NOTA ORGANISATIE KLINISCHE VERLOSKUNDIGE ZORG Versie 1.0 Datum Goedkeuring 25-04-2003 Methodiek Consensus based Discipline Multidisciplinair
Verantwoording NVOG
Inleiding Het NVOG bestuur heeft een werkgroep* de opdracht gegeven tot het formuleren van een kwaliteitsnorm voor de implementatie van tweedelijns verloskundigen binnen het verloscentrum. De aanleiding tot dit verzoek waren de volgende actuele ontwikkelingen: I INLEIDING I INLEIDING Het NVOG bestuur heeft een werkgroep* de opdracht gegeven tot het formuleren van een kwaliteitsnorm voor de implementatie van tweedelijns verloskundigen binnen het verloscentrum. De aanleiding tot dit verzoek waren de volgende actuele ontwikkelingen: 1. De concentratie van verloskundige zorg Vanwege argumenten van kwalitatieve en sociaal-maatschappelijke aard streven de NVOG en NVK grotere samenwerkingsverbanden van gynaecologen en kinderartsen na. Dit leidt tot een vergroting van het gemiddelde aantal partus per verlosafdeling. 2. Meer hoog gespecialiseerde zorg geleverd in de tweede lijn Door de concentratie van zorg èn door een strengere selectie in de eerste lijn t.g.v. aanpassingen van de indicatielijst (verloskundig vademecum) transformeert de oude verloskamer in een 'verloscentrum' nieuwe stijl waar in toenemende mate medium- en high care zorg wordt geleverd. De zorg zal dan ook vaker acuut verleend dienen te 3. Argumenten van de vereniging van gynaecologisch / obstetrische verpleegkundigen Ongewenste situaties zijn gesignaleerd waarbij verpleegkundigen werkzaamheden moeten uitvoeren waarvoor zij niet geautoriseerd zijn. Dit is een gevolg van hoge werkdruk en brede inzetbaarheid van gynaecologen met als gevolg versnipperde werkzaamheden en de onmogelijkheid op elk gewenst moment op de verloskamer aanwezig te kunnen zijn. 4. Het in de toekomst te verwachten lagere aanbod van agnio's Veranderingen op de arbeidsmarkt maken het noodzakelijk te zoeken naar alternatieven. 5. De z.g. verlengde arm constructie' Vanwege kwaliteits- en medico-legale argumenten heeft de NVOG dit, in de praktijk door de te hoge werkdruk op de perifere verloskamer ingeslopen, fenomeen afgewezen. De NVOG heeft geen bezwaar tegen de klinische samenwerking met verloskundigen indien er een hiërarchische, functionele relatie bestaat tussen de verloskundige en de gynaecoloog. * S. Friese, J.W. Hutten, J.C. Kuypers, J.P. Lips, G.H.A. Visser, H. van der Schoot, P. van de Weg, J. van Wering. De concentratie van verloskundige zorg Vanwege argumenten van kwalitatieve en sociaal-maatschappelijke aard streven de NVOG en NVK grotere samenwerkingsverbanden van gynaecologen en kinderartsen na. Dit leidt tot een vergroting van het gemiddelde aantal partus per verlosafdeling. 1
II IMPLEMENTATIE VAN TWEEDELIJNS VERLOSKUNDIGEN IN DE BESTAANDE VERLOSKU Doel De aanwezigheid van de tweedelijns verloskundige dient vooral gezien te worden in het licht van een verbetering van de kwaliteit van de begeleiding van patiënten op de verloskamer. Dit kan bereikt worden door een andere organisatie en een verhoogde doelmatigheid door inzet van (extra) menskracht, adequaat toegesneden op de problematiek zoals die zich ter plaatse voordoet. De inzet van de tweedelijns verloskundige dient gezien te worden ter verbetering van de begeleiding van de barende uit het oogpunt van zorg, met name waar het de fysiologische aspecten van de partus betreft. Deze combinatie van medische begeleiding en zorg verenigd in een en dezelfde functie, 24 uur per dag beschikbaar en in voldoende mate aanwezig (ondersteund door verpleegkundigen of kraamverzorgsters), zal hierbij een extra winst geven met betrekking tot continuïteit én kwaliteit, die met andere hulpverleners zoals ag(n)io's niet haalbaar zal zijn. Hierbij treedt een verschuiving op van medisch technisch handelen van medicus naar anderen. De rol van de medisch specialist zal hierbij een meer aansturende en superviserende functie zijn. De eindverantwoordelijkheid voor het gehele proces zal bij de medisch specialist blijven berusten. In plaats van daadwerkelijk handelen zal dit meer aandacht vragen voor organisatie en scholing van het verloskundig personeel, terwijl de fysieke belasting, die door toenemende werkdruk uit de hand dreigt te lopen, binnen de perken gehouden Op deze wijze zal de kwaliteit van de geboden zorg ongetwijfeld verbeteren. Taken Omdat de patiëntenpopulatie in de tweede lijn, en zeker op de verloskamer, anders is dan het aanbod voor de eerstelijns verloskundige dient de scholing tot tweedelijns verloskundige hier op aangepast te De begeleiding tijdens de zwangerschap zal een wat minder grote rol in het werk van de tweedelijns verloskundige spelen. Primair is 24-uurs beschikbaarheid van de tweedelijns verloskundige op de verloskamer. Het accent zal vooral liggen op de begeleiding en herkenning van pathologie zoals die zich tijdens de baring kan voordoen. Vaardigheid in het speculum onderzoek ter detectie van gebroken vliezen is vereist. Dit geldt ook voor echo deskundigheid, zoals liggingsbepaling en placenta-lokalisatie, gericht op de echo diagnostiek zoals deze op de verloskamer plaatsvindt. De tweedelijns verloskundige dient een partus zelfstandig te kunnen begeleiden en, indien er geen complicaties zijn, te beëindigen. Eenvoudige rupturen en episiotomieën kunnen gehecht Pathologie dient tijdig herkend en met de superviserende gynaecoloog besproken te Bij een verhoogd risico dient afstemming plaats te vinden met de gynaecoloog en in overleg het beleid bepaald te Evenals eerstelijns verloskundigen behoren ook tweedelijns verloskundigen acuut optredende problemen tijdens de partus, bijvoorbeeld een schouderdystocie of fluxus, op adequate wijze op te kunnen vangen. Het in kunnen brengen van een infuussysteem dient tot de mogelijkheden te behoren. Inleiden van de baring en verdere begeleiding, ook in geval van IUVD, behoort tot het takenpakket van de tweedelijns verloskundige. Gezien de geselecteerde patiëntenpopulatie is het herkennen van foetale nood van eminent belang. Hiervoor is kennis van risicopopulaties noodzakelijk evenals het kunnen aanbrengen van een caput electrode en het interpreteren van een CTG. Het verdient aanbeveling om na overleg het uitvoeren van een MBO in het takenpakket van de verloskundige op te nemen. Uiteraard dient de verloskundige in staat te zijn zo nodig de resuscitatie van pasgeborenen aan te vangen, op dezelfde wijze als dit van de eerstelijns verloskundige verwacht kan Kennis van verslaglegging middels automatiseringssystemen ten behoeve van LVR, protocollen, trials en eventuele correspondentie hoort bij het pakket. Stuitbevallingen, meerlingzwangerschappen en kunstverlossingen behoren niet tot het takenpakket van de tweedelijns verloskundige. Verantwoordelijkheden 1. De tweedelijns verloskundige is verantwoordelijk voor zijn/haar directe handelen (wet-big). 2
2. Verwijzing van de eerste naar de tweede lijn dient via de gynaecoloog te verlopen, die verantwoordelijk blijft voor het totale proces. Een duidelijke organisatie is een eerste vereiste, waarin goede werkafspraken, protocollen, overlegstructuren, verslaglegging en bijscholing zijn vastgelegd. De gynaecoloog speelt in deze een aansturende rol. 3. Duidelijk dient te worden vastgelegd wanneer de gynaecoloog in ieder geval op de verloskamer aanwezig dient te zijn, zoals bij meerling- en stuitverlossingen en bij de besluitvorming tot en uitvoering van een kunstverlossing of sectio caesarea. 4. Onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog vinden ook de werkzaamheden van ag(n)io's, haio's en co-assistenten plaats. De werkzaamheden van deze groepen vinden slechts ten dele op de verloskamer plaats, maar dienen wat dit betreft afgestemd te worden met de werkzaamheden van de tweedelijns verloskundige, waarbij afspraken hierover zoveel mogelijk schriftelijk vastgelegd dienen te De te maken afspraken zullen waarschijnlijk per locatie anders moeten zijn, afhankelijk van de beschikbaarheid en ervaring van betreffende assistentie, inzetbaarheid en onderwijsdoelstellingen. De vraag of de tweedelijns verloskundige de assistent op de verloskamer superviseert dan wel andersom is onder meer van voorgaande zaken afhankelijk (toenemende ervaring van de assistent zal zijn/haar rol in de richting van die van de gynaecoloog brengen). De relatie van de tweedelijns verloskundige met eveneens op de verloskamer werkzame (gespecialiseerde) verpleegkundigen dient nader te worden uitgewerkt. Deze uitwerking zal vooral lokaal, afhankelijk van de specifieke omstandigheden, plaats vinden. Hierbij zal het primaat van de organisatie ongetwijfeld bij de verloskundige liggen. Afspraken moeten worden gemaakt over de logistieke organisatie van de verloskamer, zoals het functioneren van bijvoorbeeld de reanimatietafel, de beschikbaarheid van partus-, hecht-, en MBO-sets. III MINIMALE BEZETTING VERLOSKAMERS Teneinde een verbetering van de kwaliteit van de tweedelijns verloskundige zorg te kunnen bewerkstelligen en rekening houdend met de in de inleiding genoemde punten bij een toenemende werkdruk voor de werkzame gynaecologen, dienen er continu voldoende tweedelijns verloskundigen op het verloscentrum werkzaam te zijn. De grootte en specialisatie van het verloskundig centrum zal in samenhang met de beschikbaarheid van overige zorgverleners zoals agio's, agnio's, en verpleegkundigen medebepalend voor het aantal tweedelijns verloskundigen zijn. Een richtlijn kan worden gevonden in een gemeenschappelijk rapport van het Engelse "Royal College of Obstetricians and Gynaecologists" en "Royal College of Midwives", waarin de minimale vereisten van de organisatie op en rondom de verloskamers zijn verwoord ("Towards safer childbirth"(1) ). Directe aanleiding voor het rapport waren de "Confidential enquiries into Stillbirths and Death in Infancy" : bij 77% van de intrapartum sterftes bleek sprake van sub-optimale zorg; bij 52% was aannemelijk dat betere zorg tot een betere uitkomst geleid zou hebben en bij de overige 25% was dat mogelijk het geval. 95% van de kritiekpunten had betrekking op het niet herkennen van problemen, op het ontbreken van de juiste actie en op communicatieproblemen. Om deze reden wordt in het rapport ervoor gepleit dat op iedere verloskamer altijd een hulpverlener aanwezig is met een (gedelegeerde) eindverantwoordelijkheid. Tevens dat de gynaecoloog altijd binnen 30 minuten aanwezig moet kunnen zijn en dat een sectio caesarea binnen 30 minuten na waarschuwen van de anesthesist kan plaatsvinden. Aanbevelingen werden gedaan ten aanzien van periodieke en verplichte bijscholing. Het ideaal, de aanwezigheid van 1,15 verloskundige per barende (tijdens tenminste 60% van de tijd), zoals genoemd in het Engelse rapport, zal in de huidige Nederlandse situatie vooralsnog door schaarste aan personeel mogelijkerwijs niet haalbaar zijn, zodat voorlopig moet worden uitgegaan van de continue aanwezigheid van tenminste één tweedelijns verloskundige op het verloskamercomplex. Meer hoog gespecialiseerde zorg geleverd in de tweede lijn Door de concentratie van zorg èn door een strengere selectie in de eerste lijn t.g.v. aanpassingen van de indicatielijst (verloskundig vademecum) transformeert de oude verloskamer in een 'verloscentrum' nieuwe stijl waar in toenemende mate medium- en high care zorg wordt geleverd. De zorg zal dan ook vaker acuut verleend dienen te 3
Argumenten van de vereniging van gynaecologisch/obstetrische verpleegkun Ongewenste situaties zijn gesignaleerd waarbij verpleegkundigen werkzaamheden moeten uitvoeren waarvoor zij niet geautoriseerd zijn. Dit is een gevolg van hoge werkdruk en brede inzetbaarheid van gynaecologen met als gevolg versnipperde werkzaamheden en de onmogelijkheid op elk gewenst moment op de verloskamer aanwezig te kunnen zijn. IV AANBEVELINGEN Een (bijgestelde) inventarisatie naar het aantal in de tweede lijn werkende verloskundigen, zoals eerder door de BBC verricht ("Gemiddelde Praktijkvoering Obstetrici/Gynaecologen"(2)) geeft een beeld van de huidige praktijk. Een inschatting van het verder benodigd geachte aantal tweedelijns verloskundigen dient gemaakt te Gezien de krapte op de arbeidsmarkt wat betreft verloskundigen zou in eerste instantie bezien moeten worden of mogelijkerwijs het potentieel aan momenteel niet actieve verloskundigen voor deze taak aangeboord zou kunnen Overleg met KNOV en VWS met betrekking tot opleidingscapaciteit en specifieke opleidingseisen dienen ter hand genomen te Tevens zal na overleg met de KNOV een functieomschrijving voor de tweedelijns verloskundige opgesteld moeten worden, welke recht doet aan de bovengestelde doelstellingen. De functieomschrijving van gespecialiseerde verpleegkundigen, welke op dit moment veelal op de verloskamer werkzaam zijn, zal eveneens aangepast moeten worden aan de veranderde organisatie. Enerzijds kan dit een toespitsing tot verpleegkundige zorgtaken betekenen, anderzijds kan uitbreiding van activiteiten plaatsvinden bijvoorbeeld door het autoriseren van voorbehouden handelingen welke onder supervisie verricht worden op de wijze zoals in deze nota beschreven. Ook mogelijkheden tot verdere verloskundige scholing en erkenning zouden onderzocht kunnen In overleg met onder meer beroepsgroep en NVZ zal een tijdpad voor implementatie van de tweedelijns verloskundige als noodzakelijke schakel binnen de tweedelijns verloskundige zorg uitgestippeld moeten Het in de toekomst te verwachten lagere aanbod van agnio's Veranderingen op de arbeidsmarkt maken het noodzakelijk te zoeken naar alternatieven. Literatuur Samenvatting takenpakket Kennis van fysiologie en pathologie in zwangerschap en tijdens bevalling. Speculum onderzoek gebroken vliezen. Echo-diagnostiek (zoals placentalokalisatie en liggingsbepaling). Zelfstandige begeleiding partus, onderkenning pathologie en afstemming met de gynaecoloog. Oplossen acute problemen (b.v. schouderdystocie, fluxus, resuscitatie). Inbrengen infuus systeem. In overleg starten inleiding en verdere begeleiding partus. Inleiding IUVD (sulproston). Aanbrengen caput electrode. Interpretatie CTG. In overleg MBO-onderzoek. Starten resuscitatie van pasgeborenen. Automatisering, verslaglegging, correspondentie. Samenvatting structuur 4
Gynaecoloog eindverantwoordelijke, organiserend-superviserend en aansturend. Verwijzing naar tweede lijn via gynaecoloog. tweedelijns verloskundige zelfstandig werkend onder verantwoordelijkheid gynaecoloog. Organisatie verslaglegging, protocollen, werkafspraken, overlegstructuren en bijscholing. Aanwezigheid gynaecoloog tenminste bij meerling, stuit, beslissing tot kunstverlossing/sc. Afstemming/supervisie werkzaamheden (co)assistenten, verpleegkundigen. Logistieke organisatie verloskamer. Disclaimer De NVOG sluit iedere aansprakelijkheid uit voor de opmaak en de inhoud van de voorlichtingsfolders of richtlijnen, alsmede voor de gevolgen die de toepassing hiervan in de patiëntenzorg mocht hebben. De NVOG stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten in de opmaak of inhoud van deze voorlichtingsfolders of richtlijnen. Neemt u dan contact op met het Bureau van de NVOG (e-mail: info@nvog.nl). 5