Consultatiedocument Farmacotherapeutisch Kompas voor registratiehouders Graag reactie voor 31 december 2017 van de registratiehouders die volgens de consultatieprocedure kunnen reageren. Acne vulgaris I. Advies De behandeling van acne vulgaris wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandel milde acne in eerste instantie met benzoylperoxide % of een lokaal retinoïde; combineer dit bij onvoldoende effect met een lokaal antibioticum. Start direct met een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide % of een lokaal retinoïde bij matig-ernstige acne. Vervang bij onvoldoende effect het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum. Start direct met een oraal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide % of een lokaal retinoïde bij ernstige acne. Bij onvoldoende effect van een oraal antibioticum kan bij (matig-)ernstige acne als laatste alternatief isotretinoïne worden voorgeschreven, waarbij de lokale therapie vervalt. 10 Combineer lokale en orale antibiotica altijd met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde; de combinatie werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. Aanvullingen op standaardadvies Middel Aanvullende zin Isotretinoïne Isotretinoïne wordt gereserveerd voor de behandeling van ernstige en/of therapieresistente matig ernstige vormen van acne. Clindamycine cutaan Voor de lokale toediening van een antibioticum komen clindamycine of erytromycine in aanmerking. Erytromycine cutaan Voor de lokale toediening van een antibioticum komen clindamycine of erytromycine in aanmerking; het is niet aangetoond dat erytromycine-zinkcomplex 4% effectiever is dan erytromycine 1%. Erytromycine oraal Van de orale antibiotica gaat de voorkeur uit naar doxycycline bij de behandeling van acne. Bij zwangerschap is erythromycine 1 e keus. Doxycycline, Tetracycline Van de orale antibiotica heeft doxycycline 100 mg de voorkeur boven tetracycline in verband met de eenmaaldaagse toediening en gebruik tijdens de maaltijd. Minocycline Het gebruik van minocycline wordt afgeraden, omdat het niet effectiever is dan doxycycline en tetracycline, en ernstige bijwerkingen kan geven. Benzoylperoxide/ clindamycine Voor de lokale toediening van een combinatie met een antibioticum kan gekozen worden voor het combinatiepreparaat benzoylperoxide/ clindamycine. Voordeel van het combinatiepreparaat is de eenmaaldaagse dosering en daarmee mogelijk betere therapietrouw en minder frequent aanbrengen van een eventueel irriterend vehiculum (alcohol). Nadelen zijn dat het lastig is te bepalen welke werkzame component eventuele bijwerkingen geeft en dat het antibioticum mogelijk langer wordt 1
voorgeschreven dan strikt noodzakelijk. Cyproteronacetaat/ Orale anticonceptiva kunnen het beloop van acne ethinylestradiol gunstig beïnvloeden. Er is geen overtuigend bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl is aangetoond dat de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat hoger is dan bij levonorgestrel bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Daarom niet gebruiken bij de behandeling van acne. cyproteron Gezien de bijwerkingen die kleven aan de orale toepassing van progestagenen is cyproteron bij acne slechts aangewezen bij ernstige vormen ervan en dan alleen, indien met andere therapieën onvoldoende resultaat werd bereikt. Er zijn aanwijzingen dat er meer kans is op veneuze trombo-embolieën bij gebruik van cyproteronacetaat. clindamycine/tretinoïne Voor de lokale toediening van een combinatie met een antibioticum kan gekozen worden voor het combinatiepreparaat clindamycine/tretinoïne. Voordeel van het combinatiepreparaat is de eenmaaldaagse dosering en daarmee mogelijk betere therapietrouw en minder frequent aanbrengen van een eventueel irriterend vehiculum (alcohol). Nadelen zijn het dat lastig is te bepalen welke werkzame component eventuele bijwerkingen geeft en dat het antibioticum mogelijk langer wordt voorgeschreven dan strikt noodzakelijk. benzoylperoxide/miconazol Miconazol is niet aangewezen bij de behandeling van acne en daarom wordt dit combinatiepreparaat afgeraden. II. Behandelplan 10 1 De behandeling wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. De standaardbehandeling van milde, matig-ernstige en ernstige acne is in onderstaande drie stappenplannen beschreven: - Milde acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies. - Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ernstige acne. - Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire - laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of postinflammatoire hyperpigmentatie. 20 Milde acne Kenmerken: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies. Stap 1 Bespreek het niet-medicamenteus beleid Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden. 2
Stap 2 a Adviseer pustels en comedonen niet uit te knijpen en voorkom krabben of peuteren. Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en niet is aangetoond dat het gebruik van cosmetica acne verergert. Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut. Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten ( de pil ) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze de achtergrondinformatie Anticonceptie, hormonale. De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enzovoort. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting kunnen dergelijke mythen worden ontzenuwd en kunnen soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens worden voorkomen. Meestal geneest acne spontaan rond het 2 e levensjaar, bij een klein percentage blijft de aandoening langer bestaan. Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden. Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Er is geen wetenschappelijke bewijs dat het gebruik van de zonnebank een positief effect heeft op acne. (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens. Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans geeft op veneuze trombo-embolieën dan levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Benzoylperoxide % gel. Minimaal 6 weken gebruiken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Langdurig gebruiken om remissie te behouden. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag. Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, textiel en metaal (bril, sieraden). Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden. Benzoylperoxide heeft een antibacteriële werking tegen Propionibacterium acnes, een milde keratolytische werking en onderdrukt mogelijk de talgproductie. Het is effectief gebleken in 3
vermindering van comedonen en ontstekingslaesies. Benzoylperoxide 10% is niet effectiever dan %, maar kan wel meer lokale bijwerkingen geven. Benzoylperoxide kan de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. De kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie is groter bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid met behandeling om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Stap 2 b Lokale retinoïden: adapaleen gel of tretinoïne crème Een gel is geschikter voor een vette huid, een crème voor een drogere huid. Minimaal 6 weken gebruiken; het optimale effect is pas na enkele maanden zichtbaar. Langdurig gebruiken om remissie te behouden. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag. Stap 3 Waarschuwing: niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden. Lokale retinoïden zijn vooral effectief in het reduceren van comedonen, maar hebben ook een anti-inflammatoire werking. Lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. De kans op post-inflammatoire hyperpigmentatie is groter bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige en donkere huid met behandeling om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Wissel eventueel van middel of verhoog de concentratie van tretinoïne. Vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom. Stap 4 Waarschuwing: lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie Toevoegen lokaal antibioticum: clindamycine oplossing/lotion of gel erytromycine oplossing Lokaal antibioticum s ochtends en benzoylperoxide of lokaal retinoïde s avonds aanbrengen. Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Lokale antibiotica minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden gebruiken. Bij voldoende resultaat overgaan op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie. Lokale antibiotica zijn vooral effectief in het verminderen van ontstekingslaesies; de anti-inflammatoire en immuunmodulerende werking speelt hierbij waarschijnlijk een rol. Vanwege het risico van 4
Alternatief stap 4 bij uitsluitend comedomen resistentievorming lokale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retïnoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. Combineer benzoylperoxide % met een lokaal retinoïde Benzoylperoxide s ochtends en het lokale retinoïde s avonds aanbrengen. Start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag. Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Waarschuwing: Lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschap en lactatie Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden. Het combineren van benzoylperoxide met een lokaal retinoïde is niet praktisch, omdat beide middelen bij voorkeur s avonds aangebracht dienen te worden, terwijl ze chemisch onverenigbaar zijn. Bij uitzondering kan de combinatie bij milde acne met uitsluitend comedonen als extra behandelingsmogelijkheid worden overwogen. Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. De kans op postinflammatoire hyperpigmentatie is groter bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid met behandeling om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Matig-ernstig acne Kenmerken: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ernstige acne. Stap 1 Bespreek het niet-medicamenteus beleid Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden. Laat pustels en comedonen niet uitknijpen en voorkom krabben of peuteren. Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en het gebruik van cosmetica geen invloed heeft op de acne. Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut. Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten ( de pil ) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze de achtergrondinformatie Anticonceptie, hormonale. De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enzovoort. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting kunnen dergelijke mythen worden ontzenuwd en kunnen soms onterechte schuld- en
schaamtegevoelens worden voorkomen. Meestal geneest acne spontaan rond het 2 e levensjaar, bij een klein percentage blijft de aandoening langer bestaan. Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden. Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Er is geen wetenschappelijke bewijs dat het gebruik van de zonnebank een positief effect heeft op acne. (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens. Stap 2 Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans geeft op veneuze trombo-embolieën dan levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Start een lokaal antibioticum in combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde Kies benzoylperoxide % gel, adapaleen gel of tretinoïne crème Gebruik 1 /dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag. Combineer met erytromycine oplossing of clindamycine oplossing/lotion/gel Gebruik 1 /dag in de ochtend Of kies eventueel voor een combinatiepreparaat, bij meerwaarde voor de patiënt: clindamycine/benzoylperoxide of clindamycine/tretinoïne. Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Lokale antibiotica minimaal 6 weken, maximaal 3 maanden gebruiken. Bij voldoende resultaat overgaan op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie. Waarschuwing: lokale retinoïden niet gebruiken tijdens zwangerschapen en lactatie. Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, gekleurd textiel en metaal (bril, sieraden). Intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden. Vanwege het risico van resistentievorming lokale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retïnoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide 6
of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. De kans op postinflammatoire hyperpigmentatie is groter bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige of donkere huid met behandeling om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Stap 3 Voor de lokale toediening van een combinatie met een antibioticum kan gekozen worden voor een combinatiepreparaat. Voordeel van het combinatiepreparaat is de eenmaaldaagse dosering en daarmee mogelijk betere therapietrouw en minder frequent aanbrengen van een eventueel irriterend vehiculum (alcohol). Nadelen zijn dat het lastig is te bepalen welke werkzame component eventuele bijwerkingen geeft en dat het antibioticum mogelijk langer wordt voorgeschreven dan strikt noodzakelijk. Lokaal antibioticum vervangen door oraal antibioticum: doxycycline 100 mg 1x/dag Overweeg bij hinderlijke fotosensitiviteit of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte. Bij zwangerschap: erytromycine Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Orale antibiotica maximaal 3 maanden gebruiken. Bij voldoende resultaat antibioticum zonder afbouwen staken en overgaan op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie. Doxycycline kan de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Tijdens de zwangerschap geen doxycycline geven; het gebruik van erytromycine is wel toegestaan. Orale antibiotica komen in aanmerking als matig-ernstige acne niet reageert op de lokale behandeling. Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retïnoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik van een oraal antibioticum langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond. Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine). De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline). Tijdens de zwangerschap is erytromycine 1 e keus. Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en 7
intracraniale hypertensie) geven en wordt daarom niet aangeraden bij de behandeling van acne. In geval van dosisgerelateerde fotosensitieve of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal daags 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is. Deze 40 mg tablet is alleen geregistreerd voor rosacea dus gebruik bij acne is off-label. Stap 4 vervang de combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne Controle effect na 4 weken. Behandelen gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120 10 mg/kg. Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Isotretinoine is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór starten behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste 1 maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden. Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (bloedbeeld, lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk. Wees bedacht op psychiatrische bijwerkingen zoals depressieve klachten of psychose. Vermijd blootstelling aan zonlicht en UV-straling en gebruik een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Isotretinoïne veroorzaakt een droge huid en droge lippen. Adviseer een (vaseline)crème en een lippenbalsem. Droge ogen kunnen worden voorkomen door gebruik van kunsttranen. Niet gelijktijdig met andere orale of lokale acnemiddelen gebruiken vanwege een groter risico op gevaarlijke interacties (bv. met tetracyclinen een groter risico op benigne intracraniale hypertensie) en groter risico op huidirritatie. Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals bloedbeeldafwijkingen, verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische 8
epidermale necrolyse, benigne intracraniale hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen). Ernstig acne Kenmerken: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of post-inflammatoire hyperpigmentatie. Stap 1 Bespreek het niet-medicamenteus beleid Geef voorlichting over mogelijke oorzaken, prognose en behandelingsmogelijkheden. Laat pustels en comedonen niet uitknijpen en voorkom krabben of peuteren. Wijs erop dat zonnebank en voedselaanpassingen weinig zinvol zijn en het gebruik van cosmetica geen invloed heeft op de acne. Verwijs in geval van acnelittekens eventueel naar een huidtherapeut. Bespreek bij vrouwen met anticonceptiewens het gebruik van orale hormonale combinatiepreparaten ( de pil ) aangezien deze de acne gunstig kunnen beïnvloeden. Zie voor de keuze de achtergrondinformatie Anticonceptie, hormonale. De patiënt brengt acne soms in verband met verkeerde hygiëne, voeding, seksuele gewoonten, stress enzovoort. Hiervoor is geen wetenschappelijk bewijs. Door goede voorlichting kunnen dergelijke mythen worden ontzenuwd en kunnen soms onterechte schuld- en schaamtegevoelens worden voorkomen. Meestal geneest acne spontaan rond het 2 e levensjaar, bij een klein percentage blijft de aandoening langer bestaan. Uitknijpen, krabben of peuteren kan verdere ontstekingen van de huid veroorzaken en daarmee tot littekenvorming leiden. Het bewijs voor de invloed van een bepaald voedingspatroon of specifieke voedingsstof (bv. chocolade) op acne is zeer mager. Er is geen wetenschappelijke bewijs dat het gebruik van de zonnebank een positief effect heeft op acne. (Laser)behandeling door de huidtherapeut kan van aanvullende waarde zijn in geval van acnelittekens. Orale hormonale combinatiepreparaten kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden. Bij vrouwen met anticonceptiewens kunnen ze worden ingezet in plaats van, of in aanvulling op de behandeling. Effect van de behandeling wordt pas na drie tot vier maanden zichtbaar. Orale hormonale combinatiepreparaten zijn niet geregistreerd voor de behandeling van acne, maar zijn hiervoor wel onderzocht. De combinatie cyproteron/ethinylestradiol is geregistreerd voor ernstige acne, waarbij tevens een anticonceptiewens bestaat. Er is geen bewijs dat preparaten met cyproteronacetaat bij acne superieur zijn aan andere combinatiepreparaten, terwijl cyproteronacetaat wel aantoonbaar meer kans geeft op veneuze trombo-embolieën dan levonorgestrel-bevattende combinatiepreparaten van de tweede generatie. Stap 2 Start een oraal antibioticum in combinatie met 9
benzoylperoxide of een lokaal retinoïde Kies benzoylperoxide % gel, adapaleen gel of tretinoïne crème Gebruik 1 /dag in de avond; start bij mensen met een donkere of gevoelige huid met applicatie om de dag. Combineer met een oraal antibioticum: doxycycline 100 mg 1x/dag. Overweeg bij hinderlijke fotosensitiviteit of gastro-intestinale bijwerkingen eventueel doxycycline 40 mg met gereguleerde afgifte. Bij zwangerschap: erytromycine. Na iedere 6 weken de effecten van de behandeling evalueren. Minimaal 6 weken en maximaal 3 maanden beide middelen combineren. Bij voldoende resultaat het antibioticum zonder afbouwen staken en overgaan op onderhoud met een lokaal retinoïde of benzoylperoxide monotherapie. Waarschuwing: lokale retinoïden en doxycycline niet gebruiken tijdens zwangerschap. Doxycycline en lokale retinoïden kunnen de gevoeligheid van de huid voor UV-straling vergroten; adviseer bij zonnig weer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Benzoylperoxide heeft een blekende werking op haren, textiel en metaal (bril, sieraden). Bij ernstige acne vormen orale antibiotica de eerste stap in de behandeling. De werking berust vooral op de immuunmodulerende werking en in mindere mate op de antimicrobiële werking tegen Propionibacterium acnes. Vanwege het risico van resistentievorming orale antibiotica altijd combineren met benzoylperoxide of een lokaal retïnoïde en het gebruik beperken tot 3 maanden. De combinatie met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde werkt sneller en is effectiever en voorkomt of reduceert hiermee bacteriële resistentie. De effectiviteit bij gebruik langer dan 3 maanden is onvoldoende aangetoond. Er is geen duidelijk verschil in effectiviteit tussen de verschillende antibiotica (tetracyclinen, erytromycine, azitromycine). De keuze wordt bepaald door bijwerkingen, interacties en gebruikersgemak. In verband met de eenmaaldaagse dosering en gebruik tijdens de maaltijd gaat de voorkeur uit naar doxycycline (boven tetracycline). Tijdens de zwangerschap is erytromycine eerste keus. Hoewel ook azitromycine effectief is, is onduidelijk hoe het in de praktijk gedoseerd moet worden. Minocycline kan bij langdurig gebruik ernstige bijwerkingen (o.a. auto-immuun hepatitis en intracraniale hypertensie) geven en wordt daarom niet aangeraden bij 10
de behandeling van acne. In geval van dosisgerelateerde fotosensitieve of gastro-intestinale bijwerkingen bij een dosering doxycycline van eenmaal daags 100 mg kan worden overgestapt op de (duurdere) 40 mg tablet met gereguleerde afgifte, die even effectief en veilig is. Deze 40 mg tablet is alleen geregistreerd voor rosacea dus gebruik bij acne is off-label. Benzoylperoxide en lokale retinoïden kunnen de huid irriteren waardoor de kans op hyperpigmentatie toeneemt. De kans op postinflammatoire hyperpigmentatie is groter bij een donkere huid. Start daarom bij mensen met een gevoelige en donkere huid met behandeling om de dag en adviseer in de zomer een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Stap 3 vervang de combinatietherapie door monotherapie met isotretinoïne Controle effect na 4 weken. Behandelen gedurende 4 tot maximaal 6 maanden tot een cumulatieve dosis van 120 10 mg/kg. Waarschuwing: absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen. Isotretinoïne is teratogeen en absoluut gecontra-indiceerd bij zwangere vrouwen en lactatie. Bij behandeling van vrouwen in de vruchtbare leeftijd dient een protocollair zwangerschapspreventieprogramma te worden toegepast. Vóór starten behandeling zwangerschap uitsluiten met een zwangerschapstest. Tevens maandelijks (tijdens ieder vervolgconsult) en weken na staken van de behandeling een zwangerschapstest uitvoeren. Om zwangerschap tijdens de behandeling te voorkomen is tijdige en effectieve anticonceptie noodzakelijk; dit betekent o.a. het gebruik van minimaal twee anticonceptiemethoden, waaronder een barrièremiddel te beginnen ten minste 1 maand voor aanvang van de behandeling en gedurende ten minste 1 maand na staken met isotretinoïne. Zwangerschapstest, recept (maximaal voor 30 dagen voorschrijven) en aflevering vinden bij voorkeur op dezelfde dag plaats; aflevering door de apotheek dient binnen 7 dagen na uitschrijven plaats te vinden. Voorafgaande en regelmatige bloedcontrole (bloedbeeld, lipidenconcentraties, leverenzymwaarden) is noodzakelijk. Wees bedacht op psychiatrische bijwerkingen zoals depressieve klachten of psychose. Vermijd blootstelling aan zonlicht en UV-straling en gebruik een zonnebrandcrème met minimaal factor 1. Isotretinoïne veroorzaakt een droge huid en droge lippen. Adviseer een (vaseline)crème en een lippenbalsem. Droge ogen kunnen worden voorkomen door gebruik van kunsttranen. Niet gelijktijdig met andere orale of lokale acnemiddelen gebruiken vanwege een groter risico op gevaarlijke interacties (bv. met tetracyclinen een groter risico op benigne intracraniale hypertensie) en groter risico op huidirritatie. 11
Het gebruik van isotretinoïne dient gereserveerd te worden voor ernstige en/of therapieresistente matig-ernstige vormen van acne. Het middel is zeer effectief, maar de toepassing wordt beperkt door teratogeniteit en de kans op ernstige bijwerkingen (zoals bloedbeeldafwijkingen, verhoogde lipidenspiegels, vasculitis, toxische epidermale necrolyse, benigne intracraniale hypertensie en ernstige psychiatrische bijwerkingen). II. Achtergrond 10 1 20 2 30 3 40 4 Definitie Acne vulgaris is een multifactoriële aandoening van de haarfollikels/talgklieren, vooral gelokaliseerd in het gezicht, soms op de rug, de schouders of op de borst. Symptomen Acne vulgaris wordt vooral gekenmerkt door het optreden van comedonen (mee-eters) en/of inflammatoire laesies (pustels, papels en soms ook noduli en cysten). De huidaandoening treedt vooral op in het begin van de puberteit. De subjectieve beleving door de patiënt is niet altijd evenredig met de objectieve ernst van de acne. Komen er naast veel comedonen ook cysten en kleine tot zeer grote, soms hardnekkige, etterige, abcederende ontstekingen voor, dan spreekt men van acne conglobata. Acne fulminans (is zeldzaam) gaat gepaard met koorts, gewrichtsklachten en huidnecrose. De ernst van acne vulgaris wordt globaal vastgesteld a.d.h.v. aantal, aard en lokalisatie van de laesies en de aanwezigheid van littekens. Kenmerken diverse gradaties van acne vulgaris: - Lichte acne: comedonen en (vrijwel) geen inflammatoire laesies. - Matig-ernstige acne: mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies in gelaat, onvoldoende voor ernstige acne. - Ernstige acne: veel inflammatoire laesies of mengbeeld comedonen en inflammatoire laesies op de romp of acne conglobata of acne met littekenvorming of postinflammatoire hyperpigmentatie. Behandeldoel De belangrijkste behandeldoelen zijn het voorkómen van nieuwe acnelaesies, littekenvorming tegengaan en het vaststellen en begeleiden van psychosociale problemen. Geneesmiddelen worden toegepast om de obstructie van de talgklierfollikel tegen te gaan, de talgproductie en de aantallen van Propionibacterium acnes te verminderen, en immuun- en ontstekingsreacties tegen te gaan. Uitgangspunten De behandeling wordt bepaald door de ernst van de acne en de eerder toegepaste (zelf)behandeling. Behandeling is vooral gericht op het voorkómen van nieuwe laesies en veel minder op het verdwijnen van bestaande laesies. Bij milde acne is lokale behandeling en bij ernstige acne is orale behandeling de basis van de medicamenteuze behandeling. Daarnaast is voldoende aandacht voor de psychosociale beleving van de acne onderdeel van de behandeling. Behandeling met lokale of orale antibiotica elk niet langer dan drie maanden continueren en altijd combineren met benzoylperoxide of lokale retinoïden. IV Geneesmiddelen 12
Groep Retinoïden Antibacteriële middelen, cutaan Macroliden Tetracyclinen Keratolytica Depigmentatiemiddelen Combinatiepreparaten bij acne geneesmiddel adapaleen tretinoïne isotretinoïne erytromycine (cutaan) clindamycine (cutaan) erytromycine (systemisch) doxycycline minocycline tetracycline (systemisch) benzoylperoxide azelaïnezuur benzoylperoxide/clindamycine benzoylperoxide/miconazol clindamycine/tretinoïne Anti-androgeen met oestrogeen ethinylestradiol/cyproteron Anti-androgenen cyproteron V Literatuur 10 [1] NHG-Standaard Acne. (Derde herziening). 2017. beschikbaar via https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-acne [2] Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Richtlijn Acneïforme dermatosen. 2013. beschikbaar via http://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-acneiforme-dermatosen-2013.pdf 13