Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER Naam bedrijf: Naam eigenaar(s): Postadres: Postcode en plaats: Geboortedatum eigenaar(s): Telefoonnummer: Contactpersoon bedrijf: man vrouw E-mail contactpersoon: Telefoon rechtstreeks: Soort bedrijf: Rechtsvorm: Recht op aftrek btw? nee ja Datum oprichting bedrijf: Inschrijvingsnummer Handelsregister: Nevenvestiging(en): nee ja: Adres: Postcode en plaats: 3. INGANGSDATUM (Gewenste) ingangsdatum: Soort polis: nieuwe verzekering (individuele polis) nieuwe Eén-Bedrijfs-Polis (pakket polis) wijziging/aanvulling op polisnummer: 4. BEËINDIGEN VAN DE VERZEKERING/CONTRACTTERMIJN De contracttermijn van de verzekering is standaard 12 maanden. In geval van een Eén-Bedrijfs-Polis is de contracttermijn minimaal 12 maanden en de contractvervaldatum is altijd op 1 januari van het jaar nadat de 12 maanden zijn verstreken. Als u de verzekering op de contractvervaldatum wilt beëindigen, geeft u dat dan uiterlijk één maand voor het einde van de contracttermijn aan ons door. Als u de verzekering wilt voortzetten dan hoeft u niets te doen. De verzekering is vanaf de contractvervaldatum iedere dag opzegbaar met een opzegtermijn van één maand. 5. BETALINGSWIJZE Rekeningnummer (IBAN): 60.1268-03/15 Frequentie premiebetaling per maand* (toeslag 8%)** per kwartaal (toeslag 5%)** per half jaar (toeslag 3%)** per jaar 1 van 13
Wijze premiebetaling aan intermediair via acceptgiro aan Generali via machtiging aan Generali (Machtiging ondertekenen) * Bij de Eén-Bedrijfs-Polis is bij betaling per maand machtiging aan Generali verplicht. ** Bij de Eén-Bedrijfs-Polis wordt geen toeslag berekend. Machtiging Ondergetekende machtigt hierbij Generali de premie van de aangegeven rekening af te schrijven tot wederopzegging. Datum: Handtekening: 6. VOORRISICO Wij maken u er op attent dat de standaarddekking van de door u aan gevraagde verzekering niet van kracht is voor aanspraken of omstandigheden die voortvloeien uit een handelen of nalaten dat heeft plaatsgevonden vóór de ingangs-/wijzigingsdatum. Indien u wilt dat deze verzekering ook dekking biedt voor dit risico, dan kunt u hiervoor een aanvullende dekking aanvragen. U betaalt hiervoor een premie die afhankelijk is van de periode waar over u dit risico wilt meeverzekeren. Wij adviseren u meeverzekering van het voorrisico nadrukkelijk te overwegen. Wilt u het voorrisico meeverzekeren? nee (ga verder met vraag 7) ja Vanaf welk jaar tot aan de ingangs-/wijzigingsdatum wilt u het voorrisico meeverzekeren? Vanaf: Opgave van de afgelopen 5 jaren Jaar Jaarloon SV voor aftrek franchise Jaaromzet exclusief btw Was er in de periode, waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren sprake van (een) ander(e): - organisatie(structuur) van het bedrijf - werkzaamheden - soort product dat u verkoopt - productiemethode - kwaliteitscontrole - arbeidsomstandigheden (veiligheid) - soort afnemers of opdrachtgevers - afzetgebied - leveringsvoorwaarden - omvang van het bedrijf 2 van 13
Werd er in het verleden gewerkt met stoffen of werkmethoden: - waarvan het gebruik of de toepassing inmiddels door wettelijke maatregelen aan voorschriften zijn gebonden? - waarvoor nu een verbod geldt? waarvan nu (algemeen) bekend is dat die stoffen of werkmethoden schadelijk zijn voor de gezondheid van personen, dieren, of schadelijk is voor het milieu? * Toelichting (zoals bijvoorbeeld asbest, oplosmiddelen, geluidsbronnen boven 75 dba): Zijn er in het verleden door de toezichthoudende (overheids)instan tie(s) op- of aanmerkingen gemaakt dan wel aanwijzingen gegeven met betrekking tot de activiteiten van het bedrijf of zijn hieraan nadere voorschriften gesteld? Hebben de door u in de vorige vraag genoemde feiten of omstandigheden geleid tot wijzigingen binnen uw bedrijf? Zijn er in de periode waarover u het voorrisico wilt meeverzekeren feiten of omstandigheden bekend, die eventueel nog tot aanspraken van derden kunnen leiden? * Welke feiten of omstandigheden? 7. RISICOGEGEVENS (hoedanigheid waarin de verzekering wordt gesloten) Nauwkeurige omschrijving van de activiteiten/diensten van uw bedrijf: Specificatie activiteiten Omzet in bedrag Percentage Verbouwingen nee ja % Renovatie nee ja % Restauratie nee ja % Wegenbouw nee ja % Natte bouw/waterwerken nee ja % Grondwerk nee ja % Sloopwerkzaamheden nee ja % Installatie nee ja % Montage nee ja % Onderhoudswerk nee ja % Reparatie nee ja % Burgerlijke bouw nee ja % Utiliteitsbouw nee ja % Overig: % 3 van 13
Worden in uw bedrijf zaken/stoffen opgeslagen die één of meer van de volgende eigenschappen bevatten? - explosief nee ja, hoeveelheid: - brandgevaarlijk nee ja, hoeveelheid: - (licht) ontvlambaar nee ja, hoeveelheid: - radio-actief nee ja, hoeveelheid: - oxiderend nee ja, hoeveelheid: - bijtend nee ja, hoeveelheid: - giftig nee ja, hoeveelheid: - anders: hoeveelheid: Welke preventiemaatregelen zijn daarvoor getroffen? Wordt er voldaan aan overheidsvoorschriften? nee ja Heeft u bedrijfspanden in eigendom? nee ja Vindt onderhoud in eigen beheer plaats? * Opgave van de werkzaamheden: Wordt een gedeelte van een bedrijfspand verhuurd? nee (ga door met Te verzekeren bedrag) ja* * Herbouwwaarde van dit gedeelte: Aard van het bedrijf dat deze ruimte huurt? Organiseert u binnen het kader van de door u genoemde activiteiten/diensten tentoonstellingen, winkelweken, optochten, wedstrijden of dergelijke? * Opgave van werkzaamheden: Wilt u deze activiteiten meeverzekeren? Te verzekeren bedrag Welk bedrag wenst u te verzekeren? 1.250.000,- anders: (Voor in enig verzekeringsjaar bij Generali ingediende aanspraken wordt maximaal tweemaal het verzekerde bedrag vergoed) Lonen, salarissen, omzet enz. Hoeveel personen werken in uw bedrijf en filialen? Totaal: te verdelen naar: Eigenaren/firmanten: Directeuren-grootaandeelhouders: Personeelsleden in binnendienst, waarvan: Kantoorpersoneel: Vaktechnisch personeel: Productie-/fabriekspersoneel: Personeelsleden in buitendienst, waarvan: Vertegenwoordigers: Monteurs/installateurs en dergelijke: 4 van 13
Zijn er in uw bedrijf uitzendkrachten of tijdelijke krachten werkzaam? * Hoeveel en welke werkzaamheden verrichten zij? Hoeveel bedraagt het jaarloon SV van de personeelsleden voor aftrek franchise, te verhogen met het bedrag betaald aan uitzendkrachten en de jaaromzet exclusief btw over de afgelopen 3 boek jaren? Jaar Jaarloon Jaaromzet Prognose boekjaar (Het door u opgegeven jaarloon zal worden vermeerderd met 25.000,- per eigenaar/firmant, directeur-grootaandeelhouder) 8. PRODUCTAANSPRAKELIJKHEID (schade veroorzaakt door producten die door uw bedrijf worden gefabriceerd, behandeld, bewerkt, geïmporteerd, geëxporteerd of verkocht) Verkoopt u producten? nee (ga door met Werkzaamheden bij derden) ja Welke producten worden door uw bedrijf verkocht? Soort producten* Gebruiksdoel Totale waarvan: & productgroepen of toepassing jaaromzet alleen handel met eigen import van productie in euro's handel bewerking** merk buiten EU*** totaal * ter verduidelijking kunt u folders, brochures e.d. bijvoegen. ** onder bewerking wordt ook verstaan: verpakken, etiketteren, maken van bijsluiter of gebruiksaanwijzing, assemblage, modificatie. *** onder EU wordt verstaan de Europese Unie. Voeg een eventuele nadere toelichting separaat toe Werkzaamheden bij derden Verricht u of iemand namens u brandgevaarlijke werkzaamheden bij derden? * Welke werkzaamheden? - lassen nee ja - snijden nee ja - slijpen nee ja - vlamsolderen nee ja - verfafbranden nee ja - dakbedekkingswerkzaamheden nee ja - anders: 5 van 13
Wordt er door uw bedrijf of door onderaannemers namens uw bedrijf graafwerk verricht? * Welk werkmateriaal wordt daarbij gebruikt: bodemraket graafmachine anders: Op welke wijze worden er door u of namens u maatregelen genomen ter voorkoming van schade aan ondergrondse kabels en leidingen? opvragen tekeningen kabels en leidingen opvragen tekeningen bij opdrachtgever anders: Maakt u gebruik van de volgende hulpmiddelen? kranen (bouw)liften (open) containers vaartuigen heftrucks werkmaterieel niet motorisch voortbewogen laad-/losmateriaal pneumatische boren steigers anders: Voor motorisch voortbewogen voer- en werktuigen (waaronder auto s, motoren, bromfietsen, draglines, walsen, kranen etc.) dient steeds een afzonderlijke verzekering te worden gesloten, die voldoet aan de eisen van de Wet Aansprakelijkheidsverzekering Motorrijtuigen. Deze Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven geeft in principe geen dekking voor deze voer- en werktuigen. Komt u bij het verrichten van uw werkzaamheden op enige wijze in aanraking met asbest of astbesthoudende producten? * Op welke wijze en in welke gevallen? Besteedt u die werkzaamheden uit? * Welke werkzaamheden en aan wie? Zijn dit vaste onderaannemers? nee ja Zijn dit free-lancers? nee ja Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden? nee ja Werkzaamheden in het buitenland Verricht u of iemand namens u werkzaamheden buiten Nederland? nee (ga verder met Opdrachtgevers) ja* * Welke landen Aard werkzaamheden Jaaromzet in euro's Worden deze werkzaamheden door eigen personeel verricht? nee ja Schakelt u (ook) plaatselijke uitvoerders in? nee ja Oefent u toezicht uit bij de uitvoering van de werkzaamheden? nee ja Opdrachtgevers Wie zijn uw belangrijkste opdrachtgevers, afnemers, eindgebruikers? industrie % groothandel % kleinhandel % particulieren % 6 van 13
Binnen welke branches zijn uw opdrachtgevers werkzaam? Zo mogelijk percentages aangeven. automobielindustrie % treinenbouw % scheepvaart % scheepsbouw/-reparatie % vliegvelden % vliegtuigbouw/ruimtevaart % (petro)chemische industrie % industriële processen % kernreactoren/kernenergie % off-shore % waterbouw/tunnels/viaducten e.d. % (glas)tuinbouw % medische apparaten % intensieve dierhouderij % anders % Inkoop- en leveringsvoorwaarden Gebruikt u leveringsvoorwaarden of inkoopvoorwaarden? nee ja, voeg kopie voorwaarden toe Brengt u de eigen leveringsvoorwaarden of inkoopvoorwaarden altijd in? nee** ja* * Op welke wijze? ** Waarom niet? Zijn er afnemers die ten opzichte van u (inkoop)voorwaarde hanteren? nee ja, voeg kopie voorwaarden toe Zijn er toeleveranciers die ten opzichte van u leveringsvoorwaarden hanteren? nee ja, voeg kopie voorwaarden toe 9. WERKGEVERSAANSPRAKELIJKHEID (schade geleden door bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen als gevolg van bedrijfsongevallen of beroepsziekten of zaakschade aan bezittingen van die personen) Gevaarlijke stoffen Zijn de door u verkochte producten, onderdelen daarvan of daarin verwerkte stoffen gevaarlijk voor de gezondheid van personen die in uw bedrijf werkzaam zijn? nee (ga verder met Machinepark/productiemiddelen) ja* * Bevatten zij één of meer van de volgende eigenschappen? - explosief nee ja - (licht) ontvlambaar nee ja - radio-actief nee ja - oxiderend nee ja - bijtend nee ja - giftig nee ja - anders: Hoe worden uw werknemers hier op gewezen? Welke adviezen geeft u uw werknemers over bewerking/behandeling/opslag/transport/gebruik? Machinepark/productiemiddelen Welke machines gebruikt u binnen het kader van uw bedrijfsvoering? Voldoen deze machines aan de Machinerichtlijn? nee* ja Hou oud is uw machinepark? Door wie wordt het onderhoud verricht en in welke frequentie? Houdt u een logboek hiervan bij? nee ja 7 van 13
Is aan u een goedkeuringscertificaat verstrekt door een erkende instantie? * Door welke instantie? Wat is de geldigheidsduur van het certificaat? Veiligheids(des)kundige Is er binnen uw bedrijf een veiligheids(des)kundige aangesteld? nee** ja* * Sinds wanneer? ** Waarom niet? Wat is zijn/haar functie binnen de organisatie? Welke bevoegdheden zijn aan deze veiligheids(des)kundige toe gekend? Heeft de veiligheids(des)kundige ook andere taken binnen de organisatie? nee ja Welke specifieke opleiding heeft de veiligheids(des)kundige gehad? Veiligheidsplan Beschikt uw bedrijf over een: - veiligheidsplan nee ja - calamiteitenplan nee ja - ontruimingsplan nee ja - EHBO-procedure nee ja Heeft er binnen uw bedrijf een risicoinventarisatie en -evaluatie plaatsgevonden in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet? nee ja, voeg een kopie van het rapport opgesteld door de Arbodienst toe Hebben de adviezen en aanwijzingen in dit rapport geleid tot aanpassing van de werksituatie? Indien de risicoinventarisatie en -evaluatie nog niet heeft plaatsgevonden, wanneer is deze gepland en door welke Arbodienst wordt zij verricht? Arbeidsinspectie Heeft de Arbeidsinspectie binnen het kader van uw bedrijfsvoering: - inspectie verricht - aanwijzingen gegeven - het werk stilgelegd - proces verbaal opgemaakt - een boete/maatregel - het bedrijf (tijdelijk) gesloten opgelegd - anders: * Bedrijfsongevallen Welke persoonlijke beschermingsmiddelen worden er binnen het kader van uw bedrijfsvoering verstrekt om ongevallen te voorkomen? Hoe wordt op het gebruik hiervan toezicht gehouden? 8 van 13
Welke maatregelen neemt u als de persoonlijke beschermingsmiddelen niet gebruikt worden? Wat is de gang van zaken binnen uw bedrijf bij een ongeval? Beschikt u over een ongevallenregistratie? nee ja Hebben zich binnen het kader van uw bedrijfsvoering ooit ongevallen voorgedaan waarbij personen (letsel)schade hebben opgelopen? Is de Arbeidsinspectie hierbij betrokken geweest? nee ja, voeg een kopie van het rapport toe Bedrijfsarts/bedrijfsgeneeskundige dienst Beschikt u over een bedrijfsarts of bedrijfsgeneeskundige dienst? nee ja Worden de bij uw bedrijf werkzaam zijnde personen medisch onderzocht? * Wanneer? bij aanstelling periodiek, frequentie: anders: Wat is het ziekteverzuimpercentage binnen uw bedrijf over de laatste 5 jaar? Jaar Percentage % % % % % Is het gemiddelde verzuimcijfer binnen uw bedrijf * Wat is de vermoedelijke oorzaak? hoger dan bij gelijksoortige bedrijven?* gelijk aan gelijksoortige bedrijven? lager dan bij gelijksoortige bedrijven?* Beroepsziekten Welke (ziekte)verschijnselen kunnen zich binnen het kader van de werkzaamheden van uw bedrijf voordoen? Welke maatregelen neemt u om deze ziekte(verschijnselen) te voorkomen? Sinds wanneer neemt u die maatregelen? 10. AANVULLENDE RISICOGEGEVENS Klachten Zijn er binnen het kader van uw bedrijfsvoering over de laatste vijf jaar ooit klachten ingediend door opdrachtgevers/ afnemers/eindgebruikers over de kwaliteit van de door u verkochte producten of de door u uitgevoerde werkzaamheden? 9 van 13
* Toelichting hoe de klachten zijn behandeld en welke maatregelen zijn genomen om herhaling te voorkomen. Hoe worden de klachten binnen uw bedrijf behandeld? Beschikt u over een klachtenregistratie? nee ja Schadeverloop Is er tegen u/tegen het bedrijf - als aanvrager; - andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering; en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon (dit geldt ook voor een VOF, maatschap en andere privaatrechtelijke figuren) tevens: - de statutair directeur(en) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan de laatste 5 jaar een aanspraak ingediend, of is er een omstandigheid bekend die tot een aanspraak zou kunnen leiden? nee (ga verder met Andere verzekeringen) ja Schadedatum Omschrijving voorval Schadebedrag Betaling/afwijzing 1. 2. 3. 4. 5. 6. Toelichting: Andere verzekeringen Bent u/is het bedrijf - als aanvrager; - andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering; en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon (dit geldt ook voor een VOF, maatschap en andere privaatrechtelijke figuren) tevens: - de statutair directeur(en) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan verzekerd geweest of thans verzekerd tegen het risico van aansprakelijkheid? nee ja Bij: Polisnummer: Soort verzekering: Wilt u voor annulering van deze verzekering een ingevuld opzegkaartje meezenden? gaat hierbij ik zorg zelf voor opzegging Wat is de reden dat deze verzekering wordt opgezegd? 10 van 13
11. BEDENKTIJD VOOR SCHADEVERZEKERINGEN Op de aanvraag van een schadeverzekering is een bedenktijd van toepassing. Dit betekent dat u, nadat u de polis en de polisvoorwaarden heeft ontvangen, de verzekering ongedaan kunt maken. Hierbij geldt het volgende: 1. Uw bedenktijd is 14 kalenderdagen. 2. Uw bedenktijd gaat in 5 dagen na de afgiftedatum op de polis die u van Generali ontvangt. 3. De verzekering heeft een contracttermijn van ten minste één jaar. 4. Als u de verzekering ongedaan maakt (eenzijdig), dan is daarmee de verzekering ongeldig. Dit betekent dat wij eventuele schade die u lijdt gedurende de bedenktijd niet vergoeden. 12. KLACHTEN Heeft u suggesties voor onze dienstverlening of wilt u een klacht indienen? Laat u ons dit dan weten. Stuur een brief naar Generali verzekeringsgroep, Klachten en suggesties, Postbus 1888, 1110 CL Diemen. Of bel met 088-668 00 00. U kunt ook een e-mail sturen naar uwgenerali@generali.nl. Bent u niet tevreden over de oplossing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervolgens schriftelijk voorleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 89 99, mailen naar info@kifid.nl of kijken op www.kifid.nl. Het Kifid neemt klachten in behandeling van consumenten en van ondernemers waarbij de klacht het persoonlijke belang treft. Kunt of wilt u uw klacht niet voorleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. 13. ONDERTEKENING Slotvragen Let op: is de verzekeringnemer een rechtspersoon, maatschap of (commanditaire) vennootschap onder firma? Dan gelden de onderstaande vragen ook voor: - De leden van de maatschap; - De (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (vof); - De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; - De aandeelhouder(s) met een belang van ten minste 33,3%. Is/zijn de aandeelhouder(s) zelf een rechtspersoon? Dan gelden deze vragen voor hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) of aandeelhouders met een belang van ten minste 33,3%. Heeft een verzekeraar u (of één van de meeverzekerden) of uw onderneming in de laatste 8 jaar een verzekering geweigerd, opgezegd of beperkende voorwaarden gesteld? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting (naam verzekeraar, wat is er gebeurd, wanneer en waarom?): Bent u (of is één van de meeverzekerden) of uw onderneming in de laatste 8 jaar met politie of justitie in aanraking geweest in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook een geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een taakstraf. nee ja (licht toe bij Toelichting strafrechtelijk verleden) 11 van 13
Heeft u verder nog iets mee te delen (over de te verzekeren risico's, uzelf, één van de meeverzekerden of over uw onderneming), dat voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn? nee (toelichting niet nodig) ja Toelichting: Toelichting strafrechtelijk verleden Het is voor ons belangrijk om te weten of u, één van de meeverzekerden of uw onderneming als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking bent geweest met politie of justitie in verband met enig misdrijf of poging daartoe, dit betreft bijvoorbeeld: - diefstal, verduistering, fraude, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, opzettelijke brandstichting of afpersing. - verkeersmisdrijven zoals het rijden onder invloed, doorrijden na een aanrijding of rijden tijdens rijontzegging. - enig (ander) misdrijf of poging daartoe gericht tegen persoonlijke vrijheid of het leven zoals mishandeling, moord en doodslag. - misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van en handelen in wapens en/of munitie. - drugsmisdrijven, milieumisdrijven of economische delicten. U heeft aangegeven dat u, één van de meeverzekerden of uw onderneming in de laatste 8 jaar met justitie in aanraking bent (is) geweest. Wat was het strafbaar feit? Is het tot een rechtszaak gekomen? nee Toelichting: ja Is het tot een rechtszaak gekomen? nee Toelichting: ja Bescherming persoonsgegevens Bij de aanvraag of wijziging van de verzekering vragen wij om uw persoonsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of vraag hem op bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. 12 van 13
Let op! U heeft een mededelingsplicht Op grond van het Burgerlijk Wetboek bent u als verzekeringnemer verplicht om bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze verzekeringsaanvraag zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een meeverzekerde. Bij een persoonsverzekering geldt dit alleen voor een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persoonsverzekering is een verzekering die wordt afgesloten op het leven of de gezondheid van een verzekerde. Houd er bij het beantwoorden van de vragen rekening mee dat u ons informeert over feiten en omstandigheden waar u en/of de andere belanghebbenden bij deze verzekering van op de hoogte zijn. Denkt u dat wij het antwoord op een vraag al weten? Ook dan moet u de vraag zo volledig mogelijk beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aanvraag hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: Generali beschouwt een niet-beantwoorde vraag als een ontkennend antwoord. Alle vragen moeten volledig en naar waarheid worden beantwoord. Generali acht een vraag onvolledig beantwoord, als er feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd zijn voorgesteld waarvan de aanvrager in alle redelijkheid had kunnen begrijpen dat deze, voor de beoordeling van het te verzekeren risico, voor Generali van belang konden zijn. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord. dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen. dat hij kennis heeft genomen van de Algemene en Bijzondere Voorwaarden en dat de inhoud daarvan hem duidelijk is (de voorwaarden staan op onze website www.generali.nl). dat hij akkoord gaat met de Algemene en Bijzondere Voorwaarden die bij deze verzekering horen (u ontvangt de voorwaarden samen met de polis). Datum: Handtekening verzekeringnemer: 14. ALGEMEEN Datum inzending aanvraag-/wijzigingsformulier: Kruis aan welke bijlage(n) u meestuurt met dit aanvraag-/wijzigingsformulier: Opzegkaart(en)-extern Anders: Risicodrager: Generali schadeverzekering maatschappij nv, Postbus 1888, 1110 CL Diemen, Diemerhof 42, 1112 XN Diemen, welke is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). www.generali.nl, E-mail: service@generali.nl 13 van 13