Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan de Noord West Ziekenhuisgroep op 13 april 2017 locatie Alkmaar Utrecht, juni 2017
Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 5 1.4 Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 3.1 Maatregelen binnen drie maanden 9 3.2 Maatregelen binnen zes maanden 9 3.3 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 11 4.1 Toelichting op de resultaten 11 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen 11 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 12 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA 13 4.5 Antibioticabeleid 13 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies 13 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen 13 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur 14 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) 15 Pagina 3 van 16
1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project Toezicht Infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart als thematisch toezicht infectiepreventie en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. De inspectie heeft de afgelopen jaren tijdens eerdere rondes (TIP 1 en TIP 2) in de bezochte ziekenhuizen duidelijk verbeteringen geconstateerd. De aandacht voor infectiepreventie in de bezochte ziekenhuizen is ontegenzeggelijk toegenomen. Het is van belang om deze aandacht vast te houden en om infectiepreventie en antibiotic stewardship op een hoog niveau te houden. De dreiging van toename van antibioticaresistentie is immers geenszins afgenomen. De minister van VWS heeft met het gehele zorgveld een aantal afspraken gemaakt over te behalen doelen in de komende jaren, waaronder het terugdringen van het aantal vermijdbare zorginfecties met 50% en het terugdringen van onjuist antibioticagebruik met 50% 1. Daarom voert de inspectie dit jaar wederom een nieuwe inspectieronde op dit onderwerp uit. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP 3 luidt: Wat is de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP, de NVMM en de SWAB naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en het terugdringen van zorginfecties? Deelvragen daarbij zijn: Worden de richtlijnen door de gebruikers in de praktijk voldoende nageleefd? Kunnen de deskundigen op gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid inzicht geven hoe de landelijk geldende richtlijnen in het ziekenhuis worden toegepast? Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? Samen met de betrokken beroepsgroepen (NVMM, VHIG, VIZ en SWAB) heeft de inspectie vooraf verkend op welke wijze het toezicht op infectiepreventie verbeterd kan worden. De inspectie heeft hun aanbevelingen gebruikt bij het maken van het toetsingskader en instrument voor TIP-3. 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een selectie bezoekt de inspectie ziekenhuizen in de periode voorjaarnajaar 2017. Inspectiebezoeken worden een dag van te voren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat doorgaans uit een rondgang langs de spoedeisende hulp, de afdeling pre-operatieve screening en verpleegafdelingen, gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igz.nl. Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg 1 Kamerbrief antibioticaresistentie van 24 juni 2015 Pagina 5 van 16
(Wkkgz), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor de uitvoering van de infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Voor de organisatie en de positie van de afdeling infectiepreventie, zijn dit de Kwaliteitsrichtlijn infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) van NVMM en VHIG en het Kader goed bestuur van de NZa en IGZ. Het toetsingskader is gepubliceerd op de website www.igz.nl en is bijgevoegd bij dit rapport. Pagina 6 van 16
2 Conclusies De inspectie concludeert dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder het antibioticabeleid, werkkleding en de risicoinventarisatie BMRO/MRSA. Uw ziekenhuis voldoet op enkele getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen: Conclusies praktijk: Algemene voorzorgsmaatregelen Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatiekamers Kennis over isolatie Conclusies beleid: Afdeling infectiepreventie en A-team Voorlichting en scholing Pagina 7 van 16
3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U zorgt ervoor dat de reiniging en desinfectie voldoet aan de normen. U zorgt ervoor dat het handschoengebruik voldoet aan de normen. Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 september 2017 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: De isolatiekamers moeten voor het eind van het jaar technisch aangepast worden, dusdanig dat veilig betreden en verlaten mogelijk is. Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om deze veilig te betreden en te verlaten. Alle medewerkers (inclusief schoonmaakmedewerkers) zijn geschoold in het reiniging- en desinfectiebeleid van het ziekenhuis. Een verslag waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 december 2017 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 16
4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de bevindingen die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en tijdens de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende of matig scoorden worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook andere resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De resultaten geeft de inspectie weer op een 4-puntschaal, tenzij anders wordt aangegeven: Goed: Voldoet aan de norm; Voldoende: Voldoet grotendeels aan de norm; de instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk; Matig: Voldoet grotendeels niet aan de norm; de instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk; Onvoldoende: Voldoet niet aan de norm; de instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en de polikliniek Urologie bezocht, medewerkers gesproken en relevante documenten ingezien. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met een voorzitter van de Raad van Bestuur en de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticabeleid. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Werkkleding Tijdens de inspectie voldeden alle medewerkers aan de kledingvoorschriften: bij dienstkleding geen sieraden om en geen lange mouwen. Handhygiëne De inspectie stelde vast dat op de afdeling spoedeisende hulp en de afdeling chirurgie (COML) naast afgesloten afvalbakken met voetbediening ook open afvalbakken aanwezig waren die niet alleen voor het wegwerpen van papieren handdoekjes werden gebruikt. Op alle bezochte afdelingen werden veelvuldig handschoenen gedragen op plekken en momenten waarop dat niet was geïndiceerd. Er werden met die handschoenen meerdere kamers bezocht (ook isolatiekamers) en er werden meerdere malen omgevingsmaterialen aangeraakt. Desinfectantia en pospoeler Op alle drie de bezochte afdelingen (spoedeisende hulp, COML/Chirurgie en Alg. Interne) was in de spoelkeukens nauwelijks alcohol aanwezig om kleine Pagina 11 van 16
oppervlakten of een postoel te desinfecteren. Chloortabletten waren niet op elke afdeling aanwezig of waren overgepakt zonder een wettelijk gebruikersvoorschrift. Verpleegkundigen konden onvoldoende uitleggen wanneer reinigen voldoende was of wanneer er gedesinfecteerd moest worden. Verpleegkundigen werden hierin onvoldoende geschoold. Reiniging en desinfectie Minder dan twee weken voor het inspectiebezoek was het ziekenhuis overgestapt naar een ander schoonmaakbedrijf. Het ziekenhuis had een duidelijk pakket van eisen neergelegd bij het nieuwe schoonmaakbedrijf. Desondanks heeft de inspectie tekortkomingen geconstateerd in de reiniging en desinfectie. - Er was geen inzicht in uitgevoerde en nog uit te voeren schoonmaaktaken. De afdelingen hadden geen inzicht in welke kamers schoon waren gemaakt en welke nog niet. - Er was bij het schoonmaakpersoneel onvoldoende kennis over juist handschoenengebruik. Alle schoonmakers gebruikten altijd handschoenen, niet alleen in de kamers, maar ook op de gang. - De kennis over desinfecteren bij de schoonmaakmedewerkers was onvoldoende. - Op alle schoonmaakkarren waren sponsjes aanwezig die op meerdere patiëntenkamers werden gebruikt voor het reinigen van de doucheputjes. Deze werden vaak pas op het eind van de dag weggegooid. - Het schoonmaakpersoneel was onvoldoende geschoold in de wijze van reinigen en desinfecteren. - Tenslotte gaven de medewerkers aan dat de schoonmaak niet structureel werd geaudit, noch over de werkwijze, noch over het resultaat. In het ziekenhuis waren verschillende middelen in gebruik voor desinfectie van hulpmiddelen, getuige het protocol desinfectantia. Ook was er een middel in het ziekenhuis dat voor desinfectie van oppervlakten werd gebruikt, maar het was niet bekend waar in het ziekenhuis dit werd gebruikt. Daarnaast werd op geen van de aangetroffen flesjes alcohol 70% voor desinfectie een openingsdatum gevonden. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatie Kennis isolatie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Techniek isolatie Rond de bouw en inrichting van isolatiekamers binnen het ziekenhuis constateerde de inspectie grote onderlinge verschillen. De longafdeling beschikte over twee gesluisde isolatiekamers met drukhiërarchie en de inspectie bezocht buiten de twee geïnspecteerde afdelingen ook de afdeling longziekten en chirurgie om nog een isolatiekamer te zien. De afdeling spoedeisende hulp had geen isolatiekamer. Bij de twee isolatiekamers op de longafdeling was het niveau van onderdruk zichtbaar op een display (in Pascal) en middels een groen lampje (indicator voor in werking ), beide aan de buitenzijde van de kamer (niet zichtbaar vanuit de sluis en patiëntenkamer). Bij de afdeling Chirurgie betekende het groene lampje (zichtbaar buiten de kamer, in de sluis en vanuit de patiëntenkamer) dat de onderdruk op niveau was. De voor isolaties gebruikte kamer op de afdeling spoedeisende hulp had geen drukhiërarchie en geen sluis. Bij een isolatie werden persoonlijke Pagina 12 van 16
beschermingsmiddelen op de gang gezet, maar daarmee werd een deur belemmerd waarvan de doorgang vrij moest blijven. De afspraak was dat patiënten niet langer dan twee uur in deze ruimte verbleven. Daarna moesten ze door naar de afdeling. Kennis isolatie De toelichting over isolatievormen en hoe te handelen bij isolaties door de verpleegkundigen was voldoende en er was scholing geweest (op aanvraag, niet structureel). Artsen waren onvoldoende op de hoogte van isolatievormen en werkwijzen. Zij volgden de verpleegkundigen. Artsen waren hierin onvoldoende geschoold. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering 4.5 Antibioticabeleid Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Onvoldoende Voldoende Kwaliteitsysteem infectiepreventie en beleid Surveillance Outbreakmanagement Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibioticabeleid Pagina 13 van 16
Voorlichting en scholing Er vond onvoldoende scholing plaats van schoonmaakpersoneel. De kwaliteit van de schoonmaak werd niet geaudit. Na de wisseling van het schoonmaakbedrijf was dit wel voorzien op korte termijn. Ook de scholing van verpleegkundigen op het gebied van reiniging en desinfectie was onvoldoende wat resulteerde in een eigen werkwijze per afdeling. Er werd geen structurele scholing gegeven op het gebied van isolatie aan alle medewerkers. Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie De antibioticacommissie was actief betrokken bij het ABR regionaal zorgnetwerk. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Onvoldoende Voldoende Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Controle en monitoring door RvB Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Antibioticabeleid Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Infectiepreventie was een belangrijk thema voor de RvB. De cultuur was dat deskundigen en RvB elkaar laagdrempelig vonden. De RvB was zeer betrokken bij het beleid en de communicatie verloopt via de stuurgroep kwaliteit en veiligheid. De afdeling infectiepreventie legt verantwoording af aan de RvB. Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie De RvB is via de ROAZ betrokken bij het ABR zorgnetwerk in de regio. Het ziekenhuis wil hier graag een bijdrage aan leveren Pagina 14 van 16
5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) Dit toetsingskader is een kader voor het toezicht houden op de organisatie en uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Dit toetsingskader is gefocust op de basis hygiënemaatregelen en de extra maatregelen die moeten worden getroffen in het kader van de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)(inclusief MRSA). Ook toetst de inspectie in hoeverre de implementatie van het Antibiotic Stewardship is gevorderd. Daarnaast wordt er gekeken of er sprake is van verankering van verantwoordelijkheden bij de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de infectiepreventie en het Antibiotic Stewardship. Hierbij wordt ook expliciet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betrokken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sluit met dit toetsingskader aan op de vigerende richtlijnen in het veld. Het toetsingskader is opgebouwd uit de volgende thema s: - Algemene voorzorgsmaatregelen - Schoonmaak, reiniging en desinfectie - Bijzondere voorzorgsmaatregelen / Isolatiemaatregelen - Uitvoering MRSA/BRMO risico-inventarisatie en maatregelen - Antibioticagebruik en Antibiotic Stewardship - Kwaliteit, borging en protocollering Per thema is een aantal normen beschreven. Per norm zijn toetsingscriteria ontwikkeld. De onderbouwing vanuit de wetgeving, de veld- en beroepsnormen en aanvullende bronnen staan per thema aangegeven. Het toetsingskader geeft aan welke normen de inspectie toetst. Aan de hand van dit toetsingskader is een toezichtinstrument ontwikkeld. Pagina 15 van 16
In het toetsingskader worden de volgende richtlijnen bij de verschillende thema s als normkader genomen: Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: Werkkleding en handhygiëne WIP Richtlijn Handhygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen 1 Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: desinfectantia, pospoeler en reiniging en desinfectie WIP Richtlijn Reiniging, desinfectie, sterilisatie 1 WIP Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten meubilair en voorwerpen 1 Wetgeving zoals ook beschreven in (concept)richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik 1 WIP Richtlijn pospoelers en vermaalsystemen 1 Toetsingskader biociden van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden 2 Thema Bijzondere voorzorgsmaatregelen WIP Bouw en inrichtingseisen isolatiekamers 1 WIP Richtlijn strikte isolatie 1 WIP Richtlijn aerogene isolatie 1 Thema Risicoinventarisatie BRMO/MRSA WIP Richtlijn MRSA 1 WIP Richtlijn BRMO 1 Thema Antibioticabeleid Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobial Stewardship 3 Thema Kwaliteitssysteem Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) 4 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) 5 Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie 6 Beroepsprofiel arts microbioloog 7 IGZ kader goed bestuur 2016 8 1. Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie (http://www.rivm.nl/documenten_en_publicaties/professioneel_praktisch/richtlijnen/infectiezi ekten/wip_richtlijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen) 2. College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden(http://www.ctgb.nl/) 3. Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB)(http://www.swab.nl/richtlijnen) 4. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (http://wetten.overheid.nl/bwbr0037173/2016-08-01) 5. NVMM Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen versie 2.0, 2012 (KRIZ) (http://www.nvmm.nl/richtlijnen/kriz-kwaliteitsrichtlijn-voor-infectiepreventie-ziekenhuizen) 6. VHIG Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie, 2014 (https://www.vhig.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=187&itemid=502) 7. NVMM Beroepsprofiel arts-microbioloog, 2008 (http://www.nvmm.nl/system/files/webfm/concilium/beroepsprofiel%20artsmicrobioloog_2008.pdf) 8. IGZ Kader toezicht op goed bestuur, 2016 Pagina 16 van 16