Toelichting ARGUS kind- & jeugdset. 1. Inleiding In januari 2012 heeft de werkgroep het terugdringen dwang en drang van de EKJP een beleidsnotitie aan de raden van bestuur van de 7 categorale kinder- en jeugdpsychiatrische instellingen aangeboden. De samenwerking in de werkgroep en de uitdagingen die er op het vlak van toepassingen van dwang en drang liggen zijn uitgebreider gebleken. Een van de uitdagingen is te komen tot een gemeenschappelijk begrippenkader om hiermee onderling zo goed mogelijk te kunnen vergelijken. Het begrippenkader uit de volwassenenpsychiatrie heeft een plaats gekregen in de ARGUS registratiesystematiek. De terminologie en beschrijvingen blijken echter niet één op één toepasbaar in de kinder- en jeugdpsychiatrie. In april 2011 had de werkgroep hierover al overleg met GGZ Nederland en geconstateerd werd dat een specificatie voor minderjarigen op zijn plaats is. Na een pilot periode en aanpassing na evaluatie heeft GGZ Nederland de definities overgenomen en is de ARGUS kind- & jeugdset een landelijke aanvulling op de huidige ARGUS set. 2. Uitgangspunten Het eenduidig verzamelen, kunnen toetsen en transparant kenbaar maken naar externe partijen is een voorwaarde om kinder- en jeugdpsychiatrie op een maatschappelijk aanvaardbare wijze te kunnen uitvoeren. Dit geldt niet alleen voor de (wettelijk verplichte) melding van binnen de wet BOPZ toegepaste vormen van dwang geldt, maar juist ook voor de vormen van beperkingen toegepast binnen de WGBO kaders. Het verschil met de volwassenenpsychiatrie ligt erin dat minderjarigen ook in normale omstandigheden beperkt kunnen worden in hun handelen om gevaar te voorkomen. De zorgprofessional neemt taken van ouders over, omdat de jongere onder zijn/haar hoede valt. Ook in het kader van goed hulpverlenerschap kan voor het voorkomen van gevaar het kort toepassen van een beperking nodig is. Een duidelijk voorbeeld is het vasthouden van een kind van acht als deze een weg over wil steken of aan tafel uit boosheid met spullen gooit. Deze split second interventies worden niet geregistreerd binnen ARGUS kind- & jeugdset. Overigens kan het wel zo zijn dat ook het korte verzet van een jongere moet leiden tot het opstarten van een BOPZ procedure, dan wel een nieuwe overeenkomst hoe een behandeling vorm gegeven kan worden binnen het vrijwillige kader. In alle situaties is het streven geen dwang waar mogelijk, wel het leveren van begrenzende begeleiding in het kader van de normale ontwikkeling als nodig. De leeftijdsgrenzen van ARGUS kind- & jeugdset is t/m 18 jaar. Waarbij instellingen zelf kunnen beslissen de ARGUS kind-& jeugdset te gebruiken voor patiënten t/m 23 jaar en enkel voor de verplichte aanlevering voor ARGUS, voor de patiënten van 18-23 jaar, de gegevens te gebruiken van de ARGUS volwassenset. De ARGUS kind- & jeugdset is meer specifiek, maar alle gegevens zijn op te rollen tot de gegevens voor de ARGUS volwassenset waardoor intern gewerkt kan worden met één ARGUS systeem en bij de output geselecteerd kan worden op de criteria van de ARGUS Volwassenset. 15-01-2015 1
3. Kern begrippen Dwang en drang: Dit is de breedste term voor interventies door personeel van de instelling om het gedrag van een patiënt te beïnvloeden al dan niet ter voorkoming van gevaar of ernstig nadeel. Als het gaat om vrijheid van een kind of jongere kun je deze vrijheid vanuit twee perspectieven bekijken: De vrijheid om zelf te kunnen bepalen zonder daarin door anderen te worden belemmerd (=negatieve vrijheid). De nadruk ligt dan op het zelfbeschikkingsrecht. De vrijheid om je eigen leven actief vorm te geven waarbij iemand inzicht heeft in en greep heeft op de situatie waarin hij zich bevindt (positieve vrijheid). De nadruk ligt dan op de zelfontplooiing. Drang is een vorm van ingrijpen waarbij wordt geprobeerd de jongere tot een bepaald gedrag te bewegen waartoe hij niet uit zichzelf overgaat. Bij de toepassing van drang is het perspectief van de positieve vrijheid nadrukkelijk aanwezig. De jongere heeft nog wel de gelegenheid om zich hieraan te onttrekken. Daarbij moet rekening gehouden worden met de afhankelijkheidsrelatie tussen een kind/jongere en de hulpverlener en de ongelijke machtsverhouding tussen hen beiden. Het gaat er steeds om of een kind/jongere nog een reële keuzemogelijkheid wordt geboden. Behandelaren dienen zich steeds af te vragen of hun dranginterventie bijdraagt aan de zelfontplooiing of het afwenden van gevaar. Zo niet, dan mag de interventie ook niet worden toegepast. Dwang wordt omschreven als het dwingen van de patiënt om iets te ondergaan met de intentie om gevaar af te wenden of om een noodsituatie te overbruggen, hetzij een wilsonbekwame patiënt onder verzet te behandelen om ernstig nadeel voor de patiënt zelf te voorkomen. De patiënt heeft geen keuze meer (Berghmans, 1998). Bij dwang is dan ook sprake van afwezigheid van instemming (Kaltiala Heino, et al. 2000) en/of van verzet van de patiënt en/of van zijn vertegenwoordiger. Het is een inbreuk op de vrijheid van de jongere en gaat in tegen het zelfbeschikkingsrecht (negatieve vrijheid). Het toepassen van dwang moet altijd in ARGUS worden geregistreerd. Dwangtoepassing mag niet zomaar, de beslissing daartoe is gebonden aan wettelijke regels zoals omschreven in de BOPZ. Deze regels zijn voor kinderen jonger dan 12 anders. De BOPZ is daar niet op van toepassing, de Wet inzake de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO) wel. In het omschrijven van de behandeling tegen de wil van de patiënt in spelen ouders of familieleden een belangrijke rol. Middelen en Maatregelen: De term middelen en maatregelen staat in de wet BOPZ en verwijst naar de middelen of maatregelen die onder dwang toegepast kunnen worden ter overbrugging van noodsituaties, maar wordt ook meer in het algemeen gebruikt voor de maatregelen die als dwangbehandeling kunnen worden ingezet. Dit betekent dat bij alle patiënten die zijn opgenomen met een BOPZ-titel toegepaste vormen van dwang moeten voldoen aan de wettelijke regels en criteria die daarvoor gelden. Ook patiënten die (nog) niet met een BOPZ-maatregel zijn opgenomen moet bij dwangtoepassing een BOPZ-procedure worden gestart (bij acute dwangtoepassing een IBS-procedure). De dwangtoepassing moet worden gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Alleen als de toegepaste interventie akkoord is, zoals het geval kan zijn bij kinderen onder 12 jaar waar ouders toestemming geven, mag zonder het 15-01-2015 2
opstarten van een BOPZ maatregel de dwang worden ingezet. Van belang is dat het in alle gevallen moet gaan om het toepassen van dwang om gevaar te voorkomen. Vrijheidsbeperkende interventies: Naast de gebruikelijke middelen en maatregelen (fixatie, afzondering, insluiting in separeer of EBK, dwangmedicatie en gedwongen vocht en voeding) moeten in ARGUS ook vrijheid beperkende interventies worden geregistreerd. Vrijheidsbeperkende interventies zijn bedoeld om het gedrag van de patiënt te begrenzen en in te perken. Vrijheidsbeperkende interventies kunnen ook onderdeel zijn van dwangbehandeling. Hierbij gaat om het kunnen controleren en hanteren van het actuele gedrag en bescherming en veiligheid bieden aan de patiënt (Bowers, et al 2006). Kenmerkend is dat de patiënt: 1. in fysieke en ruimtelijke zin wordt beperkt in zijn keuze- en bewegingsmogelijkheden. 2. de interventies al of niet onder dwang kan ondergaan, of er zelf om kan vragen (op eigen verzoek). 3. niet zonder tussenkomst van anderen de interventies kan opheffen. In ARGUS moeten bepaalde vrijheid beperkende interventies worden geregistreerd; de meeste ongeacht of ze al of niet onder dwang zijn toegepast. Opvoeding versus dwang en drang: Dwang en drang mogen alleen worden ingezet als behandelinstrument en niet als beheersinstrument. Het accent ligt steeds op het voorkomen van crisissituaties en niet op de controle daarvan. De toepassing van dwang en drang moet daarom ook steeds binnen de behandelcontext worden gezien. Welke factoren veroorzaken het gedrag dat uiteindelijk leidt tot de beslissing om dwang toe te passen en hoe krijgt dit een plek binnen de behandeling? In dit kader is de discussie of er sprake is van een opvoedkundige maatregel of een dwangmaatregel dan ook niet relevant. Natuurlijk heeft een behandelaar een opvoedkundige taak en daarbij kunnen grenzen worden gesteld, waarbij streng zijn mag, maar dit mag nooit uitmonden in dwangtoepassing. In de behandeling gaat het immers om een kind of jongere met psychiatrische problemen in zijn hele opvoedkundige context. Er zal altijd een wisselwerking bestaan tussen het psychiatrische probleem en de opvoeding die past bij dit kind of deze jongere. Voorkomen moet worden dat de incidenten waarbij dwang en drang moet worden toegepast geïsoleerd komen te staan van de behandeling en dat het uiteindelijke behandeldoel en het perspectief uit het oog wordt verloren. Vanwege bovenstaande is er besloten het begrip pedagogische maatregel niet meer te gebruiken. Verzet Verzet wordt geregistreerd op drie mogelijkheden, namelijk; 1. Op eigen verzoek Het initiatief voor de interventie gaat uit van de patiënt. 2. Geen verzet Het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt stemt hiermee in of verzet zich niet zichtbaar dan wel merkbaar. 3. Verzet Het initiatief voor de interventie gaat uit van de hulpverlener; de patiënt verzet zich fysiek, verbaal, of merkbaar dan wel zichtbaar non-verbaal tegen de interventie. 15-01-2015 3
4. Specifieke begrippen te registreren middels ARGUS systematiek Insluiting in separeer of EBK: Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde en door onze minister als separeerverblijf/ EBK goedgekeurde afzonderlijke ruimte. De ruimtes die tot de separeer/ EBK worden gerekend betreffen ook de voorruimtes zoals de natte gedeelten van het blok. Het begrip insluiten houdt in dat de patiënt de ruimte niet zelfstandig mag en kan verlaten vanwege een mechanisch of fysiek beletsel. Insluiting in separeer of EBK kan onderdeel zijn van dwangbehandeling, middelen en maatregelen in noodsituaties of op eigen verzoek (akkoord). Insluiting in separeer of EBK moet altijd in ARGUS worden geregistreerd, indien de insluiting op eigen verzoek of akkoord is hoeft er geen melding aan de inspectie worden gedaan. Verblijf in een open separeerruimte/ EBK (deur niet op slot) is geen insluiting en hoeft niet te worden geregistreerd, mits ook de deur van de voorruimte niet is afgesloten. Volgens de richtlijn De Wet Bopz en pedagogische maatregelen in de KJP van 1999 moet separatie van jeugdigen tussen 12 en 18 jaar altijd begeleid plaatsvinden. De begeleiding kan eruit bestaan dat een hulpverlener vlak achter de deur staat. Insluiting in separeer of EBK van kinderen jonger dan 12 jaar wordt in de richtlijn afgeraden. In de Veldnorm Insluiting (TNO, april 2013) is opgenomen dat een insluiting in een EBK altijd begeleid is, ongeacht de leeftijd. Afzondering: Het insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde en volgens wettelijk bepaalde normen ingerichte eenpersoonskamer. Het begrip insluiten houdt in dat de patiënt de ruimte niet zelfstandig mag en kan verlaten vanwege een mechanisch of fysiek beletsel. Volgens de richtlijn De Wet BOPZ en pedagogische maatregelen in de KJP van 1999 moet afzondering van kinderen jonger dan 12 jaar altijd begeleid plaatsvinden. De begeleiding kan eruit bestaan dat een hulpverlener aan de ander kant van de deur staat. Fixatie: Het inperken van de mogelijkheid van bewegen van het lichaam van de patiënt. Dit kan zijn ten eerste zijn door het fysiek inperken van de patiënt door een hulpverlener of door gebruik te maken van mechanische middelen. Fysieke fixaties. Bij de fysieke fixaties kan een onderscheid gemaakt worden tussen een fixatie gebruik makend van specifieke technieken of fixaties zonder gebruik te maken van deze specifieke technieken. Onder fixatie in dit begrippenkader valt niet de split second beslissing om een acuut gevaar te voorkomen of het beperkt fysiek sturen zoals bij de leeftijd passend is (b.v. aan de hand meenemen of een duwtje in de goede richting geven), als het kind zich hieraan maar redelijkerwijs aan kan onttrekken. Indien na dit eerste ingrijpen vervolgens een uitgebreidere bewegingsbeperking nodig is, dient er wel geregistreerd te worden. Mechanische fixatie. Mechanische fixatie is het inperken van de mogelijkheid van bewegen van het lichaam van de patiënt door gebruik te maken van mechanische middelen. Deze vorm van fixatie wordt vanwege gebleken risico s sterk afgeraden echter mocht er zich een uitzonderlijke situatie voordoen dan zal deze vorm van fixatie alleen na goedkeuring door de eerste geneeskundige en met directe melding aan de inspectie worden toegepast. Verplicht verblijf in een individuele ruimte zonder dat patiënt deze kan verlaten: Het plaatsen van een minderjarige in een individuele ruimte waarbij de patiënt fysiek en door de directe aanwezigheid van een hulpverlener, bijvoorbeeld achter de deur, wordt belemmerd uit deze 15-01-2015 4
ruimte te komen. De ruimte zelf is geen separeerruimte/ EBK of wettelijke afzonderingsruimte, dan moet immers separatie c.q. afzondering geregistreerd worden In ARGUS wordt apart geregistreerd of het verblijf in de individuele ruimte de eigen kamer of een andere ruimte betreft. Dwangmedicatie: Het onder verzet van patiënt toedienen van medicatie om gevaar te voorkomen. Het gevaar kan acuut of langer durend zijn. In de registraties moet dwangmedicatie altijd geregistreerd worden, ook als er sprake is van een gelijktijdige toepassing van een andere dwangtoepassing. Dwangmedicatie kan in het kader zijn van een noodsituatie of in het kader staan van een dwangbehandeling. De onvrijwillige toediening van medicatie mag ter overbrugging van een noodsituatie nooit langer dan 7 dagen worden toegepast. Als dwangmedicatie langer nodig is, dan kan de behandelaar beslissen om de medicatie als dwangbehandeling toe te passen, mist voldaan is aan de daarbij behorende voorwaarden. Orale medicatie aangeboden onder dwang of als opgedrongen keus ( zelf pil slikken of anders injectie toegediend krijgen ) geldt als dwangmedicatie en moet geregistreerd worden in ARGUS kind- & jeugdset en gemeld worden aan de inspectie. Gedwongen toediening vocht of voeding: Het onder fysiek verzet van patiënt vocht of voeding toe dienen om gevaar van uitdroging en/of ernstig gevaar door ondervoeding af te wenden. Ook deze dwangtoepassing zal altijd in ARGUS moeten worden geregistreerd, ook als er sprake is van een gelijktijdige toepassing van een andere dwangtoepassing. Andere vormen van fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperking: Hieronder vallen (zeer) zeldzaam voorkomende interventies als ECT onder verzet en andere vormen van dwangbehandeling (bijv. verplicht douchen). Deze interventies mogen alleen bij verzet worden uitgevoerd als voldaan is aan de criteria voor dwangbehandeling in de BOPZ. Deze interventies moeten worden geregistreerd in ARGUS. 5. Wat en hoe wordt geregistreerd? Uitgangspunt voor de EKJP is dat dwang en drang, in lijn met de BOPZ, alleen ter voorkoming van (dreigend) gevaar toegepast mag worden. Bij de beslissing om te registreren telt alleen het toepassingscriterium. Hiermee wordt bedoeld dat alle vrijheidsbeperkende interventies die toegepast worden, moeten worden geregistreerd, ongeacht de juridische status van de patiënt (vrijwillig of BOPZ-titel) en met uitzondering van bij medicatie en vocht/voeding ECT of andere zeldzame ingrepen ongeacht verzet. Alle bovengenoemde toegepaste vormen van dwang, drang en vrijheidsbeperkende interventies worden volgens de ARGUS kind-versie geregistreerd. Een belangrijk verschil met de volwassen ARGUS -registratie is dat ook dwang bij kinderen onder de 12 jaar wordt geregistreerd (ook als de ouders akkoord zijn) en dat bij de afweging of er sprake is van dwang of drang rekening moet worden gehouden met de afhankelijkheidsrelatie en de machtsverhouding tussen volwassen hulpverleners en kinderen/jongeren. Een ander verschil is dat er geen minimale nauwkeurigheid wordt toegepast. Bij kinderen en jeugdigen wil je elke minuut weten als er dwang en drang wordt toegepast. Tevens is het veel voorkomend dat 5 a 10 minuten voldoende is om het gevaar af te wenden. 15-01-2015 5
Het aantal maatregelen wordt geteld aan de hand van het aantal keren dat een interventie start. Een interventie kan bestaan uit een reeks van vrijheidsbeperkende episoden. De interventie is beëindigd als de specifieke vrijheidsbeperkende interventie, langer dan 24 uur aaneengesloten niet werd toegepast. Wanneer verschillende vrijheidsbeperkende interventies tegelijkertijd worden toegepast, moeten ze allemaal worden geregistreerd. Alle binnen ARGUS te registreren interventies op een rij (zie ook de bijlage): - Insluiting in separeer of EBK; - Afzondering; - Verplicht verblijf eigen kamer; - Verplicht verblijf in andere ruimte; - Mechanische fixatie; - Fysieke fixatie; - Dwangmedicatie, parenteraal met fysiek verzet; - Dwangmedicatie, oraal met fysiek verzet; - Vocht en voeding, met fysiek verzet; - Andere vormen van fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperking. Literatuur 1. Berghmans, R.L.P. (1998). Coercive treatment in psychiatry. Encyclopedia of Applied Ethics, 1, 535 542. 2. Bowers, L., van der Werf, B., Vokkolainen, A., Muir-Cochrane, E., Allan, T. & Alexander, J.(2006). International variation in containment measures for disturbed psychiatric inpatients: A comparative questionnaire survey. International Journal of Nursing Studies, 44, 357-364. 3. Kaltiala-Heino, R., Korkeila, J., Tuohimäki, C., Tuori, T. & Lehtinen, V. (2000). Coercion and restrictions in psychiatric inpatient treatment. European Psychiatry, 15, 213 9. 4. Janssen, W.A. (2012). ARGUS : assessment and use of data in evaluating coercive measures in Dutch psychiatry. Enschede Gildeprint. 5. Van Gaal e.a., 1999. De wet BOPZ en pedagogische maategelen in de kinder en jeugdpsychiatrie. Richtlijn. Trimbos. 6. Ministeriële regeling ARGUS. VWS oktober 2011. 7. F.J.J ten Voorde, e.a., 2013. TNO- rapport Vrijheidsbeperking in de GGZ: veldnorm insluiting 15-01-2015 6
Bijlage: Definities ARGUS KIND & JEUGD In onderstaande tabel staat een beschrijving van de gehanteerde vrijheidsbeperkende interventies. Deze zijn gebaseerd op de Wet BOPZ en de ARGUS volwassenset. Een goede registratie is van groot belang voor inzicht en verbeteren, met als doel het terugdringen van dwang en drang. Bij de beslissing tot registratie telt alleen het toepassingscriterium. Hiermee wordt bedoeld dat alle vrijheidsbeperkende interventies die toegepast worden, moeten worden geregistreerd, ongeacht de juridische status van de patiënt. code Item / begrip Definitie 1 Insluiten in EBK of separeer Het voor verzorging, verpleging en behandeling insluiten van een patiënt, in een speciaal daarvoor bestemde en door onze minister als separeerverblijf of EBK (extra beveiligde kamer) goedgekeurde afzonderlijke ruimte. De ruimtes die tot de separeer of EBK worden gerekend betreffen ook de voorruimtes zoals de natte gedeelten van het blok. Het begrip insluiten houdt in dat de patiënt de ruimte niet zelfstandig mag en kan verlaten vanwege een mechanisch of fysiek beletsel. Insluiting kan onderdeel zijn van dwangbehandeling, middelen en maatregelen in noodsituaties of op eigen verzoek (akkoord). Verblijf in een open separeerruimte/ EBK (deur niet op slot) is geen insluiting en hoeft niet te worden geregistreerd, mits ook de deur van de voorruimte niet is afgesloten. Insluiten in separeer of EBK van kinderen jonger dan 12 jaar wordt afgeraden. 2 Afzondering Het insluiten van een patiënt in een speciaal daarvoor bestemde en volgens wettelijk bepaalde normen ingerichte éénpersoonskamer. Het begrip insluiten houdt in dat de patiënt de ruimte niet zelfstandig mag en kan verlaten vanwege een mechanisch of fysiek beletsel. Volgens de richtlijn De Wet BOPZ en pedagogische maatregelen in de KJP van 1999 moet afzondering van kinderen jonger dan 12 jaar altijd begeleid plaatsvinden. De begeleiding kan eruit bestaan dat een hulpverlener direct aan de andere kant van de deur staat. 3 Verplicht verblijf eigen kamer Het plaatsen van een minderjarige in de eigen kamer, waarbij de patiënt fysiek (en dus niet op slot!) en door de directe aanwezigheid van een hulpverlener, bijvoorbeeld achter de deur, wordt belemmerd uit deze ruimte te komen. De ruimte zelf is geen separeerruimte/ EBK of wettelijke afzonderingsruimte. 4 Verplicht verblijf andere ruimte Het plaatsen van een minderjarige in een individuele ruimte (anders dan separeerruimte/ EBK, afzonderingsruimte of eigen kamer) waarbij de patiënt fysiek en door de directe aanwezigheid van een 15-01-2015 7
hulpverlener, bijvoorbeeld achter de deur, wordt belemmerd uit deze ruimte te komen. 5 Mechanische fixatie Mechanische fixatie is het inperken van de mogelijkheid van bewegen van het lichaam van de patiënt door gebruik te maken van mechanische middelen. Deze vorm van fixatie wordt vanwege gebleken risico s sterk afgeraden echter mocht er zich een uitzonderlijke situatie voordoen dan zal deze vorm van fixatie alleen na goedkeuring door de eerste geneeskundige en met directe melding aan de inspectie worden toegepast. 6 Fysieke fixatie Fysieke fixatie is het inperken van de mogelijkheid van bewegen van het lichaam van de patiënt door het fysiek inperken van de patiënt door een hulpverlener. Onder fixatie in dit begrippenkader valt niet de split second beslissing om een acuut gevaar te voorkomen of het beperkt fysiek sturen zoals bij de leeftijd passend is (b.v. aan de hand meenemen of een duwtje in de goede richting geven), als het kind zich hieraan maar redelijkerwijs aan kan onttrekken. 7 Dwangmedicatie parenteraal, Dwangmedicatie is het onder fysiek verzet van patiënt met fysiek verzet 8 Dwangmedicatie oraal, met verzet 9 Vocht en Voeding, met fysiek verzet 10 Andere vormen van fysieke of ruimtelijke vrijheidsbeperking toedienen van parenterale medicatie. Orale medicatie kan op twee wijze worden aangeboden; onder verbale dwang ("je moet deze pil slikken") en als opgedrongen keus ( zelf pil slikken of anders injectie toegediend krijgen ). Het onder fysiek verzet van patiënt vocht of voeding toedienen. Hieronder vallen (zeer) zeldzaam voorkomende interventies als ECT onder verzet en andere vormen van dwangbehandeling (bijv. verplicht douchen). Deze interventies mogen alleen bij verzet worden uitgevoerd als voldaan is aan de criteria voor dwangbehandeling in de BOPZ. 15-01-2015 8