Oogheelkunde achtergronden casusschetsen voor begeleider/presentator Voorstel wijzigingen bij herziening werkafspraak kunnen op de laatste pagina worden genoteerd Hoogeveen, november 2010 1
Casus 1 Een man van 49 komt op uw spreekuur. U ziet deze patiënt eigenlijk zelden. De VG vermeldt geen bijzonderheden. Geen actueel medicatie gebruik. Hij zou graag eens naar de oogarts willen, want hij heeft zo n drukkend gevoel boven de ogen. Zou de oogdruk niet te hoog kunnen zijn? U besluit de anamnese eerst verder uit te diepen. Wat wilt u verder weten? Roept u maar.. Klachten van visus?(soms wazig zien bij moeheid) brildrager? (ja sterkte 5 en 6.5 D) bovenste luchtweg klachten? (neen) klachten die op DM zouden kunnen wijzen? (neen) FA + tav POAG? (oom heeft poag op 50 jr. leeftijd) Op basis van de anamnese besluit u; 1. de man te verwijzen naar de opticien; deze kan snel en goed de oogdruk meten. 2. uit te leggen dat dit niet zinnig is, want een hoge oogdruk voel je eigenlijk nooit 3. de assistente de oogdruk te laten meten 4. verder onderzoek te doen (het antwoord is 4. mn visus bepaling en oogdrukmeting lijkt geindiceerd gezien hoge myopie) Discussie wie dit het best kan doen? huisarts? Getrainde assistente? Opticien? Leerpunten ; tonometrie mbv spleetlamp is het beste, dit vergt training en handigheid, schiötz is ook mogelijk, Heine glaucotest wordt niet aanbevolen) Bij verder onderzoek vond u een visus cc ODS 1.0 0.9 TODS 12 en 19 mm Hg. Op basis van dit onderzoek besluit u; 1. over 6 weken de metingen te herhalen 2. uit te leggen dat alles goed is en de kleine visus daling links niet relevant is. 3. lab onderzoek en bloedrukmeting af te spreken 4. evt. gezichtsvelduitval mbv confrontatie testen vlgs Donders op te sporen. 5. te verwijzen naar de oogarts 6. te verwijzen naar een goede opticien 1 is verdedigbaar, maar niet optimaal. De hoge myopie zou op zich reeds een verwijsreden kunnen zijn. Alarmerend is hier dat de oogdruk weliswaar < 22 is, maar er een flink verschil is tussen OS en OD (> 5 mm Hg) Hoogeveen, november 2010 2
U besluit tot antwoord 5; Nu de zaken er zo voorstaan bent u van mening; 1 Dat u dit het beste zelf met de oogarts via een telefoontje kunt regelen 2 te verwijzen via elektronische post met het verzoek pt. binnen 4 weken te zien 3 pt. te vragen een afspraak bij de assistente van de oogartsen te maken binnen 2 weken Het goede antwoord is 2. Leerpunten zijn de verwijsprocedure nog eens door te spreken en de mate van urgentie bij verschillende drukken uit te leggen. Hoogeveen, november 2010 3
Casus 2 Een vrouw van 76 jaar komt voor bloeddrukcontrole in het kader van secundaire preventie (myocardinfarct 3 jaar geleden); subjectief gaat alles prima, RR 132/76. Medicatie; Hydrochloorthiazide 12.5 mg 1, metoprolol retard 100 1 dd 1, simvastatine 20 mg 1 dd 1, acetyl salicylzuur 100 mg 1 dd 1. Als u verder met haar spreekt vertelt ze wel de laatste tijd zo snel te moeten huilen. Mn. als het buiten iets waait of bij tocht lopen de tranen over haar wangen. Ook is er sprake van een moe en branderig gevoel in beide ogen. Ze denkt zelf dat het wel eens van de cholesterolverlager zou kunnen komen; ook op TV hoorde ze dat simvastatine een gemeen goedje is dat huisartsen veel te gemakkelijk voorschrijven. Zou de dokter het er mee eens zijn als ze dat medicijn eens een tijdje niet zou nemen? Onderzoek; visus cc 1.0 1.0, rustig aspect beide ogen, p.r + - + consensueel isocoor. U besluit; 1. de statine te staken, wel spreekt u af over 4 weken TC/HDL opnieuw te meten. Mw. komt daarna terug om te vertellen hoe het gaat; evt. een andere cholesterolverlager als de ratio > 5 is. 2. te adviseren de ooglidranden dagelijks te poetsen met baby shampoo 3. te verwijzen naar de oogarts; wellicht is er een traanbuisstenose! 4. lab. te laten verrichten. 5. oogdruk te meten 6. nog een ander onderzoek te doen nl. Goede antwoorden 4 (mn TSH kan overwogen worden) en 6. Leerpunten; Betablokkers kunnen een rol bij deze klachten spelen Traanbuis stenose kan óók een tranend oog geven maar ligt nu niet voor de hand. Wel overwegen bij therapieresistente klachten. Voor oogdrukmeting is hier geen indicatie Uitleg en discussie over de break-up test mbv fluoresceïne 2. is zinvol indien er aanwijzingen zijn voor een blefaritis. U besluit fluoresceine in het oog te druppelen, U kijkt mbv blauw licht. De break-up time is 7 seconden. Er lijkt dus sprake van een traanfilminstabiliteit. Hoogeveen, november 2010 4
U besluit; 1. de metoprolol te vervangen door een andere bloeddrukverlager. 2. de ogen 2 maal daags te spoelen met koel kraanwater. 3. traanvervangende druppels voor te schijven. Leerpunten; 1 is te overwegen, alhoewel in deze casus met name sprake lijkt van traanfilminstabiliteit. 2 zal de klachten eerder doen verergeren. 3 lijkt het proberen waard; discussie over welk middel/ wijze en frequentie van toedienen. s Middags belt mevrouw naar de praktijk; er moet toch sprake zijn van een misverstand. In de bijsluiter van de ooggel staat dat het voor droge ogen is bedoeld. Mevrouw heeft echter juist te natte ogen! Leerpunt; uitleg over toegenomen traanproductie bij onvoldoende traanfilmstabiliteit. Hoogeveen, november 2010 5
Casus 3 Uw zondagavonddienst op de dokterspost zit er bijna op. Om 21.45 uur komt er nog een telefoontje binnen. Een man van 67 belt. Hij heeft sinds een half uur een zwarte vlek in beeld gekregen. Hij vraagt in alle redelijkheid of dit nu actie behoeft. De assistente vroeg of hij nog goed kon kijken. Dat lijkt nogal mee te vallen; tv kijken lukt nog wel, ook de ondertitels zijn voor hem goed te lezen. Het oog doet volstrekt geen pijn. De man voelt zich niet ziek of misselijk. De assistente vertelde hem dat hier nu niet veel aan te doen lijkt; Ze legt uit dat de mogelijkheden voor oogheelkundig onderzoek op de post in principe beperkt zijn; er is immers geen spleetlamp aanwezig. Het lijkt verstandig morgen bij de eigen huisarts langs te gaan (als de klacht tenminste niet over is gegaan na een nachtje slapen). Bij uitbreiding van de zwarte vlek mag altijd terug gebeld worden. U 1. autoriseert dit bericht; met zo n goede visus is hier waarschijnlijk sprake van een mouche volante. Daar is niet veel aan te doen. 2. belt terug om de klacht nog eens extra uit te vragen. 3. geeft 1000 mg paracetamol. Dit beeld ziet men nogal eens bij migraine ophthalmique. Als dit niet helpt na 2 uur gerust terugbellen. 4. besluit de patiënt direct te laten komen. 5. zet de patiënt in de agenda voor 23.15 uur. U weet dat er dan een huisarts aanwezig is die meer van de ogen afweet dan uzelf. Het is maar beter dat zij eventjes kijkt. Goede antwoord lijkt 4 Leerpunt is dat bij iedere plots ontstane vlek in beeld die groter is dan een spinnetje of takje snel gekeken moet worden door een arts. 2. is ook verdedigbaar. Wat zou je dan willen weten? U laat de patiënt direct komen. Bij onder zoek is de klacht alleen aanwezig aan het rechter oog. De patiënt klaagt over een forse zwarte schaduw rechts in beeld. Als het rechter oog wordt gesloten is er geen vlek meer te zien. Ogen bdzs uitwendig gb. Visus cc 0.9-0.9. RR 146/84. U 1. belt de oogarts om patiënt zonder pardon in te sturen; dit lijkt niet pluis en acute oogheelkundige problematiek. 2. belt de neuroloog; bij deze RR en goede visus is hier eerder sprake van een TIA of CVA. Het lijkt van belang dat de neuroloog deze patient snel ziet. Wellicht is nog trombolyse mogelijk! 3. verwijdt de pupil en probeert het netvlies in beeld te brengen; zo kunt u onderscheid maken tussen spoedeisende zaken (bijv. art. of veneuze afsluiting, netvliesloslating) en minder spoedeisende zaken zoals een glasvochtbloeding. 4. u adviseert bedrust en de volgende ochtend spreekuur oogarts. Hoogeveen, november 2010 6
Leerpunten; goede antwoord is 1 of 4. Punt 3. is wel leuk maar voegt nu niet toe aan het beleid. Uitleg over wanneer te verwijzen naar neuroloog vs oogarts. Bij een netvliesloslating kan de centrale visus nog intact zijn! Hoogeveen, november 2010 7
Casus 4 Een 76 jarige dame komt op het spreekuur met als klacht branderige ogen, zand gevoel. De opticien van wie zij een brief meekreeg beschrijft een visusdaling bij gelijkblijvende refractie. Hij adviseerde bezoek aan oogarts dan wel verder onderzoek Meetgegevens opticien:vod cc 0.7 en Vos cc o.7 Was 0.8 bdz in 2008 Overig: TOD 16 en TOS 19 (noncontact, 15.30 uur) Vragen: Wat wilt u nog meer weten? Roep u maar. Wat vind u van het li/re druk verschil Wat gaat u doen? (refractie gegevens +3.5/ +2.75,inspectie uitwendig oog,zelf visus bepalen, amsler, BUT Op basis van de anamnese besluit u : 1 verwijzing naar oogarts gezien de bevindingen van de opticien 2. verwijzing naar de oogarts ivm de klachten van patiënte 3. zelf het onderzoek over te doen 4. u legt patiënte uit dat verbetering niet te verwachten is gezien bevindingen U besluit tot 3. Uw bevindingen: Vod cc 0.8 _ en Vos 0.8+, diagnostisch refractioneren niet bijdragend, SO idem, amsler geen scotomen en geen metamorfopsie, Donders niet afwijkend, BUT 6 seconden U besluit : 1. het niet vinden van afwijkingen is verdacht op deze leeftijd:verwijzen! 2. er is geen visusprobleem- stel patiënt gerust! 3. u adviseert naar een betere opticien te gaan 4. u bestelt de patiënt na 4 weken terug om het onderzoek te herhalen 5. u geeft patiënt een kunsttraan Het goede antwoord is 2, evt. 3 Hoogeveen, november 2010 8
Casus 5 Pt van 65 jaar komt bij huisarts met brief opticien: cc VOD 0.7 cc VOS 0.35. Opticien denkt aan staar. Actie: 1.U verwijst zonder meer meteen digitaal naar de oogarts met als vraagstelling: visusklachten 2.U doet aanvullend onderzoek en bepaalt ook stenopeisch de visus en verwijst dan naar de oogarts 3.U neemt een anamnese af: Wat zou u vragen? zijn er visusklachten? zijn de klachten plotseling ontstaan of geleidelijk? sinds wanneer bestaan de klachten? Antwoord 3 is juist 4.Stel dat de visus van het linkeroog het laatste halfjaar geleidelijk is gedaald en stenopeisch niet verbetert. U verwijdt de pupil met tropicamide en ziet met doorvallend licht een heldere rode reflex: Waar denkt u nu eerst aan 1. macula degeneratie 2. posterieur subcapsulair cataract.) 3. venetakthrombose 4. netvliesloslating 5. glaucoom Juiste antwoord: macula degeneratie. 5.Stel dat de visus van het linkeroog de laatste 6 weken geleidelijk is gedaald en stenopeisch slechter wordt. Bij doorvallend licht door de verwijde pupil is centraal in de heldere rode reflex een pikzwarte vlek te zien. Waar denkt u nu eerst aan? 1. macula degeneratie 2. posterieur subcapsulair cataract.) 3. venetakthrombose 4. netvliesloslating 5. glaucoom Juiste antwoord: posterieur subcapsulair cataract) 6.Bovenstaande pt ontdekte s ochtends bij het opstaan dat hij met het linkeroog slechter kon zien. Hij kan alleen maar de onderhelft van gezichten zien. Hij heeft de afgelopen weken geen klachten gehad van flitsen of mouches. De visus verbetert stenopeisch niet. Bij doorvallend licht ziet u een groezelige rode reflex met spaken. Hoogeveen, november 2010 9
Waar denkt u als eerste aan? 1. macula degeneratie 2. posterieur subcapsulair cataract.) 3. venetakthrombose 4. netvliesloslating 5. glaucoom Juiste antwoord: venetakthrombose Daarna verwijst u met deze informatie digitaal/fax/telefonisch naar de oogarts (toelichting Lies) Hoogeveen, november 2010 10
Stellingen oogheelkunde Stelling 1: Hans Anders: alleen de prijs is anders Stelling 2: De huisarts die zich niet thuis voelt in de oogheelkunde kan zonder eigen onderzoek verwijzen naar de oogarts Stelling 3: De opticien moet rechtstreeks naar de oogarts kunnen verwijzen Stelling 4: Screening in de eerste lijn op verhoogde oogdruk zou bij alle brildragers > 50 jaar zinvol zijn om tijdig primair open kamerhoek op te sporen Stelling 5: Een oogdruk van 32 mm Hg is reden om dezelfde dag met de oogarts te overleggen Stelling 6: Primair open kamerhoek glaucoom geeft vaak geen enkele afwijkingen bij de visus bepaling. Stelling 7: Droge ogen worden vaak veroorzaakt door te weinig vetproductie op de ooglidrand. Poetsen/ Invetten helpt!. Stelling 8: Cytostatica geven vaak een gevoel van droge ogen.. Stelling 9: Bij een break-up time < 15 sec. spreken we niet van traanfilminsufficientie. Stelling 10: Bij een plotselinge hemianopsie aan twee ogen zonder hoofdpijn overleg ik in eerste instantie met de oogarts. Hoogeveen, november 2010 11
Stelling 11 Scheelzien bij fixeren is tot drie jaar onschuldig Stelling 12 Pijn aan een oog die verdwijnt na eendruppeltje oxybuprocaine sluit een iridocyclitis uit Stelling 13 Verwijding van de pupil om cataract vast te stellen is alleen zinvol als je beschikt over een spleetlamp Hoogeveen, november 2010 12