Acne. 3 Casus 1 Acne vulgaris bij jonge vrouw. 17 Casus 2 Ernstig acne bij jonge man. 27 Casus 3 Acne vulgaris bij jonge man

Transcriptie

1 3 Casus 1 Acne vulgaris bij jonge vrouw 17 Casus 2 Ernstig acne bij jonge man 27 Casus 3 Acne vulgaris bij jonge man Wij hopen dat deze casuïstiek aan uw wensen voldoet. Wij horen het echter graag als u suggesties heeft voor verbetering. Zo kunnen wij onze materialen verbeteren en u de hoogste kwaliteit leveren. Mail uw reactie naar helpdeskfto@medicijngebruik.nl. Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik info@medicijngebruik.nl

2 2

3 Casus 1 Acne vulgaris bij jonge vrouw Doel w Preparaatkeuze bepalen bij acne vulgaris w Afstemmen voorlichtingsbeleid tussen huisartsen en apothekers w Beleid bepalen t.a.v. het gebruik van orale anticonceptie als behandeling van acne w Aandacht besteden aan bijwerkingen bij de behandeling Gebruikte bronnen w Loenen van AC (red.) et al. Farmacotherapeutisch Kompas 2008: Hoofdstuk X. Diemen: CVZ, w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne Huisarts Wet 2007:50(6); Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u hebt. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. 3

4 4

5 Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A1 Jenny de Vries (15 jaar) komt bij u op het spreekuur. Ze geeft aan erg veel last van jeugdpuistjes te hebben en heeft het gevoel dat ze met haar 'lelijke' uiterlijk op school gepest wordt, ze wil graag snel van haar puistjes af. Ze heeft nog niets gebruikt tegen haar puistjes. U onderzoekt de huidafwijking. Daarbij vindt u naast wat papels en pustels ook comedonen. Duidelijk een vorm van acne vulgaris. Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het doel en effect van een eventuele behandeling? Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? Wat schrijft u voor en hoe moet Jenny dit gebruiken? 5

6 Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A2 U schrijft benzoylperoxide 5% gel voor. Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? Na hoeveel tijd verwacht u verbetering? Na hoeveel tijd vraagt u de patiënte terug te komen? 6

7 Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A3 Jenny is zes weken later weer bij u op het spreekuur geweest. Er was nog geen duidelijke verbetering te zien, maar u heeft haar aangeraden de therapie nog even vol te houden. Na nog eens zes weken komt Jenny bij u terug. Ze laat zien dat de behandeling wel iets heeft geholpen, maar eigenlijk vindt ze het resultaat maar mager. U bent dat met haar eens en besluit haar met een ander middel te behandelen. Aan welk middel en in welke dosering denkt u? Waarom? Wat doet u bij een gevoelige huid? Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? Welke middelen mag Jenny gebruiken als zij zwanger blijkt te zijn? 7

8 Werkblad 1A: Beleid van de huisarts 1A4 Jenny gaat met een recept voor tretinoïnecrème 0,05% naar huis. Twee dagen later komt ze echter weer op uw spreekuur. Ze heeft ondertussen een vriendin gesproken die ook acne heeft. Zij is erg enthousiast over een speciale anticonceptiepil. Jenny vraagt u of het inderdaad zo'n effectief middel is en of ze het zou kunnen proberen. Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? 8

9 Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B1 Jenny de Vries (15 jaar) komt in de apotheek en vraagt om een middel tegen jeugdpuistjes. Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het effect van een eventuele behandeling? Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? Welk middel raadt u Jenny aan en hoe moet zij dit gebruiken? 9

10 Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B2 U adviseert haar benzoylperoxidegel 5%. Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? Na hoeveel tijd verwacht u verbetering? 10

11 Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B3 Na drie maanden komt Jenny terug in de apotheek. De medicatie heeft wel iets geholpen, maar het resultaat is miniem. U bent dat met haar eens - de comedonen zijn duidelijk zichtbaar - en vertelt dat er nog wel alternatieven zijn, maar dat die alleen op recept kunnen worden afgeleverd. U verwijst haar naar de huisarts. Aan welk middel denkt u als volgende stap? Waarom? Wat weet u over dosering en gebruik van dit middel? Zijn er bijzonderheden bij een gevoelige huid? Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? Welke middelen mag Jenny gebruiken als zij zwanger blijkt te zijn? 11

12 Werkblad 1B: Beleid van de apotheker 1B4 Jenny komt met een recept voor tretinoïnecrème 0,05% in de apotheek. Ze heeft ook nog een vraag. Van een vriendin heeft ze gehoord dat die erg enthousiast is over een speciale anticonceptiepil. Ze vraagt of het inderdaad zo'n effectief middel is en of ze het zou kunnen proberen. Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? 12

13 Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker 1A1/1B1 Wat vertelt u Jenny over haar jeugdpuistjes? En over het effect van een eventuele behandeling? huisarts/apotheker U legt Jenny uit dat acne ontstaat door een ophoping van talg en folliculaire keratinocyten in het talgklierkanaal, en dat bijna iedereen er in meer of mindere mate last van heeft (gehad). Patiënten ervaren het vaak als zeer hinderlijk, cosmetisch storend en het kan bij sommigen zelfs tot langdurige somberheid leiden. De ernst van de acne wordt voor een deel bepaald door: w genetische factoren w hormonale factoren w endocriene stoornis (vrij zeldzaam) w omgevingsfactoren (vochtige warmte en zonlicht) w vette, poriën afsluitende cosmetica w druk door kleding op de huid w het gebruik van middelen met een schurende werking op de huid w het uitdrukken van of krabben aan laesies w overmatig reinigen w bepaalde geneesmiddelen (sommige corticosteroïden, anti-epileptica en antidepressiva kunnen de acne verergeren) De precieze rol van de bacterie Proprionibacterium acnes is nog niet geheel duidelijk. Acne heeft NIETS te maken met: w het eten van varkensvlees, chocola, patat of mayonaise. w voedselallergie w vitaminetekort w slechte hygiëne w seksuele gewoonten Ondanks de behandelmogelijkheden bij acne is er geen behandeling die snel effect in het vooruitzicht stelt. Het doel van de behandeling is de symptomen te onderdrukken, littekenvorming tegen te gaan en begeleiding te geven bij psychosociale problemen. Welke farmacotherapeutische mogelijkheden kent u? huisarts/apotheker De NHG-standaard Acne (2007) gaat uit van een stapsgewijze behandeling (zie tabel 1), waarbij het effect van elke stap pas na zes weken tot drie maanden beoordeeld kan worden. Spreek de eerste controle af na twee tot vier weken. De therapie kunt u dan eventueel aanpassen als er te veel bijwerkingen zijn. tabel 1 Medicamenteus stappenplan bij acne stap 1a stap 1b benzoylperoxide of lokaal retinoïde vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom stap 2a stap 2b stap 3 stap 4 (facultatief) voeg een lokaal antibioticum toe handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom als dat bij stap 1 nog niet gedaan is vervang het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum (eerste keus doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde isotretinoïne Orale anticonceptiva kunnen worden ingezet bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben Bron: NHG-standaard Acne (2007) 13

14 Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker De effectiviteit van salicylzuur is onduidelijk, het heeft veel bijwerkingen en heeft daarom geen plaats meer in het stappenplan. Wat schrijft u voor en hoe moet Jenny dit gebruiken? huisarts Welk middel raadt u Jenny aan en hoe moet zij dit gebruiken? apotheker De behandeling begint met benzoylperoxide in gelvorm. Benzoylperoxide 5% is even effectief gebleken als benzoylperoxide 10%. Benzoylperoxide kan het beste 's avonds dun worden aangebracht na het wassen van de huid met lauw water. 's Ochtends moet de benzoylperoxide weer worden afgewassen. Als de patiënt dit goed verdraagt, kan de toepassing 's ochtends worden herhaald. 1A2/1B2 Wat vertelt u over mogelijke bijwerkingen? Geeft u nog bijzondere waarschuwingen? huisarts/apotheker Bij benzoylperoxide bestaat een geringe kans op sensibilisatie (1-2%). Contactallergie wordt zelden gevonden. In het begin van de behandeling kan een voorbijgaande irritatie optreden in de vorm van roodheid en branderigheid van de huid. De patiënt moet gewaarschuwd worden voor de ontkleurende werking van benzoylperoxide op haar, textiel en metaal (brillen, sieraden, piercings). Na hoeveel tijd verwacht u verbetering? huisarts/apotheker Een echte verbetering kunt u pas verwachten na zes weken tot drie maanden. Het effect van de behandeling begint meestal zichtbaar te worden na vier tot zes weken. Na hoeveel tijd vraagt u de patiënte terug te komen? huisarts De patiënte moet na vier tot zes weken terug komen. Hoewel nog geen echte verbetering verwacht kan worden, is dan wel gedeeltelijk het effect van de therapie te beoordelen en kunnen mogelijke bijwerkingen gemonitord worden. Bovendien kan in dat gesprek nogmaals het belang van therapietrouw benadrukt worden. 1A3/1B3 Aan welk middel en in welke dosering denkt u? Waarom? huisarts Aan welk middel denkt u als volgende stap? Waarom? apotheker Wat weet u over dosering en gebruik van dit middel? huisarts/apotheker Als tweede stap (stap 1b) bij lokale behandeling gaat de voorkeur uit naar lokale retinoïden. Retinoïden veroorzaken proliferatie van follikelepitheel en daardoor een vergrote productie van losse hoorncellen. Hierdoor wordt vooral comedonenvorming verhinderd. Maar retinoïden zijn ook effectief bij papels en pustels. Tretinoïne en adapaleen lijken even effectief, adapaleen heeft mogelijk een iets gunstiger bijwerkingenprofiel. De voorkeur gaat uit naar tretinoïne omdat daarmee meer ervaring is opgedaan. Tretinoïne moet eenmaal daags dun worden aangebracht, op een droge huid. Tretinoïne mag niet worden toegepast op de slijmvliezen, zoals de mond of oogranden. Wat doet u bij een gevoelige huid? huisarts Zijn er bijzonderheden bij een gevoelige huid? apotheker Bij een gevoelige huid kunt u het percentage van tretinoïne verlagen tot 0,02%. Echter, tretinoïne irriteert de eerste vier weken bijna altijd. Soms wordt daarom te snel overgestapt op 0,02% of wordt de behandeling te vroeg gestaakt. Bij een gevoelige huid kan ook gekozen worden voor een toediening van eenmaal per twee dagen (in plaats van eenmaal per dag). Tretinoïne kan tevens in combinatie met benzoylperoxide worden toegepast. Beiden moeten dan wel op verschillende tijdstippen worden aangebracht omdat tretinoïne chemisch niet verenigbaar is met benzoylperoxide. 14

15 Toelichting 1: Beleid van de huisarts/apotheker Welke bijwerkingen kent u en waarvoor waarschuwt u Jenny? huisarts/apotheker Tretinoïne kan cosmetisch bezwaarlijk zijn vooral in de eerste maand (optreden van roodheid en schilfering, verergering van de erupties) en geeft een verhoogde gevoeligheid voor zonlicht (door het remmend effect van de verhoorning van de huid). Zwangerschap is een absolute contra-indicatie voor het gebruik van tretinoïne. Tretinoïne mag niet gelijktijdig met cosmetica worden aangebracht, het middel wordt dan onwerkzaam. Welke middelen mag Jenny gebruiken als zij zwanger blijkt te zijn? huisarts/apotheker Benzoylperoxide en lokaal erytromycine of clindamycine, stap 2 in de behandeling van acne, kunnen veilig worden gebruikt tijdens de zwangerschap en lactatie. Wanneer orale behandeling noodzakelijk is, kan erytromycine worden voorgeschreven, zo kort mogelijk. Lokale retinoïden mogen tijdens de zwangerschap en lactatie niet worden gebruikt. 1A4/1B4 Wat antwoordt u op de vraag naar de anticonceptiepil? huisarts/apotheker Jenny doelt op de combinatie cyproteronacetaat/ethinyloestradiol. Cyproteron is een progestageen met sterk antiandrogene en tevens antigonadotrope werking. Orale anticonceptiva met cyproteronacetaat zijn niet effectiever bij acne dan andere orale anticonceptiva (OAC), terwijl mogelijk de kans op veneuze trombo-embolieën bij cyproteronacetaat hoger is. Alle OAC kunnen het beloop van acne gunstig beïnvloeden maar het effect is per individu verschillend. Na drie tot vier maanden is het effect van OAC op acne zichtbaar. 15

16 16

17 Casus 2 Ernstig acne bij jonge man Doel w Therapiekeuze bij ernstige acne en acne conglobata w Afstemmen beleid tussen huisartsen en apothekers Gebruikte bronnen w Loenen van AC (red.) et al. Farmacotherapeutisch Kompas 2008: Hoofdstuk X. Diemen: CVZ, w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne Huisarts Wet 2007:50(6); Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u hebt. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. 17

18 18

19 Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A1 Tim Verstand (17 jaar) komt bij u met acne. Hij is een verlegen jongen en zonder veel woorden trekt hij zijn trui en T- shirt uit. Zijn rug en borst zijn bedekt met ernstige acne. U ziet papels en pustels, comedonen, cysten, infiltraten en enkele littekens. In uw status ziet u dat hij u al enige tijd geleden heeft bezocht met klachten over acne. Toen was het een milde vorm en bent u begonnen met benzoylperoxide. Daarna hebt u hem niet meer gezien. Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om terug te komen? Welke vorm van acne heeft Tim en hoe zou u deze behandelen? Wat zijn daarbij uw overwegingen? 19

20 Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A2 Tim wil liever niet naar het ziekenhuis. Hij verzoekt u dan ook dringend zelf de behandeling te doen. U kiest ervoor te starten met een oraal antibioticum. Welk middel kiest u en in welke dosering? Combineert u deze behandeling met een ander middel? Welke voorlichting geeft u Tim? Wanneer wilt u Tim terugzien en waarom? Wat doet u als bij deze controle de acne niet verbeterd is? 20

21 Werkblad 2A: Beleid van de huisarts 2A3 Tim Verstand komt terug op uw spreekuur. Na drie maanden is er nog geen verbetering opgetreden. Wat doet u? En waarom? 21

22 22

23 Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B1/2B2 Tim Verstand (17 jaar) komt in de apotheek met een recept voor een antibioticum. Hij vertelt u dat hij dat gekregen heeft tegen zijn acne. U herinnert zich inderdaad dat u hem al enige tijd geleden benzoylperoxide heeft verkocht. De acne is sindsdien veel ernstiger geworden. Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om naar de huisarts te gaan? Welk middel denkt u dat de huisarts heeft voorgeschreven? In welke dosering? Zou u aanbevelen om de behandeling te combineren met een ander middel? Welke voorlichting geeft u Tim met betrekking tot de medicatie? Wat zou u doen als bij controle na vier weken de acne niet verbeterd is? 23

24 Werkblad 2B: Beleid van de apotheker 2B3 Na drie maanden is er nog geen verbering opgetreden. Wat zou u doen? En waarom? 24

25 Toelichting 2: Beleid van de huisarts/apotheker 2A1/2B1 Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om terug te komen? huisarts Verbaast het u dat Tim zo lang heeft gewacht om naar de huisarts te gaan? apotheker Het is bekend dat de drempel om met acne naar de huisarts te gaan groot is. Jongens uit de leeftijdsgroep waarbij acne een veel voorkomend probleem is, komen toch al weinig bij de huisarts. Misschien speelt onzekerheid en schaamte op die leeftijd een belangrijke rol. Positieve bekrachtiging van Tims initiatief om te komen kan steunend zijn. Welke vorm van acne heeft Tim en hoe zou u deze behandelen? Wat zijn daarbij uw overwegingen? huisarts Er zijn, behalve comedonen, papels en pustels, ook infiltraten en littekens te zien. Er is sprake van acne conglobata en dan heeft benzoylperoxide weinig en een oraal antibioticum vaak onvoldoende effect. In een dergelijk geval is isotretinoïne oraal een alternatief. De huisarts kan die behandeling ook geven. Het gaat hier voornamelijk om de vraag of u voldoende kennis en ervaring met isotretinoïne heeft om de patiënt te behandelen en te begeleiden. Als u de behandeling met isotretinoïne niet zelf kunt of wilt doen kunt u de patiënt doorverwijzen naar de dermatoloog. 2A2/2B2 Welk middel kiest u en in welke dosering? huisarts Welk middel denkt u dat de huisarts heeft voorgeschreven? In welke dosering? apotheker De NHG-standaard Acne (2007) gaat uit van een stapsgewijze behandeling (zie tabel 1). tabel 1 Medicamenteus stappenplan bij acne stap 1a stap 1b stap 2a stap 2b stap 3 stap 4 (facultatief) benzoylperoxide of lokaal retinoïde vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom voeg een lokaal antibioticum toe handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom als dat bij stap 1 nog niet gedaan is vervang het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum (eerste keus doxycycline), handhaaf benzoylperoxide of lokaal retinoïde isotretinoïne Orale anticonceptiva kunnen worden ingezet bij vrouwen die tevens een anticonceptiewens hebben Bron: NHG-standaard Acne (2007) De effectiviteit van salicylzuur is onduidelijk, het heeft veel bijwerkingen en heeft daarom geen plaats meer in het stappenplan. Indien de huisarts de behandeling met isotretinoïne niet zelf kan of wil doen en de patiënt niet doorverwezen wil worden is het een overweging de behandeling met een oraal antibioticum te proberen. Doxycycline is daarbij, volgens de NHG-standaard Acne (2007), eerste keus, omdat de dosering eenmaal daags is en de patiënt het kan innemen tijdens de maaltijd. Combineert u deze behandeling met een ander middel? huisarts Zou u aanbevelen om de behandeling te combineren met een ander middel? apotheker Orale antibiotica moeten altijd worden gecombineerd met een uitwendige behandeling (lokaal benzoylperoxide of retinoïde). Enerzijds om een optimaal effect te verkrijgen, anderzijds om bij het staken van de antibiotica recidieven te voorkomen. 25

26 Toelichting 2: Beleid van de huisarts/apotheker Welke voorlichting geeft u Tim? huisarts Welke voorlichting geeft u Tim met betrekking tot de medicatie? apotheker w U vertelt dat het belangrijk is de therapie vol te houden omdat pas na zes tot acht weken het effect te beoordelen is. w U waarschuwt voor fotosensibiliteit en raadt een zonnebrandcrème met een hoge beschermingsfactor aan bij zonnig weer. w En u waarschuwt dat het antibioticum maag-darm klachten kan geven. Wanneer wilt u Tim terugzien en waarom? huisarts U vraagt Tim na vier tot zes weken terug te komen om de effecten van de therapie te kunnen beoordelen en therapietrouw te stimuleren, onder andere door expliciet naar bijwerkingen te vragen. Wat doet u als bij deze controle de acne niet verbeterd is? huisarts Wat zou u doen als bij controle na vier weken de acne niet verbeterd is? apotheker Positief effect kan nog heel goed komen, beoordeling is pas mogelijk na drie maanden. Dus doorgaan met de therapie. 2A3/2B3 Wat doet u? En waarom? huisarts Wat zou u doen? En waarom? apotheker Als na drie maanden nog geen enkele verbetering is opgetreden, heeft continueren van de therapie geen zin. Orale retinoïden zouden nog een optie kunnen zijn. Als de huisarts voldoende ervaring heeft met de behandeling met isotretinoïne kan hij de behandeling ook zelf geven. Frequente controle is dan noodzakelijk. Voor aanvang en een maand na het begin van de behandeling en daarna eenmaal per drie maanden, dient het bloed gecontroleerd te worden. Verder is het belangrijk Tim tijdens de therapie alcoholgebruik te ontraden en blootstelling aan de zon te vermijden of met een hoge beschermingsfactor. Er kunnen effecten op de huid en slijmvliezen optreden. Deze zijn dosisafhankelijk en verdwijnen na staken van de therapie. In de eerste maand van het gebruik kan de acne verergeren. Let bij de controles ook op kenmerken van een depressie of psychose. Als Tim een vrouw zou zijn geweest dan moet zwangerschap uitgesloten zijn en een goede anticonceptie gewaarborgd zijn tot minimaal één maand na beëindigen van de behandeling. 26

27 Casus 3 Acne vulgaris bij jonge man Doel w Therapiekeuze acne vulgaris w Bespreken bijwerkingen medicatie bij acne w Afstemmen beleid tussen huisartsen en apothekers Gebruikte bronnen w Loenen van AC (red.) et al. Farmacotherapeutisch Kompas 2008: Hoofdstuk X. Diemen: CVZ, w Smeets JGE, Grooten SJJ, Bruinsma M, et al. NHG-standaard Acne Huisarts Wet 2007:50(6); Instructie voor het invullen a. Vul de casus individueel in. b. Lees niet de gehele casus door voor u begint. Beantwoord eerst de vragen van pagina 1, daarna van pagina 2 enzovoort. Blader dus niet vooruit. c. Beantwoord de vragen alsof zij zich werkelijk zo in uw praktijk of in uw apotheek hebben voorgedaan. Noteer dus wat u werkelijk zou doen, niet wat u denkt dat u zou moeten doen. d. Bij deze casus zijn er aparte werkbladen voor de huisartsen en voor de apothekers. Bekijk steeds of u het juiste werkblad voor u heeft. e. Aanwijzingen voor bespreking van de casus in het FTO vindt u in de handleiding bij het casusboek (laatste pagina). Wij hebben de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag worden gebruikt zonder vooraf verkregen toestemming. 27

28 28

29 Werkblad 3A: Beleid van de huisarts 3A1 Anton Visser (16 jaar) komt bij u op consult. U heeft hem enkele maanden met benzoylperoxide behandeld voor matig ernstige acne. De mee-eters reageerden hier wel goed op, maar op de ontstekingsverschijnselen had het weinig effect. De acne bestaat nu vooral uit papels en pustels. U besluit een andere therapie in te zetten. Welk middel kiest u? En waarom? Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? Wanneer wilt u Anton terugzien? 29

30 Werkblad 3A: Beleid van de huisarts 3A2 U heeft Anton clindamycine lotion 1% voorgeschreven in combinatie met benzoylperoxidegel 5%. Bij controle blijkt de acne behoorlijk verbeterd. De ontstekingsverschijnselen zijn fors afgenomen. Anton is erg tevreden en vraagt of hij met dit middel door mag gaan. Wat is uw beleid? Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft? Waar moet dan extra op gelet worden? 30

31 Werkblad 3B: Beleid van de apotheker 3B1 Anton Visser (16 jaar) komt uw apotheek binnen. Deze jongeman heeft last van matig ernstige acne. Hij gebruikt al enkele maanden benzoylperoxide gel maar volgens zijn zeggen helpt dit echter maar matig. U verwijst hem door naar de huisarts. Welke medicatie verwacht u dat de huisarts zal voorschrijven en waarom? Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? 31

32 Werkblad 3B: Beleid van de apotheker 3B2 U ziet Anton na enige weken weer terug. Hij heeft clindamycinelotion 1% en benzoylperoxidegel 5% gebruikt. Zijn acne is behoorlijk verbeterd. Vooral de ontstekingsverschijnselen zijn fors afgenomen. Anton is erg tevreden en vraagt u of hij met dit middel door zou kunnen gaan. Verwacht u dat de therapie voorgezet zal worden? Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft? Waar moet dan extra op gelet worden? 32

33 Toelichting 3: Beleid van de huisarts/apotheker 3A1/3B1 Welk middel kiest u? En waarom? huisarts Welke medicatie verwacht u dat de huisarts zal voorschrijven en waarom? apotheker Indien de behandeling met benzoylperoxide onvoldoende effect heeft is de volgende stap in de behandeling de benzoylperoxide vervangen door een lokaal retinoïde. In het geval van Anton waarbij de acne vooral bestaat uit overwegend ontstekingsverschijnselen (papels, pustels) heeft een lokaal antibioticum (bijvoorbeeld clindamycine of erytromycine) waarschijnlijk meer effect. Lokaal aangebrachte crèmes of oplossingen met antimicrobiële middelen, in het bijzonder van clindamycine of erytromycine, kunnen goede resultaten geven bij acne met een beperkt aantal (papulopustuleuze) laesies. Er is geen voorkeursmiddel. Prijsoverwegingen bepalen de keuze. Lokale antibiotica worden altijd gecombineerd met lokaal benzoylperoxide of retinoïde, de werking is dan sneller en beter. Bij combinatie met benzoylperoxide neemt de kans op resistentie af. Welk advies geeft u over het gebruik van dit middel? huisarts/apotheker Antibiotica worden eenmaal daags aangebracht op het gehele aangedane gebied (niet alleen op de huidlaesies). Lokale antibiotica dienen bij voorkeur s ochtends aangebracht te worden en benzoylperoxide en retinoïden bij voorkeur s avonds. In welke mate heeft dit middel effect op de mee-eters? En op de papels en pustels? huisarts/apotheker Lokale antibiotica zijn effectief in het bestrijden van in het bijzonder pustels en papels. Door de combinatie met benzoylperoxide of tretinoïne worden ook de mee-eters goed behandeld. Wanneer wilt u Anton terugzien? huisarts Na vier tot zes weken is het effect van de behandeling te beoordelen. Anton zal dan nog niet van zijn acne af zijn, maar er moet wel effect te zien zijn van de behandeling. 3A2/3B2 Wat is uw beleid? huisarts Verwacht u dat de therapie wordt voortgezet? apotheker In verband met de kans op bijwerkingen (maar ook kans op resistentieontwikkeling van de huidflora zoals streptoen staphylococcen) is het raadzaam de behandelingsduur beperkt te houden tot maximaal zes maanden. De behandeling met benzoylperoxide wordt dan gewoon voortgezet. Er is geen bezwaar om na enige tijd opnieuw te starten met lokale antibiotica. Ziet de behandeling van Anton er anders uit als hij een donkere huidskleur heeft. Waar moet dan extra op gelet worden? huisarts/apotheker Mensen met een donkere huidskleur hebben een groter risico op hyperpigmentatie. Zowel retinoïden als benzoylperoxide kunnen de huid irriteren zodat de kans op hyperpigmentatie toeneemt. Het is daarom aan te raden met een lage concentratie te beginnen of om de dag te behandelen. Ook moet de donkere huid goed beschermd worden tegen de zon met een hoge beschermingsfactor (minimaal 15). 33

34 34

35 Handleiding voor het bespreken van een casus in het FTO Doelstelling w w Inzichtelijk maken van verschillen en overeenkomsten in het huidige medicatiebeleid. Per casus zijn er verschillende subdoelen aangegeven. Voorbereiding w w w w w w Neem de casuïstiek en de toelichting door. Zorg dat u zelf op de hoogte bent van de NHG-standaarden van het betreffende onderwerp. Lees van tevoren het betreffende hoofdstuk in het Farmacotherapeutisch Kompas en eventuele lokale formularia. Kopieer de casus voor alle deelnemers. Zorg voor een flapover of schoolbord en schrijfmateriaal. Maak een inventarisatieschema met eventueel een afgeplakt advies. Uitvoering Let op! De tijdsinvestering verschilt per casus. Het zwaartepunt ligt op de discussie. De genoemde tijden zijn een indicatie. 1. Presentatie casus 5 min. w Leg deelnemers uit wat het doel is van de werkvorm. w Geef alle huisartsen een kopie van de werkbladen 'Beleid van de huisarts' en alle apothekers een kopie van de werkbladen 'Beleid van de apotheker'. w Nodig de deelnemers uit de vragen individueel schriftelijk te beantwoorden. N.B. Voorkom in deze fase onderlinge uitwisseling van antwoorden. Vermijd interpretatie en discussie over diagnostiek. Bij de beantwoording van de casus wordt uitgegaan van een vaststaande diagnose. 2. Inventarisatie 10 min. w Nodig een deelnemer uit zijn/haar antwoord voor te lezen. Noteer deze op flapover. Vraag de andere deelnemers naar afwijkende meningen. Stop als er geen nieuwe informatie op tafel komt. N.B. Voorkom discussie. Het gaat alleen om een inventarisatie van verschillende handelwijzen. w Laat het advies van de literatuur zien en wijs op overeenkomsten en verschillen. 3. Discussie 30 min. w Stel gezamenlijk vast wat, op grond van geconstateerde verschillen, de discussiepunten bij de casus zijn. Noteer deze op flapover, stel prioriteiten en bepaal per punt de discussietijd. w Stel telkens één discussiepunt aan de orde. 7 Geef gelegenheid tot inbreng van informatie uit de literatuur 7 Zorg dat het gesprek gericht blijft op het discussiepunt dat aan de orde is 7 Vermijd discussie over diagnostiek 7 Vraag door naar argumenten 7 Bewaak de tijd per discussiepunt 7 Sluit elk discussiepunt af met een conclusie w Geef als afsluiting van de discussiefase een samenvatting van de conclusies. 4. Conclusie 10 min. w Ga na of er algemene conclusies getrokken kunnen worden die kunnen resulteren in consensus over de behandeling van een bepaald ziektebeeld. Noteer deze conclusies op flapover. Noteer bij geen consensus expliciet de verschilpunten. w Vraag de deelnemers wat zij in de praktijk gaan doen met de conclusies van de bespreking. w Als de bespreking leidt tot voornemens tot gedragsverandering stel dan vast wanneer er op teruggekomen wordt. w Mochten er vragen zijn die nog moeten worden uitgezocht spreek dan af wie dit doet en wanneer en hoe hierover wordt gerapporteerd. 35