Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg 2010

Transcriptie

1 Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg 2010 DEEL 2 Artikel 2.1 ALGEMENE BEPALINGEN Begripsomschrijvingen/afkortingen In deze overeenkomst wordt verstaan onder: COV-check Declaratie Controle Op Verzekerdengerechtigdheid (COV) via de beveiligde internetapplicatie van VECOZO (Veilig Communiceren Zorg); de declaratie van de zorgaanbieder voor de aan de verzekerde geleverde eerstelijns psychologische zorg; Eerstelijns psychologische zorg zorg zoals eerstelijns psychologen en gz-psychologen die plegen te bieden in het kader van de diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen. Dit betreft geen specialistische geestelijke gezondheidszorg; Eerstelijns psycholoog 2GZ-psycholoog een gezondheids psycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en geregistreerd staat in het kwalificatieregister eerstelijns psychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP); een gezondheids psycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG; Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog of onderwijskundige die geregistreerd staat in het register van orthopedagoog-generalisten van de Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen (NVO) (Alleen de orthopedagoog generalisten die tevens big geregistreerd psycholoog zijn komen voor contractering in aanmerking); NVO NZa Verzekerde Nederlandse Vereniging van Pedagogen en Onderwijskundigen; Nederlandse Zorgautoriteit (zie De NZA houdt toezicht op de zorgmarkt en stelt voor een deel van de zorg tevens regelgeving, tarieven en budgetten vast. Deze worden kenbaar gemaakt op de website middels circulaires en beleidsregels; de verzekerde van Zorg en Zekerheid; Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

2 Waarneming Wet BIG WGBO WKCZ Artikel 2.2 het overnemen van de verantwoordelijkheden van de gecontracteerde zorgaanbieder voor zorg die vanuit de praktijk wordt gegeven; Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg; Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst; Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector; Prestatie en kwaliteit van de zorgverlening 1. De zorgaanbieder levert aan de verzekerde de zorg als bedoeld in artikel 2.1 en verleent deze op professioneel verantwoorde en doelmatige wijze. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de geleverde zorg niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. Hij laat zich daarbij leiden door een afweging tussen de kwaliteit van de behandeling, de belangen c.q. de belasting voor de verzekerde en de kosten. 2. De zorgaanbieder neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde standaard, rekening houdend met zijn specifieke vaardigheid redelijkerwijze mogen worden gesteld. Hij draagt er zorg voor dat hij blijft beschikken over de kennis en kunde die voor een goede zorgverlening noodzakelijk is. 3. De zorgaanbieder levert de zorg zelfstandig en persoonlijk, tenzij sprake is van een opleidingssituatie of waarneming (zie artikel 2.5). Andere afwijkingen hierop zijn alleen mogelijk indien hierover afspraken zijn gemaakt met Zorg en Zekerheid en deze schriftelijk zijn vastgelegd en wederzijds ondertekend. 4. Alleen na uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde is een psychiater / psychotherapeut of gz-psycholoog in opleiding bij de zorgverlening aanwezig. Deze mag alleen zorg bieden onder leiding, toezicht en verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder. 5. De zorgaanbieder kan weigeren aan een verzekerde zorg dan wel nog langer zorg te verlenen, indien zulks redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd. In dat geval stelt hij de verzekerde en huisarts/verwijzer daarvan in kennis. In geval continuïteit van de zorgverlening aan de orde is, wordt ook contact opgenomen met de adviserend geneeskundige van Zorg en Zekerheid teneinde gezamenlijk te trachten zorgverlening mogelijk te maken, dan wel de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen. 6. De zorgaanbieder is bereid om intercollegiaal samen te werken en in overleg met de verzekerde door te verwijzen naar een andere eerstelijns psycholoog / gzpsycholoog of andere vormen van (geestelijke) gezondheidszorg indien hij geen kans ziet de verzekerde adequaat te kunnen behandelen of wanneer de wachttijd tot aanvang van de behandeling ongewenst of onverantwoord is voor de verzekerde. 7. De zorgaanbieder werkt conform landelijk erkende behandelrichtlijnen en maakt gebruik van gevalideerde meetinstrumenten en vragenlijsten ter ondersteuning van diagnosestelling, bewaakt de voortgang en meet de effectiviteit van de behandeling. 8. De zorgaanbieder zorgt ervoor dat de verzekerde laagdrempelig kennis kan nemen van de klacht- en tuchtrechtbrochures. 9. Door de zorgaanbieder vindt dossiervorming plaats conform de wettelijke eisen van de WGBO en beroepscodes. 10. Omwille van kwaliteit, beschikbaarheid en continuïteit van zorg, werkt de zorgaanbieder minimaal 450 uren op jaarbasis in zijn praktijk. Eveneens omwille van Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

3 kwaliteit van zorg, werkt de zorgaanbieder niet meer dan 2400 uren op jaarbasis. Bij start of afbouw van de praktijk mag hiervan worden afgeweken. 11. Zorg en Zekerheid doet datgene wat van hem als goed zorgverzekeraar ten opzichte van de zorgaanbieder mag worden verwacht en laat na al datgene wat daarmee in strijd is of moet worden geacht. 12. De verzekerde wordt individueel behandeld. 13. De zorgaanbieder geeft informatie aan de verzekerde over de behandeling en vraagt aan de verzekerde zonodig toestemming voor de behandeling. 14. Discussie over het beleid van Zorg en Zekerheid of de zorgaanbieder wordt tussen de zorgaanbieder en Zorg en Zekerheid gevoerd. Hierin wordt de verzekerde niet betrokken. Artikel 2.3 Praktijkruimte De praktijkruimte van de zorgaanbieder dient minimaal te bestaan uit een wachtruimte, behandelkamer en toilet. De praktijkruimte is telefonisch en fysiek goed bereikbaar. De behandelkamer is zodanig gebouwd en ingericht dat de privacy van de verzekerde is gewaarborgd. Bij een praktijk aan huis is het woongedeelte gescheiden van het praktijkgedeelte. De behandeling van minder valide verzekerden kan niet worden uitgesloten door de aard van de praktijkruimte. Indien dit problemen oplevert, treft de zorgaanbieder hiervoor een praktische oplossing. De praktijk is schoon en opgeruimd. Artikel 2.4 Inlichtingen en controle 1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van hun in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. 2. Onverminderd het bepaalde in lid 1 informeren partijen elkaar binnen een termijn van 1 maand: a. over relevante wijzigingen aangaande de tenaamstelling en praktijkadres; b. in geval van voorzienbare niet-nakoming. In dat geval vindt overleg plaats over de overeenkomst en de uitvoering ervan. 3. Zorg en Zekerheid is gerechtigd materiële controle uit te voeren, overeenkomstig hetgeen voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 4. De zorgaanbieder beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers en het plansysteem, dat controle op eenvoudige wijze mogelijk is. 5. Zorg en Zekerheid neemt de praktijkgegevens van de zorgaanbieder op in de lijst met zorgverleners die een overeenkomst met Zorg en Zekerheid hebben gesloten. Deze lijst is te raadplegen via Artikel 2.5 Waarneming 1. De zorgaanbieder is verplicht zorg te dragen voor een adequate waarneemregeling in geval van afwezigheid en ziekte. De waarneming vindt plaats door een andere zorgaanbieder, zijnde een GZ-psycholoog, die hiertoe bevoegd en bekwaam is. De waarneming dient bij de verzekerde een termijn van 1 maand kenbaar te worden gemaakt. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de waarnemer handelt overeenkomstig de bepalingen uit deze overeenkomst. 2. Indien de waarneming langer duurt dan 2 maanden, dient de zorgaanbieder dit schriftelijk te melden bij Zorg en Zekerheid onder vermelding van reden en Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

4 vermoedelijke duur en praktijkadres van de waarneming. Er vindt hernieuwde melding plaats indien deze termijn wordt overschreden. 3. Indien de zorgaanbieder is geschorst in zijn beroepsbeoefening, stelt hij daarvan Zorg en Zekerheid direct in kennis. In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na schriftelijk verkregen toestemming van Zorg en Zekerheid. Deze waarneming geschiedt bij overeenkomst tussen waarnemer en Zorg en Zekerheid. Artikel 2.6 Controle verzekeringsrecht, tarieven, eigen bijdrage en betaling 1. De zorgaanbieder overtuigt zich ervan dat de verzekerde die zich voor hulp tot de zorgaanbieder heeft gewend als verzekerde staat ingeschreven bij Zorg en Zekerheid en beschikt over een geldige verwijzing of indicatie. Indien dit niet het geval is, wijst de zorgaanbieder de verzekerde hierop. 2. De zorgaanbieder zal, in geval van twijfel of betrokken persoon (nog) als verzekerde bij Zorg en Zekerheid een zorgverzekering heeft, nagaan of deze (nog) als verzekerde bij Zorg en Zekerheid staat ingeschreven. De zorgaanbieder maakt daarbij in beginsel gebruik van de internetapplicatie VeCoZo (COV-check). Als blijkt dat de verzekerde is ingeschreven bij Zorg en Zekerheid, betaalt Zorg en Zekerheid de zorg, voor zover deze zorg uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst tot vergoeding leidt. De zorgaanbieder moet in dergelijke gevallen op aanvraag van Zorg en Zekerheid kunnen aantonen op welke wijze en welke datum de gegevens van de betrokken verzekerde zijn gecontroleerd. Bij twijfel over de verzekeringsgerechtigdheid kan de zorgaanbieder telefonisch contact opnemen met Zorg en Zekerheid, telefoonnummer De zorgaanbieder zal de kosten van de geleverde zorg declareren overeenkomstig de prestaties en tarieven zoals die tussen Zorg en Zekerheid en de zorgaanbieder zijn overeengekomen, exclusief de wettelijke eigen bijdrage voor de verzekerde. De wettelijke eigen bijdrage brengt de zorgaanbieder rechtstreeks in rekening bij de verzekerde. Voor de tarieven wordt verwezen naar Deel 4 (tarieven en prestatiebeschrijving 2010) van deze overeenkomst. Voor de administratieve bepalingen wordt verwezen naar Deel 3 van deze overeenkomst. 4. De zorgaanbieder zal met betrekking tot de verleende zorg de voor de behandeling relevante gegevens van de verzekerden registreren. 5. De patiëntenregistratie die gedurende de looptijd van deze overeenkomst wordt samengesteld, blijft minimaal 5 jaar na afloop van deze overeenkomst bewaard. 6. De zorgaanbieder registreert in ieder geval per verzekerde op overzichtelijke wijze de navolgende gegevens, voor zover passend binnen de wettelijke kaders: a. de naam, voorletters, geboortedatum, woonplaats en het BSNnummer van de verzekerde; b. het relatienummer bij Zorg en Zekerheid; c. de dag waarop de verzekerde zorg heeft ontvangen; d. de aard van de ontvangen zorg; e. het resultaat c.q. het verloop van de behandeling; f. de naam en AGB-code van de medewerker die de zorg heeft verleend. Artikel 2.7 Informatie en controle 1. Partijen behandelen de gegevens die zij uitwisselen en onderling ter beschikking stellen vertrouwelijk en met inachtneming van de regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen op wie die gegevens betrekking Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

5 hebben. Partijen informeren elkaar desgevraagd over de wijze waarop zij aan hun verplichtingen als bedoeld in de vorige volzin invulling geven. 2. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van hun in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. 3. Zorg en Zekerheid is gerechtigd om controle uit te oefenen op de verleende zorg. Deze controle wordt periodiek uitgevoerd dan wel op adhoc basis. Zorg en Zekerheid neemt bij het uitoefenen van haar controletaak de bij of krachtens de wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in acht, met name de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen, het Addendum Zorgverzekeraars en het Protocol Materiële Controle. 4. Zorg en Zekerheid is gerechtigd om op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en uitbetaalde bedragen terug te vorderen van de zorgaanbieder. 5. De materiële controle zal niet onnodig belastend zijn en zich niet verder uitstrekken dan voor het doel van de controle nodig is. 6. Zorg en Zekerheid zal op een zorgvuldige wijze uitvoering geven aan de controle. In beginsel wordt de zorgaanbieder vooraf geïnformeerd over de aard en het doel van de controle en op welke wijze de controle zal worden uitgevoerd. 7. De zorgaanbieder controleert periodiek of de aan een verzekerde gerelateerde gegevens die de zorgaanbieder aan Zorg en Zekerheid heeft verzonden, correct zijn verzonden en correct door Zorg en Zekerheid zijn ontvangen. Artikel 2.8. Beëindiging van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst eindigt: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur; b. met wederzijds goedvinden; c. door een uitspraak van de Burgerlijke Rechter tot ontbinding van de overeenkomst. 2. Deze overeenkomst kan voorts met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd, doch niet voordat de partijen één maal mondeling overleg hebben gepleegd: a. door beide partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; b. door beide partijen indien de wederpartij dan wel de organisatie waar de wederpartij onderdeel van uitmaakt, zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; c. door Zorg en Zekerheid indien de (praktijkvoering van de) zorgaanbieder wordt overgenomen door een derde partij dan wel een andere rechtspersoon; d. door Zorg en Zekerheid indien de onderneming van de zorgaanbieder beëindigd wordt; e. door beide partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt; f. door Zorg en Zekerheid indien sprake is van fraude door de zorgaanbieder zoals bedoeld in artikel 2.9 van deze overeenkomst. Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

6 Artikel 2.9 Constatering van fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik 1. Indien uit een declaratie, bij uitvoering van een materiële controle conform artikel 2.7 of een incidentele gebeurtenis blijkt dat de zorgaanbieder feiten en omstandigheden heeft verzwegen en/of (opzettelijk) verkeerde en/of onvolledige voorstelling van zaken heeft gegeven en/of valse opgave heeft verstrekt (met de opzet Zorg en Zekerheid te misleiden) over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan heeft meegewerkt dan is Zorg en Zekerheid gerechtigd geen vergoeding te verlenen. 2. Indien sprake is van fraude zoals bedoeld onder het voorgaande lid, is Zorg en Zekerheid tevens gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. 3. Indien Zorg en Zekerheid voor de vaststelling van fraude, als bedoeld onder lid 1 onderzoekskosten maakt, worden deze kosten op de zorgaanbieder verhaald. Artikel 2.10 Aansprakelijkheid / verzekeringsplicht 1. De zorgaanbieder is verplicht zich in voldoende mate te verzekeren en verzekerd te blijven voor beroepsaansprakelijkheid. 2. De zorgaanbieder vrijwaart Zorg en Zekerheid voor alle aanspraken van derden, waaronder verzekerden van Zorg en Zekerheid, als gevolg van een gestelde tekortkoming in de zorgverlening door de zorgaanbieder alsmede voor door de zorgaanbieder ingeschakelde waarnemers. Artikel 2.11 Geschillen en overige bepalingen 1. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen welke tussen partijen mochten ontstaan naar aanleiding van deze overeenkomst, reglementen, bijlagen, aanvullingen, feiten die met de uitvoering van deze overeenkomst verband houden, dan wel nadere overeenkomsten die daarvan het gevolg zijn, zullen worden beslecht door de Burgerlijke Rechter te Den Haag maar niet voordat partijen getracht hebben het geschil in der minne te schikken. 3. Wanneer de overeenkomst geëindigd is, blijft hetgeen wat in dit artikel is bepaald van kracht en dienen geschillen die uit de overeenkomst voortvloeien binnen drie (3) jaar na beëindiging van de overeenkomst te worden aangebracht bij de Burgerlijke Rechter, tenzij dit in redelijkheid niet van partijen kan worden verlangd. 4. Voor zover partijen bij ondertekening of in de toekomst algemene voorwaarden hanteren, zijn deze voorwaarden op de onderhavige overeenkomst niet van toepassing. 5. Indien en voor zover gedurende de looptijd van de overeenkomst wijzigingen optreden in relevante wet- en regelgeving, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg om met inachtneming van de nieuwe wet- en regelgeving vervangende afspraken met elkaar te maken. 6. Deze overeenkomst is niet geheel of gedeeltelijk overdraagbaar zonder schriftelijke toestemming van de wederpartij. Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

7 DEEL 3 Artikel 1. ADMINISTRATIEVE BEPALINGEN Declaratie en administratie 1. De zorgaanbieder levert de declaraties aan via Vecozo. Voor het gegevens- en declaratieverkeer geldt de meest recente Vektis-standaard. 2. Wijzigingen in de Vecozo-afspraken werken rechtstreeks door in de bepalingen van deze overeenkomst. 3. De zorgaanbieder dient de declaraties van de verrichting uiterlijk binnen een termijn van 6 maanden na beëindiging van de behandeling in. Te laat ingediende declaraties komen niet voor vergoeding in aanmerking tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden waardoor bovengenoemde termijn in alle redelijkheid door de zorgaanbieder niet in acht kon worden genomen. Indien sprake is van bovengenoemde bijzondere omstandigheden treden partijen tijdig met elkaar in overleg om tot nadere afspraken te komen. 4. Indien Zorg en Zekerheid (delen van) de declaratie betwist en schriftelijk gemotiveerd aan de zorgaanbieder heeft aangegeven op welke punten het bezwaar heeft, zal de zorgaanbieder de eventuele herdeclaratie binnen een termijn van 3 maanden indienen. 5. De zorgaanbieder dient de declaraties die vanuit de basisverzekering of aanvullende verzekering in aanmerking komen voor vergoeding rechtstreeks (in natura) in bij Zorg en Zekerheid. Alléén in de gevallen waar sprake is van een verzekerde met een verzekering op restitutiebasis en er door de verzekerde geen toestemming wordt verleend voor zorg in natura, kan de zorg die ten laste van de aanvullende verzekering komt bij de verzekerde gedeclareerd worden. Deze kan op restitutiebasis deze zorgkosten declareren bij Zorg en Zekerheid. Artikel 2. Betaling 1. Zorg en Zekerheid betaalt de elektronische declaraties van de zorgaanbieder binnen 21 dagen na ontvangst van de declaratie, tenzij er sprake is van een foutpercentage van > 5%. Declaraties die handmatig verwerkt moeten worden, worden binnen 45 dagen na ontvangst betaalt. 2. Indien Zorg en Zekerheid (delen van) de declaratie betwist, is het ten aanzien van het betwiste gedeelte niet gehouden aan de overeengekomen betalingstermijn, mits Zorg en Zekerheid binnen deze termijn schriftelijk gemotiveerd aan de zorgaanbieder te kennen heeft gegeven op welke punten het bezwaar heeft. 3. Eventueel door Zorg en Zekerheid te veel uitgekeerde bedragen, zullen worden teruggevorderd of verrekend. DEEL 4 Tarieven en prestatiebeschrijving 2010 Voor het jaar 2010 geldt er een gedifferentieerd tarief. Voor gecontracteerde GZ-psychologen die geregistreerd zijn conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG is tarieflijst A van toepassing. Voor gecontracteerde GZ-psychologen die naast de BIG registratie ook ingeschreven staan in het kwalificatieregister van het NIP met als kwalificatie eerstelijns psycholoog en/of ingeschreven staan met een kwalificatie kinder- en jeugdpsycholoog en/of ingeschreven staan in het register van de NVO als orthopedagoog generalist is tarieflijst B van toepassing. Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg

8 De zorgaanbieder int de wettelijke eigen bijdrage. Zorg en Zekerheid int het wettelijk verplichte eigen risico bij de verzekerde. Tarieflijst A Tarieflijst B Eigen NZa-code Prestaties bijdrage Individueel eerstelijns psychologisch consult 71,00 74,00 10,00 Individueel kort eerstelijns psychologisch consult 35,50 37,00 5, Telefonisch consult 17,75 18,50 2, consult 17,75 18,50 2, Consult relatietherapie 35,50 37,00 5, Consult gezinstherapie één ouder 71,00 74,00 10, Consult gezinstherapie tweeouder 35,50 37,00 5, Consult groepstherapie 4 t/m 8 personen 17,75 18,50 2, Consult groepstherapie 9 t/m 12 personen 14,20 14,80 2, Dubbel consult relatietherapie 71,00 74,00 10, Dubbel consult gezinstherapie één ouder 142,00 148,00 20, Dubbel consult gezinstherapie tweeouder 71,00 74,00 10, Dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult 142,00 148,00 20, Dubbel consult groepstherapie 4 t/m 8 personen 35,50 37,00 5, Individueel eerstelijns psychologisch consult aan huis 71,00 74,00 10, Individueel kort eerstelijns psychologisch consult aan huis 35,50 37,00 5, Consult relatietherapie aan huis 35,50 37,00 5, Consult gezinstherapie één ouder aan huis 71,00 74,00 10, Consult gezinstherapie tweeouder aan huis 35,50 37,00 5, Dubbel consult relatietherapie aan huis 71,00 74,00 10, Dubbel consult gezinstherapie één ouder aan huis 142,00 148,00 20, Dubbel consult gezinstherapie tweeouder aan huis 71,00 74,00 10, Dubbel individueel eerstelijns psychologisch consult aan huis 142,00 148,00 20,00 Overeenkomst Eerstelijns psychologische zorg