Titel onderzoek: Bepalen van nieuwe ziektevoorspellers bij colorectale levermetastasen. De MIRACLE studie.

Vergelijkbare documenten
Klinische keuzes bij patiënten met staar en hoornvliesdystrofie van Fuchs

Titel van het onderzoek Inbrengen van continue ambulante peritoneaal dialyse katheters: Kijkoperatie of open techniek?

OCT. Schiedamse Vest 160 Postbus LM Rotterdam. tel.:

Effect van transverse versus longitudinale incisies op kniepijn na tibiapen plaatsing

Effect van transverse versus longitudinale incisies op kniepijn na tibiapen plaatsing. Patiënten Informatie Folder

Een experimentele scan-techniek om de doorbloeding van het netvlies en het vaatvlies in het oog te meten.

Netvliesloslating op OCT

Het gebruik van siliconenolie in vitreoretinale chirurgie.

Titel van het onderzoek Inbrengen van continue ambulante peritoneaal dialyse katheters: Kijkoperatie of open techniek?

Drie-dimensionale echografie voor het verbeteren van cosmetisch resultaat bij borstkanker patiënten; TURACOS trial

Onderzoek naar het effect van aprepitant (Emend ) op de fentanylpijnpleister

Inbrengen van continue ambulante peritoneaal dialyse katheters: Kijkoperatie of open techniek?

Patiënten-informatiebrief Volwassenen ICOS

De invloed van een uitwendige kracht op de oogdruk.

Metingen van de zenuwvezels in het netvlies met SD-OCT.

Onderzoek naar het effect van body mass index (BMI) en het roken van sigaretten op de opname van fentanyl

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Bedekte of onbedekte stents in de bekkenslagader. Informatiebrief - Bedekte of onbedekte stents in de bekkenslagader (DISCOVER-studie)

Schiedamse Vest 160 Postbus LM Rotterdam. tel.:

bij de laserbehandeling van hinderlijke glasvochttroebelingen.

PATIËNTENINFORMATIEFORMULIER

Gamma-probe en echografisch geleide punctie van de schildwachtklier bij melanoom en borstkankerpatiënten; GULF Trial.

Patiënten Informatie formulier. SPLINT-trial

Schiedamse Vest 160 Postbus LM Rotterdam. tel.:

Patiënten-informatiebrief Ouders ICOS

Metingen van de zenuwvezels in het netvlies met SD-OCT.

SPLINT-trial Preventie van urologische complicaties bij niertransplantaties van levende donoren: splint of geen splint

Een Vergelijking van Twee Technieken voor Transplantatie van de Binnenzijde van het Hoornvlies

Patiënteninformatiefolder Voor ouders/verzorgers Behorende bij het onderzoek:

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Patiënteninformatiefolder Voor patiënten van 12 t/m 17 jaar

Officiële titel: Toepassen van farmacokinetische of voorspellende doseermodellen bij operaties in hemofilie patiënten ( OPTI-CLOT")

Een onderzoek naar de werkzaamheid van assisted hatching

Patiënteninformatiefolder Voor patiënten van 12 t/m 17 jaar. Behorende bij het onderzoek:

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Patiënteninformatie bij het wetenschappelijk onderzoek naar het nut van het routinematig controleren van alvleesklier cysten.

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Officiële titel: Blinatumomab added to prephase and consolidation therapy in precursor B-acute lymphoblastic leukemia in adults. A phase II trial.

Plaatsing van voedingssondes in de dunne darm via elektromagnetische geleiding op de verpleegafdeling of via kijkonderzoek op de endoscopie-afdeling

Patiënteninformatie Vergelijken van twee behandelopties voor traumatische meniscus scheur: STARR-trial

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Het onderzoek waarvoor uw medewerking wordt gevraagd

Antibiotica voor cellulitis: 6 of 12 dagen?

Titel van het onderzoek: De rol van de vorming van neutrofiele extracellulaire traps (NETs) in sikkelcelziekte.

INFORMATIEBRIEF VOOR DE PATIËNT

- Patiënten Informatiebrief - PELICAN studie

Patiënteninformatiefolder

Verkorte titel: de effecten van budesonide op de bijwerkingen van cabazitaxel bij patiënten met prostaatkanker

Informatiebrief voor proefpersonen COPA-studie

Informatie voor de wettelijke vertegenwoordiger voor deelname aan het onderzoek

Patiëntinformatieformulier LOGICA-trial

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

- Patiënten Informatiebrief - PELICAN studie

Onderzoek naar de nazorg bij dikke darmkanker door de huisarts of de chirurg en het gebruik van een persoonlijke interactieve website (I CARE studie).

Patiënteninformatie voor deelname aan het onderzoek

INFORMATIEBRIEF EN TOESTEMMINGSFORMULIER VOOR GEZONDE VRIJWILLIGERS

Informatie voor de wettelijke vertegenwoordiger voor deelname aan het onderzoek

INFORMATIEBRIEF VOOR DE PATIËNT

Titel van het onderzoek: Bepaling van Zink en het Ontstekingseiwit PTX3 bij Patiënten met Sikkelcelziekte (ZIP studie)

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Patiënt informatiebrief

Retrograde versus antegrade plaatsing van een dubbel-j katheter bij patiënten met extrinsieke ureter obstructie.

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Patiënteninformatie voor deelname aan het onderzoek

NL [BASICS PIF en IC wilsbekwaam Rijnstate versie 2.0 dd ]

Officiële titel: Toepassen van farmacokinetische of voorspellende doseermodellen bij operaties in hemofilie patiënten.

Invloed van weeënremming op de uitkomst van vroeggeboorte,

LEVODOPA BIJ PATIËNTEN MET VROEGE ZIEKTE VAN PARKINSON informatie voor deelnemers

Heb je na het lezen van de brief nog vragen? Dan kun je terecht bij de onderzoeker. In de bijlage vind je de contactgegevens.

Hebt u na het lezen van de informatie nog vragen? Dan kunt u terecht bij de onderzoeker. In de bijlage vindt u de contactgegevens.

PATIENTENINFORMATIEFORMULIER

Titel van het onderzoek Cognitieve variabiliteit van NF1 en TSC in eeneiige tweelingen (COVANTT)

Geachte heer/mevrouw,

Informatiebrief. Kies Gerust op maat. Versie 11 oktober 2016

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Ixodes: Vroege opsporing van Borrelia infecties

Het ondieper maken van de voorste oogkamer bij de operatieve verwijdering van glasvocht (vitrectomie).

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Informatiebrief GRAFITI-studie

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

NL [BASICS PIF en IC wilsonbekwaam Rijnstate versie 2.0 dd ]

LEVODOPA BIJ PATIËNTEN MET VROEGE ZIEKTE VAN PARKINSON informatie voor deelnemers

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek. 16 jaar en ouder.

Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek

Informatie voor de wettelijke vertegenwoordiger voor deelname aan het onderzoek

Chemotherapie gevolgd door chirurgie versus chirurgie alleen in hoog-risico patiënten met colorectale levermetastasen. De CHARISMA trial.

Inleiding Geachte heer/mevrouw,

Patiënteninformatiebrief Academisch Medisch Centrum, versie 3, 1 juni /9

INFORMATIE DEELNAME MEDISCH-WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK EN TOESTEMMINGSVERKLARING VOOR DE PROEFPERSOON MET EEN TROMBOSEBEEN

De meest effectieve behandelstrategie voor Diabetisch Macula Oedeem

Patiënten Informatie Formulier

Informatiebrief voor proefpersonen COMPASS-studie

Vergelijking van IVF resultaten bij het gebruik van twee kweekvloeistoffen

Transcriptie:

Titel onderzoek: Bepalen van nieuwe ziektevoorspellers bij colorectale levermetastasen. De studie. Geachte heer/mevrouw, Wij vragen u vriendelijk om mee te doen aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. U beslist zelf of u wilt meedoen. Voordat u de beslissing neemt, is het belangrijk om meer te weten over het onderzoek. Lees deze informatiebrief rustig door. Bespreek het met partner, vrienden of familie. Ook is er een onafhankelijke persoon, die veel weet van het onderzoek. Lees ook de Algemene brochure. Daar staat veel algemene informatie over medisch-wetenschappelijk onderzoek in. Hebt u na het lezen van de informatie nog vragen? Dan kunt u terecht bij de onderzoeker. Op bladzijde 8 vindt u zijn contactgegevens. Binnenkort wordt u geopereerd vanwege uitzaaiingen van dikke darmkanker in de lever. Een kankergezwel bestaat uit een groep losse kankercellen. Deze kankercellen kunnen loslaten van het kankergezwel, in het bloed terechtkomen en vervolgens uitzaaiingen in andere organen vormen. Kankercellen die in het bloed terecht komen heten circulerende tumorcellen (CTC). Daarnaast vervallen kankercellen sneller en op een andere manier dan gezonde cellen, ze zijn immers continue onderhevig aan uw eigen lichaamsreactie. Hierdoor is speciaal DNA terug te vinden in het bloed, zogeheten cell free DNA, (cfdna). Recent is er een methode beschikbaar gekomen waarmee de kankercellen en het DNA die in het bloed kunnen voorkomen, worden geteld en worden geïsoleerd. Onderzoek van deze CTC s en cfdna kan mogelijk meer informatie geven over het proces van uitzaaiing, levert misschien beter inzicht op in de prognose en bijpassende behandeling van patiënten met kanker. 1. Wat is het doel van het onderzoek? Met dit onderzoek proberen we een manier te vinden om onderscheid te maken tussen enerzijds patiënten die een hoger risico op terugkeer van de ziekte hebben en voor wie aanvullende medicijnen mogelijk van nut zouden kunnen zijn en anderzijds patiënten voor wie vanwege de kleine kans op terugkeer van de ziekte een aanvullende behandeling niet zinnig lijkt. Tevens wordt gekeken of eigenschappen van de CTC s en cfdna voorspellend zijn voor de uiteindelijke uitkomst van de behandeling die patiënten krijgen of al hebben gehad. De manier waarop we dit onderscheid proberen te maken is door met moderne laboratoriumtechnieken na te gaan of er in het bloed CTC s en cfdna aanwezig zijn is. Het aantonen en onderzoeken van deze cellen en dit DNA zou Versie 1, 26-03-2015 pagina 1 van 10

aanwijzingen kunnen geven dat de kans op terugkeer van de ziekte groter of kleiner is. Het materiaal in het lichaam dat in het kader van het onderzoek met nieuwe technieken extra gedetailleerd worden onderzocht zijn een gedeelte van het tumorweefsel en bloed. 2. Welk(e) diagnostische test wordt onderzocht? Er worden 2 diagnostische tests onderzocht. In eerste instantie het tellen van circulerende tumorcellen en cfdna (de hoeveelheid daarvan in het bloed). In tweede instantie zal specifiek gekeken worden, naar de kenmerken van het cfdna en de tumor. Met deze technieken wordt gekeken naar welke genen precies voorkomen in het cfdna en de tumor, en of die genen mogelijk samenhangen met het ziektebeloop. 3. Hoe wordt het onderzoek uitgevoerd? Als u aan dit onderzoek wilt deelnemen, wordt bij u op minstens 4 verschillende momenten bloed afgenomen, totaal 60 ml per keer. Aan die mensen die behandelend worden met chemotherapie voor de operatie, wordt tevens gevraagd of er voor en na de chemotherapie bloed mag worden afgenomen. Bij die mensen gaat het dan om in totaal 6 momenten in plaats van 4. In de tabel hieronder zijn de afnamemomenten weergegeven. Het bloed voor dit onderzoek wordt zo veel mogelijk tegelijk afgenomen met een bloedafname die al noodzakelijk wordt geacht in het kader van normale patiëntenzorg. Dat betekent in ieder geval dat u voor dit onderzoek het ziekenhuis niet extra hoeft te bezoeken. U wordt 1 of 3 keer extra geprikt afhankelijk van uw eventuele behandeling met chemotherapie. Op de momenten dat u toch al wordt geprikt, wordt extra bloed afgenomen. Het bloed wordt vervolgens middels verschillende moderne laboratoriumtechnieken onderzocht. Uitslagen verkregen middels dit onderzoek zijn niet van invloed op uw behandeling. Het beloop van de ziekte na de chemotherapie en de operatie zal worden vervolgd. Voor Na 1 dag voor 1 dag na de 5 dagen na 3 weken na chemotherapie chemotherapie de operatie operatie de operatie de operatie Bloedafname X X X X X X Versie 1, 26-03-2015 pagina 2 van 10

4. Wat wordt er van u verwacht? Er zijn met betrekking tot de studie geen specifieke beperkingen, bijvoorbeeld op het gebied van voeding of medicijnen. Wel is het van belang in het kader van de reguliere behandelingen de adviezen van de arts zo goed mogelijk op te volgen. 5. Wat is meer of anders dan de reguliere behandeling(en) die u krijgt? De normale behandeling die u zou krijgen veranderd niet. Wanneer u besluit mee te doen aan deze studie zal er op 4 of 6 momenten extra bloed worden afgenomen. 7. Welke bijwerkingen kunt u verwachten? Het is zeldzaam dat het prikken van bloed bijwerkingen oplevert, zoals bijvoorbeeld een ontsteking. 8. Wat zijn mogelijke voor- en nadelen van deelname aan dit onderzoek? Deelname aan dit onderzoek levert voor u geen voordeel op. De uitkomsten van dit onderzoek zijn mogelijk nuttig voor kankerpatiënten in de toekomst. Deelname aan het onderzoek betekent dat bij u extra bloed wordt afgenomen tijdens een behandel- of controlebezoek. U hoeft hiervoor dus niet het ziekenhuis extra te bezoeken. 10. Wat gebeurt er als u niet wenst deel te nemen aan dit onderzoek? U beslist zelf of u meedoet aan het onderzoek. Deelname is vrijwillig. Als u besluit niet mee te doen, hoeft u verder niets te doen. U hoeft niets te tekenen. U hoeft ook niet te zeggen waarom u niet wilt meedoen. De deelname kan eventueel ook door de onderzoeker worden beëindigd. Als u patiënt bent, krijgt u gewoon de behandeling die u anders ook zou krijgen. Als u wel meedoet, kunt u zich altijd bedenken en toch stoppen. Ook tijdens het onderzoek. 11. Wat gebeurt er als het onderzoek is afgelopen? De onderzoeker kan uw deelname aan dit onderzoek stoppen wanneer hij/zij vindt dat deelname voor u niet langer wenselijk is (bijvoorbeeld omdat u te veel bijwerkingen ondervindt van de behandelingen). Er zijn geen risico s verbonden aan het tussentijds beëindigen van het onderzoek voor uw gezondheid. Na afloop van het onderzoek kunt u indien gewenst een overzicht van de resultaten krijgen. We maken u erop attent dat deze resultaten op groepsniveau omschreven worden. U krijgt geen persoonlijke resultaten van de studie. Versie 1, 26-03-2015 pagina 3 van 10

12. Bent u verzekerd wanneer u aan het onderzoek meedoet? Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade als gevolg van het onderzoek. Dit geldt voor schade die naar boven komt tijdens het onderzoek, of binnen vier jaar na het einde van het onderzoek. In bijlage B vindt u de verzekerde bedragen, de uitzonderingen en de adresgegevens van de verzekeraar. 13. Wordt u geïnformeerd als er tussentijds voor u relevante informatie over de studie bekend wordt? Het onderzoek zal zo nauwkeurig mogelijk volgens plan verlopen. Maar de situatie kan veranderen. Bijvoorbeeld door de reactie van uw lichaam, of door nieuwe informatie. Als dat zo is, bespreken we dat direct met u. U beslist dan zelf of u met het onderzoek wilt stoppen of doorgaan. Als uw veiligheid of welbevinden in gevaar is, stoppen we direct met het onderzoek. 14. Wat gebeurt er met uw gegevens? In de algemene brochure is uitgelegd dat de onderzoeker gegevens over u verzamelt en deze vertrouwelijk behandelt. Dit betekent dat een aantal personen uw medische status en de gegevens van het onderzoek mag inzien. Deze personen mogen de gegevens gebruiken voor dit onderzoek, maar zij mogen deze gegevens alleen bekend maken zonder daarbij uw naam of andere persoonlijke gegevens te vermelden. Uw identiteit blijft dus altijd geheim. De onderzoeker bewaart de gegevens met een code. Dit betekent dat op studiedocumenten in plaats van uw naam enkel een lettercijfercode staat. Alleen de onderzoeker houdt een lijst bij waarop staat welke letter- cijfercode bij welke naam hoort. Normaal gesproken heeft alleen uw behandelend arts en zijn/ haar team inzage in uw gegevens. Als u meedoet aan deze studie krijgen meer mensen inzage in uw medische gegevens en studiegegevens. De personen die inzage kunnen krijgen in uw gegevens zijn: - de medewerkers van het onderzoeksteam; - de leden van de toetsingscommissie die de studie heeft goedgekeurd; - de bevoegde medewerkers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Na de studie worden de gecodeerde gegevens gedurende 15 jaar bewaard. Dit is nodig om alles goed te kunnen controleren. Daarna worden de gegevens vernietigd. De gegevens worden enkel voor dit onderzoek gebruikt. Versie 1, 26-03-2015 pagina 4 van 10

15. Wordt uw huisarts en/of behandelend specialist geïnformeerd bij deelname? Uw huisarts wordt niet automatisch geïnformeerd over eventuele deelname aan dit onderzoek. Mocht u dit wensen, dan zullen wij uw huisarts schriftelijk informeren. 16. Zijn er extra kosten/is er een vergoeding wanneer u besluit aan dit onderzoek mee te doen? Aan deelname aan deze studie zijn voor u geen kosten verbonden. U krijgt geen vergoeding voor deelname aan het onderzoek. 17. Welke medisch-ethische toetsingscommissie heeft dit onderzoek goedgekeurd? Toetsingscommissie van het Erasmus MC heeft dit onderzoek goedgekeurd. Meer informatie over de goedkeuring vindt u in de Algemene brochure. 18. Wilt u verder nog iets weten? Wilt u graag een onafhankelijk advies over meedoen aan dit onderzoek? Dan kunt u terecht bij een onafhankelijk deskundige. Zijn of haar gegevens vindt u in de bijlage lokale informatie. 19. Bijlagen A. Algemene brochure medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen: http://www.ccmo.nl/attachments/files/algemene-brochure-voor-proefpersonen-vws-april- 2012.pdf B. Verzekering C. Lokale informatie D. Toestemmingformulier Versie 1, 26-03-2015 pagina 5 van 10

Bijlage B: verzekering Voor iedereen die meedoet aan dit onderzoek is een verzekering afgesloten. De verzekering dekt schade, die het gevolg is van deelname aan het onderzoek. Dit geldt voor schade die naar boven komt tijdens het onderzoek, of binnen vier jaar na beëindiging van deelname aan het onderzoek. U moet de schade ook binnen die vier jaar aan de verzekeraar hebben gemeld. Voor de verzekering geldt een aantal uitsluitingen die u hieronder - kort weergegeven - aantreft. De precieze bepalingen zijn neergelegd in het Besluit verplichte verzekering bij medischwetenschappelijk onderzoek met mensen. De tekst daarvan kunt u vinden op de website van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek: www.ccmo.nl. In geval van schade kunt u zich direct wenden tot de verzekeraar of schaderegelaar. De verzekeraar van het onderzoek is: Contactpersoon: Mw. N. Munnix Adres: Postbus 3234 4800 DE BREDA Tel: +31 (0) 475 357034 De verzekering biedt een maximumdekking van 450.000, - per proefpersoon en 3.500.000, - voor het gehele onderzoek. Voor alle onderzoeken van dezelfde opdrachtgever is de maximumdekking 5.000.000, - per jaar. De dekking van specifieke schades en kosten is verder tot bepaalde bedragen beperkt. De verzekering dekt de volgende schade niet: schade die een gevolg is van het optreden van een risico waarover u in de schriftelijke informatie bent ingelicht, tenzij het risico zich in ernstiger mate voordoet dan was voorzien of het risico uiterst onwaarschijnlijk was; schade aan de gezondheid die ook zou zijn ontstaan als u niet aan het onderzoek had deelgenomen; schade die het gevolg is van het niet (volledig) nakomen van aanwijzingen of instructies; schade aan nakomelingen, als gevolg van een nadelige inwerking van het onderzoek op u of uw nakomeling; Versie 1, 26-03-2015 pagina 6 van 10

bij onderzoek naar bestaande behandelmethoden: schade die het gevolg is van één van deze behandelmethoden; bij onderzoek naar de behandeling van specifieke gezondheidsproblemen: schade die het gevolg is van uitblijvende verbetering of van verslechtering van deze gezondheidsproblemen. Versie 1, 26-03-2015 pagina 7 van 10

Bijlage C: lokale informatie Hoofdonderzoekers: Prof. Dr. C. Verhoef, chirurg 010-7041506 Prof. Dr. S. Sleijfer, internist 010-7040704 Onderzoeker: E.P. van der Stok 010-7041506 Onafhankelijk arts: Dr. J.W.A. Burger, chirurg 010-7041232 Klachtencommissie: Klachtencommissie Erasmus MC 010-7033198 Versie 1, 26-03-2015 pagina 8 van 10

Bijlage D: toestemmingsformulier: Titel van het onderzoek: Bepalen van nieuwe ziektevoorspellers bij colorectale levermetastasen. De studie. Ik heb de informatiebrief voor de proefpersoon gelezen. Ik kon aanvullende vragen stellen. Mijn vragen zijn genoeg beantwoord. Ik had genoeg tijd om te beslissen of ik meedoe. Ik weet dat meedoen helemaal vrijwillig is. Ik weet dat ik op ieder moment kan beslissen om toch niet mee te doen. Daarvoor hoef ik geen reden te geven. Ik geef toestemming om mijn huisarts te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik geef toestemming om de specialist(en) die mij behandelt te vertellen dat ik meedoe aan dit onderzoek. Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen zien. Die mensen staan vermeld in de Algemene brochure. Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken, voor de doelen die in de informatiebrief staan. Ik geef toestemming om mijn onderzoeksgegevens 15 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren. Ik wil meedoen aan dit onderzoek. Naam proefpersoon: Handtekening: Datum: / / ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ik verklaar hierbij dat ik deze persoon/personen volledig heb geïnformeerd over het genoemde onderzoek. Als er tijdens het onderzoek informatie bekend wordt die de toestemming van de wettelijk proefpersoon zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte. Versie 1, 26-03-2015 pagina 9 van 10

Naam onderzoeker (of diens vertegenwoordiger): Handtekening: Datum: / / ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Aanvullende informatie is gegeven door (indien van toepassing): Naam: Functie: Handtekening: Datum: / / ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- * Doorhalen wat niet van toepassing is. Versie 1, 26-03-2015 pagina 10 van 10