Bijlage 2 Handleiding declareren fysiotherapie 2018-2019 Ziekenhuizen/ZBC Doel van deze handleiding is een overzicht te geven van alle relevante informatie over het declareren door gecontracteerde ziekenhuizen bij Menzis en Anderzorg Versie 1.0 1
INHOUDSOPGAVE 1 Postadres en telefoonnummers blz. 3 2 Algemene afhandeling van schaderegels door de zorgverzekeraar blz. 3 3 UZOVI codes blz. 3 4 Betalingstermijn blz. 3 Declareren via VECOZO 5 Declaratie blz. 3-4 Aanlevertermijn declaraties Declaratie periode Beëindiging van verzekering met terugwerkende kracht 6 Afrekenspecificatie blz. 4-5 Uitval bij declaratie Spiegelinformatie 7 Voorschot blz. 5 8 Correcties blz. 5 9 Eenmalig onderzoek blz. 5 10 Wijzigen betaalgegevens blz.5 11 Declareren in chronologische volgorde blz. 5-6 12 Indicatiecodes blz. 6-7 13 Diversen blz. 7 Verrichtingencodes Zorgaanbieder Afwijkende declaratie-eenheden 14 VECOZO blz. 7 Versie 1.0 2
1 POSTADRES EN TELEFOONNUMMERS De postadressen en telefoonnummers kunt u raadplegen op www.menzis.nl onder de informatie voor zorgaanbieders. 2 ALGEMENE AFHANDELING VAN SCHADEREGELS DOOR DE ZORGVERZEKERAAR Voordat de zorgverlener de declaratie indient heeft hij/zij het verzekeringsrecht van de verzekerde gecontroleerd via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO. De zorgaanbieder levert het declaratiebestand aan conform de geldende Vektis Externe Integratie (EI) standaarden. Alle correct aangeleverde schaderegels worden verwerkt en uitbetaald door de zorgverzekeraar indien ze voor vergoeding in aanmerking komen. Alle foutief aangeleverde schaderegels worden niet gecorrigeerd en daarmee niet verwerkt en niet uitbetaald door de zorgverzekeraar. De zorgverlener dient voor declaraties m.b.t. aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) te controleren of de declaratie met een CSI t.l.v. basisverzekering terecht zijn. Voor de juiste viercijferige diagnosecombinaties verwijzen wij u naar onze website; https://www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedische-zorg/declareren. De zorgverzekeraar vergoedt de zorg die de verzekerde bij de zorgaanbieder genoten heeft volgens de verzekeringsvoorwaarden die gebaseerd zijn op de zorgverzekeringswet en/of aanvullende verzekering. Declaraties die niet voor vergoeding in aanmerking komen, worden aan de zorgaanbieder geretourneerd. Voor de declaratieregels die niet aan de verzekeringsvoorwaarden voldoen kunt u een nota naar de verzekerde sturen. Als de verzekerde heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico, wordt dit niet in mindering gebracht op de declaratie van de zorgaanbieder. De zorgverzekeraar incasseert het eigen risico zelf bij de verzekerde. De zorgverzekeraar conformeert zich hiermee aan de betalingsvariant van de landelijke Klankbordgroep DeclaratieCasus (KDC). 3 UZOVI CODES Schaderegels moeten met de juiste UZOVI code van de zorgverzekeraar worden ingediend. UZOVI CODES: Menzis 3332 AnderZorg 3333 4 BETALINGSTERMIJN Als de declaratie via VECOZO wordt aangeleverd vindt betaling plaats binnen 30 dagen nadat de zorgverzekeraar de declaratie heeft ontvangen. Deze termijn is niet van toepassing als de declaratie niet conform de eisen van de overeenkomst en deze bijlage wordt aangeleverd. De zorgaanbieder ontvangt de afrekenspecificatie voorafgaand aan de betaling door de zorgverzekeraar. 5 DECLARATIE Bij de declaratie moeten de met Menzis overeengekomen tarieven in de drie hierna genoemde rubrieken worden gevuld. Rubriek 614 = tarief van de individuele prestatie. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen. Rubriek 617 = tarief berekend bedrag. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen. Rubriek 620 = declaratiebedrag is het deel van het berekende bedrag dat de zorgaanbieder daadwerkelijk in rekening brengt. Hier moet u het bedrag zoals afgesproken in de overeenkomst invullen. De rubrieken 0451 t/m 0455 dienen ook ingevuld te worden. Zie 4.5.12 Paramedisch behandeling en onderzoek (poliklinische fysiotherapie) van de van de geldende invulinstructie Externe integratie Declaratie DBC/ziekenhuiszorg Versie 1.0 3
Aanlevertermijn declaraties De declaratie wordt maandelijks, tweewekelijks of wekelijks gedeclareerd via VECOZO, betrekking hebbend op de voorafgaande maand, twee weken of week. Per zorgaanbieder mag één bestand met debet regels per twee weken of per maand worden ingediend. Dagelijks declaraties indienen is niet toegestaan. In afwijking van artikel 12 lid 3 van de Algemene Inkoopvoorwaarden Zorg 2018: De zorgaanbieder heeft jegens de (zorg)verzekeraar geen recht op voldoening van de (her)declaratie indien of voor zover de declaratie is ingediend meer dan zes maanden nadat de zorg aan de verzekerde is verleend, tenzij er sprake is van overmacht. Indien er sprake is van overmacht en u wilt hiervoor een coulance aanvraag doen? Vul dan vooraf het online contactformulier in, zodat uw coulance verzoek in behandeling genomen en beoordeeld kan worden; www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedischezorg. Declaratie periode In het voorlooprecord van de declaratie kunt u een declaratieperiode aangeven. Deze periode mag nooit een datum in de toekomst bevatten. De dagtekening factuur moet óp of ná de einddatum van de declaratieperiode vallen. Beëindiging van verzekering met terugwerkende kracht Als de zorgverzekeraar de verzekering van een verzekerde beëindigt met terugwerkende kracht en de zorgaanbieder zich voorafgaand heeft overtuigd van het verzekeringsrecht van de verzekerde (gecontroleerd via de Centrale Opvraag Verzekerden (COV) module van VECOZO) dan neemt de zorgverzekeraar het debiteurenrisico over voor de tussenliggende periode van de datum van beëindiging van de verzekering tot de verwerkingsdatum. 6 AFREKENSPECIFICATIE De afrekenspecificatie ontvangt u voorafgaand aan de betaling. U ontvangt de elektronische retourinformatie als pdf bestand en als Vektis bestand via VECOZO. Uitval bij declaratie. Bij declaratie komt uitval van schaderegels voor als de Vektis standaard niet volledig juist is toegepast. Op uw afrekenspecificatie wordt aangegeven wat er aan de declaratie onjuist was. Daarna kunt u de gecorrigeerde schaderegels voorafgaand aan de nieuwe declaraties opnieuw indienen. Denkt u hierbij aan de maximale declaratietermijn van zes maanden! De items waarin mogelijke onjuistheden zitten zijn: Verzekerdennummer = het verzekeringsnummer van de verzekerde Indien dit nummer niet bekend is en het Burger Service Nummer wel dan moet u hier 15 spaties invullen. Dit nummer bent u verplicht te vullen als het Burger Service Nummer niet bekend is. BSN = het Burger Service Nummer van de verzekerde Indien dit nummer niet bekend is en het verzekerdennummer wel moet u hier 9 keer een 9 invullen. Dit nummer bent u verplicht te vullen als het verzekerdennummer niet bekend is. Geboortedatum = de geboortedatum van de verzekerde (YYYYMMDD) Patiënt identificatie = een door de Zorgaanbieder zelf vastgesteld nummer waarmee de verzekerde wordt geregistreerd. Verwijsdatum = datum waarop de verzekerde verwezen is (YYYYMMDD) Verwijzer/specialisme = hier vult u de zorgverlenersoort van de verwijzer, gevolgd door het 6-cijferige zorgverlenernummer van de desbetreffende verwijzer. Indien dit laatste nummer uit minder dan 6 cijfers bestaat moet het nummer aan de voorkant worden opgevuld met nullen. Let op! Hier kunt u geen praktijkcode vullen van de verwijzer. De rubrieken 0421 t/m 0423 en 0451 t/m 0455 moeten worden gevuld zoals aangegeven in de geldende invulinstructie Externe integratie Declaratie DBC/ziekenhuiszorg Diagnosecode = is de diagnosecode passend bij de verwijzing en conform door Menzis ingerichte viercijferige combinatie; zie onze website; https://www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedische-zorg/declareren Versie 1.0 4
Code indicatie = code indicatie 1 en 3 tot en met 11 Verrichting = dit zijn de verrichtingcodes zoals die door Vektis zijn aangegeven Datum zitting = hier moet de datum van de zitting ingevuld worden (YYYYMMDD) Indicatie ongeval = indicatie ongeval, hier moet een N(ee), een J(a) of een O(bekend) ingevuld worden Bedrag declaratie = het voor die zitting te declareren bedrag Groepszitting fysiotherapie = Voor groepszittingen geldt ongeacht de duur, een declaratie van 1 behandeling. Het aantal moet met 1 gevuld worden, conform de systematiek van de overige prestaties (elke behandeling wordt als één zitting beschouwd, aantal uitgevoerde prestaties = 1). 7 VOORSCHOT Als Menzis na het verstrijken van de betalingstermijn van 30 dagen het door de zorgaanbieder gedeclareerde bedrag niet heeft betaald, betaalt Menzis binnen 30 dagen na het verstrijken van de betalingstermijn een voorschot aan de zorgaanbieder. Als blijkt dat Menzis een groter voorschot heeft betaald dan dat zij aan de zorgaanbieder verschuldigd is, zal Menzis het gedeelte van het voorschot dat zij niet verschuldigd was, terugvorderen, dan wel verrekenen. 8 CORRECTIES Correcties van declaraties moet u vóór en apart van een volgende declaratie digitaal indienen. Denkt u hierbij aan de maximale declaratietermijn van zes maanden! 9 EENMALIG ONDERZOEK Het overeengekomen tarief voor een consult fysiotherapeutisch onderzoek kan in rekening worden gebracht als aan twee voorwaarden wordt voldaan: - er moet sprake zijn van een schriftelijk verzoek van de verwijzer; - er moet sprake zijn van een schriftelijke rapportage aan de verwijzer. Als u na het onderzoek adviseert dat behandeling gewenst is, moet u de bijbehorende 4-cijferige diagnosecode invullen. Als u na het onderzoek adviseert dat behandeling niet zinvol is, moet u als diagnosecode 4 nullen invoeren. 10 WIJZIGEN BETAALGEGEVENS Het wijzigen van betaalgegevens (bijv. tenaamstelling, bankrekeningnummer etc.) moet los van de declaratie, schriftelijk, worden gemeld. Hiervoor kunt u gebruik maken van het Wijzigingsformulier financieel nummer. Deze kunt u vinden op onze website: www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedischezorg. Op het formulier staat aangegeven hoe u het formulier naar ons kunt opsturen. 11 DECLAREREN IN CHRONOLOGISCHE VOLGORDE Declaraties en daarnaast de declaratieregels moeten in chronologische volgorde op behandeldatum worden gedeclareerd. Vooral bij de volgende situaties is dat van belang: Indicatiecode 8 en indicatiecode 1 U moet eerst de eerste 20 zittingen (indicatiecode 8) declareren. Pas daarna de 21e en volgende zittingen (indicatiecode 1). Dit zorgt ervoor dat we de declaraties sneller kunnen verwerken, en dat u minder nawerk van de declaraties heeft. Worden de eerste 20 zittingen niet door ons vergoed? Zie voor meer informatie daarover hoofdstuk 12 INDICATIECODES. Indicatiecode 8 geldt uitsluitend voor de eerste 20 zittingen bij aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) én indien verzekerde 18 jaar of ouder is. Voor de juiste viercijferige diagnosecombinaties verwijzen wij u naar onze website; www.menzis.nl/zorgaanbieders/fysiotherapie Aanspraak bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering voor een gelimiteerde periode Voor alle verzekerden (jonger dan 18 jaar en 18 jaar en ouder) geldt het volgende. U moet in Versie 1.0 5
chronologische volgorde declareren. Dit is noodzakelijk omdat we vanuit de eerst gedeclareerde datum de begin- en einddatum voor de beperkte periode bepalen. Niet Aanspraak bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering indicatie bij kinderen. Indicatiecodes 3, 4 en 5 Voor verzekerden jonger dan 18 jaar geldt het volgende. U moet in chronologische volgorde declareren. Dit is noodzakelijk om de telling van 18 zittingen uit de Basisverzekering goed uit te kunnen voeren. Afwijzing bij niet-chronologische volgorde Worden de declaraties en declaratieregels niet in chronologische volgorde aangeleverd? Dan moeten we de declaraties en declaratieregels afwijzen. Ook moet u alle uitgekeerde declaratieregels die u niet in chronologische volgorde heeft aangeleverd naar ons crediteren. Dit geldt voor alle declaratieregels van de verzekerde waarbij niet in chronologische volgorde is gedeclareerd. En waarbij dezelfde diagnosecode is gebruikt. 12 INDICATIECODES Indicatiecodes zijn noodzakelijk om te bepalen welke zitting ten laste van de Basisverzekering (BV) gebracht moeten worden en welke zittingen voor rekening van de Aanvullende Verzekeringen (AV) zijn. Volgens het rapport Externe Integratie is het vermelden van de indicatiecodes op de declaratie verplicht. Voor de juiste viercijferige diagnosecombinaties verwijzen wij u naar onze website; https://www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedische-zorg/declareren Indicatiecode 1: Met uitzondering van de eerste 20 zittingen voor patiënten van 18 jaar en ouder (zie indicatiecode 8) moet indicatiecode 1 gebruikt worden voor alle zittingen reguliere fysiotherapie, kinderfysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkentherapie en/of groepszittingen die een indicatie hebben zoals beschreven in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst.) Indicatiecode 3: Uitsluitend te gebruiken bij verzekerden tot 18 jaar voor maximaal 18 zittingen van aandoeningen niet behorend tot aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid, voorheen Lijst Borst. Dit geldt voor zittingen reguliere fysiotherapie, manuele therapie, oedeemtherapie, bekkentherapie en/of groepszitting(en) (dus geen kinderfysiotherapie). Indicatiecode 4: Eerste 9 zittingen kinderfysiotherapie (BV) van aandoeningen niet behorende tot aandoeningen beschreven in bijlage 1 van Besluit Zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst.). Indicatiecode 5: Tweede serie 9 zittingen kinderfysiotherapie.(bv). Na voltooiing van indicatiecode 4. Indicatiecode 8: Uitsluitend voor de eerste 20 zittingen bij aandoeningen beschreven in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering behorende bij artikel 2.6 2e lid (voorheen Lijst Borst) én indien verzekerde 18 jaar of ouder is. (AV) Pas vanaf de 21 e zitting mag u op indicatiecode 1 declareren. Let op! We vragen u de eerste 20 zittingen ook te declareren als de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft of als de verzekerde geen recht meer heeft op een vergoeding uit de aanvullende verzekering. Voor een juiste afhandeling van de declaraties is het van belang dat u in chronologische volgorde declareert. In het vorige hoofdstuk kunt u meer lezen over declareren in chronologische volgorde. Indien de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft of onvoldoende dekking dan zullen de regels waarvoor geen dekking is afgewezen worden. Technische redenen Kunt u om technische redenen de eerste 20 zittingen niet declareren? Dan vragen we u vooraf het online contactformulier in te vullen, zodat uw verzoek in behandeling genomen kan worden; www.menzis.nl/zorgaanbieders/paramedischezorg. Wanneer een verzekerde van een andere Zorgverzekeraar komt, dan vagen we u het formulier Formulier Behandelhistorie paramedische zorg in te vullen en per e-mail te sturen naar Versie 1.0 6
declaraties.ziekenhuizen@menzis.nl. U vindt het formulier op onze website www.menzis.nl/zorgaanbieders/formulierenpagina. Wanneer dit niet tijdig doorgegeven wordt dan zullen de eerste 20 zittingen met indicatiecode 1 uit de aanvullende verzekering vergoed worden. Indien de verzekerde geen aanvullende verzekering heeft of onvoldoende dekkingen, dan zullen de regels waarvoor geen dekking is afgewezen worden. Indicatiecode 9: Voor alle zittingen waarvoor geen aanspraak (meer) is uit de Basisverzekering. Indicatiecode 10: U kunt de zittingen voor patiënten met urine-incontinentie declareren met diagnosecode 6486, indicatiecode 10 en de verrichtingsnummers 1600, 1601 en 1602. De vergoeding van de eerste 9 zittingen valt onder de Basisverzekering voor volwassenen. De patiënt heeft eenmalig in zijn of haar leven recht op deze vergoeding uit de basisverzekering (BV). Indicatiecode 11: Eerste n behandelingen gesuperviseerde oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden in fase 2 Fontaine (Claudicatio intermittens). Eerste behandeling vanaf 01-01-2017: n=37. Voor verzekerden van 18 jaar of ouder. 13 VERRICHTINGENCODES ZORGAANBIEDER Verrichtingencodes moeten, conform het rapport Externe Integratie, op de declaratie vermeld worden om de soort zitting te kunnen indelen. 14 VECOZO Ter uitvoering van de onderhavige overeenkomst zal VECOZO, namens de zorgverzekeraar technische controles (N1-N5) uitvoeren zoals beschreven in de Registratie Bedrijfs en Controleregels (RBC) bij de betreffende EIstandaard. Indien blijkt dat het declaratiebestand niet geheel voldoet aan deze technische specificaties zal VECOZO het gehele bestand retourneren. In het bijgevoegde retourbericht staan de geconstateerde fout(en) beschreven. Voor meer informatie omtrent het declareren via VECOZO verwijzen wij u naar de website www.vecozo.nl. Hier wordt beschreven hoe VECOZO werkt en hoe u in aanmerking kunt komen voor het declareren via VECOZO. Versie 1.0 7