen in de praktijk voor fysiotherapie en de inhoud van de geleverde fysiotherapeutische zorg inzichtelijk te maken. De zorgverzekeraars CZ/Delta Lloyd/OHRA (CZ), De Friesland Zorgverzekeraar (DFZ) en Menzis hebben de audit, genaamd TOP-audit, wat staat voor Transparantie Over Praktijkvoering, opgenomen als een van de selectiecriteria voor de volgende zorgovereenkomsten eerstelijns fysiotherapie 2012: CZ : Plusovereenkomst DFZ : Overeenkomst 3* Menzis : Profiel 3 overeenkomst Een aantal auditbureaus voert de TOP-audit uit in opdracht van deze zorgverzekeraars (Stichting i.o.). Het certificaat van de TOP-audit is uitwisselbaar tussen de genoemde verzekeraars. Het Audit Intake Formulier (AIF) is zorgverzekeraar-specifiek, niet uitwisselbaar en is onlosmakelijk verbonden aan de auditprocedure. Auditbureaus en auditoren De TOP-audit wordt uitgevoerd door meerdere auditbureaus. De Stichting i.o. bepaalt het minimum en maximum aantal auditbureaus om keuzevrijheid en borging van kwaliteit zeker te stellen. De auditbureaus worden geselecteerd op basis van een aantal eisen. Daarnaast moeten de auditoren beschikken over een aantal kwalificaties. Het geselecteerde auditbureau: - kan aantonen dat zij meer dan 10 jaar ervaring heeft in de uitvoering van systeemaudits; - is gecertificeerd conform NEN-EN ISO 9001 of geaccrediteerd conform NEN-EN ISO 17021; - heeft tenminste 2 jaar ervaring met HKZ certificatie trajecten; - heeft tenminste met 3 materiedeskundigen (zie onder) een samenwerkingsovereenkomst afgesloten; en heeft een overeenkomst met de zorgverzekeraar(s) gesloten waarin in ieder geval afspraken worden gemaakt over: - onafhankelijkheid; - geheimhouding en werken conform Wet bescherming persoonsgegevens; - kwalificatie en harmonisatie van auditoren; - gebruik van de juiste documenten bij de uitvoering van audits; - doorlooptijden van het auditproces; - package deals en geven van kortingen aan auditee, die zijn niet toegestaan; - geen communicatie zonder vooraf toestemming zorgverzekeraars; - bereikbaarheid en toegankelijkheid tijdens kantooruren; - beschikbaarheid van een klachtenregeling; - bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering. Het auditteam bestaat uit twee auditoren; een lead auditor en een materiedeskundige. De lead auditor moet tenminste voldoen aan de volgende eisen: - heeft minimaal 5 jaar ervaring als auditor van managementsystemen in de zorg; - heeft bij voorkeur de Lead Assessor Course succesvol afgerond; - is goed op de hoogte van de kwaliteitsaspecten bij fysiotherapeuten; - heeft in de afgelopen 12 maanden minimaal 3 audits uitgevoerd op het gebied van fysiotherapie; - kan aantonen dat een audittraining is gevolgd van minimaal één dag; - werkt exclusief voor één auditbureau met betrekking tot de uitvoering van TOP-audits; - ervaring kan worden aangetoond met een Curriculum Vitae. De materiedeskundige moet tenminste voldoen aan de volgende eisen: - is fysiotherapeut en kan dit aantonen met diploma s; - is praktiserend fysiotherapeut met minimaal 3 jaar werkervaring en opgenomen in het BIG-register en het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie; - heeft ervaring opgedaan met en is goed op de hoogte van de actuele EPD systemen; - heeft het afgelopen jaar minimaal 3 audits uitgevoerd op het gebied van fysiotherapie; 2
- kan aantonen dat hij een audittraining heeft gevolgd van minimaal één dag; - werkt exclusief voor één auditbureau met betrekking tot de uitvoering van TOP-audits; - ervaring kan worden aangetoond met een Curriculum Vitae. TOP-audit Het TOP-audit traject bestaat uit twee fasen: een schriftelijke beoordeling en een praktijktoets. Fase 1: Schriftelijke beoordeling: Elke deelnemende verzekeraar heeft een eigen Audit Intake Formulier (AIF) waarin de zorgverzekeraar-specifieke voorwaarden, die gelden als selectiecriterium voor de zorgovereenkomst, worden beoordeeld. Deze beoordeling wordt uitgevoerd door het auditbureau, voorafgaand aan fase 2 de praktijktoets. Fase 2: Praktijktoets: Tijdens de audit op de praktijk worden de volgende onderdelen getoetst: o Onderdeel 1: Inrichting & organisatie van de praktijk* o Onderdeel 2: Patiëntveiligheid* o Onderdeel 3: Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en Klachtenregeling o Onderdeel 4: Methodisch handelen o Onderdeel 5: Gebruik van de KNGF richtlijnen o Onderdeel 6: Opstellen en volgen kwaliteitsbeleid * Dit onderdeel wordt niet getoetst indien de praktijk op praktijkniveau (dus geen multisite certificering) HKZ-gecertificeerd is. In dit geval is er sprake van een verkorte auditprocedure en is de zogenaamde Verkorte TOP-audit van toepassing. Procedure Fase 1: Schriftelijke beoordeling De praktijk meldt zich aan door middel van het aanmeldformulier bij het auditbureau. Het aanmeldformulier kan worden opgevraagd bij en/ of gedownload van de website van het auditbureau. Het auditbureau stelt vervolgens een overeenkomst en stuurt deze samen met het (de) Audit Intake Formulier(en)* naar de praktijk. De praktijk beantwoordt alle vragen van het formulier en dient dit ingevuld en voorzien van alle noodzakelijke ingevulde en zo nodig ondertekende documenten in bij het auditbureau. Het auditbureau voert een 1 e beoordeling van het Audit Intake Formulier uit, o.a. op volledigheid en of de praktijk in voldoende mate lijkt te voldoen aan de zorgverzekeraar-specifieke voorwaarden zodat de 2 e fase, de praktijktoets via de TOP-audit, kan plaatsvinden. Omdat tijdens deze praktijktoets een aantal voorwaarden van het Audit Intake Formulier nog worden getoetst, heeft de 1 e beoordeling door het auditbureau een voorlopig karakter. Aan deze beoordeling kunnen dan ook geen rechten ten aanzien van een definitieve goedkeuring van het Audit Intake Formulier worden ontleend. Bij een 1 e positieve beoordeling kan de TOP-audit in de praktijk plaatsvinden. De resultaten van de zorgverzekeraar-specifieke criteria worden op locatie, voorafgaand aan/ tijdens de praktijktoets, ook nog definitief beoordeeld. Dit geldt voor onder meer de praktijkinrichting. Indien de praktijk (nog) onvoldoende/ niet aan genoemde voorwaarden voldoet, dan geeft het auditbureau een negatieve beoordeling. Het Audit Intake Formulier heeft een geldigheidsduur van maximaal 5 maanden, gerekend vanaf de datum waarop het auditbureau de uitslag van de beoordeling aan de praktijk heeft medegedeeld. Dat betekent dat fase 2, de praktijktoets binnen deze termijn van 5 maanden moet plaatsvinden. * Het Audit Intake Formulier is zorgverzekeraar-specifiek Fase 2: Praktijktoets Het auditbureau toetst de auditonderdelen van de TOP-audit op de praktijklocatie(s). Indien deze toets met een positief resultaat wordt afgesloten, ontvangt de praktijk het TOP-certificaat. De praktijk is er zelf verantwoordelijk voor dat dit certificaat digitaal wordt aangeleverd bij de zorgverzekeraar(s). Het certificaat is twee jaar geldig vanaf de datum waarop de TOP-audit met goed gevolg is doorlopen en is uitwisselbaar met de deelnemende zorgverzekeraars. 3
Bij een negatief resultaat ontvangt de praktijk geen TOP-certificaat. Indien de praktijk voor een heraudit wenst op te gaan zal de praktijk eerst de noodzakelijke aanvullende maatregelen moeten treffen om als praktijk te kunnen voldoen aan de auditcriteria. De praktijk dient zich binnen 3 maanden na de eerste audit bij het auditbureau dat de eerste audit heeft uitgevoerd, aan te melden voor een heraudit. Hiervoor wordt opnieuw een praktijktoets op locatie(s) ingepland. De heraudit vindt plaats binnen de periode van minimaal 6 maanden en maximaal 9 maanden na de datum van eerste audit. Voorafgaand aan de heraudit dient de praktijk (schriftelijk) een verbeterplan in bij het auditbureau. Dit plan dient uiterlijk binnen 5 maanden na de eerste audit in het bezit te zijn van het auditbureau. In het plan dienen voor alle genoemde verbeterpunten, welke in het auditrapport worden aangegeven met NOK (= niet OK), de verbeteracties te worden beschreven. Er hoeft voor de heraudit geen nieuw Audit Intake Formulier te worden ingediend, tenzij er wijzigingen in de informatie ten opzichte van het Audit Intake Formulier t.b.v. de eerste TOP-audit hebben plaatsgevonden. Voor zowel fase 1 als fase 2 geldt dat het auditbureau te allen tijde de praktijk en de zorgverzekeraar(s) schriftelijk informeert over het resultaat. De termijn waarbinnen de praktijk kan opgaan voor een nieuwe TOP-audit indien ook de heraudit met een negatief resultaat is afgesloten, is vastgesteld op 1 kalenderjaar, gerekend vanaf de datum waarop de heraudit heeft plaatsgevonden. Deze termijn geldt ook voor praktijken die in het Plus-audit traject de eerste audit en de heraudit met een negatief resultaat hebben doorlopen. Praktijkorganisatie Voor iedere praktijk waarvoor door Vektis een praktijk AGB-code is afgegeven en waarvoor de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar(s) declareert, geldt dat de TOP-auditprocedure (audit en AIF) moet worden uitgevoerd. Voorbeelden: een zorgaanbieder heeft 5 praktijken en heeft voor elke praktijk een praktijk AGB-code van Vektis ontvangen en declareert voor elk van deze praktijken afzonderlijk bij de zorgverzekeraar(s). In deze situatie worden de 5 praktijken beschouwd als afzonderlijke praktijken en dienen er voor 5 praktijken 5 TOP-audits te worden uitgevoerd. In het geval de zorgaanbieder 5 praktijken heeft en voor deze praktijken via één praktijk AGB code bij de zorgverzekeraar(s) declareert, dan worden deze praktijken als nevenlocaties gezien. In dit geval wordt de wortelformule toegepast ( 5, afronden naar boven) en dienen de hoofdvestiging en 2 nevenlocaties de TOP-audit te doorlopen. Deze wortelformule geldt vanaf 3 vestigingen inclusief hoofdvestiging. Daarbij moeten alle dossiers van alle vestigingen op de hoofdvestiging toegankelijk zijn, bijvoorbeeld via het ICT-netwerk. Als dat niet het geval is, komt de wortelformule te vervallen en geldt dat er alsnog voor iedere vestiging een aparte TOP-audit met dossiertoets uitgevoerd wordt. Als een zorgaanbieder meer dan 30 praktijken heeft, worden maatwerkafspraken gemaakt en wordt vooraf in gezamenlijk overleg en na goedkeuring door de zorgverzekeraars, het aantal uit te voeren TOP-audits bepaald. Tijdsindeling De TOP-audit bestaat uit de volgende stappen en de tijdsindeling is (globaal) als volgt: TOP-audit: duur 5 tot 6 uur: Ontvangst, rondleiding en instructie audit : 30 minuten Toetsen van de auditonderdelen en zo nodig : 120 minuten het Audit Intake Formulier Dossiertoets : 90-150 minuten* *duur afhankelijk van het aantal dossiers Auditrapportage en nabespreking : 60 minuten Verkorte TOP-audit: duur 3 tot 4 uur: Ontvangst, rondleiding en instructie audit : 30 minuten Toetsen van de auditonderdelen en zo nodig : 30 minuten het Audit Intake Formulier Dossiertoets : 90-150 minuten* *duur afhankelijk van het aantal dossiers Auditrapportage en nabespreking : 30 minuten 4
Dossiertoets De onderdelen 4 Methodisch handelen en 5 Gebruik KNGF richtlijnen van de TOP-audit worden getoetst aan de hand van een dossiertoets. De omvang van de dossiertoets is afhankelijk van het aantal FTE fysiotherapeuten, dat in de praktijk(en) werkzaam is. Hierbij geldt het volgende: 5 FTE 10 dossiers > 5 FTE 15 dossiers De praktijk is bij de dossiertoets volledig verantwoordelijk voor het voldoen aan de eisen van de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp). Herleidbare patiëntgegevens mogen niet aan derden worden verstrekt en de dossiers moeten geanonimiseerd of met een schriftelijke toestemmingsverklaring van de patiënt voor de dossiertoets aangeboden worden. De dossiers worden door het auditbureau at random gekozen uit alle dossiers van de praktijk, ongeacht de verzekeraar, uit de periode 6 maanden voorafgaand aan de auditdatum. Voorbeeld: de auditdatum is 18 augustus 2012: de periode waaruit de dossiers worden gekozen, loopt vanaf 18 februari 2012 tot 18 augustus 2012. De praktijk geeft voorafgaand aan de dossiertoets het totaal aantal dossiers aan (aantal = 100%), welke in de 6 maanden periode zijn opgemaakt, ongeacht de verzekeraar (dat wil zeggen: alle in de praktijk nog in behandeling zijnde en uitbehandelde patiënten). Indien minder dan 80% van het totaal aantal dossiers beschikbaar kan worden gesteld, is de uitslag van de TOP-audit per definitie negatief. Voorafgaand aan de dossiertoets wordt door het auditbureau vastgesteld of aan de norm van 80% wordt voldaan. Bij een eventuele discussie of aan de norm wordt voldaan, hebben de zorgverzekeraars het finale oordeel. Uit alle dossiers van de praktijk, ongeacht de verzekeraar, worden at random de dossiers voor de dossiertoets gekozen, waarbij in principe (o.a. afhankelijk van het totaal aantal werkzame FTE) van iedere fysiotherapeut werkzaam in de praktijk, minimaal 1 dossier wordt getoetst. Kosten Het overzicht van de kosten die met de TOP-audit gemoeid zijn, vindt u op de website van de auditbureaus. Klachten Klachten kunnen mondeling of schriftelijk bij het auditbureau worden ingediend. In ieder geval moeten alle auditbureaus melding maken van een klachtenprocedure met een contactpersoon op de website. Deze procedure kan worden gedownload en de ontvangst van een klacht moet worden bevestigd aan de indiener en de zorgverzekeraar(s). De doorlooptijd van de afhandeling bedraagt maximaal 4 weken. Beheer van het auditreglement Tenminste 2x per jaar bepalen de deelnemende zorgverzekeraars of het auditreglement van de TOPaudit moet worden aangepast. Alle zorgverzekeraars kunnen daartoe verzoeken indienen. Na instemming van betrokken partijen zullen aanpassingen worden doorgevoerd en alle belanghebbenden worden geïnformeerd. Zorgovereenkomst Nadat het TOP-audit traject succesvol is afgerond en de praktijk het certificaat bij de zorgverzekeraar(s) heeft ingediend, wordt dit door de zorgverzekeraar(s) in behandeling genomen. Indien aan alle voorwaarden van de verzekeraar is voldaan, wordt dit doorvertaald in de zorgovereenkomst. Hierbij zijn per zorgverzekeraar specifieke voorwaarden en gevolgen van toepassing, zoals de ingangsdatum van de zorgovereenkomst. De geldende voorwaarden en gevolgen kunnen op de website van de zorgverzekeraar(s) worden geraadpleegd. 5