Nieuwsbrief G ooi en Vechtstreek nieuwsbrief voor geïnteresseerden mei 2014 Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof Veel instellingen binnen de geestelijke gezondheidszorg zijn de laatste jaren bezig geweest om het gebruik van dwang en drangtoepassingen terug te dringen. Het doel hiervan was om incidenten te doen af nemen en separaties en dwangtoepassingen te voorkomen. GGz Centraal Rembrandthof kliniek A is in 2007 gestart met het dwang- en drangproject. Wij zijn begonnen met een nulmeting om ons startpunt duidelijk te krijgen en resultaten te kunnen meten in de opvolgende jaren. Er zijn verschillende projecten gestart om de nieuwste ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg te onderzoeken. Vervolgens zijn deze werkwijzen, methodes en instrumenten aangepast en geïmplementeerd in de afdeling. Naast het dwang- en drangproject heeft de afdeling zich tevens gericht op andere innovatieve projecten. De Rembrandthof heeft de laatste jaren grote stappen gemaakt en er is een cultuuromslag gemaakt naar meer patiëntgerichte zorgverlening en evidence based/best practice werken. In deze nieuwsbrief geven wij kort de grootste veranderingen van de laatste jaren weer. Natuurlijk blijven wij gericht op het verbeteren van de geboden zorg en de nieuwste ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg. Op dit moment zijn wij bijvoorbeeld druk bezig met het vormen van FACT en IHT teams (Intensive Home Treatment) en onderzoeken wij de mogelijkheid om een HIC (High Intensive Care) afdeling te worden. Ook dit komt terug in deze nieuwsbrief. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 1
Innovatieve ontwikkelingen In de praktijk zijn de vele dwang en drangreducerende toepassingen ingebed in de nieuwe cultuur en alledaagse zorg (denk aan comfortroom begeleiding, begeleiding bij de eerste 5 minuten, vroegsignalering, etc.). In het plaatje rechts vindt u een overzicht van de gemaakte aanpassingen en ingezette interventies om dwang en drang te voorkomen. Wij vinden het tevens belangrijk dat er een verbindende schakel in al deze toepassingen wordt gemaakt, waarin een gestructureerde en evidence based evaluatie voorop staat. Om al deze veranderingen samen te brengen en evidence based te meten wat het effect is, is een methodiek opgezet. Door middel van gestructureerde analyses van het effect van het handelen van verpleegkundigen zoeken wij verbinding tussen alle interventies. Dit om te voorkomen dat er verschillende losstaande veranderingen/interventies worden doorgevoerd en het effect niet zichtbaar is. In deze nieuwsbrief staat beschreven wat deze evidence based interventies inhouden en hoe dit op de afdelingen binnen de Rembrandthof is geïmplementeerd. Cultuurverandering Bij de behandelprogramma s voor 24-uurs acute zorg en gesloten intensieve zorg garanderen wij de aanwezigheid van verpleegkundigen en/of begeleiders op de leefgroep. Dit is de grootste verandering die wij hebben bewerkstelligd na het starten van het dwang- en drangproject. De leefgroep is het centrale uitgangspunt van de verpleegkundigen voor het verlenen van zorg. Dit vraagt een andere manier van denken en werken van het behandelteam. Hier is een grote omslag gemaakt tijdens het project. Om te zorgen dat de verpleegkundigen daadwerkelijk vanaf de leefgroep gingen werken is het verpleegkundig kantoor opgeheven. Dit om te voorkomen dat we zouden terugvallen in de oude manier van werken. Het doel van deze nieuwe werkwijze om volledig op de groep te zijn is om op deze manier de veranderingen op de groep te observeren. Dit is van belang om sneller oplopende spanning te kunnen signaleren en hier tijdig op te kunnen anticiperen om ontwrichtend gedrag te voorkomen. De verpleegkundigen zoeken de patiënt actief op en stellen het aanbod van zorg af op de observaties die zij doen en voeren hierbij de passende interventies uit. Zij dragen zorg voor een veilig leefklimaat en werken aan een positieve sfeer op de groep. De klinische steriele uitstraling van de leefgroep is losgelaten. Er is een meer huiselijke sfeer gecreëerd binnen vele klinieken. We willen op deze manier het verblijf van de patiënten zo comfortabel mogelijk maken. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 2
De verpleegkundigen zijn verder getraind in spanningsreducerend werken. De verpleegkundige zoekt samen met de patiënt naar een manier om adequaat met spanningen om te gaan en biedt alternatieven om spanning te reguleren en af te wenden. Op deze manier geven we aan de negatieve veranderingen in het gedrag een positieve wending waardoor ontwrichting wordt voorkomen. Tevens grijpen we tijdig in als de geboden alternatieven niet helpen om spanning te laten afnemen. Dit alles wordt ondersteund door de theorie van een crisisontwikkelingsmodel. De eerste vijf minuten Als een patiënt op de afdeling komt, wordt een nieuwe start gemaakt. Dit is één van de grootste veranderingen in onze manier van werken. In plaats van uit te gaan van de situatie vóór opname, maken we op de afdeling een nieuwe inschatting van het toestandsbeeld. De voorinformatie wordt uiteraard wel meegenomen bij de inschatting maar is niet meer leidend. Elke patiënt wordt op de groep opgenomen en we gaan er altijd van uit dat de patiënt op de leefgroep kan verblijven. Blijkt tijdens opname dat de spanning toch snel oploopt, dan anticiperen wij hierop. We hechten tevens veel waarde aan een goede eerste indruk. Hoewel de eerste indruk niet representatief hoeft te zijn voor de rest van opname, wordt dit wel vaak zo gezien. Meestal is er al van alles gebeurd in de thuissituatie voordat de patiënt op de afdeling is gearriveerd. Vaak zijn de uren en soms dagen vóór opname onrustig en verwarrend geweest Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 3
voor de patiënt. De aankomst op de afdeling is een moment om de snelheid uit dit proces te halen. Hier nemen wij bewust een pauze, samen met de patiënt. In plaats van direct het opnamegesprek te starten, bouwen wij een moment van rust voor de patiënt in. Wij ontvangen de patiënt gastvrij en voorzien hem/haar van bijvoorbeeld eten en drinken. Wij blijven ons voortdurend bewust van de autonomie van de patiënt. Doordat er vaak van alles tegen de zin van de patiënt is gebeurd, is het prettig voor de patiënt om keuzes aan te bieden. Hierdoor krijgt de patiënt meer ruimte en kan eventuele strijd voorkomen worden. De patiënt betrekken bij bepaalde keuzes kan de spanning verminderen. Zo kan bijvoorbeeld veiligheid gekoppeld worden aan de keuzemogelijkheden van de patiënt door rechtstreeks te vragen wat het gevaar op dat moment is en of het mogelijk is om hierover een afspraak te maken. Hierbij krijgt de patiënt een stukje van zijn autonomie terug, maar het blijft uiteraard wel van belang dat de verpleegkundige inschat of de situatie wel/niet veilig is. Opnamekamers Om separatie te voorkomen en patiënten sneller op de groep te kunnen behandelen, zijn er opnamekamers gecreëerd. De slaapkamers die het meest in het zicht zijn van de verpleegkundigen worden gebruikt voor nieuwe opnames. Deze opnamekamers zijn sfeervoller ingericht en prikkels kunnen gereduceerd worden. We kunnen bijvoorbeeld het licht dimmen, de badkamer en de kast op slot doen en een zitzak aanbieden om te relaxen. Deze opnamekamer is bedoeld voor patiënten die gereguleerd prikkels kunnen ontvangen. Van de patiënten die verderop in de slaapkamergang zitten, verwachten wij dat zij minder toezicht en begeleiding nodig hebben dan de patiënten in de opnamekamers. Indien een patiënt in de separeer of afzonderingsruimte verblijft, kunnen wij doordat wij deze mogelijkheid hebben sneller terug werken naar een verblijf op de groep. Comfortroom Sinds maart 2009 is er een comfortroom (CR) op de afdeling in de Rembrandthof. De comfortroom is een huiskamer waarin de patiënt apart van de leefgroep verpleegd wordt. De comfortroom bevindt zich op de leefgroep en wordt nooit afgesloten. De doelstelling van de comfortroom is tweeledig: 1. de separatieduur verkorten en de patiënten sneller kunnen begeleiden naar en op de groep 2. voorkoming van separatie door middel van het aanbieden van alternatieven en een veilige omgeving binnen het sociotherapeutisch leefklimaat van de kliniek De comfortroom is bedoeld voor patiënten die niet binnen de context van de leefgroep kunnen verblijven, doordat zij een belemmering/gevaar zijn voor andere patiënten of zichzelf. In de comfortroom bieden twee verpleegkundigen hand in hand begeleiding aan de patiënt. De ondersteuning en begeleiding Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 4
bestaan uit het kanaliseren van de onrust of oplopende spanning. Dit door de patiënt de ruimte te bieden om tot rust te komen, ontspanning te vinden en een veilige omgeving binnen het leefklimaat te bieden. Gezien de twee eerder beschreven doelstellingen zijn er verschillende punten waar vanuit de begeleiding in de comfortroom gestart kan worden. Intensive care unit (ICU) en herstelkamer De Rembrandthof heeft een intensive care unit (ICU) en een herstelkamer. Intensive care unit (ICU) De intensive care unit bevindt zich in de voorruimte bij de separeers. De herstelkamer bevindt zich daar overigens ook. De ICU is bedoeld voor patiënten die niet binnen de context van de leefgroep kunnen verblijven, doordat zij een belemmering/gevaar zijn voor andere patiënten of zichzelf. Wij wijken uit naar de ICU wanneer eerder ingezette alternatieven zoals comfortroombegeleiding niet voldoende effectief bleken te hebben. De doelstelling van de ICU is: 1. voorkoming van separatie door het aanbieden van een veilige omgeving buiten het sociotherapeutisch leefklimaat van de afdeling 2. verkorten van de separatieduur en de patiënten sneller begeleiden naar de groep De (gediplomeerd) verpleegkundige kan de beslissing nemen om een patiënt naar de ICU of herstelkamer te begeleiden op vrijwillige basis. Bij onvrijwilligheid, geldt de MofM procedure/dwangbehandeling. Hierbij moet de behandelend arts toestemming geven. In de ICU bieden één á twee verpleegkundigen hand in hand begeleiding aan de patiënt. De ondersteuning en begeleiding bestaan uit het kanaliseren van de onrust of oplopende spanning. Dit door de patiënt de ruimte te bieden om tot rust te komen, ontspanning te vinden en een veilige omgeving binnen de ICU te waarborgen. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 5
Herstelkamer De herstelkamer is bedoeld voor patiënten die niet binnen de context van de leefgroep kunnen verblijven, doordat zij een belemmering/gevaar zijn voor andere patiënten of zichzelf en hierdoor afgezonderd dienen te worden van de groep. De herstelkamer valt binnen de ICU (Intensive care unit.) De doelstelling van de herstelkamer is: voorkoming van separatie d.m.v. het aanbieden van alternatief door afzondering in een veilige omgeving buiten het sociotherapeutisch leefklimaat van de kliniek verkorten van de separatieduur en de patiënten sneller begeleiden naar de groep De herstelkamer bestaat uit een kamer met een bedbank en een zitzak. Het is omgeving waar de patiënt weinig prikkels krijgt. In de herstelkamer bieden één á twee verpleegkundigen hand in hand begeleiding aan de patiënt. De ondersteuning en begeleiding bestaan uit het kanaliseren van de onrust of oplopende spanning. De deur naar de ICU blijft altijd open. Er is geen camera aanwezig in de herstelkamer. Er is een sensor op de deur gemonteerd zodat de verpleegkundige een seintje krijgt wanneer de patiënt de kamer verlaat; op dat moment kan de verpleegkundige de patiënt actief opzoeken. Dit is vooral bedoeld voor de nachtsituatie. De patiënt heeft altijd de mogelijkheid om gebruik te maken van het toilet en de douche. De verpleegkundige bedient licht, radio en luxaflex in de herstelkamer. Wanneer de patiënt voor momenten alleen in de herstelkamer verblijft, is er minstens elk uur contact met de patiënt. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 6
Familieparticipatie Recente ontwikkelingen in de geestelijke gezondheidszorg laten zien dat het betrekken van het steunsysteem van de patiënt van belang is. Dit kan mogelijk bijdragen aan uitstel van terugval bij patiënten, medicatietrouw, kortere opnameduur en minder agressie-incidenten op de afdeling. Rooming in Sinds dit jaar heeft de afdeling de mogelijkheid om de zogenaamde rooming in aan te bieden. Dit houdt in dat wij naasten van de patiënt de mogelijkheid bieden om zoveel mogelijk bij de patiënt te verblijven tijdens opname. Familie kan bijvoorbeeld overnachten bij de patiënt, mits door het behandelteam is ingeschat dat dit wenselijk is. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 7
Meetinstrumenten De Brøset Violence Checklist De Brøset Violence Checklist werd in Noorwegen ontwikkeld door Almvik et al. (2000). De checklist is ontstaan naar aanleiding van een onderzoek door Sheridan et al. (1990) 1 dat uitwees dat de meeste agressie-incidenten werden voorafgegaan door specifieke gedragssignalen. Linaker & Busch-Iversen (1995) 2 identificeerden welke gedragsverandering in 24-48 uur vóór agressief of gewelddadig gedrag geobserveerd werd bij psychiatrisch patiënten in een gesloten opnamesetting in Noorwegen. De zes meest voorkomende gedragsveranderingen waren verwardheid geïrriteerdheid luidruchtigheid verbale dreiging fysieke dreiging een aanval op voorwerpen Op basis van deze uitkomsten werd door Almvik et al. (2000) de Brøset Violence Checklist ontwikkeld. Het gebruik van de Brøset Violence Checklist bestaat uit het observeren en scoren van de aan- of afwezigheid van veranderingen in de zes genoemde gedragskenmerken. Verandering in één of meer gedragskenmerken betekent een verhoogd risico op agressie binnen de 24 uur na taxatie (Almvik et al. 2000). Verpleegkundigen rapporteren aan de hand van de Brøset Violence Checklist -scores. De rapportage begint met de Brøset Violence Checklist -score en er wordt onderbouwd waarom de patiënt hierop scoort. Daarna worden de ingezette interventies en de uitkomst hiervan beschreven. De Brøset Violence Checklist is geïntegreerd in de verpleegkundige overdracht. 1 Sheridan et al (1990). Precipitants of Violence in a Psychiatric Inpatient Setting. 2 Linaker, O. M., & Busch-Iversen, H. (1995). Predictors of imminent violence in psychiatric inpatients Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 8
Kennedy As-V De Kennedy As-V is een meetinstrument dat kan worden toegepast op ieder individu (gezond of ziek) van elke leeftijd (Kennedy, 2003). Binnen de Kennedy As-V wordt naar het functioneren over een periode gekeken (Kennedy, 2003). Er wordt dus verder gekeken dan naar het wel of niet aanwezig zijn van symptomen gedurende het meetmoment. Wanneer enkel de GAF score gegeven is, is nog niet duidelijk op welk gebied iemand slecht functioneert. De Kennedy As-V geeft dit wel aan, doordat dit meetinstrument klinische informatie geeft op acht subschalen; 1. psychische problemen 2. sociale vaardigheden 3. gewelddadigheid 4. ADL-functies en beroepsmatig functioneren 5. middelenmisbruik 6. somatische problemen 7. bijkomende problemen 8. motivatie voor behandeling De Kennedy As-V bevat dus ook een schaal voor gevaar die het risico op geweld van een patiënt voorspelt. Van alle subschalen correleert de subschaal psychische problemen het hoogst met de GAF-score. Deze subschaal wordt weer onderverdeeld in: geen symptomen; psychose; angst/depressie; antisociale trekken; gebrek aan motivatie De Kennedy As-V is een meetinstrument dat gedrag scoort op een schaal van 0 tot 100. De score 50 is echter niet gemiddeld. Gezonde mensen scoren gemiddeld 85 over de gehele Kennedy As-V. Bij een score van 75 of lager wordt gesproken van een ondergemiddelde score. Voor de Kennedy As-V gescoord kan worden, is een klinische beoordeling van de patiënt noodzakelijk, waarbij de geschiedenis van de patiënt ook betrokken wordt. IHT team Binnen de Rembrandthof bieden wij Intensive Home Treatment (IHT). Moderne psychiatrische behandeling, waarbij patiënten met een psychiatrische stoornis, ondanks een opname-indicatie, succesvol thuis behandeld kunnen worden. In Nederland is de ontwikkeling van IHT-teams volop in ontwikkeling. ACT / FACT / IHT De laatste jaren zijn er verschillende ACT en FACT teams opgezet. Het originele ACT (Assertive Community Treatment) richt zich op actieve ambulante behandeling voor patiënten die langdurig zorg nodig hebben. FACT (Functie Assertive Community Treatment) is een variatie op ACT. IHT is hierbij een verlengde constructie voor acute problematiek. Met behulp van de FACT-methode wordt aan mensen met een ernstige psychiatrische aandoening zorg en behandeling in de eigen omgeving verleend. FACT wordt op dit moment ook vooral ingezet voor patiënten die langdurig van zorg afhankelijk zijn. Er blijft echter een probleem bestaan bij de psychiatrische patiënten die kortdurende behandeling nodig hebben om dreigende decompensatie te voorkomen. GGz Centraal in de regio Gooi en Vechtstreek richt zich om deze reden op kortdurende Intensive Home Treatment (IHT). Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 9
Het gaat hierbij om het snel inzetten van ambulante zorg voor een korte periode om te voorkomen dat een patiënt in crisis raakt of ervoor te zorgen dat de crisis zo kort mogelijk duurt. IHT wordt dus opnamevoorkomend/verkortend ingezet. IHT spreekt in de behandeling zovele mogelijk het gezonde deel van de patiënt aan. Een patiënt is namelijk niet alleen maar patiënt, maar is bijvoorbeeld ook moeder, vader of heeft een andere rol in zijn/haar leven. IHT team Rembrandthof Bij het IHT team in de Rembrandthof zijn de volgende disciplines betrokken: een psychiater, arts-assistenten, sociaal psychiatrisch verpleegkundigen, verpleegkundigen, een sociaaljuridisch raadsvrouw, een arbeidsbemiddelaar en een teamleider. Het is de bedoeling dat dit team spoedig uitgebreid wordt. werkwijze IHT Patiënten die in aanmerking komen voor behandeling door het IHT team krijgen een uitnodiging voor een intake. Tijdens dit intakegesprek stelt de patiënt samen met de behandelaar concrete doelen op voor de behandeling. Na drie weken worden deze geëvalueerd en eventueel bijgesteld. Binnen IHT bieden we zorg op maat: zo kort mogelijk, maar zo lang als nodig. We kijken continu welke disciplines we in moeten zetten om de patiënt zo snel mogelijk weer te laten herstellen. De behandeling sluit zoveel mogelijk aan bij de behoeften van de patiënt. Binnen de IHTbehandeling leggen de hulpverleners bezoeken in de eigen omgeving van de patiënt af. Bij start minimaal 3x per week en maximaal 5x per week. Na verloop van tijd wordt dit langzaam afgebouwd. De bezoeken worden in overleg met de patiënt gepland. Patiënten kunnen met verschillende hulpverleners van het IHT team te maken krijgen, omdat het team samen verantwoordelijk is voor de behandeling. Dagelijks is er in het team overleg of de zorg geïntensiveerd of afgebouwd moet worden. Opstartfase Op dit moment zijn we nog in een opstartfase van IHT in de Rembrandthof. Dat betekent dat IHT in de Rembrandthof nu alleen nog op werkdagen tijdens kantooruren wordt ingezet. Patiënten die nu gebruik maken van IHT, krijgen een crisisnummer mee voor buiten kantooruren. HIC afdeling De ontwikkeling van High & Intensive Care (HIC) is een nieuw initiatief binnen de geestelijke gezondheidszorg. De Rembrandthof doet op dit moment onderzoek naar de mogelijkheid om de gesloten afdeling om te vormen naar een HIC. High & Intensive Care is een nieuw concept voor kortdurende klinische opname in de geestelijke gezondheidszorg. De HIC wordt ingezet voor patiënten met een ernstige psychiatrische crisis bij wie opname noodzakelijk is. Het doel van een HIC is de autonomie van de patiënt te herstellen op een moment van ernstige ontregeling. De doelstellingen van de opname zijn het behandelen van een ernstige psychiatrische crisis en het bieden van veiligheid. De HIC afdeling werkt nauw samen met de ambulante teams. Ambulante behandeling is leidend. Bij een opnamevraag vindt er overleg met het IHT-team (Intensive HomeTreatment) plaats. Het IHT-team fungeert als poortwachter voor de HIC en er vindt nauwe samenwerking plaats. Wanneer het IHT team de crisis niet ambulant kan behandelen kan er gevraagd worden om een opname. Opname wordt zo kort mogelijk ingezet als tijdelijke onderbreking of start van ambulante behandeling. Opname wordt voor maximaal drie weken ingezet, met mogelijkheid tot Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 10
maximaal twee keer verlenging van drie weken. Bij opname worden opnamedoelen en opnameduur besproken. Opname wordt ingezet voor de veiligheid van de patiënt en/of diens omgeving, het verrichten van diagnostiek en het instellen op psychiatrische medicatie. Op een HIC kan indien nodig de zorg tijdelijk worden opgeschaald door één-op-één behandeling te bieden in de individuele ruimte van de patiënt, of op de daarvoor speciaal ingerichte intensive care unit. Uitgangspunt bij het bieden van zorg op een HIC is dat iemand die ernstig ziek is niet alleen gelaten wordt en dat dwang en drang zo min mogelijk worden toegepast. De doelstellingen van de opname zijn het behandelen van een ernstige psychiatrische crisis en het bieden van veiligheid. Het vormen van een HIC afdeling lijkt goed aan te sluiten bij de werkwijze van het IHT team. Deze partijen zullen nauw samen gaan werken. Vragen Hebt u vragen over onderwerpen in deze nieuwsbrief? Neem dan gerust contact op met Diana van t Hazeveld, senior-verpleegkundige Rembrandthof, telefoon 035 6557305. Innovatieve ontwikkelingen in de Rembrandthof, mei 2014 11