Overeenkomst tussen Zorg en Zekerheid en Vrijgevestigd psychotherapeut 2010 DEEL 2 Artikel 2.1 ALGEMENE BEPALINGEN Begripsomschrijvingen In deze overeenkomst wordt verstaan onder: COV-check Declaratie DBC Controle Op Verzekerdengerechtigdheid (COV) via de beveiligde internetapplicatie van VECOZO (Veilig Communiceren Zorg). de declaratie van de psychotherapeut voor de aan de verzekerde geleverde zorg. de Diagnose Behandeling Combinatie GGZ is het geheel van prestaties van zorgaanbieders voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de zorgaanbieder consulteert. De DBC geeft het behandeltraject weer van de individuele patiënt voor maximaal een jaar. De DBC bevat informatie over de zorgvraag, de diagnose en het gegeven behandeling. De DBC s GGZ zijn vastgesteld door de NZA en vormen per 1.1.2008 de bekostigingsparameter voor curatieve geestelijke gezondheidszorg, waaronder zorg zoals psychotherapeuten plegen te bieden. Gezondheidszorg psycholoog gezondheidszorg psycholoog die als zodanig is geregistreerd in het kader van de Wet BIG. Klinisch (neuro) psycholoog een klinisch (neuro) psycholoog die geregistreerd staat conform voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG NZa De Nederlandse Zorgautoriteit (zie www.nza.nl). Praktijkadres het (de) in het persoonsgebonden deel van de overeenkomst vermelde adres(sen) waar de praktijkruimte(n) van de psychotherapeut is (zijn) gevestigd. Psychiater psychiater die als zodanig is geregistreerd in het kader van de Wet BIG en is ingeschreven in het register voor psychiaters van de Medisch Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst en die zorg verleent zoals bedoeld in deze overeenkomst. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 1
Psychotherapeut Wet BIG WGBO WKCZ Verzekerde Waarneming Zorg Zorg en Zekerheid een psychotherapeut die geregistreerd staat conform voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst. Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector. de verzekerde van Zorg en Zekerheid het overnemen van de verantwoordelijkheden van de gecontracteerde psychotherapeut voor zorg die vanuit de praktijk wordt gegeven. zorg zoals psychotherapeut die plegen te bieden en waarop de verzekerde krachtens zijn Zorg en Zekerheid zorgverzekering aanspraak op heeft. De verzekeringsvoorwaarden zijn te raadplegen via www.zorgenzekerheid.nl en kunnen op verzoek worden toegezonden. Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid u.a., Onderlinge Waarborgmaatschappij Zorg en Zekerheid Verzekeringen u.a., gevestigd en kantoorhoudend te Leiden en de Onderlinge Waarborgmaatschappij AZVZ, gevestigd en kantoorhoudend in Amsterdam, hierna te noemen Zorg en Zekerheid Artikel 2.2 Prestatie en kwaliteit van de zorgverlening 1. De psychotherapeut levert aan de verzekerde van Zorg en Zekerheid de zorg als bedoeld in artikel 2.1 en verleent deze op professioneel verantwoorde en doelmatige wijze. De psychotherapeut draagt er zorg voor dat de geleverde zorg niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd is. Hij laat zich daarbij leiden door een afweging tussen de kwaliteit van de behandeling, de belangen c.q. de belasting voor de verzekerde en de kosten. 2. De psychotherapeut neemt bij de zorgverlening de eisen in acht die volgens de algemeen aanvaarde standaard, rekening houdend met zijn specifieke vaardigheid redelijkerwijze mogen worden gesteld. Hij draagt er zorg voor dat hij blijft beschikken over de kennis en kunde die voor een goede zorgverlening noodzakelijk is. 3. De psychotherapeut levert de zorg zelfstandig en persoonlijk, tenzij sprake is van een opleidingssituatie, waarneming (zie artikel 2.5) of een uitvoerig psychodiagnostisch onderzoek. Buiten de drie specifieke genoemde situaties zijn afwijkingen alleen mogelijk indien hierover schriftelijke ondertekende afspraken zijn gemaakt met Zorg en Zekerheid. 4. Alleen na uitdrukkelijke toestemming van de verzekerde is een psychiater / psychotherapeut of gz-psycholoog in opleiding bij de zorgverlening aanwezig. Deze mag alleen zorg bieden onder leiding, toezicht en verantwoordelijkheid van de psychotherapeut. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 2
5. De psychotherapeut kan weigeren aan een verzekerde zorg dan wel nog langer zorg te verlenen, indien zulks redelijkerwijs niet van hem kan worden gevergd. In dat geval stelt hij de verzekerde en huisarts/verwijzer daarvan in kennis. In geval continuïteit van de zorgverlening aan de orde is, wordt ook contact opgenomen met de adviserend geneeskundige van Zorg en Zekerheid teneinde gezamenlijk te trachten zorgverlening mogelijk te maken, dan wel de continuïteit van de zorgverlening te waarborgen. 6. De psychotherapeut is bereid om intercollegiaal samen te werken en in overleg met de verzekerde door te verwijzen naar een andere psychotherapeut of andere vormen van (geestelijke) gezondheidszorg. Dit doet de psychotherapeut indien hij/zij geen kans ziet de verzekerde adequaat te kunnen behandelen of wanneer de wachttijd tot aanvang van de behandeling ongewenst of onverantwoord is voor de verzekerde. 7. De psychotherapeut werkt conform landelijk erkende behandelrichtlijnen en maakt gebruik van gevalideerde meetinstrumenten/vragenlijsten ter ondersteuning van diagnosestelling, bewaken voortgang en meten van de effectiviteit van de behandeling. 8. De psychotherapeut zorgt ervoor dat de verzekerde laagdrempelig kennis kan nemen van de klachtrechtbrochures. 9. Door de psychotherapeut vindt dossiervorming plaats conform de wettelijke eisen van de WGBO en beroepscodes. 10. Omwille van kwaliteit, beschikbaarheid en continuïteit van zorg, werkt de psychotherapeut minimaal 450 uren op jaarbasis in zijn praktijk (grofweg 10 uur per week). Eveneens omwille van kwaliteit van zorg, werkt de psychotherapeut niet meer dan 2400 uren op jaarbasis. Bij start of afbouw van de praktijk mag hiervan worden afgeweken. 11. Zorg en Zekerheid doet datgene wat van hem als goed zorgverzekeraar ten opzichte van de psychotherapeut mag worden verwacht en laat na al datgene wat daarmee in strijd is of moet worden geacht. 12. De verzekerde wordt individueel behandeld. 13. De psychotherapeut geeft informatie aan de verzekerde over de behandeling en vraagt aan de verzekerde zonodig toestemming voor de behandeling. 14. Discussie over het beleid van Zorg en Zekerheid of de psychotherapeut wordt tussen de psychotherapeut en Zorg en Zekerheid gevoerd. Hierin wordt de verzekerde niet betrokken. 15. Daar waar psychotherapeut in de overeenkomst staat vermeld, kan ook klinisch (neuro)psycholoog worden gelezen. Artikel 2.3 Praktijkruimte De praktijkruimte van de psychotherapeut dient minimaal te bestaan uit een wachtruimte, behandelkamer en toilet. De praktijkruimte is telefonisch en fysiek goed bereikbaar. De behandelkamer is zodanig gebouwd en ingericht dat de privacy van de verzekerde is gewaarborgd. Bij een praktijk aan huis is het woongedeelte gescheiden van het praktijkgedeelte. De behandeling van minder valide verzekerden kan niet worden uitgesloten door de aard van de praktijkruimte. Indien dit problemen oplevert, levert de psychotherapeut inspanning om hiervoor tot een praktische oplossing te komen. De praktijk is schoon en opgeruimd. Artikel 2.4 Inlichtingen en controle 1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van hun in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 3
2. Onverminderd het bepaalde in lid 1 informeren partijen elkaar binnen drie maanden over relevante wijzigingen aangaande de tenaamstelling en praktijkadres alsmede in geval van voorzienbare niet-nakoming. In dat geval vindt overleg plaats over de overeenkomst en de uitvoering ervan. 3. Zorg en Zekerheid is gerechtigd materiële controle uit te voeren, overeenkomstig hetgeen voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 4. De psychotherapeut beschikt over een zodanig toegankelijke administratie van de zorgdossiers en het plansysteem, dat controle op een eenvoudige wijze mogelijk is. 5. Zorg en Zekerheid neemt de praktijkgegevens van de psychotherapeut op in de lijst met zorgverleners die een overeenkomst met Zorg en Zekerheid hebben gesloten. Deze lijst is te raadplegen via www.zorgenzekerheid.nl. Artikel 2.5 Waarneming 1. De psychotherapeut is verplicht zorg te dragen voor een adequate waarneemregeling in geval van afwezigheid en ziekte. De waarneming vindt plaats door een andere psychotherapeut die hiertoe bevoegd en bekwaam is. De waarneming dient bij de verzekerde binnen 1 maand kenbaar te worden gemaakt. De psychotherapeut draagt er zorg voor dat de waarnemer handelt overeenkomstig de bepalingen uit deze overeenkomst. 2. Indien de waarneming langer duurt dan 2 maanden, dient de psychotherapeut dit schriftelijk te melden bij Zorg en Zekerheid onder vermelding van reden en vermoedelijke duur en praktijkadres van de waarneming. Er vindt hernieuwde melding plaats indien deze termijn wordt overschreden. 3. Indien de psychotherapeut is geschorst in zijn beroepsbeoefening, stelt hij daarvan Zorg en Zekerheid direct in kennis. In deze situatie kan waarneming alleen plaatsvinden na schriftelijk verkregen toestemming van Zorg en Zekerheid. Deze waarneming geschiedt bij overeenkomst tussen waarnemer en Zorg en Zekerheid. Artikel 2.6 Controle verzekeringsrecht, tarieven, en betaling 1. De psychotherapeut overtuigt zich ervan dat de verzekerde die zich voor hulp tot de psychotherapeut heeft gewend als verzekerde staat ingeschreven bij Zorg en Zekerheid en beschikt over een geldige verwijzing of indicatie. Indien dit niet het geval is, wijst de psychotherapeut de verzekerde hierop. 2. De psychotherapeut zal, in geval van twijfel of betrokken persoon (nog) als verzekerde bij Zorg en Zekerheid een zorgverzekering heeft afgesloten, nagaan of deze (nog) als verzekerde bij Zorg en Zekerheid staat ingeschreven. De psychotherapeut maakt daarbij in beginsel gebruik van de internetapplicatie VeCoZo (COV-check). Als blijkt dat de verzekerde is ingeschreven bij Zorg en Zekerheid, betaalt Zorg en Zekerheid de zorg, voor zover deze zorg uit hoofde van de verzekeringsovereenkomst tot vergoeding leidt. De psychotherapeut moet in dergelijke gevallen op aanvraag van Zorg en Zekerheid kunnen aantonen op welke wijze en welke datum de gegevens van de betrokken verzekerde zijn gecontroleerd. Bij twijfel over de verzekeringsgerechtigdheid kan de psychotherapeut telefonisch contact opnemen met Zorg en Zekerheid, telefoonnummer 071 5 825 825. 3. Het door de psychotherapeut te declareren bedrag, bedraagt 95% van het door de NZA vastgestelde maximum DBC-tarief. 4. De psychotherapeut factureert de DBC bij de zorgverzekeraar waar de verzekerde bij aanvang van de DBC was verzekerd. De bepalingen in de beleidsregels van de NZA over validatie, registratie en declaratie zijn van toepassing. Zie verder bij Deel III van deze overeenkomst. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 4
5. De psychotherapeut zal met betrekking tot de verleende zorg de voor de behandeling relevante gegevens van de verzekerden registreren. 6. De patiëntenregistratie die gedurende de looptijd van deze overeenkomst wordt samengesteld, blijft minimaal 5 jaar na afloop van deze overeenkomst bewaard. 7. De psychotherapeut registreert in ieder geval per verzekerde op overzichtelijke wijze de navolgende gegevens, voor zover passend binnen de wettelijke kaders: a. de naam, voorletters, geboortedatum, woonplaats en het BSNnummer van de verzekerde; b. het relatienummer bij Zorg en Zekerheid; c. de dag waarop de verzekerde zorg heeft ontvangen; d. de aard van de ontvangen zorg; e. het resultaat c.q. het verloop van de behandeling; f. de naam en AGB-code van de medewerker die de zorg heeft verleend. Artikel 2.7 Informatie en controle 1. Partijen behandelen de gegevens die zij uitwisselen en onderling ter beschikking stellen vertrouwelijk en met inachtneming van de regels ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer van de betrokkenen op wie die gegevens betrekking hebben. Partijen informeren elkaar desgevraagd over de wijze waarop zij aan hun verplichtingen als bedoeld in de vorige volzin invulling geven. 2. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs behoeven voor een inzicht in de nakoming van hun in deze overeenkomst aangegane verplichtingen. 3. Zorg en Zekerheid is gerechtigd om controle uit te oefenen op de verleende zorg. Deze controle wordt periodiek uitgevoerd dan wel op adhoc basis. Zorg en Zekerheid neemt bij het uitoefenen van haar controletaak de bij of krachtens de wet gestelde voorschriften ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer in acht, met name de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen, het Addendum Zorgverzekeraars en het Protocol Materiële Controle. 4. Zorg en Zekerheid is gerechtigd om op grond van de uitgevoerde controle de ten onrechte gedeclareerde en uitbetaalde bedragen terug te vorderen van de psychotherapeut. 5. De materiële controle zal niet onnodig belastend zijn en zich niet verder uitstrekken dan voor het doel van de controle nodig is. 6. Zorg en Zekerheid zal op een zorgvuldige wijze uitvoering geven aan de controle. In beginsel wordt de psychotherapeut vooraf geïnformeerd over de aard en het doel van de controle en op welke wijze de controle zal worden uitgevoerd. 7. De psychotherapeut controleert periodiek of de aan een verzekerde gerelateerde gegevens die de psychotherapeut aan Zorg en Zekerheid heeft verzonden, correct zijn verzonden en correct door Zorg en Zekerheid zijn ontvangen. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 5
Artikel 2.8 Einde van de overeenkomst 1. Deze overeenkomst eindigt: a. door het verstrijken van de overeengekomen contractduur; b. met wederzijds goedvinden; c. door een uitspraak van de Burgerlijke Rechter tot ontbinding van de overeenkomst. 2. Deze overeenkomst kan voorts met onmiddellijke ingang, zonder gerechtelijke tussenkomst, geheel of gedeeltelijk worden beëindigd, doch niet voordat de partijen één maal mondeling overleg hebben gepleegd: a. door beide partijen indien de wederpartij (voorlopige) surseance van betaling verkrijgt; b. door beide partijen indien de wederpartij dan wel de organisatie waar de wederpartij onderdeel van uitmaakt, zich in staat van kennelijk onvermogen bevindt of het onderwerp uitmaakt van een procedure tot faillissement, gerechtelijk akkoord, vereffening, beslaglegging of van elke andere soortgelijke procedure; c. door Zorg en Zekerheid indien de praktijkvoering van de psychotherapeut wordt overgenomen door een derde partij dan wel een andere rechtspersoon; d. door beide partijen indien de wederpartij haar verplichtingen uit deze overeenkomst na een deugdelijke ingebrekestelling (voor zover vereist), niet, niet behoorlijk of niet tijdig nakomt; e. door Zorg en Zekerheid indien sprake is van fraude door de psychotherapeut zoals bedoeld in artikel 2.10 van deze overeenkomst. Artikel 2.9 Opzegging Partijen kunnen de overeenkomst tussentijds schriftelijk opzeggen met inachtneming van een opzegtermijn van één maand, in het geval dat: 1. ingevolge een rechterlijke uitspraak waartegen geen beroep is ingesteld en geen beroepsmogelijkheid meer openstaat, bewezen is verklaard dat er sprake is van frauduleus handelen van een der partijen, met of zonder oplegging van straf; 2. sprake is van fraude door de psychotherapeut zoals bedoeld in artikel 2.10 3. een partij de overeenkomst niet nakomt en hij schriftelijk door de wederpartij tot nakoming van de overeenkomst binnen een redelijke, door de wederpartij te noemen termijn te zijn aangemaand, na afloop van die termijn in gebreke is gebleven. Artikel 2.10 Constatering van fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik 1. Indien uit een declaratie, bij uitvoering van een materiële controle conform artikel 2.7 of een incidentele gebeurtenis, blijkt dat de psychotherapeut feiten en omstandigheden heeft verzwegen en/of (opzettelijk) verkeerde en/of onvolledige voorstelling van zaken heeft gegeven en/of valse opgave heeft verstrekt (met de opzet Zorg en Zekerheid te misleiden) over de zorgverlening en/of in rekening te brengen tarieven, dan wel daar op enigerlei wijze aan heeft meegewerkt, dan is Zorg en Zekerheid gerechtigd geen vergoeding te verlenen. 2. Indien sprake is van fraude zoals bedoeld onder het voorgaande lid, is Zorg en Zekerheid tevens gerechtigd om ten onrechte betaalde vergoedingen inclusief wettelijke rente terug te vorderen. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 6
3. Indien Zorg en Zekerheid voor de vaststelling van fraude, als bedoeld onder lid 1, onderzoekskosten maakt, worden deze kosten op de psychotherapeut verhaald. 4. Tevens kan Zorg en Zekerheid indien sprake is van fraude de gegevens met betrekking tot die fraude opnemen in het Fraude- en Informatiesysteem Holland (FISH). Het FISH is door de fraudecoördinator van andere zorgverzekeraars te raadplegen. 5. In beginsel wordt door Zorg en Zekerheid aangifte gedaan bij politie/justitie van geconstateerde fraude. Artikel 2.11 Aansprakelijkheid / verzekeringsplicht 1. De psychotherapeut is verplicht zich in voldoende mate te verzekeren en verzekerd te blijven voor beroepsaansprakelijkheid. 2. De psychotherapeut vrijwaart Zorg en Zekerheid voor alle aanspraken van derden, waaronder verzekerden van Zorg en Zekerheid, als gevolg van een gestelde tekortkoming in de zorgverlening door de psychotherapeut alsmede door de door de psychotherapeut ingeschakelde waarnemers. Artikel 2.12 Toepasselijk recht en geschillen 1. Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 2. Alle geschillen welke tussen partijen mochten ontstaan naar aanleiding van deze overeenkomst, reglementen, bijlagen, aanvullingen, feiten die met de uitvoering van deze overeenkomst verband houden dan wel nadere overeenkomsten die daarvan het gevolg zijn, zullen worden beslecht door de Burgerlijke Rechter te Den Haag maar niet voordat partijen het geschil getracht hebben in der minne te schikken. 3. Wanneer de overeenkomst geëindigd is, blijft hetgeen wat in dit artikel tussen Zorg en Zekerheid en de psychotherapeut bepaald is van kracht en dienen geschillen die uit de overeenkomst voortvloeien binnen drie (3) jaar na beëindiging van de overeenkomst te worden aangebracht bij de Burgerlijke Rechter, tenzij dit in redelijkheid niet van partijen kan worden verlangd. 4. Voor zover partijen bij ondertekening of in de toekomst algemene voorwaarden hanteren, zijn deze voorwaarden op de onderhavige overeenkomst niet van toepassing. 5. Indien en voor zover gedurende de looptijd van de overeenkomst wijzigingen optreden in relevante wet- en regelgeving, treden partijen zo spoedig mogelijk met elkaar in overleg om met inachtneming van de nieuwe wet- en regelgeving vervangende afspraken met elkaar te maken. 6. Deze overeenkomst is niet geheel of gedeeltelijk overdraagbaar zonder schriftelijke toestemming van de wederpartij. DEEL 3 ADMINISTRATIEVE BEPALINGEN Artikel 1 Declaratie en administratie 1. De psychotherapeut levert de declaraties aan via Vecozo. Voor het gegevens- en declaratieverkeer geldt de meest recente Vektis-standaard (EI DBC-GGZ). 2. Wijzigingen in de Vecozo-afspraken werken rechtstreeks door in de bepalingen van deze overeenkomst. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 7
3. De psychotherapeut dient de declaraties uiterlijk binnen een termijn van 6 maanden na sluiting van de DBC in. Oudere declaraties zullen door de psychotherapeut in principe niet worden ingediend tenzij sprake is van bijzondere omstandigheden waardoor bovengenoemde termijn in alle redelijkheid door de psychotherapeut niet in acht kon worden genomen. Indien sprake is van bovengenoemde bijzondere omstandigheden treden partijen tijdig met elkaar in overleg om tot nadere afspraken te komen. 4. Indien Zorg en Zekerheid (delen van) de declaratie betwist en schriftelijk gemotiveerd aan de psychotherapeut heeft aangegeven op welke punten het bezwaar heeft, zal de psychotherapeut de declaratie opnieuw binnen een termijn van 3 maanden kunnen indienen. 5. De psychotherapeut dient de declaraties die vanuit de basisverzekering in aanmerking komen voor vergoeding rechtstreeks (in natura) in bij de zorgverzekeraar. Alléén in de gevallen waar sprake is van een verzekerde met een verzekering op restitutiebasis en er door de verzekerde geen toestemming wordt verleend voor zorg in natura, kan de zorg bij de verzekerde gedeclareerd worden. Deze kan op restitutiebasis deze zorgkosten declareren bij Zorg en Zekerheid. Artikel 2 Betaling 1. Zorg en Zekerheid betaalt de elektronische declaraties van de psychotherapeut binnen 21 dagen na ontvangst van de declaratie, tenzij er sprake is van een foutpercentage van > 5%. Declaraties die handmatig verwerkt moeten worden, worden binnen 50 dagen na ontvangst betaald. Zorg en Zekerheid betaalt de declaratie uitsluitend aan de psychotherapeut. 2. Indien Zorg en Zekerheid (delen van) de declaratie betwist, is het ten aanzien van het betwiste gedeelte niet gehouden aan de overeengekomen betalingstermijn, mits Zorg en Zekerheid binnen deze termijn schriftelijk gemotiveerd aan de psychotherapeut te kennen heeft gegeven op welke punten het bezwaar heeft. 3. Eventueel door Zorg en Zekerheid te veel uitgekeerde bedragen, zullen worden teruggevorderd of verrekend. DEEL 4 TARIEFSBEPALINGEN Zorg en Zekerheid hanteert de NZa maximum tarieven als uitgangspunt voor het eigen tarief. Voor alle tarieven geldt dat Zorg en Zekerheid 95% vergoedt van de maximale NZa tarieven. Zie hiervoor www.nza.nl. Overeenkomst Zorg en Zekerheid Vrijgevestigd Psychotherapeut 2010 8