Dienstverleningsovereenkomst Univé West-Drenthe ten aanzien van: Keuze O Paraaf Opdrachtnemer Werkzaamheden van Univé West-Drenthe staan in relatie tot: Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1
Partijen Deze overeenkomst is gesloten tussen Opdrachtgever en Univé West-Drenthe. Onder Opdrachtgever wordt verstaan: Bedrijf : De heer/mevrouw : Adres : Geboortedatum : en Onder Univé West-Drenthe wordt verstaan: De Onderlinge Verzekeringsmaatschappij West-Drenthe, gevestigd te Dwingeloo aan de Entingheweg 19, 7991 CC te Dwingeloo Algemeen Opdrachtgever verstrekt aan Univé West-Drenthe opdracht tot het verlenen van financiële diensten, welke opdracht Univé West-Drenthe hierbij aanvaardt. Opdracht en voorwaarden Opdrachtgever verstrekt aan Univé West-Drenthe opdracht tot het verlenen van diensten, welke opdracht Univé West-Drenthe hierbij aanvaardt. Dienstverleningsovereenkomst De afspraken tussen Opdrachtgever en Univé West-Drenthe zijn vastgelegd in deze Dienstverleningsovereenkomst. De afspraken zien toe op welke diensten Univé West-Drenthe zal verrichten, tegen welke vergoeding en onder welke voorwaarden. De betekenis van belangrijke begrippen is opgenomen in de Algemene Voorwaarden Dienstverlening van Univé West-Drenthe. Dienstverleningsdocument In het Dienstverleningsdocument staat algemene informatie over onze bedrijfsactiviteiten, organisatie en dienstverlening. Dit Dienstverleningsdocument is als bijlage aan deze Dienstverleningsovereenkomst gehecht. Algemene voorwaarden Univé West-Drenthe De overige afspraken met Opdrachtgever ten aanzien van de opdracht zijn opgenomen in Algemene Voorwaarden Dienstverlening van Univé West-Drenthe. Een exemplaar van de Algemene Voorwaarden is als bijlage aan deze Dienstverleningsovereenkomst gehecht. Opdrachtgever verklaart door ondertekening van deze Dienstverleningsovereenkomst een exemplaar van het Dienstverleningsdocument en Algemene Voorwaarden Dienstverlening van Univé West-Drenthe te hebben ontvangen. 2
Het dienstenpakket van Univé West-Drenthe Univé West-Drenthe biedt een totaalpakket van diensten, dat geheel of gedeeltelijk kan worden afgenomen. Het dienstenpakket van Univé West-Drenthe met betrekking tot arbeidsongeschiktheids-verzekeringen bestaat uit de volgende 3 dienstverleningsmodules: 1. Advies 2. Bemiddeling 3. Beheer & onderhoud De dienstverleningsmodules worden in de aangegeven volgorde afgenomen. Advies Voordat wij met een passend advies komen, brengen wij eerst uw huidige financiële situatie in kaart en inventariseren we uw kennis en ervaring, uw wensen en doelstellingen en uw risicobereidheid. Wij vullen met u een risico-inventarisatieformulier in. Vervolgens berekenen wij uw financieringsbehoefte in het geval u arbeidsongeschikt mocht raken. Op basis van al deze verschillende gegevens brengen wij u een advies uit. In ons advies bieden wij u een concrete en voor u passende (verzekerings)oplossing. Bemiddeling Als u, naar aanleiding van ons advies, concrete informatie wilt over kosten en gehanteerde voorwaarden, kunnen wij voor u offertes aanvragen bij minimaal drie aanbieders. Deze offertes zullen wij persoonlijk met u bespreken, zodat u een afgewogen keuze kunt maken voor het product dat het beste bij u past. Wij dienen een aanvraag voor u in en wij verzorgen namens u de verdere noodzakelijke correspondentie met de betrokken aanbieder. Indien gewenst begeleiden wij u bij een eventueel medisch keuringstraject. Zodra de aanbieder akkoord gaat met uw aanvraag, controleren wij voor u de verzekeringsdocumenten, waaronder uw polis. Beheer & onderhoud Nadat de arbeidsongeschiktheidsverzekering door onze tussenkomst tot stand is gekomen, zorgen wij voor het beheer & onderhoud van uw verzekering. U kunt een beroep op ons doen bij vragen over uw verzekering of als u mutaties wilt laten doorvoeren. Eens in de drie jaar voeren wij een periodieke controle uit, waarbij wij kijken of uw verzekering nog voldoet aan uw persoonlijke situatie. En mocht u op enig moment aanspraak moeten maken op een uitkering op grond van uw verzekering, dan zullen wij u daarbij de nodige ondersteuning bieden. De opdracht tot het verrichten van het beheer & onderhoud wordt verstrekt voor een periode die gelijk is aan de looptijd van de verzekeringsovereenkomst waar dit betrekking op heeft. Na het verstrijken van een eerste termijn van 36 maanden heeft Opdrachtgever de mogelijkheid de dienstverleningsovereenkomst met Univé West-Drenthe op ieder gewenst moment op te zeggen met inachtneming van een opzegtermijn van 1 maand. Wat verwacht Univé West-Drenthe van de Opdrachtgever? Het is noodzakelijk dat u ons volledig informeert en ons op de hoogte stelt van elders lopende verzekeringen. Ook wanneer uw persoonlijke situatie wijzigt (bijvoorbeeld door samenwonen, huwelijk, echtscheiding, overlijden, relevante wijziging van uw inkomen, verhuizing of verbouwing, wijziging van beroep op beroepsactiviteiten) of andere zaken die van invloed kunnen zijn op uw arbeidsongeschiktheidsverzekering, verwachten wij dat u deze aan ons doorgeeft. In geval van twijfel kun u altijd contact met ons opnemen. Als bij een beroep op uw verzekering blijkt dat uw gegevens niet kloppen of onvolledig zijn, dan loopt u het risico dat uw arbeidsongeschiktheidsverzekeraar niet of slechts gedeeltelijk uitkeert. Wij zijn niet aansprakelijk voor eventuele schade als blijkt dat dit te wijten is aan het feit dat u ons onvolledig of onjuist heeft geïnformeerd. 3
Vergoeding De Opdrachtgever heeft aangegeven de volgende diensten af te willen nemen tegen een eenmalig tarief: Keuze Omschrijving diensten Eenmalig bedrag in O Advies O Advies en Bemiddeling Keuze Omschrijving diensten Jaarlijke contributie in O Beheer en onderhoud De loyaliteitskorting (zie ons Dienstverleningsdocument) is in bovengenoemde bedragen reeds verwerkt. Indien u geen gebruik maakt van de dienst Beheer en Onderhoud kunnen werkzaamheden worden afgenomen tegen het dan geldende uurtarief of, indien van toepassing, éénmalige bedragen voor Advies en Advies en Bemiddeling. Indien u de diensten Advies, Bemiddeling en Beheer & Onderhoud tegelijkertijd afneemt, dan bent u het eerste jaar geen kosten van de dienst Beheer en Onderhoud verschuldigd. De kosten zijn in dat geval verschuldigd vanaf 12 maanden na het afsluiten van het financieel product. Tussentijdse beëindiging Als deze dienstverleningsovereenkomst door Opdrachtgever wordt opgezegd, nog vóórdat de werkzaamheden door Univé West-Drenthe zijn aangevangen, is Opdrachtgever eenmalig 100 verschuldigd voor administratiekosten. Als deze dienstverleningsovereenkomst wordt opgezegd nadat de werkzaamheden zijn aangevangen, wordt het tarief voor de afzonderlijke module(s) waarin op dat moment al werkzaamheden zijn verricht volledig in rekening gebracht, ook als die werkzaamheden, in verband met opzegging, nog niet zijn afgerond. Na beëindiging van de dienstverleningsovereenkomst kunnen werkzaamheden, die noodzakelijk zijn voor de instandhouding van de overeenkomst met betrekking tot het Financiële Product, met medewerking van de aanbieder van het Financiële Product, van Univé West-Drenthe worden afgenomen tegen dan geldende uurtarief. De dienstverleningsovereenkomst eindigt van rechtswege als de overeenkomst met betrekking tot het Financiële Product waarop het beheer & onderhoud betrekking heeft wordt beëindigd. 4
Betaling Gewenste betaling Modules Advies en Bemiddeling: O betaling ineens O betaling in termijnen *, nl. * Maximaal aantal termijnen 12, te voldoen binnen één jaar na ondertekening, automatische incasso verplicht bij termijnbetaling Module Beheer en onderhoud: O betaling per jaar O halfjaarbetaling O maandbetaling (12 termijnen)* * automatische incasso verplicht bij maandbetaling Wijze van betaling O De Opdrachtgever geeft hierbij toestemming tot automatische incasso van de verschuldigde bedragen van het banknummer:. O De Opdrachtgever betaalt via acceptgiro (of internetbankieren) Ondertekening Univé West-Drenthe wil Opdrachtgever hartelijk bedanken voor het gestelde vertrouwen en ziet uit naar onze succesvolle vervulling van de opdracht. Deze Dienstverleningsovereenkomst is in tweevoud opgemaakt en ondertekend. Aldus overeengekomen te Dwingeloo op.20.. Univé West-Drenthe Opdrachtgever Naam adviseur. Naam opdrachtgever Handtekening adviseur. Handtekening opdrachtgever Aangehechte bijlagen: Dienstverleningsdocument van Univé West-Drenthe Algemene Voorwaarden Dienstverlening van Univé West-Drenthe 5