Zorgtrajecten
Wat is een zorgtraject? Een zorgtraject organiseert en coördineert de aanpak, de behandeling en de opvolging van een patiënt met een chronische ziekte Diabetes type 2 Chronische nierinsufficiëntie (Chronische long aandoeningen)..
Waarom een zorgtraject? De aanpak, behandeling en opvolging van een chronische ziekte organiseren en coördineren Pro actief versus retro actief Geplande opvolging versus brand blussen
Waarom een zorgtraject De patiënt inzicht doen krijgen in zijn ziekte en een persoonlijk, op maat gemaakt zorgplan opstellen door dialoog Kwaliteit van de zorg optimaliseren Goede samenwerking tussen alle zorgverleners bevorderen
Betrokken partijen patiënt huisarts endocrinoloog
Opdracht voor iedere partij Voor de huisarts Voor de patiënt Voor de endocrinoloog
Opdracht (1) Voor de huisarts: Informeren van de patiënt over inhoud en betekenis van het zorgtraject Coördinerende, centrale rol opnemen binnen het zorgtraject Opvolging van de patiënt beter plannen Communicatie met andere zorgverleners bevorderen
Opdracht (2) Voor de patiënt Ziekte begrijpen en inzicht verwerven Opvolgplan volgen Motivatie bewaren
Opdracht (3) Voor de endocrinoloog Ondersteunt als deskundige in diabetes de huisarts op zijn vraag Overlegt en communiceert met de huisarts bij het opstellen van het individueel zorgplan en bij elke vraag om advies Ontwikkelt een partnerschap met de huisarts en de andere zorgverleners
Voordelen voor iedere partij Voor de huisarts Voor de patiënt Voor de endocrinoloog
Voordelen Voor de huisarts Betere, gestructureerde opvolging van zijn patiënt Hechtere samenwerking met de patiënt en zijn omgeving Vlottere samenwerking met specialist en andere zorgverleners 80 euro per patiënt per jaar
Voordelen Voor de patiënt Meer ziekte inzicht en grotere motivatie tot het behalen van de individuele doelstellingen Nauwgezette en vooraf geplande opvolging Recht op educatie door een educator (gratis) Zelfzorgmateriaal via apotheek, (gratis) Raadplegingen bij huisarts en specialist (gratis) Diëtiste (2 x 30 min) : enkel remgeld Podoloog (2 x 45 min): enkel remgeld
Inclusiecriteria Diabetes type 2 Maximale orale therapie -> binnenkort overschakeling naar insuline of incretine Incretine of 1-2 insuline-injecties per dag Dus niet: Type 1 diabetes Zwangerschap/-wens > 2 insuline-injecties per dag
Andere voorwaarden Tekenen van een contract tussen de drie betrokken partijen Afsluiten van een globaal medisch dossier bij de huisarts die contract tekent Per ZTJ jaar: Minimum 2 contacten met de huisarts Minimum 1 consultatie bij de specialist
ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2 Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd. - Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract. - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 1, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken - de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters. Naam + Stempel 4 JAAR Datum en handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium specialist: titularis : rekeningnummer: OF ziekenhuis: rekeningnummer ondernemingsnummer VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2 - mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen - indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken - kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen. Naam + Stempel Datum en handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : rekeningnummer: ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) tot Naam + Stempel Datum en handtekening 1 Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 - één of twee insuline-injecties per dag - onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden Exclusiecriteria - zwanger of zwangerschapswens - meer dan 2 insuline-injecties per dag - type 1 diabetes 17
ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2 Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIËNT - Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd. - Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. - Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract. - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben: geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren: hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep 1, en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken - de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de huisarts te bezorgen - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters. Origineel in GMD Naam + Stempel Datum en handtekening Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium specialist: titularis : OF ziekenhuis: rekeningnummer: rekeningnummer ondernemingsnummer VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep 1 en meer bepaald om: - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt met diabetes type 2 - mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen - indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en te onderhouden - het medisch dossier van de patiënt te gebruiken - kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend geneesheer te bezorgen. Naam + Stempel Datum en handtekening Kopie naar adviseur Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium -huisarts: titularis : rekeningnummer: ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) tot Naam + Stempel Datum en handtekening 1 Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 - één of twee insuline-injecties per dag - onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline behandeling moet overwogen worden Exclusiecriteria - zwanger of zwangerschapswens - meer dan 2 insuline-injecties per dag - type 1 diabetes 18
Individueel opvolgplan De huisarts en de patiënt stellen dit samen op De doelstellingen worden aangepast en geïndividualiseerd op maat van de patiënt
Individueel opvolgplan: doelstellingen 1) Ziekte-inzicht 2) Motiveren 3) Gezonde levensstijl: beweging, rookstop, gewichtscontrole, gezonde voeding 4) Opvolgen van: Glycemie en HbA1c Cholesterol en vetten in het bloed Bloeddruk (< 130/80 mmhg) Overgewicht (BMI < 25)
Educatie Door opgeleide diabetes educatoren Op voorschrift van de huisarts Individueel aan patiënt en zijn omgeving
Opstarteducatie: 5 x ½ h Indien de overstap wordt overwogen naar insuline of incretines bij maximale perorale antidiabetica of bij patiënten met een of twee injecties per dag zonder voorafgaande opstarteducatie Bijkomende educatie binnen het eerste jaar na opstart..indien noodzakelijk. Per half uur, maximaal 5x ½ h per..jaar. Aantal: Opvolgingseducatie Bij insuline 1of 2 x per dag of incretines: maximaal 2 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de Opstarteducatie. Aantal: Probleemsituatie: extra educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Maximaal 4 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie Overschakeling van 1 naar 2 insuline- inspuitingen. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. HbA1c > 7,5. Correctie-educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. In 3 kritische situaties is educatie verplicht Van pillen naar injecties 1 naar 2 injecties HbA1C > 7,5 Educatie bij vernieuwing glucometer pas nà drie jaar mogelijk : één sessie van ½ h. Educatie in tweede lijn Informatie voor diabeteseducator: Huidig HbA1c: Streefwaarde: Gewicht of BMI: Streefwaarde: Tot. Chol., HDL, LDL, triglyc (facultatief) 26 Stempel, datum en handtekening
Opstarteducatie: 5 x ½ h Indien de overstap wordt overwogen naar insuline of incretines bij maximale perorale antidiabetica of bij patiënten met een of twee injecties per dag zonder voorafgaande opstarteducatie Bijkomende educatie binnen het eerste jaar na opstart..indien noodzakelijk. Per half uur, maximaal 5x ½ h per..jaar. Aantal: Opvolgingseducatie Bij insuline 1of 2 x per dag of incretines: maximaal 2 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de Opstarteducatie. Aantal: Probleemsituatie: extra educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Maximaal 4 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie Overschakeling van 1 naar 2 insuline- inspuitingen. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. Educatie ook verplicht hernieuwing glucometer (om de 3 jaar) HbA1c > 7,5. Correctie-educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. Educatie bij vernieuwing glucometer pas nà drie jaar mogelijk : één sessie van ½ h. Educatie in tweede lijn Informatie voor diabeteseducator: Huidig HbA1c: Streefwaarde: Gewicht of BMI: Streefwaarde: Tot. Chol., HDL, LDL, triglyc (facultatief) Stempel, datum en handtekening 27
Opstarteducatie: 5 x ½ h Indien de overstap wordt overwogen naar insuline of incretines bij maximale perorale antidiabetica of bij patiënten met een of twee injecties per dag zonder voorafgaande opstarteducatie Bijkomende educatie binnen het eerste jaar na opstart..indien noodzakelijk. Per half uur, maximaal 5x ½ h per..jaar. Aantal: Opvolgingseducatie Bij insuline 1of 2 x per dag of incretines: maximaal 2 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de Opstarteducatie. Aantal: Probleemsituatie: extra educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Maximaal 4 x ½ h per jaar. Pas vanaf het kalenderjaar volgend op het jaar van de opstarteducatie Educatie kan ook aangevraagd worden in 2 e lijn Overschakeling van 1 naar 2 insuline- inspuitingen. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. HbA1c > 7,5. Correctie-educatie. Per half uur voor te schrijven met telkens een nieuw, afzonderlijk voorschrift. Minimaal 2 x ½ h per jaar. Educatie bij vernieuwing glucometer pas nà drie jaar mogelijk : één sessie van ½ h. Educatie in tweede lijn 28
Materiaal binnen het zorgtraject 1 e voorschrift omvat Glucosemeter (zo nodig) 3 x 50 strips 100 lancetten Dit is het materiaal voor zes maanden Op voorschrift moet de vermelding staan zorgtraject diabetes Af te halen samen met attest van educatie
Materiaal binnen het zorgtraject Voorschrift huisarts Educatie attest Zelfzorgmateriaal te verkrijgen bij apotheek,thuiszorgwinkel, VDV
Materiaal binnen het zorgtraject Hernieuwing voorschrift omvat - 3 x 50 strips - 100 lancetten Dit is terug materiaal voor zes maanden Op het voorschrift moet de vermelding staan zorgtraject diabetes
Materiaal binnen het zorgtraject Hernieuwing glucosemeter: Om de 3 jaar Ook hier is een educatie attest nodig
Educatie en zelfzorg Wat is het? Voorwaarden Materiaal binnen het programma Educatie en zelfzorg
Educatie en zelfzorg (1) Voor de aanvang van een zorgtraject kan de huisarts zelf een programma Educatie en zelfzorg starten waarin: De huisarts zelf educatie geeft De patiënt recht heeft op terugbetaald zelfzorgmateriaal
Educatie en zelfzorg (2) Voorwaarden Type 2 diabetes Behandeling met incretines of één injectie insuline Globaal medische dossier bij de huisarts Huisarts laat adviserend geneesheer weten met speciaal aanvraagformulier dat hij dit programma start
Educatie en zelfzorg (3) Materiaal: 1 e voorschrift voor glucometer, 2 x 50 strips en 100 lancetten met vermelding op voorschrift programma educatie en zelfzorg Hernieuwing na één jaar voor 2 x 50 strips en lancetten op voorwaarde dat HbA1c < 7.5% is Hernieuwing glucosemeter mogelijk na 3 jaar als HbA1c < 7.5% is
Educatie en zelfzorg VOORWAARDE HBA1C < 7.5 niet voldaan SPECIALIST RAADPLEGEN ZORGTRAJECT
Zorgtrajecten
Zorgtrajecten Zorgtrajecten binnen de UZ Leuven: afspraken en verantwoordelijkheden
Zorgtraject tijdens hospitalisatie Intentie zorgtraject: voorwaarden Pt heeft nog nooit educatie gehad door educator Min. 2,5 max 5u over minstens twee sessies Pt krijgt materiaal voor 6 maanden Educatieforfait pas betaald als contract is goedgekeurd
Zorgtraject tijdens hospitalisatie Intentie zorgtraject: afspraken binnen UZL Pt en HA gaan akkoord Educator contacteert de HA Attest intentie ZTJ en het contract worden in het ZH door de pt getekend Min 2,5u educatie over minstens 2 sessies Acta ZT ED int 30 worden per 30 min aangerekend Educator stuur educatieverslag na ontslag naar HA Materiaal voor 6 m wordt met pt meegegeven Afspraak binnen 6 maanden
Zorgtraject tijdens hospitalisatie Intentie zorgtraject: exclusie Kan niet gestart worden de dag dat pt naar huis gaat -> thuisvp in afwachting van goedkeuring ZTJ, waarna educatie in de 1 e lijn kan gestart worden. DNR pt, demente ptn, (pt waar geen actieve participatie meer mogelijk is, doel is immers zelfempowerment ) Ptn in een rustoord gedomicilieerd.
Zorgtraject tijdens hospitalisatie Bijkomende educatie bij pt die al een zorgtraject heeft Wanneer? Overschakeling van OAD naar 1 of 2 inj, Bij ontregeling (HbA1c > 7,5%) Voorwaarden: op voorschrift van de specialist en in overleg met de huisarts (educator) enkel forfait voor educatie, niet voor materiaal Educatie attest laten ondertekenen door pt Acta ZT Ed 30 hos aanrekenen Na ontslag educatie verslag naar Ha sturen door educator Pt krijgt GEEN materiaal mee
Zorgtraject op raadpleging Voorwaarden: Pt voldoet aan de inclusiecriteria Pt heeft een recent dia/end contact gehad Er is een akkoord van de huisarts: Pt heeft getekend contract door de Ha mee Tel contact met HA tijdens de raadpleging (door supervisor of assistent met vermelding in vak supervisie en/of besluit van de brief)
Zorgtraject op raadpleging Aandachtspunten: Mutualiteitsklever of Mut etiket via KWS Aanmaken van attest in KWS (UZL-MCHWO-MCHL) Aankruisen Ziekenhuis Twee stempels zetten (rek.nr en adres) Laten ondertekenen door supervisor (CM, PG, BVDS) Vermelden in educatief dat ZTJ is gestart en of er goedkeuring van Ha was Na ondertekening naar Ha sturen (Carine, Ilse, Nadia) Controle op afspraak binnen 6 maanden
Zorgtrajecten Varia Zo na 6m geen goedkeuring van mut -> Lijn in KWS wordt afgesloten met vermelding geen goedkeuring mut ontvangen. Er wordt geen verdere actie naar Ha of pt ondernomen! (diabetes zorgtraject: geen) Goed lopend ZTJ -> opvolgraadpleging na 10 maanden In de toekomst zal pt een maand voor zijn afspraak een herinneringsbrief ontvangen van zijn afspraak met een verwijsbrief in te vullen door de Ha.
Zorgtrajecten