Experts over aortaklepstenose, diagnose en behandelopties mei 2015 # 1 TAVISIE Dr. George Brandon Bravo Bruinsma Behandelmogelijkheden aortaklepstenose in Zwolle Hartklepingreep tot op hoge leeftijd mogelijk Prof. dr Pieter Stella Transkatheter aortaklep implantatie (TAVI): Volwaardige behandeling ernstige aortaklepstenose inoperabele patiënten Verder in dit nummer: Openhartoperatie of TAVI procedure? Symptomen en diagnostiek aortaklepstenose door huisarts & ziekenhuis
Vlnr: Adam Gonsior, Jori van Ruler, Mathilde Hissink (verpleegkundigen), prof. dr. Pieter Stella (interventiecardioloog), Ronald van der Geest (verpleegkundige), dr. Pierfrancesco Agostoni (interventiecardioloog) Transkatheter aortaklep implantatie (TAVI): Volwaardige behandeling ernstige aortaklepstenose inoperabele patiënten Prof. dr Pieter Stella is interventiecardioloog in het UMC Utrecht en voert sinds 2007 de hartklepinterventie uit via een katheter in de aorta, TAVI genaamd. Hij heeft sinds 2007 met zijn multidisciplinair team al circa 500 TAVI-procedures uitgevoerd. Voor ons is het inmiddels een routine-ingreep geworden met een forse winst in kwaliteit van leven en levensverwachting voor oudere of inoperabele patiënten als zij op tijd worden doorverwezen. Niet alleen de kwaliteit van leven gaat vooruit, maar 80-plussers met ernstige aortaklepstenose kunnen zelfs vijf tot zes jaar langer leven dan wanneer niet wordt ingegrepen. Zonder behandeling sterft 50% van de patiënten binnen één tot twee jaar na de diagnose. bekend en zij zien het misschien nog als een ingewikkelde en belastende ingreep voor de patiënt. Ik vind het belangrijk dat de bewustwording over herkenning van aortaklepstenose en de behandeling ervan zowel bij patiënt als huisarts wordt vergroot. Vooral als AORTAKLEPSTENOSE IN 5 SECONDEN VAST TE STELLEN MET STETHOSCOOP er in de loop van de jaren bij ouderen een knik in het klachtenpatroon komt, wat kan duiden op deze ernstige hartaandoening. Iedere huisarts kan een aortaklepstenose herkennen aan de ruis in het hart als hij de stethoscoop gebruikt en kan vervolgens de patiënt naar onze poli doorverwijzen voor vrijblijvend advies, ook als hij twijfelt of de patiënt de ingreep aankan. Wat biedt het UMCU? Het UMCU heeft een groot hartchirurgisch centrum waar al vele jaren de cardiologie en hartchirurgie in al zijn facetten wordt uitgevoerd. Wij hebben een dagelijkse spoedpoli en een one stop shop poli zodat huisartsen snel patiënten kunnen verwijzen voor een anamnese en een echo. Wij voeren jaarlijks circa 300 aortaklepstenoseoperaties uit waarvan tweederde een openhartoperatie is en eenderde een TAVI-ingreep. Ons kleppenteam, bestaande uit interventiecardiologen, hartchirurgen en echo-cardiologen, stelt binnen twee weken na onderzoeken de diagnose vast en bepaalt welke behandeling het beste is voor de patiënt: een openhartoperatie (AVR) of een TAVI-ingreep of toch alleen medicatie. De TAVI is ontwikkeld voor patiënten die inoperabel zijn vanwege leeftijd of comorbiditeit. De wachttijd voor een operatie is momenteel ongeveer vier weken. Circa 90% van de ingrepen voeren wij onder lokale verdoving uit en terwijl de hartklep wordt ingebracht via een katheter in de lies, kunnen we bij wijze van spreken met de patiënt zelfs over hobby s en kleinkinderen praten. De overige 10% wordt via een kleine incisie in borstbeen of hartpunt samen met de hartchirurgen uitgevoerd. Sinds 2011 zijn we gestopt met volledige narcose bij de liesprocedures omdat dit beter is voor het spoedige herstel van patiënten. Met narcose trad nogal eens een verwardheidsbeeld op met kans op uit bed vallen etc. Mede dankzij de ontwikkeling van de kleppen -deze zijn kleiner, duurzamer en veiliger geworden- en de expertise die we hebben opgebouwd in de loop van de jaren, is de mortaliteit tijdens de operatie gedaald van 25% in 2008 naar minder dan 1% nu. (zie figuren) 30-dagen mortaliteit Eenjaarsoverleving 30 dagen mortaliteit en overleving na TAVI in het Universitair Medisch Centrum Utrecht In principe kan de patiënt binnen vijf dagen weer naar huis. Patiënten blijven vervolgens tot een jaar na de ingreep onder controle in het UMCU, hierna weer verder bij hun eigen cardioloog. Wordt de hartklepaandoening herkend? Nog onvoldoende. Enerzijds weten patiënten niet wat aortaklepstenose is en anderzijds accepteren zij vaak dat de klachten horen bij het normale verouderingsproces. Daarnaast denk ik dat huisartsen nog te weinig de stethoscoop gebruiken als patiënten met klachten komen die kenmerkend zijn voor deze levensbedreigende Boven de 75 jaar heeft 12,4% aortaklepstenose, waarvan 3 tot 4% in zeer ernstige mate hartziekte. De symptomen kunnen ook op andere veelvoorkomende aandoeningen bij ouderen duiden, zoals long- en nierziekten, andere hartaandoeningen, enzovoorts. Echter, met de stethoscoop is een aortaklepstenose snel te beluisteren. Ik zie ook dat het fenomeen onbekend maakt onbemind een rol speelt. Over transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI) is bij huisartsen nog niet zo veel WAT IS AORTAKLEPSTENOSE? Aortaklepstenose is een vernauwing van de opening van de aortaklep, waardoor er minder bloed van het linkerventrikel naar de aorta kan stromen. Aortaklepstenose wordt gekenmerkt door calcificatie - of kalkafzetting - op de klepbladen. Hierdoor neemt de flexibiliteit van de bladen af en wordt de open- en sluitbeweging verstoord, waardoor de uitstroming van zuurstofrijk bloed naar de rest van het lichaam wordt gehinderd. 2 TAVISIE MEI 2015 3
In welke mate stijgt de kwaliteit van leven na de behandeling van aortaklepstenose? Met een openhartoperatie zijn patiënten een aantal maanden uit de roulatie om te revalideren, terwijl patiënten met een TAVI-ingreep meestal direct na de ingreep verbetering merken: ik voel me 10 jaar jonger hoor ik regelmatig. Zij kunnen langer zelfstandig blijven wonen, zijn minder afhankelijk van de kinderen en in staat zelf huishoudelijke taken weer op zich te nemen. Een van mijn patiënten, een dame van achterin de 80, stond al ingeschreven bij een verzorgingshuis omdat haar conditie heel slecht was. Drie maanden na de TAVI-ingreep meldde zij zich weer op de poli en gaf ze aan dat ze weer volop in haar tuin werkte. Ze bleek haar inschrijving voor een verzorgingshuis te hebben teruggedraaid en zij had haar eigen huis weer uit de verkoop gehaald. Patiënten gaan weer fietsen na jaren dat niet te hebben gedurfd of gekund. Niet bij iedereen is zo n forse verbetering zichtbaar; patiënten met bijvoorbeeld slechte longfunctie worden niet spectaculair beter. In sommige gevallen is er sprake van complicaties na de operatie waarvan nabloedingen het meeste voorkomen en 7 tot 10% van de patiënten heeft een pacemaker nodig. De ingreep is niet voor iedereen geschikt, we kijken daarom echt goed vooraf of de kwaliteit van leven na de ingreep zou kunnen verbeteren. Hoe ziet u de toekomst? Ik verwacht dat door de goede resultaten de door inspectie voorgeschreven indicatie iets minder streng wordt en dat de ingreep ook bij mensen van 70 jaar en ouder kan worden toegepast en bij iedereen boven de 80. Het toepassen van de opvouwbare hartkleppen is inmiddels efficiënter, veiliger en voorspelbaarder geworden met daaraan gekoppelde de korte opnameduur. Daarnaast is er bijna geen revalidatie tijd hetgeen de kwaliteit van leven en levenswinst voor de patiënt met TAVI enorm verbetert. Bij de TAVI procedure kan via 3 verschillende toegangsroutes de biologische klep in de bestaande verkalkte klep worden geplaatst. Openhartoperatie (AVR) openhartoperatie Als de afwijkingen van de aortaklep voldoen aan de criteria voor een operatie, dan vindt een openhartoperatie plaats met vervanging van de aortaklep door een kunstklep. De borst wordt beperkt of over de volle lengte van het borstbeen geopereerd Het hart wordt stilgelegd aan de hart longmachine De aorta wordt geopend en de verkalkte klep verwijderd Vervolgens wordt de hartklepprothese ingehecht Bij oudere mensen wordt meestal een biologische aortaklepprothese gebruikt. Deze klep is van dierlijk materiaal (rund of varken) gemaakt en is goed toepasbaar in de mens Herstelperiode zes tot acht weken Voor een aantal patiënten is deze hartklepoperatie een te groot risico. Voor deze patiënten kan TAVI een uitkomst zijn. transkatheter hartklepimplantantie (TAVI) TAVI procedure Ontwikkeld voor patiënten met aortaklepstenose: > 80 jaar met een geschatte levensverwachting van > 1 jaar en logistische EuroSCORE > 15%. met voorgeschiedenis of comorbiditeit, waardoor afgewezen of ongeschikt voor conventionele aortaklepvervanging via open hart chirurgie. Borstbeen wordt niet, of slechts gedeeltelijk, geopend, het hart wordt niet stilgelegd, geen hartlongmachine nodig Ingreep (meestal) onder lokale verdoving met minimale sedatie Op de bestaande hartklep wordt een biologische hartklep geplaatst De biologische klep kan via verschillende routes worden ingebracht: via de liesslagader (meest gebruikte route) via de slagader onder het linkersleutelbeen via de punt van het hart via een kleine opening in de borstwand rechtstreeks inbrengen van de klep in de aorta, via een beperkte opening van het borstbeen Herstelperiode: één tot twee weken Sinds 2012 is TAVI opgenomen in de internationale EACT/ECS richtlijnen voor hartkleplijden als behandeling bij symptomische patiënten met een groot risico op complicaties en een levensverwachting van meer dan één jaar. 4 TAVISIE MEI 2015 5
Behandelmogelijkheden aortaklepstenose in Zwolle Hartklepingreep tot op hoge leeftijd mogelijk Dr. George Brandon Bravo Bruinsma heeft de leiding over de afdeling Thoraxchirurgie van het Hartlongcentrum in het Isala ziekenhuis in Zwolle, dat behoort tot de vier grootste hartchirurgische centra in Nederland. Jaarlijks voeren de chirurgen zo n 1300 openhartoperaties en 150 longoperaties uit. Een belangrijke kwaliteitsaanduiding is het sterftepercentage. Al vele jaren is dit percentage bij de openhartoperaties in Zwolle aanzienlijk lager dan de verwachte sterfte volgens het Europese risicomodel (EuroSCORE) en de Nederlandse Benchmark. Sinds 1988 zijn er in Zwolle zo n 22.000 mensen aan hun hart geopereerd. De thoraxchirurgen voeren vrijwel alle hartoperaties uit waaronder de meest voorkomende: omleidingsoperatie (bypass), aortaklepoperatie (open hart chirurgie en TAVI) en een combinatie van bypass en aortaklep. Afweging operatie en follow-up In Isala is ongeveer 35% van het totale aantal hartoperaties een gecombineerde ingreep en zijn er sinds 2009 -met een tussenstop van twee jaar- 120 TAVI-ingrepen uitgevoerd. De keuze voor één van de twee toegepaste hartkleppen in Zwolle, wordt bepaald door de wijze waarop de klep het beste bij een patiënt kan worden geïmplanteerd. Dr. George Brandon Bravo Bruinsma, cardiothoracaal chirurg in het Isala ziekenhuis: Ons team maakt zorgvuldig de afweging of er een openhartoperatie kan worden gedaan of dat TAVI (Transcatheter AortaValve Implantation), de minimaal invasieve behandeling, een alternatieve optie is, als de patiënt inoperabel is. Bij patiënten op leeftijd is het van groot belang dat we vooraf goed bekijken welke doelen haalbaar zijn en wat de behoefte aan zorg, verzorging of revalidatie na de ingreep is. We hebben een speciaal leef- en beweegcentrum om patiënten weer snel mobiel en zoveel mogelijk zelfstandig te krijgen. De follow-up bestaat uit controlebezoeken aan de kliniek, Europees onderzoek toont aan: aortaklepstenose is een onbekende aandoening inspanningsonderzoek, hartrevalidatie en overleg over hoe het gaat met de gevolgen van de operatie. De huisarts wordt hierin altijd betrokken en op de hoogte gehouden. Hoe staat het met de kennis over aortaklepstenose? Uit een groot Europees hartklep kennisonderzoek onder 9.500 65-plussers blijkt dat 38% van de ouderen niet weet dat aortaklepstenose, onbehandeld een levensverwachting van hooguit twee jaar heeft. Dr. George Brandon Bravo Bruinsma, zegt hierover: Deze cijfers vind ik alarmerend; patiënten lopen het risico dat symptomen onvoldoende serieus worden genomen. Dit kan ertoe leiden dat patiënten zich te laat melden bij de huisarts en niet worden doorverwezen voor een hartklepvervanging. Overige resultaten van het onderzoek laten zien dat, in vergelijking met andere Europeanen, Nederlanders het minst vaak naar de huisarts gaan voor een check up van het hart. Ook luistert de huisarts minder vaak naar hun hart met een stethoscoop (24%). Over de rol van de huisarts en die van de car- dioloog zegt Brandon Bravo Bruinsma: Huisartsen weten als geen ander hoe een patiënt in het leven staat, terwijl ongeveer 30% van de patiënten die in aanmerking komen voor een hartklepingreep niet verwezen wordt door de huisarts. Huisartsen moeten daarom van het bestaan weten van de nieuwe mogelijkheden. Bij hen ligt de rol om te bepalen welke patiënten hij wil doorverwijzen. Aan ons de taak om symptomen van aortaklepstenose Pijn op de borst of angina pectoris Duizeligheid of flauwvallen bij inspanning Kortademigheid bij inspanning Snelle vermoeidheid bij verhoogde inspanning Kortademigheid, duizeligheid, pijn op de borst of in het hart, flauwvallen, hartritmestoornissen, ongewone moeheid en zich zwak voelen Als patiënten op tijd worden doorverwezen, is een openhartoperatie of een TAVI procedure mogelijk. zo voorkomen we dat ze onnodig plotseling overlijden. Een fitte 80-plusser mag je deze kans niet onthouden huisartsen en patiënten goed voor te lichten over de juiste behandelmogelijkheden. Wie kan de huisarts doorverwijzen? Brandon Bravo Bruinsma: Alle patiënten met aortaklepstenose en symptomen kunnen doorverwezen worden. Ook als er sprake is van comorbiditeit. Daar kijken we zorgvuldig Normaal naar. Bijvoorbeeld bij ingrepen als heupoperaties van hoogbejaarden wordt gekeken of ze fysiek sterk genoeg zijn om de operatie te ondergaan. Als dan blijkt dat ze een ernstige aortaklepstenose hebben, kan het zijn dat de ingreep van de heup niet wordt uitgevoerd. Ze belanden in een rolstoel, waardoor hun conditie verder achteruit gaat en zij uiteindelijk onnodig aan de gevolgen van de aortaklepstenose komen te overlijden. Wij beoordelen of het mogelijk is dat patiënten eerst een nieuwe hartklep geïmplanteerd krijgen, zodat zij na zes tot acht weken alsnog die heupoperatie kunnen ondergaan. Bij complexe zorg is het dus belangrijk te bepalen in welke volgorde de behandelingen plaatsvinden voor maximale resultaten voor de patiënt. Daarbij moet natuurlijk wel worden gekeken naar de verwachte levenswinst ten opzichte van de kosten die met de hartklepimplantatie gepaard gaan. Het is een kostbare klep, hoewel de kosten meevallen als je deze afzet tegen kosten voor patiënten die medicamenteus worden behandeld en om de haverklap in het ziekenhuis belanden met vocht achter de longen of met andere problemen. Als patiënten op tijd worden doorverwezen, is een openhartoperatie of een TAVIprocedure mogelijk en voorkomen we dat ze onnodig plotseling overlijden. Een fitte 80-plusser mag je deze kans niet onthouden. Aortaklepstenose 6 TAVISIE MEI 2015 7
Casus: nieuwe hartklep voor vitale ouderen Nooit te oud Mevrouw J.P. Lens (91) is één van de patiënten van Dr. George Brandon Bravo Bruinsma (ISALA). De weduwe woont zelfstandig, staat midden in het leven, heeft een zorgzame familie en een trouwe vriendenkring. Zij bemerkte dat zij geleidelijk aan beperkingen voelde bij huishoudelijk werk en het boodschappen doen. Bij lichamelijk onderzoek valt hoge bloeddruk op en een ruw systolisch geruis aan het hart, voorgeleid naar de tweede intercostaal ruimte rechts en de carotiden. Zij verzekert haar huisarts open te staan voor een behandeling, ondanks haar hoge leeftijd. Mevrouw Lens: Ik ben wel oud maar ik geniet nog volop van het leven en wil nog een aantal goede jaren mee. Na onderzoek in het Isala ziekenhuis werd ernstige aortaklepstenose vastgesteld en kwam zij in aanmerking voor TAVI. Eerst dacht ik nog gezien mijn leeftijd: laat maar mooi zitten, als ik het met tabletten kan wegpoetsen, hoef ik die operatie niet te hebben. Maar er blijken geen echte medicijnen te zijn voor deze aandoening. Mijn kinderen spoorden me aan het te doen. Ik dacht dat ik als een ziek vogeltje uit de operatie zou komen. Maar dit bleek helemaal niet het geval. Toen ik voor de eerste keer met de auto thuiskwam en vanuit de garage met versnelde pas de trap opliep in mijn huis, dacht ik: hoe zou het voelen? maar ik voelde niks. Ik ben een dankbaar mens en heb geen moment spijt van de operatie. Wanneer doorverwijzen? Om in aanmerking te komen voor een TAVI-behandeling kijken de cardioloog en de cardiothoracaal chirurg zorgvuldig naar de operatie-indicatie, de leeftijd, de comorbiditeit, de kwetsbaarheid, de overlijdensrisico s, de interventiemogelijkheden en de prognose van de patiënt zonder en met een interventie. Als er sprake is van aortaklepstenose komen vitale ouderen en mensen met een hoog operatierisico steeds vaker in aanmerking voor de TAVI-methode om de hartklep te implanteren. Ook moeten patiënten voldoen aan een aantal specifieke voorwaarden voor het hart en de bloedvaten. Het arteriële vaatstelsel moet van voldoende kwaliteit en grootte zijn om de katheters waarop de klep is gemonteerd, met een diameter van ongeveer 6 mm, toe te laten en de aortawortel moet eveneens bepaalde afmetingen hebben. Dit wordt gecontroleerd door niet-invasief onderzoek, zoals echocardiografie of een cardiale CT-scan. TAVI ALLEEN IN GESPECIALISEERDE HARTCENTRA TAVI-procedures worden in Nederland alleen uitgevoerd in hartchirurgische hartcentra waar specifieke (vergunninggebonden) expertise aanwezig is. Deze expertise en onderlinge samenwerking in multidisciplinaire teams is een voorwaarde om de TAVI-procedure te mogen uitvoeren. Momenteel zijn er 16 hartchirurgische ziekenhuizen, in het merendeel wordt deze TAVI-procedure verricht. Zie voor een centrum in uw regio op nieuwehartklep.nl Meer informatie voor u en uw patiënt is beschikbaar op nieuwehartklep.nl Een informatiepakket is op te vragen via info@nieuwehartklep.nl Deze website wordt ondersteund door: Dit magazine is een productie van Public Eyes Healthcare Communications, en mogelijk gemaakt door Edwards Lifesciences.