CVM: Cervical Vertebrae Maturation bepaalt het succes in therapie!

Dr. med. dent T. Verhofstadt CVM: Cervical Vertebrae Maturation bepaalt het succes in therapie! CVM is een modern radiologisch diagnostisch instrument in de orthodontie om de individuele craniofaciale groei en het tijdstip van orthodontische behandelingen bij jongeren te bepalen. CVM is een modern radiologisch diagnostisch instrument in de orthodontie om de individuele craniofaciale groei en het tijdstip van orthodontische behandelingen bij jongeren te bepalen. Iedere algemene practicus heeft reeds ondervonden dat de chronologische leeftijd van jongeren niet per se samenvalt met hun craniofaciale groei 1, 2. De craniofaciale groei wordt beïnvloed door vier verschillende soorten van botvorming: endochondrale botvorming, intramembraneuze botvorming, verplaatsingsgroei en remodelling. Dit is nochtans belangrijk in de tandheelkunde. Stel u de volgende situatie voor : je behandelt of stuurt als algemeen practicus een jongeman van 12 jaar, retromandibulair, crowding in de bovenkaak en een grote neus, naar de orthodontist, net bij het begin van de mandibulaire groeispurt. De ouders en orthodontist komen met het verhaal om de 4 eerste premolaren te extraheren. De tandarts extraheert en de orthodontist begint alles te retruderen net terwijl bij deze jongeman de mandibula begint te groeien! Aan de hand van een radiografie waarbij je de groeistadia kan evalueren, had je deze beroepsfout kunnen verhinderen of bijsturen. Er bestaan verschillende methoden a.h.v. röntgenfoto s om de graad van craniofaciale groei bij adolescenten te bepalen. De conventionele methode is die uit 1979 voorgesteld door FISHMAN 2. Hij ontwikkelde een systeem om de skelettale groei te bepalen, gebaseerd op 6 anatomische punten gelokaliseerd aan duim, middelvinger, pink en spaakbeen (radius). Hij beschreef 11 adolescente skeletale leeftijden, waardoor hij de totale groeiperiode van jongeren kon voorspellen 5. Een klinischer eenvoudiger methode om de craniofaciale groei te bepalen, werd ontdekt in 1972 door Lamparski 3, verder ontwikkeld door Hassel & Farman 4, en verfijnd en klinisch toepasbaar gemaakt in 2000 door FRANCHI et al. 6. De CVM methode van Baccetti et al. (2002) bleek een betrouwbare methode te zijn om het moment te bepalen, wanneer de prepuberale groei inzet. Zij onderzochten radiologisch de cervicale vertebrae met het verschil in mandibulaire lengte (gemeten tussen Co-Gn) bij 214 adolescenten. Zo werd de mandibulaire groei en groeipiek bepaald. Verder stelden ze anatomische veranderingen van de 2e, 3e en 4e cervicale wervels vast. Daarom is het belangrijk dat we over alle diagnostische informatie beschikken. Daarna interpreteren we deze informatie om onze patiënten correct te behandelen en om de ouders correct voor te lichten. 22

Methode Cephalo D.m.v. van een lateraal cephalogram wordt een radiografie genomen, waarbij volgende procedures belangrijk zijn : de radiografie wordt genomen waarbij de Frankfurter horizontale (de lijn tussen porion en orbitale) parallel is met de bodem, de tanden in centrale occlusie staan en de lippen in een relaxe positie zijn. publ. Tracing Op de radiografie worden de bovenste drie delen van de cervicale vertebrae getraced. De dens of odontoïd process C2; De corpus vertebrae C3; De corpus vertebrae C4. Analyse De morfologie van de 3 cervicale vertebrae (C2, C3 C4) kan je evalueren door middel van visuele inspectie. 2 variabele kan je visueel analyseren: De aanwezigheid van een concaviteit van de onderste rand van het corpus (C2, C3, C4) (Fig. 1). Fig. 1 De vorm van het corpus C3 en C4 (Fig. 2): - Trapeziumvormige corpus : de superieure grens van de corpus daalt van posterior naar anterior; - Een rechthoekige horizontale corpus : de hoogte van de posterieure en anterieure grens zijn gelijk. De superieure en de inferieure grens zijn langer dan de anterieure en posterieure grens; - Een vierkante corpus: superieur-, anterieur- en inferieurgrenzen zijn gelijk; - Een rechthoekige verticale corpus: de posterieure en anterieure grenzen zijn langer dan de superieure en inferieure grens. Fig. 2 Mei 2010 23

Cervical Vertebrae Stadia (CVS) Franchi & Baccetti 6, 7 hebben de verschillende vormen van de wervelcorpussen onderzocht tijdens de adolescente groei. Daarna hebben zij een index opgesteld uit 6 stadia om de groei te kunnen beoordelen (Fig. 3). CVS 1: De inferieure rand van alle corpussen van alle cervicale vertebrae zijn vlak. CVS 2: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 2e vertebrae. CVS 3: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 3e vertebrae. CVS 4: Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van de 4e vertebrae en de corpussen van de vertebrae C3 en C4 hebben een rechthoekige vorm. CVS 5: De concaviteiten zijn goed gevormd in de onderste randen van de corpussen van de cervicale vertebrae. De corpussen zijn bijna vierkant en de ruimte tussen de corpussen vermindert. CVS 6 : De corpussen hebben allen diepe concaviteiten en ze zijn rechthoekig vertikaal. Fig. 3 Fig. 4: CVS 3 Corpus van C3 en C4 hebben bijna een een rechthoekige vorm. Er ontwikkelt zich een concaviteit in de inferieure rand van C3. Fig. 5: Einde CVS 4 De corpussen C3 en C4 zijn rechthoekig, bijna vierkantig. Er bestaat reeds een concaviteit in de inferieure randen van C3 en C4. Klinisch voorbeeld Radiografische opname van vrouwelijke tweeling, beide 12 jaar (Fig. 4 en 5). Bij een eventuele skeletale Kl II afwijking zou bij de tweeling is CVS 3 het ideale tijdstip zijn om een functionele orthopedische behandeling te starten (bvb. met een Twin-Block). Bij de andere tweeling zou, op het einde van CVS 4, de functionele orthopedische therapie te laat komen en is de groeipiek reeds voorbij 11, 16. Stadium/ Eruptiefase Fig. 6 Vroege wisselfase Wisselgebit Late Wisselfase Vroeg Permanent Gebit CS1 100 64 30 9 CS2 0 31 22 21 CS3 0 5 47 40 CS4 0 0 1 14 CS5 0 0 0 9 CS6 0 0 0 7 24

Groei bij jongeren Er is een grote variatie in chronologische ouderdom voor verschillende maturiteitstadia van craniofaciale groei 2, 14. Dit laat vermoeden dat chronologische ouderdom een slechte indicator is voor skeletale groei (Fig. 6). Onderzoek bij 400 kinderen gaf het verschil aan tussen het CVS en de verschillende stadia in tanderuptie 19. publ. Hieruit blijkt dat er überhaupt geen correlatie bestaat tussen de skeletale groei en dentale wisselfase. Bij meisjes begint de verandering van de cervicale vertebrae vroeger dan bij jongens 10. Meisjes hebben hun circumpuberale groeispurt tussen 10 en 12 jaar, jongens tussen 11 en 14 jaar 10, 15. De ontwikkeling van de vorm van de cervicale vertebrae tussen jongens en meisjes is gelijk 10. Voordelen De resultaten van de 6 stadia van de CVM-methode werden door verschillende onderzoekers uitvoerig vergeleken met de stadia waarbij een radiografische opname van het handgewricht werd genomen. De onderzoekers kwamen tot het besluit dat er een hoge correlatie bestaat tussen beide methoden om de skeletale maturatie te meten 9, 11, 12, 13. Een andere groep van onderzoekers 8 onderzochten de betrouwbaarheid van de CVM- methode en de handgewrichtmethode tussen tandartsen onderling. Voordien werden alle tandartsen onderwezen in het tracen van beide systemen. Daarna werden hun resultaten onderling en de bekomen resultaten met een expertenteam vergeleken. De conclusie was dat de CVM-methode nauwkeuriger werd toegepast door tandartsen dan de handgewrichtopnames. Het verschil in mening tussen tandartsen en experten om het beeldmateriaal te interpreteren, was geringer met de CVM-methode dan met de handgewrichtopname. Dit wil zeggen dat de CVM-methode klinisch een eenvoudiger middel is dan de handgewrichtsopname om de skeletale groei bij adolescenten te voorspellen. Een cephalometrische opname geeft alle informatie zowel craniofaciaal alsmede de cervicale vertebrae. Een tweede radiografische opname is niet meer nodig. De röntgenstralenbelasting voor de patient is hierdoor geringer 14. Het gebruik van een loden schort om de bestraling van het thyroïd te voorkomen, heeft geen invloed op het visueel herkennen van de C2 tot C4 wervels 10. Toepassingen Orthognate chirurgie of het plaatsen van implantaten kan je plannen op het einde van de skeletale groeifase. In de praktijk is dit wanneer de patient in fase cvs 6 is 15. Zoals voorheen aangeduid komt de ouderdom meestal niet overeen met de skeletale groei 9, 10. Bepaalde functionele orthodontische therapien zouden beter kunnen gepland worden aan de hand van de CVM methode: Interceptieve behandelingen zijn noodzakelijk bij skeletale Klasse II. Bepaalde types van functionele apparatuur Mei 2010 25

verbeteren of lossen het probleem op. Bijvoorbeeld een Twin-Block. Tijdens de skelettale (mandibulaire) groeispurt in fase cvs 3 en 4 zijn deze toestellen het meest effectief 11, 16 (Fig. 7). De beslissing om functionele orthodontische apparatuur toe te passen tijdens de dentale wisselfase is wetenschappelijk niet bewezen. Noch de chronologische ouderdom, noch de verschillende dentale wisselfasen zijn betrouwbare indicatoren om de skelettale groeispurt te bepalen 9, 10. Het doel van iedere algemene practicus of orthodontist is om zo veel mogelijk tandsubstantie te behouden, wanneer andere factoren zoals lipsluiting en het zijdelingse mondprofiel dit toelaten. Als de skelettale groei voorbij is en er bestaat nog steeds crowding, is de laatste oplossing meestal het extraheren van blijvende tanden. Dit kan je voorkomen door de transpalatinale afstand te vergroten, d.m.v. expansietoestellen. Het ideale tijdstip om orthopedische expansie (bijv. d.m.v. RPE) te starten, is tijdens de vroege maturatiefase in CVS 2 17,18. Van alle bovenvermelde wetenschappelijke bevindingen, mag je stellen dat de CVM methode met dezelfde betrouwbaarheid kan aangewend worden als de handgewrichtsopname. Het geeft een meer betrouwbare en objektievere diagnose, wanneer je de craniofaciale groei als basis voor een behandelingsplan kan gebruiken. Als algemeen tandarts om jonge patiënten door te verwijzen voor orthodontische of implantologische therapie. Als orthodontist om een adequate functionele therapie door te voeren. Als chirurg om het tijdstip voor de orthognate therapieplanning te bepalen. Het CVS 6 geeft het einde van de pubertale groei weer. Nadien heb je minimaal remodelling tgv. het condyluskopje. Om behandelingskosten te vermijden. Om beroepsfouten te vermijden. Fig. 7: cervical vertebrae stadia (CVS) Referenties 1. Houston WJ, Miller JC, Tanner JM: Prediction of the timing of the adolescent growth spurt from ossification events in hand-wrist films Br J Orthod. 1979;6;145-152 2. Fishman LS, Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle Orthodontics 1979;49;181-189 3. Lamparski D. Skeletal Age assessment Utilizing Cervical Vertebrae. Pittsburgh; University of Pittsburgh: 1972 4. Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J. Orthod. dentofac. Orthop. 1995;107;58-66 5. Fishman LS; Radiographic Evaluation of skeletal maturation. A clinically oriented method based on hand wrist films. Angle Orthodontist; 1982;52;88-112 6. Franchi L, Baccetti T, McNamara Jr JA. Mandibular growth as related to cervical vertebral maturation and body height. Am J Orthod. Dentofacial Orthop. 2000;118;335-340. 7. Baccetti T, Franchi L., en McNamara Jr. JA. An Improved Version of the cervical vertebral Maturation method for the assessment of mandibular Growth. Angle Orthodontist 2002;72,4;316-323 8. Ballrick J, Fields H, VIg KWL, Beck Fm, Germak J, Baccetti T, Franchi L Reliability and validity of cervical Vertebral maturation and hand-wrist radiographs. The Angle Orthodontist 2001;71,5;343-50 9. Gandini. P., Mancini M, Andreani F. AComparison of Hand-wrist Bone and Cervical Vertebral Analyses in Measuring Skeletal Maturation. Angle Orthod. 2006;76;1,6;984-989 10. Kamal M., Ragini, S Goyal. Comparative evaluation of hand wrist radiographs with cervical vertebrae for skeletal maturation in 10-12 years old children. J. Ind. Soc. of Pedo and Prev. Dent. 2006;24,3;127-135. 11. Grave, KC, Townsend, GC. Hand-wrist and cervical vertebral maturation indicators: how can these events be used to time class II treatments. Australian Orth J, 2003; 19,2;:33-45. 12. Lai, EH-H; Liu J-P; Chang J Z-C; Tsai S-J; Yao C-C J; Chen M-H; Chen Y-J; Lin C-P; Radiographic Assessment of Skeletal Maturation Stages for Orthodontic Patients : Hand-wrist Bones or Cervical Vertebrae? J. Formosan Med. Ass. 2008;107,4;316-325. 13. Grippaudo C., Garcovich D., Volpe G., Lajolo C. Comparative evaluation between cervical vertebral morphology and hand-wrist morphology for skeletal maturation assessment. Minerva Stomatologica 2006; 55,5;271-280. 14. Bambha JK, Natta PV. Longitudinal study of facial growth in relation to skeletal maturation during adolescence. Am J Orthod. 1963;49:481-493. 15. Mitani H, Sato K. Comparison of mandibular growth with other variables during puberty. Angle Orthod. 1992;62;217-223. 16. Baccetti T, Franchi L, Ratner LT, McNamara JA Jr. Treatment timing for twin block therapy. Am J Orthod. dentofac. Orthop. 2000;118;159-178. 17. Suda N, Suzuki MI, Hirosa K, Hiyama S. Effective treatment plan for maxillary protraction. Is bone age useful to determinate the treatment plan? Am J Orthod. dentofac. Orthop. 2000;118;55-62. 18. Bacetti T, Franchi L, Cameron CG, McNamara JA. Treatment timing for twin block therapy. Angle Orthod. 2001;71,5;343-350. 19. Baccetti T, Franchi L, J. McNamara Jr. the cervical Vertrebral maturation (CVM) method for the assessment of optimal treatment timing in dentofacial orthopedics. Seminars in Orthod. 2005, 11,3;119-129. Dr. med. dent. Tom Verhofstadt Snoy et d Oppuerslaan 2 B-3020 Winksele 26