Medische consultvoering

Medische consultvoering

Medische consultvoering Hoofdlijnen en achtergronden E.P. Veening R.O.B. Gans J.B.M. Kuks

2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet 1912 j o het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 6324 7 NUR 870 Ontwerp omslag: Bottenheft, Marijenkampen Ontwerp binnenwerk: TEFF (www.teff.nl) Automatische opmaak: Pre Press Media Groep, Zeist Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

Inhoud Woord vooraf 7 Ten geleide 8 Inleiding 9 Deel I Hoofdlijnen van de consultvoering 13 1 De structuur van het consult 15 1.1 Twee sporen in het consult 15 1.2 Twee kerntaken in het consult 15 1.3 Zeven fasen in een consult 18 2 Fase I Contact leggen, de hulpvraag 25 2.1 Communicatie en interactie in fase I 25 2.2 Medische inhoud in fase I 26 3 Fase II Vraagverheldering en verkenning van de hoofdklacht 29 3.1 Communicatie en interactie in fase II 29 3.2 Medische inhoud in fase II 31 4 Fase III Uitgebreide anamnese 35 4.1 Communicatie en interactie bij de speciële en algemene anamnese 35 4.2 Medische inhouden in de speciële en algemene anamnese 37 4.3 Afsluiting fase III 51 5 Fase IV Lichamelijk onderzoek 53 5.1 Communicatie en interactie bij lichamelijk onderzoek 53 5.2 Medisch-inhoudelijk: het lichamelijk onderzoek als diagnosticum 54 5.3 Interpretatie van onderzoeksbevindingen 60 5.4 Lichamelijk onderzoek in bijzondere situaties 60 6 Fase V Bevindingen en uitleg 63 6.1 Medisch-inhoudelijke conclusies 63 6.2 Communicatie en interactie in deze fase 66 6.3 Het slechtnieuwsgesprek 68 7 Fase VI Advies en behandeling 73 7.1 Communicatie en interactie bij opstellen behandelingsplan 74 7.2 Medische inhoud bij opstellen behandelingsplan 76 8 Fase VII Afronding en verslaglegging 83 8.1 Afronding van het consult 83 8.2 Het belang van een status en een dossier 84 8.3 Statusvoering 85 8.4 Overdrachtsdocumenten 85

9 Vervolgconsulten 89 9.1 Controleconsulten 89 9.2 Communicatief-interactieve en medisch-inhoudelijke aspecten 90 10 Bijzondere consultsituaties 93 10.1 De aanwezigheid van anderen 93 10.2 Gevoelige onderwerpen 95 10.3 Consulten bij patiënten uit andere culturen 95 10.4 Heftige emotionele uitingen 97 10.5 De patiënt met honderd-en-één klachten 98 10.6 Uitleg en advies 99 10.7 Gesprekken met jonge patiënten 100 10.8 De stille patiënt 100 11 Perspectieven en ontwikkelingen 103 11.1 Ontwikkelingen die consultvoering beïnvloeden 103 11.2 Het e-consult 106 11.3 Second opinion 110 11.4 Groepsconsulten 112 11.5 Voorlichtingsbijeenkomsten 113 11.6 Toekomstige ontwikkelingen 114 Deel II Achtergronden van consultvoering 117 12 Ziekte in context 119 12.1 Ziek, ziekte en zieke 119 12.2 Model 1: Integraal Diagnostisch Interventie Schema (IDIS) 121 12.3 Model 2: Subjectieve klachten, Objectieve gegevens, Evaluatie en Planning (SOEP) 124 12.4 Model 3: International Classification of Functioning, disability and health (ICF) 125 13 Klinisch redeneren 129 13.1 Diagnostisch denken 129 13.2 De diagnostische waarde van een gegeven 133 13.3 De diagnose 149 13.4 De keuze van een therapie 153 14 Communicatie theorie voor de consultvoering 155 14.1 Medische gespreksvaardigheden binnen de consultvoering 155 14.2 Empathie in de consultvoering 163 14.3 Communicatie en narratieve benadering 166 14.4 Communicatietheorie; de hoofdlijnen voor de consultvoering 168 15 Competentie in de consultvoering 177 15.1 Competentie en complexiteit 177 15.2 Competentienormen en gewogen competentie 180 15.3 Gewogen competentie en COP 181 15.4 (Zelf)beoordeling 182 15.5 Ten slotte: consultcompetentie, het geheel en de delen 186 Modelstatus 189 Noten bij de Modelstatus 203 Literatuur 204 Index 207

Woord vooraf In dit boek wordt op gestructureerde wijze aandacht besteed aan het voeren van consulten en de verschillende vormen van patiëntcontacten die soms gericht zijn op het komen tot een differentiële diagnose, soms tot het vervolgen van beleid. In elke situatie gaat het om een moeilijk proces waarin van de dokter meer wordt geëist en verwacht dan alleen het verzamelen van gegevens om tot een diagnose te komen. Het gaat daarbij vooral ook om het vinden van een goede balans tussen empathie en professionele distantie, en om het vermogen tot verbeelding. Dat proces speelt zich af tijdens het consult: de ontmoeting tussen patiënt en arts waarbij de arts in aanraking komt met het ziektebeeld en de verwachtingen van de patiënt, en de patiënt met de arts en diens kennis en vaardigheden. In de studie geneeskunde wordt het consult door studenten en docenten veelal als een lastig onderdeel beschouwd, om te leren en om te doceren. Het is als een detectivespel; op zoek naar de dader, met soms krachtige, soms vage aanwijzingen en vaak met dwaalsporen. Welke vragen gaat de arts stellen, welke antwoorden zijn van belang; waar zal de arts naar zoeken, welke vondsten zijn belangrijk en welke niet? Op dat praktijkmoment komt het erop aan om de woorden van de patiënt en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek in verband te brengen met de aanwezige kennis van de theorie. Die kennis is niet steeds zo geordend en bruikbaar beschikbaar als de student had gehoopt. Drie ervaren docenten van het curriculum G2010 te Groningen hebben kans gezien om op dit terrein orde aan te brengen. Zij geven op schematische wijze, in logische volgorde, de stappen aan die bij het afnemen van de anamnese zullen leiden tot een gefundeerde differentiële diagnose. Zij besteden terecht ook veel aandacht aan het lichamelijk onderzoek, een situatie waarbij de student (niet zelden voor het eerst) een patiënt aanraakt. Die aanraking heeft een grotere invloed op het welslagen van het arts-patiëntcontact dan wij ons in eerste instantie realiseren. Ook de docent is zeer gebaat bij dit boek, als goede hulp bij de oefeningen in het Klinisch Trainingscentrum en in de klinische omgeving. Duidelijk is dat er eerst veel geoefend zal moeten worden, met vallen en opstaan, voordat een goed consult gevoerd zal kunnen worden. Met dit boek zetten de schrijvers de traditie voort die de opleiding geneeskunde in Groningen siert: de publicatie van leer- en oefenboeken door de docenten. Ik hoop dat dit boek met enthousiasme gebruikt zal worden. Prof. dr. R.P. Zwierstra

Ten geleide Met dit boek hebben we geprobeerd een gedegen, actuele en leerzame handleiding te schrijven voor de medische consultvoering in zijn diverse aspecten. De realiteit van de consultvoering is natuurlijk veel breder, diverser en complexer dan waaraan wij in het bestek van dit boek recht hebben kunnen doen. In 2003 is in het Universitair Medisch Centrum Groningen het curriculum G2010 van start gegaan. In dit curriculum staat consultvoering centraal vanaf het begin van het eerste jaar tot en met het einde van het zesde jaar. De eerste twee auteurs van dit boek hebben deze lijn geruime tijd gecoördineerd en gestuurd, de laatste auteur is hierbij betrokken geweest als curriculumcoördinator. Van meet af aan is gewerkt met teksten die ten grondslag hebben gelegen aan dit boek. Vele personen zijn van groot belang geweest bij het tot stand komen van deze teksten en wij willen hen hier in dit dankwoord noemen. Dr. J.W. Briët (gynaecoloog), prof. dr. P.A. de Graeff (internist-klinisch farmacoloog), mw. drs. F. Hut (klinisch farmacoloog), mw. dr. A.S. Jaarsma (kinderarts), prof. dr. J.P.J. Slaets (klinisch geriater) en prof. dr. J.W. Snoek (neuroloog, coördinator masteropleiding geneeskunde UMCG) hebben vanaf het begin tot aan de eindfase hun waardevolle commentaar gegeven. Prof. dr. R.P. Zwierstra (kinderchirurg, destijds prodecaan onderwijs UMCG) was de opdrachtgever van het project dat tot het nieuwe curriculum heeft geleid. Hij heeft daarmee de aanzet voor de lijn consultvoering gegeven en is vanaf de zijlijn een belangrijk stimulator gebleven. Hij was bereid de pilottekst voor dit boek van commentaar te voorzien en heeft voor dit boek het voorwoord geschreven. Mw. N. Jansen heeft als coassistent, en daarmee als gebruiker, haar opmerkingen over de tekst gemaakt tijdens de productiefase van dit boek. Ten slotte willen wij de vele personen (studenten en docenten) die ons lieten weten dat het belangrijk zou zijn dat dit boek het licht zou zien hartelijk danken voor hun stimulans. We hopen dat het boek zijn weg zal vinden in met name de diverse opleidingen. De auteurs staan open voor commentaar en suggesties voor verbetering, zowel van studenten en docenten als van clinici. Dr. E.P. Veening, filosoof Universitair Centrum Psychiatrie, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. R.O.B. Gans, internist Afdeling Interne Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen Prof. dr. J.B.M. Kuks, neuroloog Afdeling Neurologie, Universitair Medisch Centrum Groningen