Utrecht, september 2017

Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Bravis ziekenhuis op 13 juli 2017 te Roosendaal en Bergen op Zoom Utrecht, september 2017

Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 5 1.4 Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 3.1 Maatregelen binnen drie maanden 9 3.2 Maatregelen binnen zes maanden 9 3.3 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 11 4.1 Toelichting op de resultaten 11 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen 11 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 12 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA 13 4.5 Antibioticabeleid 13 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies 13 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen 13 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur 14 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) 15 Pagina 3 van 16

1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project Toezicht Infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart als thematisch toezicht infectiepreventie en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. De inspectie heeft de afgelopen jaren tijdens eerdere rondes (TIP 1 en TIP 2) in de bezochte ziekenhuizen duidelijk verbeteringen geconstateerd. De aandacht voor infectiepreventie in de bezochte ziekenhuizen is ontegenzeggelijk toegenomen. Het is van belang om deze aandacht vast te houden en om infectiepreventie en antibiotic stewardship op een hoog niveau te houden. De dreiging van toename van antibioticaresistentie is immers geenszins afgenomen. De minister van VWS heeft met het gehele zorgveld een aantal afspraken gemaakt over te behalen doelen in de komende jaren, waaronder het terugdringen van het aantal vermijdbare zorginfecties met 50% en het terugdringen van onjuist antibioticagebruik met 50% 1. Daarom voert de inspectie dit jaar wederom een nieuwe inspectieronde op dit onderwerp uit. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP 3 luidt: Wat is de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP, de NVMM en de SWAB naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en het terugdringen van zorginfecties? Deelvragen daarbij zijn: Worden de richtlijnen door de gebruikers in de praktijk voldoende nageleefd? Kunnen de deskundigen op gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid inzicht geven hoe de landelijk geldende richtlijnen in het ziekenhuis worden toegepast? Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? Samen met de betrokken beroepsgroepen (NVMM, VHIG, VIZ en SWAB) heeft de inspectie vooraf verkend op welke wijze het toezicht op infectiepreventie verbeterd kan worden. De inspectie heeft hun aanbevelingen gebruikt bij het maken van het toetsingskader en instrument voor TIP-3. 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een selectie bezoekt de inspectie ziekenhuizen in de periode voorjaarnajaar 2017. Inspectiebezoeken worden een dag van te voren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat doorgaans uit een rondgang langs de spoedeisende hulp, de afdeling pre-operatieve screening en verpleegafdelingen, gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igz.nl. Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg 1 Kamerbrief antibioticaresistentie van 24 juni 2015 Pagina 5 van 16

(Wkkgz), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor de uitvoering van de infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Voor de organisatie en de positie van de afdeling infectiepreventie, zijn dit de Kwaliteitsrichtlijn infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) van NVMM en VHIG en het Kader goed bestuur van de NZa en IGZ. Het toetsingskader is gepubliceerd op de website www.igz.nl en is bijgevoegd bij dit rapport. Pagina 6 van 16

2 Conclusies Uw ziekenhuis voldoet op meerdere getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen: Conclusies praktijk: Algemene voorzorgsmaatregelen Werkkleding (locatie Bergen op Zoom) Desinfectantia en pospoeler (beide locaties) Reiniging en desinfectie (beide locaties) Bijzondere voorzorgsmaatregelen Kennis over isolatie (beide locaties) Conclusies beleid (beide locaties): Afdeling infectiepreventie en A-team Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibiotic Stewardship Raad van Bestuur Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Antibioticabeleid Pagina 7 van 16

3 Handhaving 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U zorgt ervoor dat alle medewerkers de werkkleding op de juiste manier dragen (locatie Bergen op Zoom). U zorgt ervoor dat verbeteracties naar aanleiding van audits door de afdeling infectiepreventie leiden tot blijvende verbeteringen. Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 november 2017 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt getraind om deze veilig te betreden en te verlaten. De reiniging en desinfectie zijn aantoonbaar verbeterd. U heeft een scholingsprogramma gestart voor het schoonmaakpersoneel waarbij de afdeling infectiepreventie betrokken is bij het opstellen van het programma. Er is een functionerend A-team. De punten uit hoofdstuk 4.7 (gesprek met deskundigen) en hoofdstuk 4.8 (gesprek met Raad van Bestuur) moeten aantoonbaar zijn verbeterd. Een verslag waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 februari 2018 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 16

4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de bevindingen die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en tijdens de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende of matig scoorden worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook andere resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De resultaten geeft de inspectie weer op een 4-puntschaal, tenzij anders wordt aangegeven: Goed: Voldoet aan de norm; Voldoende: Voldoet grotendeels aan de norm; de instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk; Matig: Voldoet grotendeels niet aan de norm; de instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk; Onvoldoende: Voldoet niet aan de norm; de instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. De inspectie heeft in uw ziekenhuis op de beide vestigingen te Roosendaal en Bergen op Zoom de spoedeisende hulp en twee verpleegafdelingen bezocht. Daarnaast werd op locatie Roosendaal het preoperatief spreekuur en op locatie Bergen op Zoom het opnamebureau bezocht. Op beide locaties werden medewerkers gesproken en relevante documenten ingezien. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met de voorzitter en een lid van de Raad van Bestuur en de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticabeleid. In de tabellen 4.2 t/m 4.6 worden de resultaten weergegeven van beide ziekenhuislocaties; Roosendaal (R) en Bergen op Zoom (BoZ). 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding BoZ R Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Werkkleding Op de locatie Bergen op Zoom droeg een aantal administratief medewerkers de werkkleding onjuist. Zij droegen een witte korte jas in combinatie met arm/handsieraden, lange mouwen kwamen onder de jas uit, jasjes waren open en lang haar was niet opgebonden. Het medisch en verpleegkundig personeel dat de inspectie observeerde droeg de werkkleding correct. Pagina 11 van 16

Handhygiëne Niet-steriele handschoenen werden door drie verpleegkundigen op locatie Bergen op Zoom onjuist gedragen waardoor de handschoenen in contact kwamen met omgevingsmaterialen. De inspectie zag daarnaast eenmaal dat handschoenen werden uitgetrokken zonder daarna handdesinfectie toe te passen. Op de locatie Roosendaal ontbraken in met name spoelruimtes adequate non-touch afvalbakken. Desinfectantia en pospoeler Op beide locaties hadden verpleegkundigen alleen beschikking over een middel voor desinfectie dat zowel geen toelating van het CTGB, noch een CE-markering had. Op beide locaties werden pospoelers aangetroffen waarvan het voor de gebruiker onduidelijk was wanneer volgend onderhoud noodzakelijk was of waarbij het onderhoud over drie jaar zou plaatsvinden. Reiniging en desinfectie Schoonmaakpersoneel op drie bezochte afdelingen in Bergen op Zoom en op een afdeling op locatie Roosendaal hadden onvoldoende inzicht in uitgevoerde en nog uit te voeren schoonmaak. Medewerkers droegen de taken mondeling aan elkaar over. Schoonmaakmiddelen werden in Bergen op Zoom hergebruikt (water en spons). Op de schoonmaakkarren van beide locaties lagen diverse materialen die hier niet thuis hoorden en/of hergebruikt werden zonder tussendoor gereinigd en gedesinfecteerd te worden (zoals plamuurmes, kwast, zeem, borstels en sponsjes). Het schoonmaakpersoneel droeg handschoenen te lang waardoor deze in contact kwamen met omgevingsmaterialen. 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Techniek isolatie Kennis isolatie Techniek isolatie BoZ; Jaarlijks technisch onderhoud van de isolatiekamers was niet zichtbaar voor de gebruikers en de deskundigen infectiepreventie () stelden zich niet op de hoogte van de resultaten van jaarlijks onderhoud en validatie. De verantwoordelijkheid hiervoor lag bij de Technische Dienst. Bij storingen werden de deskundigen infectiepreventie op de hoogte gebracht. Kennis isolatie Verpleegkundigen en artsen van beide locaties waren onvoldoende geschoold in het veilig betreden en verlaten van de isolatiekamers. Patiënten in isolatie (informatief) Verpleegkundigen op beide locaties gaven aan dat er geen vastgesteld beleid was om extra aandacht te geven aan patiënten in isolatie. Pagina 12 van 16

4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering 4.5 Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed Antibioticabeleid 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Onvoldoende Matig Voldoende Goed Kwaliteitssysteem Een van de aangetroffen protocollen van beide locaties was verlopen. 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Onvoldoende Voldoende Kwaliteitsysteem infectiepreventie en beleid Surveillance Outbreakmanagement Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibioticabeleid Reiniging en desinfectie Reiniging en desinfectie waren onvoldoende onderdeel van het kwaliteitssysteem. Niet alle middelen die aanwezig waren stonden beschreven in de betreffende protocollen. Verpleegkundigen hadden onvoldoende kennis over de principes van reinigen en desinfecteren. De werkwijze van de schoonmaak werd geaudit zonder betrokkenheid van de afdeling infectiepreventie. Voorlichting en scholing Er vond onvoldoende scholing plaats van het schoonmaakpersoneel. Ook de scholing van verpleegkundigen op het gebied van reiniging en desinfectie was onvoldoende. Pagina 13 van 16

Antibioticabeleid Formeel was een A-team ingesteld maar dit team kon de voorgenomen plannen niet naar verwachting ten uitvoer brengen door onvoldoende ICT-ondersteuning. Er was geen nulmeting gemaakt en er was geen actieve controle op voorschrijfgedrag. Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie (informatief) De maatschap microbiologie was betrokken bij de inrichting van het zorgnetwerk. Het netwerk stond volgens de arts-microbioloog nog in de kinderschoenen. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Onvoldoende Voldoende Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Controle en monitoring door RvB Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Antibioticabeleid Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Door de Raad van Bestuur werd te weinig aandacht gegeven aan de kritische processen in het kader van infectiepreventie en hygiëne. De bewaking van deze doelstellingen op deze gebieden was gedelegeerd. De doelstellingen en resultaten waren niet zichtbaar in het kwaliteitsdashboard dat de RvB ontving. Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen In het infectiepreventiebeleid waren systematische verbeteracties opgenomen (onder andere het TOP/HIP programma ) maar ten aanzien van aanspreekcultuur was verbetering noodzakelijk. Antibioticabeleid Het A-team was formeel wel ingesteld en had plannen opgesteld, maar functioneerde onvoldoende aangezien er gewacht werd op ICT ondersteuning (zie ook 4.7). Daarmee was er nog geen sprake van Antibiotic Stewardship. ABR was geen onderdeel van de kwaliteitsdoelstellingen van het ziekenhuis. Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie (informatief) Via de ROAZ-structuur was de Raad van Bestuur geïnformeerd over de vorming van een zorgnetwerk. Pagina 14 van 16

5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) Dit toetsingskader is een kader voor het toezicht houden op de organisatie en uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Dit toetsingskader is gefocust op de basis hygiënemaatregelen en de extra maatregelen die moeten worden getroffen in het kader van de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)(inclusief MRSA). Ook toetst de inspectie in hoeverre de implementatie van het Antibiotic Stewardship is gevorderd. Daarnaast wordt er gekeken of er sprake is van verankering van verantwoordelijkheden bij de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de infectiepreventie en het Antibiotic Stewardship. Hierbij wordt ook expliciet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betrokken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sluit met dit toetsingskader aan op de vigerende richtlijnen in het veld. Het toetsingskader is opgebouwd uit de volgende thema s: - Algemene voorzorgsmaatregelen - Schoonmaak, reiniging en desinfectie - Bijzondere voorzorgsmaatregelen / Isolatiemaatregelen - Uitvoering MRSA/BRMO risico-inventarisatie en maatregelen - Antibioticagebruik en Antibiotic Stewardship - Kwaliteit, borging en protocollering Per thema is een aantal normen beschreven. Per norm zijn toetsingscriteria ontwikkeld. De onderbouwing vanuit de wetgeving, de veld- en beroepsnormen en aanvullende bronnen staan per thema aangegeven. Het toetsingskader geeft aan welke normen de inspectie toetst. Aan de hand van dit toetsingskader is een toezichtinstrument ontwikkeld. Pagina 15 van 16

In het toetsingskader worden de volgende richtlijnen bij de verschillende thema s als normkader genomen: Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: Werkkleding en handhygiëne WIP Richtlijn Handhygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen 1 Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: desinfectantia, pospoeler en reiniging en desinfectie WIP Richtlijn Reiniging, desinfectie, sterilisatie 1 WIP Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten meubilair en voorwerpen 1 Wetgeving zoals ook beschreven in (concept)richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik 1 WIP Richtlijn pospoelers en vermaalsystemen 1 Toetsingskader biociden van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden 2 Thema Bijzondere voorzorgsmaatregelen WIP Bouw en inrichtingseisen isolatiekamers 1 WIP Richtlijn strikte isolatie 1 WIP Richtlijn aerogene isolatie 1 Thema Risicoinventarisatie BRMO/MRSA WIP Richtlijn MRSA 1 WIP Richtlijn BRMO 1 Thema Antibioticabeleid Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobial Stewardship 3 Thema Kwaliteitssysteem Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) 4 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) 5 Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie 6 Beroepsprofiel arts microbioloog 7 IGZ kader goed bestuur 2016 8 1. Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie (http://www.rivm.nl/documenten_en_publicaties/professioneel_praktisch/richtlijnen/infectiezi ekten/wip_richtlijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen) 2. College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden(http://www.ctgb.nl/) 3. Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) (http://www.swab.nl/richtlijnen) 4. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (http://wetten.overheid.nl/bwbr0037173/2016-08-01) 5. NVMM Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen versie 2.0, 2012 (KRIZ) (http://www.nvmm.nl/richtlijnen/kriz-kwaliteitsrichtlijn-voor-infectiepreventie-ziekenhuizen) 6. VHIG Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie, 2014 (https://www.vhig.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=187&itemid=502) 7. NVMM Beroepsprofiel arts-microbioloog, 2008 (http://www.nvmm.nl/system/files/webfm/concilium/beroepsprofiel%20artsmicrobioloog_2008.pdf) 8. IGZ Kader toezicht op goed bestuur, 2016 Pagina 16 van 16