InEen Postbus 2672 3500 GR Utrecht Landelijke Huisartsen Vereniging Postbus 20056 3502 LB Utrecht Newtonlaan 1-41 3584 BX Utrecht Postbus 3017 3502 GA Utrecht T 030 296 81 11 F 030 296 82 96 E info@nza.nl I www.nza.nl Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen Sarphatipark 28 1072 PB Amsterdam Zorgverzekeraars Nederland Postbus 520 3700 AM Zeist Behandeld door Telefoonnummer E-mailadres Kenmerk Directie Zorgmarkten Cure 088 7708770 vragencure@nza.nl CI/15/28c Onderwerp Datum Prestaties en tarieven Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2016 30 juni 2015 Geachte heer of mevrouw, De regelgeving over de prestaties en tarieven voor de huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg vanaf 2016 is op 23 juni 2015 door de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) vastgesteld. In deze circulaire geven wij uitleg over de achtergronden en wijzigingen ten opzichte van 2015. Als bijlage treft u de beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg zoals deze met ingang van 2016 geldt. De tariefbeschikking die hieruit volgt wordt op korte termijn gepubliceerd. Alle regelingen staan ook op onze website: www.nza.nl. Wij vragen u deze informatie met uw achterban te delen. Het afgelopen jaar is in samenspraak met zorgaanbieders en zorgverzekeraars gewerkt aan de doorontwikkeling van de bekostiging op basis van het segmentenmodel dat in 2015 is geïntroduceerd. De onrust die het afgelopen jaar is ontstaan rondom het contracteerproces van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg heeft echter zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars ertoe gebracht om de NZa op te roepen tot voorlopige regelrust. De Raad van Bestuur van de NZa ziet voor 2016 geen andere reële mogelijkheid dan om hieraan gehoor te geven, ondanks mogelijkheden voor doorontwikkeling in de richting van het convenant die daardoor onbenut blijven. In de regelgeving die in 2016 gaat gelden wordt daarom enkel een aantal geconstateerde knelpunten aangepakt. De komende periode wordt gebruikt om de
bekostigingssystematiek verder door te ontwikkelen met het oog op 2017. 2 van 5 In deze brief gaan wij in op de belangrijkste wijzigingen ten opzichte van 2015. Dit zijn achtereenvolgens: 1. POH-GGZ 2. Prestaties en tarieven in segment 1 3. Prestatie krimp 4. Overig 1. POH-GGZ De NZa heeft in de eerste helft van 2015 onderzoek laten uitvoeren naar de ontwikkeling en de tariefonderbouwing van de functie POH-GGZ binnen de huisartsenpraktijk. Dit onderzoek is uitgevoerd door onderzoeksbureau Significant. De resultaten van het onderzoek gaven niet direct aanleiding tot herijking van de tariefonderbouwing. Uit het onderzoek en vanuit aanvullende reacties vanuit het veld blijkt wel dat de huidige opzet van de bekostiging vaker knelt in de praktijk. De inzet van POH-GGZ wordt enerzijds vergoed door declaratie van consulten. De resterende kosten worden door middel van een opslag op het inschrijftarief verrekend. Voor de bepaling van het maximumtarief voor deze opslag wordt tot en met 2015 uitgegaan van een maximale inzet van bij benadering 1/3 fte praktijkondersteuner per normpraktijk. De afgelopen jaren heeft de functie POH-GGZ een flinke groei doorgemaakt. Steeds meer huisartsenpraktijken maken gebruik van deze functie en binnen de huisartsenpraktijken zelf wordt de functie ook meer ingezet. Inmiddels is de situatie ontstaan dat praktijken meer ondersteuning in willen zetten dan de 1/3 fte per normpraktijk waar de bekostiging ruimte voor biedt. Zorgverzekeraars geven aan dit in specifieke gevallen ook te willen contracteren. De NZa vindt dat voor dit type zorg de bekostigingsregels op praktijkniveau niet beperkend moeten zijn op het gebied van gewenste inzet, zeker niet als de zorgverzekeraar sturend kan zijn door middel van zorginkoop. Het ligt gezien de situatie zoals genoemd in de inleiding niet in de rede om nu fundamentele wijzigingen aan te brengen in de bekostigingssystematiek voor POH-GGZ. Om tegemoet te komen aan het gesignaleerde knelpunt kiest de NZa voor een pragmatische oplossing. Met ingang van 2016 wordt het maximumtarief voor de module POH- GGZ met een factor 3 opgehoogd. Dit betekent dat via het moduletarief bij benadering maximaal 1 fte POH-GGZ per normpraktijk bekostigd kan worden. Let wel: Dit wil niet zeggen dat de NZa een norm stelt voor de gewenste inzet van POH-GGZ per praktijk. De gewenste inzet van POH-GGZ kan regionaal of per praktijk verschillen. Het is aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars om nadere afspraken te maken over zinvolle inzet van deze functie binnen de praktijk. Zoals dit ook het geval was in 2015 en daarvoor.
Zoals aangegeven blijven de componenten die ten grondslag liggen aan de tariefonderbouwing verder ongewijzigd. Bij gelijkblijvende inzet van de functie POH-GGZ binnen een praktijk kunnen bestaande afspraken over modulevergoedingen blijven bestaan. De beleidswijziging geeft ruimte om afspraken te maken over aanvullende inzet boven 1/3 fte per normpraktijk, als dat wenselijk is. 3 van 5 2. Prestaties en tarieven in segment 1 Bij de introductie van het segmentenmodel in 2015 zijn naast de inrichting van een nieuwe structuur tevens een aantal stappen gezet in het terugbrengen van het aantal apart declarabele prestaties, op weg naar een eenvoudiger bekostigingsmodel. substitutieruimte In segment 1 werden negen oud-m&i-prestaties omgevormd tot een vijftal prestaties ( chirurgie, intensieve zorg ANW, intensieve zorg Dag, oogboring en ambulante compressietherapie ). De tarieven voor deze verrichtingen zijn in eerste instantie gebaseerd op het gemiddelde tarief dat overeen is gekomen in het vrije segment in de periode vóór 2015. Om ruimte te creëren voor resultaatafspraken in segment 3 is een eerste aanname gemaakt over het aandeel in dit gemiddelde tarief dat specifiek als substitutieprikkel in het vrije segment tot stand is gekomen. Deze eerste aanname is gebaseerd op een brede rondrekening en bedroeg 6,9% van de gemiddelde tarieven. De NZa heeft onderzoeksbureau Significant nader onderzoek laten uitvoeren naar de werkelijke aanvullende kosten die gepaard gaan met bovengenoemde prestaties in segment 1. Dit moest leiden tot een prestatie in segment 1 tegen kostendekkend tarief en een aandeel in segment 3 dat specifiek op substitutie gericht is. De voorwaarde dat de prestatie alleen in rekening mag worden gebracht als er sprake is van een contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder kan dan verdwijnen. De contractvoorwaarde geldt dan alleen nog voor de specifieke substitutieafspraken in segment 3. De verwachting was dat de gecreëerde ruimte in segment 3, in lijn met het eerstelijnsakkoord, zou worden benut voor brede substitutieafspraken tussen huisarts en zorgverzekeraar die verder gaan dan een vergoeding per verrichting. De contractronde 2015 heeft echter geleerd dat resultaatbeloning op basis van substitutie vooralsnog moeilijk in te vullen is door de veldpartijen, en de verwachting is inmiddels dat dit in 2016 ook nog het geval zal zijn. In praktijk spreken zorgverzekeraars en zorgaanbieders daarom vaak alsnog een vergoeding per verrichting af in segment 3. Eén verrichting leidt zo tot twee declaraties binnen 2 verschillende segmenten, wat het declaratieverkeer en het contracteerproces juist bemoeilijkt. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders hebben de NZa gevraagd om deze situatie te herzien, totdat helder is dat veldpartijen in staat zijn om tot brede substitutieafspraken in segment 3 te komen. De NZa ziet geen andere reële mogelijkheid dan om nu gehoor te geven aan dit verzoek. Dit heeft drie consequenties. - Met ingang van 2016 wordt de afroming van 6,9% op de tarieven voor deze specifieke prestaties ongedaan gemaakt. De maximumtarieven die in 2016 gaan gelden zijn daarmee een
weergave van het gemiddeld overeengekomen tarief voor deze prestaties in de periode vóór 2015. - De herijking van de tarieven op basis van het Significantonderzoek in segment 1 wordt in 2016 niet doorgezet. Enerzijds omdat dit, bij gebrek aan brede afspraken over substitutie, opnieuw zou leiden tot afrekening per verrichting in zowel segment 1 als segment 3. Anderzijds omdat de uitkomsten duiden op een vrij forse tariefverlaging van het deel dat vanuit segment 1 vergoed wordt. De inschatting van de veldpartijen was dat dit niet bij zou dragen aan de gewenste rust gedurende de contracteerronde 2016. - De contractvoorwaarde die gekoppeld is aan deze prestaties blijft in 2016 van kracht omdat niet is voldaan aan de eerder geschetste voorwaarden die nodig waren om de voorwaarde op te heffen. 4 van 5 Spiraaltje en cyriaxinjectie Een tweede stap die in 2015 is gezet om de bekostigingssystematiek te vereenvoudigen is het schrappen van de declaratietitel voor een negental oud M&I-verrichtingen. Het inschrijftarief werd opgehoogd met 1% om de huisartsen hiervoor te compenseren. Het plaatsen van een spiraaltje ( IUD aanbrengen ) en de therapeutische injectie ( cyriaxinjectie ) waren onderdeel van dit pakket. Met name de overheveling van het spiraaltje en in mindere mate de cyriaxinjectie waren in de contractronde 2015 aanleiding tot onrust. Huisartsen zagen de maatregel als een verkapte korting en dreigden patiënten door te sturen naar het ziekenhuis voor deze handeling. Om nieuwe onrust in de contractronde 2016 te voorkomen, en om te voorkomen dat patiënten onnodig naar de tweede lijn worden verwezen, hebben zorgverzekeraars en zorgaanbieders de NZa verzocht om deze prestaties weer apart declarabel te maken. Tot het moment dat helder is dat zorgverzekeraars en zorgaanbieders in staat zijn om brede substitutieafspraken te maken via segment 3. De NZa komt ook tegemoet aan dit verzoek. De prestaties IUD aanbrengen en therapeutische injectie worden toegevoegd aan de vijf overige S1-verrichtingen. De tariefopbouw is conform de overige S1- verrichtingen gebaseerd op het gemiddelde tarief zoals overeengekomen in het vrije segment in de periode vóór 2015. De ophoging van het inschrijftarief die in 2015 gepaard ging met de overheveling van deze prestaties wordt ongedaan gemaakt voor het aandeel daarin van het spiraaltje en de cyriaxinjectie. 3. Krimpregio s Op verzoek van de minister heeft de NZa een separate prestatietitel aan segment 3 toegevoegd. Deze is vormgegeven onder resultaatbeloning en heet Resultaatbeloning stimulering huisartsenzorg in krimpregio s. De deelprestatie biedt zorgverzekeraars en zorgaanbieders ruimte om aanvullende vergoedingsafspraken te maken voor bereikbaarheid en toegankelijkheid van huisartsenzorg in krimpgebieden. De prestatie heeft een vrij tarief en de overeen te komen declaratie-eenheid is ook vrij. De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als zorgverzekeraar en zorgaanbieder dit contractueel overeenkomen, net als voor de overige prestaties in segment 3
5 van 5 4. Overig Naast de bovengeschetste uiteenzetting van de belangrijkste wijzigingen, zijn er ook kleine wijzigingen doorgevoerd. Hiervoor wordt u verwezen naar de beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg en in het bijzonder naar de toelichting bij de beleidsregel. Wanneer u, naar aanleiding van deze circulaire, vragen heeft dan kunt u deze per e-mail sturen naar vragencure@nza.nl of contact opnemen via bovengenoemd telefoonnummer. Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit, drs. J. Rijneveld Wnd. unitmanager Eerstelijns Zorg en Ketens