Top Zakenreisverzekering aanvraag Doorlopende verzekering voor zaken- en privéreizen Uitgebreide keuzemogelijkheden Assistent of meereizend gezinslid tijdens zakenreizen gratis meeverzekerd Dekking voor handelsgoederen en computers Standaard gelddekking Rechtsbijstandsdekking Alarmcentrale-service (24 uur bereikbaarheid) en Top Travel Card Annuleringsverzekering inbegrepen intermediair intermediairnummer 001 2743(0908)a adresgegevens intermediair (of stempel)
Top Zakenreisverzekering aanvraag De Top Zakenreisverzekering is een doorlopende reisverzekering voor (top)managers en medewerkers in commerciëel/administratieve functies die veelvuldig (internationaal) reizen. De zakenreiziger dient woonachtig te zijn in Nederland en niet ouder te zijn dan 65 jaar. Indien u 5 of meer Top Zakenreisverzekeringen voor hetzelfde bedrijf afsluit ontvangt u een korting van 10% op de premie. Naast de Top Zakenreisverzekering heeft De Goudse een Collectieve Zakenreisverzekering voor bedrijven die medewerkers hebben die regelmatig naar het buitenland reizen. Hierop kunnen echter alleen de zakenreizen verzekerd worden. toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering en die, in geval van persoonsverzekeringen, tevens de leeftijd van zestien jaar hebben bereikt. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat De Goudse u heeft bericht over haar definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan De Goudse mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, ter hand is gesteld. Als u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering of in geval van rechtsbijstand het recht op het verlenen van rechtsbijstand - wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van De Goudse heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft De Goudse tevens het recht de verzekering op te zeggen. Â 1. aanvraag betreft nieuwe verzekering mutatie polis nummer vervolg op offerte nummer gewenste ingangsdatum (d-m-j) één jaar doorlopend (onder voorbehoud van acceptatie) Â 2. bedrijfsgegevens bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) plaats contactpersoon naam en voorletters telefoon fax mobiel e-mail soort bedrijf BIK code eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister (uittreksel KvK meesturen) plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te bank- en/of girorekening 2
 3. te verzekeren persoon naam en voorletters straat en huisnummer postcode plaats telefoon mobiel e-mail geboortedatum (d-m-j) nationaliteit beroep of functie omschrijving werkzaamheden tijdens zakenreis reeds verzekerd nee ja, bij (maatschappij) polis-/certificaatnummer(s) bank- of girorekening burgerlijke staat gehuwd samenwonend geregistreerd partnerschap ongehuwd weduw(e)/(-naar) gescheiden Indien de te verzekeren persoon niet de Nederlandse Nationaliteit bezit, dient een kopie van de verblijfsvergunning bij de aanvraag gevoegd te worden.  4. premiebetaling betaling per jaar halfjaar (premietoeslag 3%) kwartaal (premietoeslag 5%) maand (premietoeslag 6%, automatische incasso verplicht) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro periodieke overboeking automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schade - verzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bank- of girorekening. bank- of girorekening t.n.v. handtekening premiebetaler 3
 5. dekking verzekerde rubrieken & dekkingsoverzicht verzekerde bedragen* bagage 6.000,- eigen risico per reis 100,- maximaal voor: handelsgoederen, monstercollecties en overige zakelijke objecten 1.250,- (tele)communicatieapparatuur (inclusief pda s) 500,- horloges en sieraden 750,- foto- film-, beeld- en geluidsapparatuur, beeld-, geluids- en informatiedragers, optische- en muziekinstrumenten, 1.750,- bont, suède en lederen kleding en andere kostbaarheden met bijbehorende accessoires voor bovenstaande onderdelen geldt een maximum bedrag per gebeurtenis 3.000,- computers, laptops, note books, electronische agenda s 2.000,- reconstructiekosten van administratieve gegevens, maximaal per jaar per polis 750,- computerservice - huurkosten 750,- geld en geldswaardige papieren 500,- auto-geluidsapparatuur met uitsluitend accu-aansluiting, autogereedschap, sneeuwkettingen en reserve-onderdelen voor 500,- vervoermiddelen (waaronder uitsluitend te verstaan: V-snaar, bougies, bougiekabels, verdeelkap, contactpuntjes en lampen) rijbewijzen, kentekenbewijzen, kentekenplaten, paspoorten, toeristenkaarten, reisbiljetten en andere reisdocumenten kostprijs brillen, zonnebrillen, contactlenzen, prothesen, tandbeugels,hoorapparaten 350,- fietsen, fiets- en surfimperialen, surfmateriaal, kano s en opvouwbare- of opblaasbare boten (de voortstuwingsinstallatie is 350,- niet gedekt), ski- en bagageboxen goederen die tijdens de reis zijn aangeschaft 350,- op reis meegenomen geschenken 350,- dekking winter- en onderwatersport en (indien meeverzekerd) avontuurlijke sporten: winter-, onderwater- en (indien meeverzekerd) avontuurlijke sportuitrusting 1.500,- kosten huur vervangend materiaal 150,- niet gebruikte lessen door ziekte of ongeval 150,- schade aan (goederen in) logiesverblijven (eigen risico 25,- per gebeurtenis) 250,- verlies kluissleutel van een tijdens de reis gehuurd kluisje (geen eigen risico) 150,- noodzakelijk aan te schaffen vervangende kleding en toiletartikelen, met een maximum bedrag per gebeurtenis voor alle 500,- verzekerden tezamen (geen eigen risico) 1.000,- geneeskundige kosten (bovenop bestaande zorgverzekering) geneeskundige kosten buiten Nederland kostprijs nabehandelingskosten binnen Nederland t.g.v. een ongeval in het buitenland 1.000,- tandheelkundige kosten als gevolg van een ongeval 500,- spoedeisende tandheelkundige hulp niet als gevolg van een ongeval 250,- verzendkosten dringend noodzakelijke medicijnen 150,- buitengewone kosten repatriëringskosten per ambulancevliegtuig kostprijs transportkosten stoffelijk overschot naar Nederland kostprijs opsporings- en reddingskosten kostprijs extra reiskosten kostprijs extra verblijfkosten per dag 150,- per dag/ max. 10 dagen telecommunicatiekosten per gebeurtenis 150,- voor uitsplitsing van (overige) maxima zie voorwaarden ongevallen bij overlijden 30.000,- kinderen tot 16 jaar 3.000,- motor-, scooterrisico en (indien meeverzekerd) avontuurlijke sporten 3.000,- bij blijvende invaliditeit 60.000,- motor-, scooterrisico en (indien meeverzekerd) avontuurlijke sporten 3.000,- rechtsbijstand (verhaals- en strafrechtbijstand) Europa kostprijs overige wereld 5.000,- annuleringskosten (zaken- en privéreizen) annuleringskosten maximaal per jaar per polis, facultatief te verhogen tot 7.500,- of 10.000,- 5.000,- automobilistenhulp (facultatief) automobilistenhulp maximaal per jaar per polis zie voorwaarden * De verzekerde bedragen zijn vermeld in euro s en gelden per persoon, per gebeurtenis tenzij anders vermeld. 4
jaarpremies (zie dekkingsoverzicht voor de verzekerde bedragen) De verzekering is standaard inclusief Nederlanddekking. Naast de zakenreiziger is tijdens zakenreizen ook een meereizend assistent of gezinslid gratis verzekerd. Privéreizen van partner en/of gezinsleden kunnen worden meeverzekerd. De meerpremie is onafhankelijk van het aantal gezinsleden. De ongevallendekking voor gezinsleden geldt alleen tijdens vakanties. Basisdekking maak een keuze uit de volgende dekkingsgebieden 130,- (Europadekking) 150,- (werelddekking) De basisdekking bestaat uit bagage, buitengewone kosten, schade aan logiesverblijven, annuleringskosten en rechtsbijstand. facultatieve dekkingen (voor zowel Europa als werelddekking) toeslagpremies avontuurlijke sporten hoofdverzekerde 20,- gezinsdekking (incl. avontuurlijke sporten) 60,- geneeskundige kosten 25,- ongevallen 20,- automobilistenhulp* (excl. caravan/aanhanger) 15,- kenteken automobilistenhulp* (incl. caravan/aanhanger) 25,- kenteken * Alleen voor personenauto s jonger dan 9 jaar en APK goedgekeurd. extra annuleringsverzekering (standaard is er dekking voor 5.000,-) extra verzekerd bedrag van 2.500,- 35,- extra verzekerd bedrag van 5.000,- 70,- zaakwaarnemer 25,- (per zaakwaarnemer) Op de bagagedekking is een eigen risico van toepassing van 100,- per reis. Dit eigen risico kunt u afkopen. De afkooppremie bedraagt 45,- per jaar. Wilt u dit eigen risico afkopen? ja nee mee te verzekeren gezinsleden voor privéreizen (ongehuwde inwonende en uitwonende studerende kinderen tot 27 jaar kunnen worden meeverzekerd) naam en voornamen (1e voluit) geboortedatum (d-m-j) geslacht mee te verzekeren zaakwaarnemer(s) naam en voornamen (1e voluit) geboortedatum (d-m-j) geslacht 5
 6. overig begunstiging bij ongeval/overlijden (indien ongevallen is meeverzekerd) standaardbegunstiging 1 de verzekeringnemer 2 de echtgeno(o)t(e) van verzekeringnemer 3 de kinderen van de verzekeringnemer 4 de erfgenamen van verzekeringnemer afwijkende begunstiging (indien van toepassing dient ook de meisjesnaam vermeld te worden) naam en voornamen (1e voluit) geboortedatum (d-m-j) geslacht  7. slotvragen Zijn de te verzekeren personen tegen ziektekosten verzekerd? nee ja maatschappij polisnummer Zijn de te verzekeren personen allen zonder lichaamsgebreken en lichamelijk en geestelijk gezond? ja nee, nl. Is één van de voornoemde personen de laatste drie jaar onder behandeling of controle van een specialist geweest? nee ja, nl. strafrechtelijke feiten Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waaronder ook overtredingen)? nee ja* indien meeverzekering partner (in te vullen door partner) Bent u de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waaronder ook overtredingen)? nee ja* * Zo ja geef dan in een bijlage aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtzaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. NB: Bij de beantwoording van deze vraag is niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van andere belanghebbenden. Als deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon, dan geldt de vraag ook voor: De statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon: De aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en- zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) daarvan. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een maatschappij u of één van de te verzekeren personen ooit een gelijksoortige verzekering geweigerd, opgezegd of daaraan een verhoogde premie en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl. datum (d-m-j) maatschappij polisnummer Loopt er op dit moment bij een andere maatschappij een soortgelijke verzekering? nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, ooit eerder schade geleden ten gevolge van gebeurtenissen als gedekt bij de thans aangevraagde of soortgelijke verzekering(en)? nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer nee ja, per (d-m-j) maatschappij polisnummer 6
 8. algemene slotvraag Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie, die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de maatschappij van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? Zo ja, welke informatie is dat? Van belang zijn alle tegenwoordige en toekomstige feiten en omstandigheden, waarvan het de aanvrager of belanghebbende(n) duidelijk is of behoort te zijn, dat deze bij de beoordeling van de verzekeringsaanvraag door de maatschappij meegewogen dienen te worden.  9. verklaring en ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als een verzekerde ouder is dan 16 jaar moeten ook de voor deze persoon betreffende feiten en omstandigheden die deze kent of behoort te kennen, worden meegedeeld. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De contracttermijn is één jaar en wordt daarna telkens na 1 jaar stilzwijgend verlengd voor 12 maanden. U kunt de verzekering aan het eind van de contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl of van de Nederlandse Vereniging van Banken www.nvb.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070-3338500) of bij de Nederlandse Vereniging van Banken (Postbus 3543, 1001 AH Amsterdam, telefoon 020-5502888). In het kader van een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Zeist. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. 7
Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-355 22 48, www.kifid.nl. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda) Medewerkers van De Goudse adviseren u niet zelf over onze verzekeringen en financiële producten. De Goudse werkt samen met assurantiekantoren en andere professionele adviseurs. Ondergetekende verklaart: vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen; deze aanvraag, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappin te verstrekken om te dienen tot verkrijgen van aangevraagde verzekering; van de inhoud van dit formulier te hebben kennisgenomen. datum (d-m-j) plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1* * Bij minderjarigheid handtekening ouder/voogd. handtekening verzekerde 2* Â toelichting hulpverlening Bij ernstige ziekte, ongeval of overlijden in het buitenland kunt u 24 uur per dag een beroep doen op de service van de alarm centrale TravelCare. top travel card Bij uw polis wordt een gratis Top Travel Card verstrekt. Met deze kaart kunt u onder meer korting krijgen bij het huren van een auto of het verblijf in een hotel. Op de Top Travel Card wordt bovendien het telefoonnummer van de alarmcentrale TravelCare vermeld. Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 955, fax (0182) 544 337. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is een werkmaatschappij van De Goudse.