Univé VGZ IZA Trias A. De verzekeraars: N.V. Univé Zorg VGZ Zorgverzekeraar N.V. IZA Zorgverzekeraar N.V. Trias Zorgverzekeraar N.V. IZZ Zorgverzekeraar N.V. N.V. Zorgverzekeraar UMC Zorgverzekeraar Cares Gouda N.V. zowel elk voor zich als tezamen aangeduid als De Zorgverzekeraar, B. Naam praktijk : Praktijkadres : Postcode/ plaats : AGB Praktijkcode : E mailadres praktijk : Bank /girorekeningnr. praktijk: Naam zorgaanbieder : Correspondentieadres : Postcode/ plaats : BIG registratie nummer : AGB zorgverlenersnummer: E mailadres zorgaanbieder: Bank /girorekeningnr. zorgaanbieder: verder aangeduid als de Zorgaanbieder, C. komen overeen dat de contractuele relatie tussen partijen wordt beheerst door deze overeenkomst, bestaande uit: Algemene Bepalingen Bijlage 1 Prestaties en tarieven Bijlage 2 Zorgverlening en kwaliteit Bijlage 3 Declaratie en betaling De e mail die de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder heeft verzonden ter bevestiging van het feit dat zij met elkaar deze overeenkomst zijn aangegaan en met vermelding van de tarieven die zij in het kader van deze overeenkomst overeengekomen zijn. D. Partijen verklaren hierbij kennis te hebben genomen van de documenten genoemd onder punt C. De onder punt C genoemde documenten maken onderdeel uit van deze overeenkomst. E. Deze overeenkomst geldt voor bepaalde tijd, van 1 januari 2010 tot en met 31 december 2010.
F. De rechten en plichten die uit deze overeenkomst voortvloeien zijn zonder schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar niet op derden overdraagbaar. G. Deze overeenkomst omvat tevens de inning van de wettelijke eigen bijdrage bij de verzekerde door de Zorgverzekeraar, onder de voorwaarden zoals beschreven in Bijlage 3, lid 3. H. Ondergetekende verklaart hierbij de Zorgaanbieder rechtsgeldig te vertegenwoordigen. Opgemaakt in tweevoud te Gorinchem, d.d..... 2009. De Zorgverzekeraar, De Zorgaanbieder, Ir. Hans van Noorden Directeur Zorg Zuid West Nederland (naam) (functie) 2
ALGEMENE BEPALINGEN Artikel 1 Verbintenis 1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerde zorg (zie bijlage 1) te verlenen aan verzekerden van de Zorgverzekeraar die zich voor het verkrijgen van deze zorg bij de Zorgaanbieder melden. 2. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe de verzekerden van de Zorgverzekeraar deze zorg binnen naar algemene maatstaven acceptabele termijn te verlenen. Indien de Zorgaanbieder hier niet toe in staat is, doet hij hiervan onverwijld mededeling aan de Zorgverzekeraar. 3. De zorg die de Zorgaanbieder verleent dient mede gericht te zijn op het vermijden van over en ondergebruik van zorg. 4. Zorg, waarvoor op grond van de verzekeringsvoorwaarden toestemming van de Zorgverzekeraar is vereist, wordt niet eerder verleend dan nadat hiervoor door de Zorgverzekeraar toestemming is verleend, tenzij door Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder in bijlage 2 afwijkende afspraken worden gemaakt. 5. De Zorgverzekeraar verplicht zich ertoe de door de Zorgaanbieder geleverde zorg, als omschreven in lid 1, te betalen. Artikel 2 Deskundigheid/kwaliteit 1. De Zorgaanbieder verplicht zich ertoe goede zorg te verlenen aan de verzekerden van de Zorgverzekeraar. Bij het verlenen van zorg voldoet de Zorgaanbieder aan de eisen die wet en regelgeving aan de uitoefening van zijn beroep stellen. Hij laat zich voorts leiden door de stand van de wetenschap en de praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De Zorgaanbieder verplicht zich er toe zorg te verlenen volgens de in bijlage 2 van deze overeenkomst opgenomen voorwaarden. De zorg dient te worden verricht met in achtneming van de algemeen aanvaarde patiëntenrechten. 2. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor dat hij en zijn (hulp)personeel onder meer door deelname aan deskundigheidsbevordering beschikken en blijven beschikken over de kennis en kunde die voor een goede verlening van de zorg noodzakelijk zijn. Artikel 3 Klachtenregeling De Zorgaanbieder heeft ter afwikkeling van klachten een adequate klachtenregeling getroffen. De klachtenregeling van de Zorgaanbieder staat los van het bestaan en functioneren van de klachtenprocedure van de Zorgverzekeraar. Artikel 4 Declaraties en Betaling 1. a) De zorgaanbieder overtuigt zich van het recht van de patiënt/cliënt op de ingeroepen hulp voor rekening van de Zorgverzekeraar door controle met behulp van de gratis internetapplicatie www.vecozo.nl. Wanneer tijdens verwerking van de declaratie het verzekeringsrecht niet meer aanwezig blijkt, garandeert de Zorgverzekeraar uitbetaling aan de Zorgaanbieder, indien controle via Vecozo aantoonbaar heeft plaatsgevonden. 3
b) Aanlevering van declaraties vindt uitsluitend via de internetapplicatie www.vecozo.nl plaats. De Zorgaanbieder ontvangt de retourinformatie eveneens digitaal via Vecozo. c) Een declaratie dient in overeenstemming te zijn met de meest recente versie van het Vektisrapport Externe Integratie dat van toepassing is op de overeengekomen zorg. d) De zorgaanbieder hanteert bij declaratie de UZOVI codes zoals vermeld in bijlage 3. 2. a) De zorgaanbieder levert de declaraties met betrekking tot een kalendermaand aan voor het einde van de daaropvolgende kalendermaand. Bij latere indiening van de declaratie is betaling binnen de overeengekomen termijn niet gegarandeerd. b) Declaraties dienen uiterlijk 1 april van het kalenderjaar volgende op kalenderjaar waarin behandeling heeft plaatsgevonden te worden ingediend. Declaraties die niet tijdig zijn ingediend komen, behoudens aantoonbare overmacht, niet voor vergoeding in aanmerking. De Zorgaanbieder brengt de kosten van deze zorg niet bij de verzekerde in rekening. 3. Betaling van zorg waarvoor de verzekerde bij de Zorgverzekeraar is verzekerd, vindt plaats tegen de in bijlage 1 van deze Zorgovereenkomst overeengekomen tarieven. 4. a) Na ontvangst van de declaratie door de Zorgverzekeraar betaalt de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder binnen de termijn als genoemd in bijlage 3. b) Indien een declaratie de technische controle bij de Zorgverzekeraar niet goed doorloopt informeert de Zorgverzekeraar (door middel van de retourinformatie via Vecozo) de Zorgaanbieder hierover. c) De tijd die de bank nodig heeft voor bijschrijving van de betaling op de rekening van de Zorgaanbieder valt niet onder de in sub a genoemde termijn. d) Indien de Zorgverzekeraar een declaratie niet binnen de termijn als genoemd in artikel4 lid 4 sub a betaalt, zal de Zorgverzekeraar een voorschot betalen, waarvan de hoogte in bijlage 3 wordt vastgesteld. 5. De Zorgverzekeraar is gerechtigd al zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen. 6. Indien de zorgaanbieder zijn declaratieverkeer uitbesteedt aan derden (bijvoorbeeld een administratiekantoor of factoringbedrijf), blijft de Zorgaanbieder jegens de Zorgverzekeraar volledig verantwoordelijk voor naleving van verplichtingen die uit de zorgovereenkomst voortvloeien. Betaling door de Zorgverzekeraar aan derden op verzoek/met instemming van de Zorgaanbieder, geldt als een bevrijdende betaling. Artikel 5 Controle 1. In het kader van toetsing en controle op naleving van de in deze overeenkomst neergelegde bepalingen kan de Zorgverzekeraar de administratie van de Zorgaanbieder controleren. De Zorgverzekeraar neemt hierbij de geldende regelgeving in acht, alsmede de op hem rustende verplichtingen op grond van de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars. 2. Teneinde te kunnen beoordelen of de tussen partijen bestaande overeenkomst naar behoren wordt nagekomen, is iedere partij gehouden de ander alle inlichtingen te verschaffen die deze redelijkerwijs behoeft. 4
3. Indien blijkt dat de Zorgaanbieder verkeerde en/of onvolledige informatie heeft verstrekt of informatie heeft verzwegen over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan meewerkt, dan is de Zorgverzekeraar gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. 4. Ingeval van aantoonbaar frauduleus handelen door de Zorgaanbieder, is de Zorgverzekeraar naast het bepaalde in artikel 4 lid 3 gerechtigd de onderzoekskosten terug te vorderen. Daarnaast is de Zorgverzekeraar in die situatie gerechtigd om de gegevens van de Zorgaanbieder op te nemen in het Interne en Externe Verwijzingsregister, conform het gestelde in het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen. Artikel 6 Toepasselijk recht / Geschillen 1. Op deze zorgovereenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten is uitsluitend Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen tussen de Zorgverzekeraar en de Zorgaanbieder die zijn ontstaan naar aanleiding van deze zorgovereenkomst, daarmee samenhangende of daaruit voortvloeiende overeenkomsten en/of aanvullingen daarop worden berecht en beslist door de burgerlijke rechter. Alvorens een geschil ter beoordeling aan de burgerlijke rechter voor te leggen, zullen partijen in overleg met elkaar tot een oplossing proberen te komen. Artikel 7 Vrijwaring Indien de Zorgverzekeraar door zijn verzekerden aansprakelijk wordt gesteld, zal de Zorgaanbieder de Zorgverzekeraar vrijwaren en schadeloosstellen voor schade die verzekerden van de Zorgverzekeraar lijden en die het gevolg is van toerekenbaar tekortschieten van de Zorgaanbieder in de nakoming van de verplichtingen die op hem rusten in het kader van deze overeenkomst. Artikel 8 Wijzigen/aanvullen van de overeenkomst Aanvullingen of wijzigingen op deze overeenkomst dienen schriftelijk te worden vastgelegd en ondertekend door beide partijen. Aan niet schriftelijk overeengekomen afspraken kunnen geen rechten worden ontleend. Aanvullingen op de oorspronkelijke gedrukte tekst van deze overeenkomst zijn slechts geldig indien zij door beide partijen zijn voorzien van een paraaf. Artikel 9 Tussentijdse beëindiging van de overeenkomst 1. Deze zorgovereenkomst kan al dan niet met onmiddellijke ingang, zonder rechterlijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden opgezegd: a. door beide partijen als de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; b. door beide partijen als de wederpartij het voorwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; c. door de Zorgverzekeraar als de onderneming van of de beroepsuitoefening door de Zorgaanbieder beëindigd wordt of door een derde wordt overgenomen; 5
d. door beide partijen als de wederpartij haar verplichtingen uit de zorgovereenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling voor zover vereist, niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt; e. door beide partijen, als de wederpartij in een situatie van overmacht verkeert en aan te nemen is dat deze langer zal duren dan dertig kalenderdagen; f. door beide partijen in geval van ernstige gedragingen van een der partijen jegens de wederpartij of derden, die naar algemeen aanvaarde (beroeps)opvattingen een schending vormen van de zorgvuldigheid en het vertrouwen welke van een Zorgaanbieder dan wel de Zorgverzekeraar mag worden verwacht. g. door de Zorgverzekeraar indien de Zorgaanbieder niet voldoet aan de eisen die door wet en regelgeving aan uitoefening van zijn/haar beroep of bedrijf worden gesteld. 2. De rechten en plichten van de Zorgaanbieder die voortvloeien uit deze overeenkomst zijn zonder schriftelijke toestemming van de Zorgverzekeraar niet op derden overdraagbaar. Artikel 10 Gegevens van de Zorgaanbieder De Zorgaanbieder verklaart zich akkoord met vermelding van relevante (NAW )gegevens ter voorlichting van de verzekerden op de website van de Zorgverzekeraar. De Zorgverzekeraar gaat zorgvuldig om met de verkregen gegevens. Artikel 11 Toepassing overeenkomst en verzekerden 1. Onder het begrip verzekerden vallen alle (label)verzekerden van de Zorgverzekeraar. 2. Voor een volledig overzicht van de Zorgverzekeraar(s) (inclusief bijbehorende UZOVI codes), zie bijlage 3. 6
Bijlage 1 Prestaties en tarieven Inleiding Deze overeenkomst wordt naar de eisen van redelijkheid en billijkheid, en waar nodig in goed overleg, uitgevoerd. Wettelijke kaders en landelijke richtlijnen gelden hierbij als vanzelfsprekend en randvoorwaardelijk. In deze overeenkomst wordt verstaan onder: "Zorgaanbieder": de Eerstelijnspsycholoog NIP of de GZ psycholoog, die deze overeenkomst met de Zorgverzekeraar is aangegaan. eerstelijnspsychologische zorg : de eerstelijnspsychologische zorg waarop de verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet of de (aanvullende) zorgverzekering aanspraak heeft. De NZa beleidsregel Eerstelijnspsychologische zorg is ook op deze overeenkomst van toepassing. 1. Omvang zorgverlening Eerstelijnspsychologische zorg De omvang van de zorgverlening wordt bepaald door de verwijs /intake criteria en het beschreven behandeldomein. Zij dienen gebruikt te worden als richtlijn bij de verwijzing en de intake, en bieden de ruimte om er van af te wijken als de zorgaanbieder dat verantwoord acht uit het oogpunt van kwaliteit en doelmatigheid van de zorgverlening. De Eerstelijnspsychologische zorg omvat tevens de Eerstelijnspsychologische zorg voor jeugdigen van 0 18 jaar met de daarbij behorende verwijs en intakecriteria en het behandeldomein. Van de omvang van de zorgverlening zijn de volgende onderdelen uitgesloten, omdat zij niet behoren tot de verzekerde zorg o.b.v. de ZVW: de kosten van intelligentieonderzoek, schoolpsychologische zorg en de kosten van begeleiding die niet geneeskundig van aard is. A. De Eerstelijnspsychologische zorg voor personen van 18 jaar en ouder Verwijs /intake criteria: consultatie en aanvullende diagnostiek t.b.v. eerstelijnsgezondheidszorgaanbieders; of: problematiek passend in het behandeldomein en met een lichte tot matige invloed op het dagelijks functioneren, d.w.z. dat de cliënt op tenminste één van de drie levensgebieden (thuis, familie of vrienden, en school of werk) normaal of vrijwel normaal functioneert; - en: voor dezelfde problematiek heeft in de afgelopen 12 maanden geen eerdere psychologische behandeling plaatsgevonden; en: er zijn bij de behandeling geen ernstige ontregelingen (zoals acute crises, psychoses) te verwachten; en: er is geen co morbiditeit met persoonlijkheidsstoornissen; en: indien de cliënt medicatie gebruikt resp. dient te gaan gebruiken die verband houdt met de reden van verwijzing, wordt door de verwijzer resp. de behandelaar overwogen of het de voorkeur heeft de patiënt te verwijzen naar een psychiater, indien het gaat om andere medicatie dan sedativa, anxiolytica, antidepressiva en/of slaapmiddelen; en: de problematiek is geschikt voor kortdurende behandeling. Dat wil zeggen: de behandeling kan met succes binnen maximaal 12 gesprekken worden 7
afgesloten. Behandeldomein: problematiek, waarbij het inzicht ontbreekt: welke psychische mechanismen leiden tot de somatische klacht; hoe met dergelijke mechanismen om te gaan. levensfase en verwerkingsproblematiek; relatieproblematiek (binnen gezin, familie, werk of omgeving); lichte stemmings en angststoornissen; problematiek op het gebied van identiteit, seksualiteit, assertiviteit; psychosomatische B. Eerstelijnspsychologische zorg voor jeugdigen van 0 18 jaar Verwijs /intake criteria: consultatie en aanvullende diagnostiek t.b.v. eerstelijnsgezondheidszorg zorgaanbieders of: problematiek passend bij het behandeldomein; of: stagnerende persoonlijkheidsontwikkeling; en: het kind en de ouders zijn gemotiveerd voor hulpverlening; en:de interactiepatronen tussen ouders en kind zijn (nog) niet ernstig verstoord; en: in de voorgeschiedenis is geen eerdere psychologische behandeling gegeven of voor dezelfde problematiek een psychologische behandeling gegeven die succesvol afgesloten; en: er zijn bij de behandeling geen ernstige ontregelingen (zoals acute crises, psychoses) te verwachten; en: indien de cliënt medicatie gebruikt resp. dient te gaan gebruiken die verband houdt met de reden van verwijzing, wordt door de verwijzer resp. de behandelaar overwogen of het de voorkeur heeft de patiënt te verwijzen naar een kinderpsychiater, indien het gaat om andere medicatie dan sedativa, anxiolytica en/of slaapmiddelen; en: de problematiek is geschikt voor kortdurende behandeling. Dat wil zeggen: de behandeling kan met succes binnen max. 12 gesprekken worden afgesloten. Behandeldomein: emotionele problemen; gedragsproblemen; lichte stemmings en angststoornissen; problematiek op het gebied van identiteit, seksualiteit, assertiviteit; ernstige dyslexie bij kinderen van zeven of acht jaar die basisonderwijs volgen (zie hieronder artikel 2 Ernstige dyslexie); psychosomatische problematiek, waarbij het inzicht ontbreekt: welke psychische mechanismen leiden tot de somatische klacht; hoe met dergelijke mechanismen om te gaan. 8
2. Tarieven De Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar zijn voor de vergoeding van de deelprestaties Eerstelijnspsychologische zorg de tarieven overeengekomen die zijn vermeld in het e mailbericht dat de Zorgverzekeraar heeft gestuurd aan de Zorgaanbieder ter bevestiging van het feit dat zij met elkaar een Zorgovereenkomst eerstelijnspsychologische zorg gesloten hebben voor het jaar 2010. De overeengekomen tarieven zijn inclusief de wettelijke eigen bijdrage. Op één dag kan er niet meer dan één deelprestatie per verzekerde gedeclareerd worden. Een behandeling aan huis kan door de Zorgaanbieder gedeclareerd worden als de verwijzer in zijn verwijsbrief heeft aangegeven dat vanwege de lichamelijke en/of geestelijke toestand van de cliënt de behandeling ten huize van de cliënt dient plaats te vinden. Voor de beschrijving van de deelprestaties: zie de NZa Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen eerstelijnspsychologische zorg, CV 6300 4.0.1. 2, die als bijlage bij deze overeenkomst is gevoegd. Bijlage 2 Zorgverlening en kwaliteit 9
1. De verlening van Eerstelijnspsychologische zorg De Zorgaanbieder verleent de zorg naar aard en omvang zoals in deze zorgovereenkomst overeengekomen. De Zorgaanbieder verleent de zorg zelf of met behulp van derden onder zijn verantwoordelijkheid. De handelingen van die derden worden beschouwd als zijnde handelingen verricht door de Zorgaanbieder, los van de eigen verantwoordelijkheid van die derden. De behandeling dient door de zorgaanbieder persoonlijk verricht te worden. De Zorgaanbieder verleent de zorg aan de verzekerden die volgens de daarvoor gestelde regels naar hem zijn verwezen door een huisarts, bedrijfsarts, een medisch specialist of een Bureau Jeugdzorg. De Zorgaanbieder neemt deze verwijzing op in het patiëntendossier. De Zorgaanbieder heeft van de Zorgverzekeraar geen toestemming vooraf nodig om een verzekerde in behandeling te nemen. De zorgaanbieder rapporteert tenminste na afsluiting van de behandeling aan de verwijzer en de huisarts. De Zorgaanbieder draagt zorg voor een goede samenwerking met de huisarts van zijn cliënt. De Zorgaanbieder heeft zijn bereikbaarheid op minimaal 4 werkdagen per week tenminste zo georganiseerd dat hij de verwijzers en de bij hem in behandeling zijnde cliënten die hem dringend willen consulteren, dezelfde dag terug kan bellen. De Zorgaanbieder zal bij een cliënt die is verwezen voor behandeling na het intake gesprek bij personen van 18 jaar en ouder ten hoogste één zitting wijden aan nadere psychologische diagnostiek, en bij personen van 0 18 jaar ten hoogste één dubbelconsult. Deze beperking is niet van toepassing indien de cliënt is verwezen voor diagnostiek. Indien in de loop van het behandeltraject of bij de afsluiting ervan blijkt dat de cliënt verwezen dient te worden naar een zorgverlener voor tweedelijns ggz zorg, zal de Zorgaanbieder de cliënt niet rechtstreeks verwijzen naar een zorgverlener voor tweedelijns ggz zorg, maar de cliënt terugverwijzen naar de huisarts met het advies de cliënt door te verwijzen. De Zorgaanbieder zal zich bij zijn zorgverlening mede laten leiden door de mate van belasting voor de cliënt, met inachtneming van de effectiviteit, de doelmatigheid, en met behoud van kwaliteit van handelen, zoals dat binnen de beroepsgroep gebruikelijk is. De kwaliteit van de geboden zorg voldoet tenminste aan de laatste beroepseigen standaarden en aan de normen voor verantwoorde zorg. De normen voor verantwoorde zorg betreffen o.a.: - de eisen aan de inrichting van de spreekkamer en de wachtkamer (o.a. voldoende geluidisolatie); - de behandeling o.b.v. een met de cliënt overeengekomen behandelplan; - een zorgverlening waarbij rekening wordt gehouden met de mate van belasting voor de verzekerde, met inachtneming van de effectiviteit, de doelmatigheid, en met behoud van kwaliteit van handelen, zoals dat binnen de beroepsgroep gebruikelijk en binnen de wet en regelgeving beschreven is; - deelname aan de intervisie en visitatie die door de beroepsgroep georganiseerd wordt. 2. Ernstige dyslexie Onder deze zorg wordt verstaan het diagnosticeren en behandelen van deze kinderen met ernstige dyslexie volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. Om deze zorgverlening te kunnen declareren bij Univé VGZ IZA Trias, dient door de Zorgaanbieder een overeenkomst Dyslexie zorg met de Zorgverzekeraar afgesloten te worden. 3. EMDR 10
De behandeling EMDR kan door de Zorgaanbieder gedeclareerd worden door gebruik te maken van één van de tariefcodes en deelprestaties zoals weergegeven in de NZa Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen eerstelijnspsychologische zorg, CV 6300 4.0.1. 2, die als bijlage bij deze overeenkomst is gevoegd. 4. Waarneming De Zorgaanbieder zorgt voor waarneming in geval van zijn afwezigheid of van degene die de zorg feitelijk verleent wegens ziekte, vakantie, beroepsgerichte na of bijscholing en daarmee vergelijkbare omstandigheden. De waarnemer heeft een beroepsregistratie die is vermeld in de definitie van de zorgaanbieder in de inleiding van Bijlage 1 van deze overeenkomst. De Zorgaanbieder draagt er zorg voor, dat de waarnemer zich gedraagt overeenkomstig de verplichtingen en rechten, zoals deze voortvloeien uit deze overeenkomst. In deze situatie kan de Zorgaanbieder de verleende zorg op zijn eigen naam declareren bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder stelt de Zorgverzekeraar onmiddellijk op de hoogte als hij, of degene die de hulp feitelijk verleent, als gevolg van een rechterlijke uitspraak is geschorst in de uitoefening van zijn bevoegdheid, of als hem de uitoefening van zijn beroep is ontzegd. In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na uitdrukkelijk verkregen toestemming van de Zorgverzekeraar. 5. De zorgaanbieder als opleider De Zorgaanbieder kan een beroepsgenoot in opleiding in de gelegenheid stellen om onder zijn supervisie de praktijk /leerperiode in zijn praktijk te volgen, indien in die periode niet reeds een beroepsgenoot in opleiding in zijn praktijk werkzaam is. De Zorgaanbieder ziet er op toe dat, alvorens de beroepsgenoot in opleiding wordt toegelaten tot de behandeling van een patiënt, deze patiënt daarvoor zijn toestemming verleent. De verantwoordelijkheid en de aansprakelijkheid van de Zorgaanbieder tegenover de verzekerde en de Zorgverzekeraar wijzigt anderszins niet door de inzet van een beroepsgenoot in opleiding. In deze situatie kan de Zorgaanbieder de verleende zorg op zijn eigen naam declareren bij de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor vergoeding van het werken als opleider van GZpsychologen, indien: - hij als praktijkopleider of supervisor is aangewezen door een opleidingsinstituut voor de opleiding tot GZ psycholoog; - tijdens de looptijd van deze overeenkomst een GZ psycholoog in opleiding in zijn praktijk werkzaam zal zijn; - de Zorgaanbieder aan de Zorgverzekeraar op diens verzoek een kopie stuurt van het plaatsingsbericht waarin het opleidingsinstituut de Zorgaanbieder meedeelt dat er in zijn praktijk een psycholoog in opleiding voor GZ psycholoog geplaatst is tijdens de looptijd van deze overeenkomst. 6. Samenwerkingsverband met huisartsen De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor vergoeding van samenwerking met huisartsen, indien: hij samenwerkt met tenminste de twee huisartsen(groeps)praktijken die de meeste cliënten naar hem verwijzen, de Zorgaanbieder, de huisartsen en hun praktijkondersteuners ggz tenminste tweemaal per jaar bijeenkomen voor overleg, en in het overleg: de verwezen cliënten besproken worden voor zover dat bijdraagt aan een verdere verbetering van de kwaliteit en de effectiviteit van de verwijzing en de behandeling; 11
aandacht geschonken aan de onderlinge bereikbaarheid voor tussentijds overleg en de rol van de POH ggz bij de indicatiestelling en de nazorg. 7. Samenwerkingsverband ggz aanbieders In een Samenwerkingsverband ggz aanbieders werken eerstelijnspsychologen, GZ psychologen, Kinder&Jeugdpsychologen NIP, Orthopedagogen generalist NVO, psychotherapeuten en/of psychiaters met elkaar samen. De Zorgaanbieder komt in aanmerking voor vergoeding van het werken in een Samenwerkingsverband ggz aanbieders, indien hij: - zelf een overeenkomst met de Zorgverzekeraar heeft gesloten; - zich samen met andere door de Zorgverzekeraar gecontracteerde ggz aanbieders op hetzelfde adres heeft gevestigd; - met hen schriftelijke afspraken heeft gemaakt over hun onderlinge samenwerking; - zich samen met hen naar huisartsen en cliënten presenteert als een samenwerkingsverband of groepspraktijk. Bijlage 3 Declaraties 1. Declaratie en Betalingstermijn De in deze overeenkomst overeengekomen digitale declaratie volgens het rapport Externe Integratie dient de volgende gegevens te bevatten: Tarief deelprestatie: het overeengekomen tarief behorende bij de deelprestatie. Berekend bedrag: het bedrag dat zorgaanbieder wil ontvangen ongeacht wie er betaalt (= het overeengekomen tarief). 12
Declaratiebedrag: het bedrag dat de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar wil ontvangen (= het overeengekomen tarief incl. de eigen bijdrage). Binnen 30 kalenderdagen na ontvangst zal de Zorgverzekeraar de declaratie aan de Zorgaanbieder betaalbaar stellen. Deze termijn geldt alleen indien de declaratie de geautomatiseerde screening goed doorloopt. Is dit niet het geval dan informeert de Zorgverzekeraar de Zorgaanbieder hierover via retourinformatie. Als de Zorgverzekeraar niet aan de hierboven gestelde termijn kan voldoen, betaalt de Zorgverzekeraar binnen die termijn een voorschot ter hoogte van 90% van het gedeclareerde bedrag. 2. Aanvullende verzekering Zorgaanspraken geregeld in de aanvullende verzekeringspolissen van de Zorgverzekeraar en die ook geregeld zijn in de hoofdverzekering, dienen elektronisch gedeclareerd te worden tegen het tarief als viel de zorg in de hoofdverzekering inclusief eigen bijdrage. Het declaratiebedrag is voor de aanvullende verzekering hetzelfde als dit tarief. 3. Eigen bijdragen De Zorgaanbieder declareert bij de Zorgverzekeraar de behandelingen die vallen binnen de aanspraak van de verzekerde op vergoeding van (de kosten van) de behandelingen vanuit de basisverzekering en zijn aanvullende verzekering het met de Zorgverzekeraar overeengekomen tarief als viel de zorg in de hoofdverzekering inclusief eigen bijdrage. De Zorgverzekeraar int bij de verzekerde de eigen bijdrage voor de verzekerde zittingen in de basisverzekering en de aanvullende verzekering. De Zorgverzekeraar neemt daarbij het risico van de Zorgaanbieder over dat de cliënt zijn eigen bijdrage voor deze zittingen niet betaalt. De Zorgaanbieder heeft hierbij de verplichting de verzekerde bij het eerste behandelcontact te informeren over: - het feit dat de verzekerde aan de Zorgverzekeraar de nota voor de eigen bijdrage voor de zittingen in de basisverzekering en voor de zittingen in de aanvullende verzekering dient te betalen die hij hiervoor van de Zorgverzekeraar ontvangt; - het verzekerde aantal zittingen in de basisverzekering en het verzekerde bedrag voor eerstelijnspsychologische zorg in de diverse aanvullende verzekeringen van Univé VGZ IZA Trias. Deze informatie is beschikbaar op de website www.zorgcontracteringuvit.nl; - het feit dat de verzekerde de kosten van de verleende zorg zelf dient te betalen voor zover het niet verzekerde zittingen of niet verzekerde zorg betreft. 4. Niet verzekerde zittingen of niet verzekerde zorg Onder niet verzekerde zittingen of niet verzekerde zorg wordt verstaan de (kosten van de) behandelingen van verzekerden die niet vallen onder de aanspraak van de verzekerde op vergoeding van (de kosten van) behandelingen vanuit de basisverzekering en zijn aanvullende verzekering. Indien de Zorgverzekeraar de kosten van niet verzekerde zittingen of niet verzekerde zorg heeft vergoed aan de Zorgaanbieder, en deze kosten door de verzekerde niet aan de Zorgverzekeraar terugbetaald worden, zal de Zorgaanbieder op verzoek van de Zorgverzekeraar alsnog deze kosten terugbetalen aan de Zorgverzekeraar. Indien de Zorgaanbieder op dit punt in gebreke blijft, is de Zorgverzekeraar gerechtigd zijn vorderingen op de Zorgaanbieder te verrekenen met al hetgeen de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder dient te betalen. 13
5. Persoonsgebonden budget Indien de Zorgaanbieder zorg verleent aan een verzekerde, die zich bij de Zorgaanbieder gemeld heeft met een door de Zorgverzekeraar verstrekt Persoonsgebonden budget, zal de zorgaanbieder de verzekerde mededelen dat hij de declaratie voor de verrichtte deelprestaties rechtstreeks bij de Zorgverzekeraar in zal dienen. 6. Verzekerden met een restitutiepolis Uitsluitend indien een verzekerde met een restitutiepolis de Zorgaanbieder verzoekt om de nota zelf te ontvangen zal de Zorgaanbieder aan dit verzoek voldoen. In alle andere gevallen declareert de Zorgaanbieder de kosten van zijn behandeling rechtstreeks bij de Zorgverzekeraar. 7. Te declareren UZOVI codes De Zorgverzekeraar voert de volgende labels met de Uzovi codes: VGZ 7095 SIZ 7095 (mag ook onder 9016 gedeclareerd worden) IZZ 9015 IZA 9665 UMC 9665 Trias 9665 Univé 9665 IZA CURA 9665 Stichting Ziektekostenverzekering Krijgsmacht (Univé) 9665 IAK Verzekeringen bv 8972 Nedasco Assuradeuren 8965 Turien & Co Assuradeuren 8401 VPZ Assuradeuren bv 8949 Aevitae 8956 Aevitae (uitvoerder voor Cares en de Goudse) 3330 N.B. DE HIERONDER VERMELDE BELEIDSREGEL CV 6300 4.0.1. 2 maakt geen deel uit van de Prestatiebeschrijvingen eerstelijns psychologische zorg (NZa beleidsregel) BELEIDSREGEL CV 6300 4.0.1. 2: Tarief en prestatiebeschrijvingen voor eerstelijnspsychologische zorg 1. Algemeen a. Deze beleidsregel is van toepassing op zorgaanbieders die eerstelijns psychologische zorg leveren en welke niet verleend wordt door huisartsen. b. Deze beleidsregel treedt in werking op 1 juli 2008 en werkt terug tot die datum indien de mededeling in de Staatscourant dat de beleidsregel bij de NZa ter inzage ligt na deze datum plaatsvindt. c. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als Tarief en 14
prestatiebeschrijvingen voor eerstelijns psychologische zorg. 2. Eerstelijns psychologische zorg Onder eerstelijns psychologische zorg wordt verstaan diagnostiek en kortdurende generalistische behandeling van een cliënt met lichte tot matig ernstige, niet complexe psychische problematiek. Deze definitie is in de toelichting bij deze beleidsregel nader uitgewerkt. 3. Definities Een eerstelijns psychologisch consult duurt standaard 60 minuten, waarvan 45 minuten direct contact (face to face) met de cliënt en 15 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Een zitting komt overeen met een consult, tenzij anders vermeld. Een dubbele, een halve, een kwart en een vijfde zitting kunnen ook voorkomen conform de prestatiebeschrijvingen hieronder. Er is sprake van een bestaande behandelrelatie met een cliënt wanneer tenminste één van de volgende consulten met deze cliënt heeft plaatsgevonden: individueel eerstelijns psychologisch consult, consult relatietherapie, consult gezinstherapie, consult groepstherapie. 4. Prestaties 4.1 Consulten Voor zorgaanbieders die eerstelijns psychologische zorg leveren, gelden de volgende te onderscheiden prestaties onderverdeeld naar typen consulten: 30001 Individueel eerstelijns psychologisch consult Een individueel eerstelijns psychologisch consult telt als een hele zitting. 30002 Individueel kort eerstelijns psychologisch consult Korte consulten vinden plaats in het kader van de behandeling en zijn gericht op ondersteuning en voortgangscontrole. Een individueel kort eerstelijns psychologisch consult telt als een halve zitting. 30003 Telefonisch consult Een telefonisch consult betreft een inhoudelijk eerstelijns psychologisch telefonisch overleg in het kader van de voortgang van de behandeling met de cliënt. Telefonische consulten kunnen slechts voor dit deel dienen als vervanging van een individueel (kort) eerstelijns psychologisch consult. Voorwaarden wanneer sprake is van een telefonisch consult: - Er kan alleen sprake zijn van een telefonisch consult indien er een - bestaande behandelrelatie met de cliënt is. - De cliënt is nadrukkelijk geïnformeerd over het doel van het telefonisch consult en over het feit dat er kosten zijn verbonden aan het telefonische consult. - De inhoud van het telefonische consult wordt vastgelegd in het dossier. 15
Een telefonisch consult telt als een kwart zitting. 30004 E mail consult Een e mail consult betreft een inhoudelijk eerstelijns psychologisch overleg met de cliënt via internet in het kader van de voortgang van de behandeling met de cliënt. E mail consulten kunnen slechts voor dit deel dienen als vervanging van een individueel (kort) eerstelijns psychologisch consult. E mail consulten hebben tot doel in de periode tussen face to face consulten zorginhoudelijke vragen van de cliënt te beantwoorden en/of feedback te geven op huiswerkopdrachten. Voorwaarden wanneer sprake is van een e mail consult: - Er kan alleen sprake zijn van een e mail consult indien er een bestaande behandelrelatie met de cliënt is. - Er kan alleen sprake zijn van een e mail consult indien aan de meest recente KNMG richtlijnen "richtlijnen online arts patiënt contact" wordt voldaan. - De cliënt is nadrukkelijk geïnformeerd over het doel van het e mail consult en over het feit dat er kosten zijn verbonden aan het email consult. - De inhoud van het e mail consult wordt vastgelegd in het dossier. Een e mail consult telt als een kwart zitting. 30005 Consult relatietherapie Relatietherapie heeft betrekking op twee partners. Het betreft een consult van 60 minuten. Relatietherapie telt als een halve zitting per partner. 30006 Consult gezinstherapie éénouder Gezinstherapie éénouder heeft betrekking op gezinnen met minderjarige en/of meerderjarige kinderen en één ouder. Het betreft een consult van 60 minuten. Gezinstherapie éénouder telt als een hele zitting voor de ouder. 30007 Consult gezinstherapie tweeouder Gezinstherapie tweeouder heeft betrekking op gezinnen met minderjarige en/of meerderjarige kinderen en twee ouders. Het betreft een consult van 60 minuten. Gezinstherapie tweeouder telt als een halve zitting per ouder. 30008 Consult groepstherapie 4 t/m 8 personen Het betreft een groepsconsult van 90 minuten, waarvan 60 minuten direct contact (face to face) met de cliënten en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Groepstherapie 4 t/m 8 personen telt als een kwart zitting per deelnemer van de groep. 30009 Consult groepstherapie 9 t/m 12 personen Het betreft een groepsconsult van 120 minuten, waarvan 90 minuten direct contact (face to face) met de cliënten en 30 minuten voor activiteiten die uit dit contact voortvloeien (voorbereiding/uitwerking). Groepstherapie 9 t/m 12 personen telt als een vijfde zitting per deelnemer van de groep. 16
4.2 Dubbele consulten Voor enkele consulten bestaat de mogelijkheid voor een dubbel consult. Dit zijn: 30010 Dubbel consult relatietherapie Dubbel consult relatietherapie telt als een hele zitting per partner. 30011 Dubbel consult gezinstherapie éénouder Dubbel consult gezinstherapie éénouder telt als twee zittingen voor de ouder. 30012 Dubbel consult gezinstherapie tweeouder Dubbel consult gezinstherapie tweeouder telt als een hele zitting per ouder. 30013 Dubbel individueel eerstelijnspsychologisch consult Een dubbel individueel eerstelijnspsychologisch consult telt als twee zittingen en kan uitsluitend worden toegepast bij de behandelmethode EMDR en bij diagnostiek bij kinderen en jeugdigen. 30014 Dubbel consult groepstherapie 4 t/m 8 personen Een dubbel consult groepstherapie 4 t/m 8 personen telt als een halve zitting per deelnemer van de groep/ 4.3 Consulten aan huis Indien een cliënt om medische reden niet of slechts zeer moeizaam naar de praktijk kan komen, kan de behandelaar binnen de duur van de medische beperking een consult aan huis verrichten. Indien in de diagnostische fase observatie van de thuissituatie nodig is, kan de behandelaar bij behandeling van een gezin of een kind een consult aan huis verrichten. De consulten die onder één van deze voorwaarden aan huis kunnen worden verricht, zijn: 30101 Individueel eerstelijns psychologisch consult aan huis 30102 Individueel kort eerstelijns psychologisch consult aan huis 30105 Consult relatietherapie aan huis 30106 Consult gezinstherapie éénouder aan huis 30107 Consult gezinstherapie tweeouder aan huis 30110 Dubbel consult relatietherapie aan huis 30111 Dubbel consult gezinstherapie éénouder aan huis 30112 Dubbel consult gezinstherapie tweeouder aan huis 30013 Dubbel individueel eerstelijnspsychologisch consult De zittingen van deze consulten aan huis tellen hetzelfde als de zittingen van de bijbehorende consulten zoals in hoofdstuk 4 (4.1 en 4.2) beschreven. 4.4 Aantal prestaties per dag Er kan per dag 1 prestatie per cliënt plaatsvinden. 5. Tarieven Voor de prestaties zoals vastgelegd in deze beleidsregel in hoofdstuk 4 17
gelden vrije tarieven als bedoeld in artikel 57, vierde lid, onder c van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). 6. Ambtshalve vaststelling Op basis van artikel 56 lid 5 en 57 lid 5 Wmg stelt de NZa, ter uitvoering van deze beleidsregel, de prestatiebeschrijvingen dan wel de tarieven ambtshalve vast. TOELICHTING BIJ DE BELEIDSREGEL Toelichting bij hoofdstuk 2 van de beleidsregel Tarief en prestatiebeschrijvingen voor eerstelijns psychologische zorg In de psychopathologie wordt de DSM IV (TR) als het meest gebruikte classificatiesysteem gebruikt. In de DSM worden vijf assen onderscheiden. As I: klinische stoornissen (zoals depressie en angststoornissen) en overige problematiek die om klinische aandacht vraagt (waaronder de zogenaamde V codes zoals relatieproblemen). As II: persoonlijkheidsstoornissen en zwakbegaafdheid. As III: algemene lichamelijke functioneren / aandoeningen. As IV: psychosociale en omgevingsproblemen. As V: de Global Assessment of Functioning (GAF) schaal, waarop de behandelaar in een schaal van 0 tot 100 een uitspraak doet over het niveau van functioneren en van de klachten van een patiënt. Als indicatie voor eerstelijns psychologische zorg gelden de volgende richtlijnen: er is sprake van ten hoogste twee probleemgebieden op de DSM IV as I, van een lichte tot matige ernst; er is geen co morbiditeit met een as II stoornis. Dat wil zeggen dat er geen as II diagnose is gesteld of dat deze niet interfereert met de aanmeldingsklacht en de daarop gerichte behandeling; er is sprake van GAF score van minimaal 51. Dat wil zeggen dat er sprake is van hooguit matige symptomen (bijvoorbeeld af en toe paniekaanvallen), of matige problemen in sociaal functioneren op het werk of op school. Als aanvullende richtlijnen gelden: de cliënt heeft geen eerdere GGZ behandeling gehad, tenzij deze succesvol is afgesloten; er zijn geen ernstige ontregeling of psychose te verwachten; de problematiek kan met kortdurende diagnostiek en behandeling afdoende worden behandeld. 18