Rapport naar aanleiding van het inspectiebezoek in het kader van het toezicht infectiepreventie aan het Deventer Ziekenhuis op 19 april 2017 te Deventer Utrecht, juni 2017
Inhoud 1 Inleiding 5 1.1 Aanleiding en belang 5 1.2 Onderzoeksvragen 5 1.3 Onderzoeksmethode en periode 5 1.4 Toetsingskader 5 2 Conclusies 7 3 Handhaving 9 3.1 Maatregelen binnen drie maanden 9 3.2 Maatregelen binnen zes maanden 9 3.3 Vervolgacties van de inspectie 9 4 Resultaten inspectiebezoek 11 4.1 Toelichting op de resultaten 11 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen 11 4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen 12 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA 12 4.5 Antibioticabeleid 12 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies 12 4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen 13 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur 13 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) 14 Pagina 3 van 15
1 Inleiding 1.1 Aanleiding en belang Het project Toezicht Infectiepreventie (TIP) is in 2013 gestart als thematisch toezicht infectiepreventie en heeft als onderwerp de infectiepreventie in algemene zin met speciale aandacht voor het tegengaan van de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in het ziekenhuis. De inspectie heeft de afgelopen jaren tijdens eerdere rondes (TIP 1 en TIP 2) in de bezochte ziekenhuizen duidelijk verbeteringen geconstateerd. De aandacht voor infectiepreventie in de bezochte ziekenhuizen is ontegenzeggelijk toegenomen. Het is van belang om deze aandacht vast te houden en om infectiepreventie en antibiotic stewardship op een hoog niveau te houden. De dreiging van toename van antibioticaresistentie is immers geenszins afgenomen. De minister van VWS heeft met het gehele zorgveld een aantal afspraken gemaakt over te behalen doelen in de komende jaren, waaronder het terugdringen van het aantal vermijdbare zorginfecties met 50% en het terugdringen van onjuist antibioticagebruik met 50% a. Daarom voert de inspectie dit jaar wederom een nieuwe inspectieronde op dit onderwerp uit. 1.2 Onderzoeksvragen De hoofdvraag van TIP 3 luidt: Wat is de mate waarin de ziekenhuizen de richtlijnen van de WIP, de NVMM en de SWAB naleven, in de context van de toenemende resistentieproblematiek en het terugdringen van zorginfecties? Deelvragen daarbij zijn: Worden de richtlijnen door de gebruikers in de praktijk voldoende nageleefd? Kunnen de deskundigen op gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid inzicht geven hoe de landelijk geldende richtlijnen in het ziekenhuis worden toegepast? Kan de Raad van Bestuur de inspectie op overtuigende wijze inzichtelijk maken dat het ziekenhuis veilige zorg biedt op het gebied van infectiepreventie en antibioticagebruik? Samen met de betrokken beroepsgroepen (NVMM, VHIG, VIZ en SWAB) heeft de inspectie vooraf verkend op welke wijze het toezicht op infectiepreventie verbeterd kan worden. De inspectie heeft hun aanbevelingen gebruikt bij het maken van het toetsingskader en instrument voor TIP-3. 1.3 Onderzoeksmethode en periode Op basis van een selectie bezoekt de inspectie ziekenhuizen in de periode voorjaarnajaar 2017. Inspectiebezoeken worden een dag van te voren aangekondigd. Een inspectiebezoek bestaat doorgaans uit een rondgang langs de spoedeisende hulp, de afdeling pre-operatieve screening en verpleegafdelingen, gesprekken met inhoudelijk deskundigen en met de Raad van Bestuur. Ieder ziekenhuis ontvangt een rapport naar aanleiding van het bezoek. Na eventuele correctie publiceert de inspectie het rapport op de website www.igz.nl. Na alle bezoeken verschijnt een geaggregeerd rapport. 1.4 Toetsingskader Om de resultaten te beoordelen heeft de inspectie een toetsingskader opgesteld. Dit toetsingskader is gebaseerd op de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg a Kamerbrief antibioticaresistentie van 24 juni 2015 Pagina 5 van 15
(Wkkgz), de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (wet BIG) en de diverse richtlijnen en veldnormen die op dit terrein gelden in Nederland (normenkader). Voor de uitvoering van de infectiepreventie, antibioticagebruik en medische microbiologie zijn dit met name de richtlijnen die de Werkgroep Infectiepreventie (WIP), de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) en de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) hebben opgesteld. Voor de organisatie en de positie van de afdeling infectiepreventie, zijn dit de Kwaliteitsrichtlijn infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) van NVMM en VHIG en het Kader goed bestuur van de NZa en IGZ. Het toetsingskader is gepubliceerd op de website www.igz.nl en is bijgevoegd bij dit rapport. Pagina 6 van 15
2 Conclusies De inspectie concludeert dat het ziekenhuis veel zaken op orde heeft, in het bijzonder de risicoinventarisatie BMRO/MRSA en het antibioticabeleid. Uw ziekenhuis voldoet op een aantal getoetste onderdelen nog in onvoldoende mate aan de voorwaarden voor goede zorg op het gebied van infectiepreventie en antibioticabeleid. De inspectie heeft tekortkomingen gesignaleerd voor de volgende onderwerpen: Conclusies praktijk: Algemene voorzorgsmaatregelen Werkkleding Reiniging en desinfectie Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatiekamers Kennis isolaties Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Conclusies beleid: Afdeling infectiepreventie en A-team Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Pagina 7 van 15
3 Handhaving U dient de punten die onvoldoende of matig scoorden te verbeteren tot het niveau van minimaal voldoende. 3.1 Maatregelen binnen drie maanden De volgende maatregelen dient u binnen drie maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: U zorgt ervoor dat alle medewerkers werkkleding op de juiste manier dragen U zorgt ervoor dat de betrokken verpleegkundigen en de schoonmaakmedewerkers geschoold zijn in het juiste gebruik van desinfectantia. U zorgt ervoor dat schoonmaakmedewerkers geschoold zijn in correct handschoenengebruik. U zorgt ervoor dat in de risicoinventarisatie naar dragerschap BRMO/MRSA alle benodigde vragen worden opgenomen. Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 september 2017 toe aan de inspectie. 3.2 Maatregelen binnen zes maanden De volgende maatregelen dient u binnen zes maanden na dagtekening van de aanbiedingsbrief bij het conceptrapport te nemen: Iedereen die isolatiekamers moet betreden wordt geschoold om deze veilig te betreden en te verlaten. De isolatiekamers moeten technisch aangepast zijn, dusdanig dat veilig betreden en verlaten mogelijk is. De punten uit hoofdstuk 4.7 (Gesprek met deskundigen) moeten aantoonbaar geadresseerd zijn. Een verslag van waaruit blijkt dat u bovenstaande punten hebt uitgevoerd stuurt u uiterlijk 1 december 2017 toe aan de inspectie. 3.3 Vervolgacties van de inspectie De inspectie kan op basis van de toegezonden informatie besluiten op herbezoek te komen. Pagina 9 van 15
4 Resultaten inspectiebezoek 4.1 Toelichting op de resultaten De inspectie geeft de resultaten weer als totaal van de bevindingen die zij heeft gedaan op de bezochte afdelingen en tijdens de gevoerde gesprekken. De resultaten die onvoldoende of matig scoorden worden toegelicht. Daarnaast kan de inspectie ook andere resultaten toelichten bijvoorbeeld om een nuance aan te brengen of om een bijzondere werkwijze te benoemen. De resultaten geeft de inspectie weer op een 4-puntschaal, tenzij anders wordt aangegeven: Goed: Voldoet aan de norm; Voldoende: Voldoet grotendeels aan de norm; de instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk; Matig: Voldoet grotendeels niet aan de norm; de instelling heeft een start gemaakt maar is nog niet op het gewenste niveau; verbetering is noodzakelijk; Onvoldoende: Voldoet niet aan de norm; de instelling heeft nog helemaal niets gedaan of geregeld; verbetering is noodzakelijk. De inspectie heeft in uw ziekenhuis de spoedeisende hulp, twee verpleegafdelingen en het preoperatief spreekuur bezocht, medewerkers gesproken en relevante documenten ingezien. Daarnaast heeft de inspectie gesprekken gevoerd met een lid van de Raad van Bestuur en de deskundigen op het gebied van infectiepreventie, medische microbiologie en antibioticabeleid. 4.2 Algemene voorzorgsmaatregelen Onvoldoende Matig Voldoende Goed Werkkleding Handhygiëne Desinfectantia en pospoeler Reiniging en desinfectie Werkkleding De inspectie trof een medewerker aan met bedekte onderarmen en een medewerker met eigen kleding over de werkkleding. Overige bevinding: De inspectie trof in het restaurant van het ziekenhuis een medewerker aan met een operatiemuts op. Reiniging en desinfectie Schoonmaakpersoneel droeg handschoenen voor meer dan één contactpunt. Een aangetroffen desinfectiemiddel was wel toegelaten door het CTGB, maar niet geregistreerd als virucide middel. Dit middel werd wel als zodanig gebruikt. Voor algemene desinfectie van oppervlakken dient u alcohol of chloor met de juiste concentratie te gebruiken. Dit moet bij de gebruiker bekend zijn. Verpleegkundigen en schoonmaakpersoneel op de bezochte afdelingen waren onvoldoende geïnstrueerd met betrekking tot desinfectie. Pagina 11 van 15
4.3 Bijzondere voorzorgsmaatregelen Techniek isolatie Kennis isolatie Onvoldoende Matig Voldoende Goed Techniek isolatie Isolatiekamers voldeden niet aan de eisen zodat medewerkers de sluis niet veilig konden betreden en verlaten. Er was sprake van een combinatie van een falend signaleringssysteem, ontbrekende interlock en/of ontbrekende ramen in de sluisdeuren op de gang. De drukmeter bevond zich in de sluis. Daardoor was bij het betreden van de sluis niet controleerbaar of er voldoende drukhiërarchie was. Kennis isolatie Verpleegkundigen en artsen waren onvoldoende geschoold in het veilig werken in de isolatiekamer. Patiënten in isolatie Er waren geen afspraken gemaakt over het geven van extra aandacht of faciliteiten aan patiënten die in isolatie lagen. Wel werd er flexibeler omgegaan met de bezoektijden. 4.4 Risicoinventarisatie BRMO/MRSA Onvoldoende Matig Voldoende Goed Vraagstelling risicoinventarisatie BRMO/MRSA Dossiervoering Niet alle risicofactoren uit de WIP richtlijn waren in de risico-inventarisatie opgenomen. Daardoor was de risico-inventarisatie niet sluitend. 4.5 Antibioticabeleid Antibioticabeleid Onvoldoende Matig Voldoende Goed 4.6 Kwaliteitssysteem: protocollen en werkinstructies Kwaliteitssysteem Onvoldoende Matig Voldoende Goed Pagina 12 van 15
4.7 Gesprek met inhoudelijk deskundigen Onvoldoende Voldoende Kwaliteitsysteem infectiepreventie en beleid Surveillance Outbreakmanagement Controle en bewaking Reiniging en desinfectie Voorlichting en scholing Antibioticabeleid Controle en bewaking Er was onvoldoende zicht op de naleving van handhygiëne. De sturing op de processen rondom isolatie voldeed wel. De PDCA-cyclus werd bij het uitvoeren van audits niet volledig doorlopen. Alleen de resultaten van de audits door de afdeling infectiepreventie werden teruggekoppeld. Het opstellen van een plan van aanpak, de implementatie van verbetermaatregelen en de evaluatie daarvan werd overgelaten aan de afdelingsmanagers. Reiniging en desinfectie Het desinfectiemiddel dat in de desinfectieprocedure was opgenomen als virucide middel had geen toelating als virucide middel. De kwaliteit van de schoonmaak werd onvoldoende gecontroleerd. Voorlichting en scholing Er werd onvoldoende geoefend met isolaties. De afdeling infectiepreventie had verpleegkundigen en schoonmaakmedewerkers onvoldoende geschoold in desinfectie. De scholing door de afdeling infectiepreventie van de schoonmaakmedewerkers beperkte zich tot de einddesinfectie. Regionale zorgnetwerk antibioticaresistentie De antibioticacommissie was actief betrokken bij het ABR regionaal zorgnetwerk. 4.8 Gesprek met Raad van Bestuur Onvoldoende Voldoende Infectiepreventie onderdeel van kwaliteitssysteem ziekenhuis Controle en monitoring door RvB Beleid wordt ziekenhuisbreed uitgedragen Antibioticabeleid Pagina 13 van 15
Ziekenhuis op 19 april 2017 te Deventer juni 2017 5 Bijlage Toetsingskader Toezicht Infectiepreventie (TIP 3) Dit toetsingskader is een kader voor het toezicht houden op de organisatie en uitvoering van de infectiepreventiemaatregelen in ziekenhuizen. Dit toetsingskader is gefocust op de basis hygiënemaatregelen en de extra maatregelen die moeten worden getroffen in het kader van de bestrijding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)(inclusief MRSA). Ook toetst de inspectie in hoeverre de implementatie van het Antibiotic Stewardship is gevorderd. Daarnaast wordt er gekeken of er sprake is van verankering van verantwoordelijkheden bij de verschillende functionarissen die betrokken zijn bij de infectiepreventie en het Antibiotic Stewardship. Hierbij wordt ook expliciet de verantwoordelijkheid van de Raad van Bestuur betrokken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sluit met dit toetsingskader aan op de vigerende richtlijnen in het veld. Het toetsingskader is opgebouwd uit de volgende thema s: - Algemene voorzorgsmaatregelen - Schoonmaak, reiniging en desinfectie - Bijzondere voorzorgsmaatregelen / Isolatiemaatregelen - Uitvoering MRSA/BRMO risico-inventarisatie en maatregelen - Antibioticagebruik en Antibiotic Stewardship - Kwaliteit, borging en protocollering Per thema is een aantal normen beschreven. Per norm zijn toetsingscriteria ontwikkeld. De onderbouwing vanuit de wetgeving, de veld- en beroepsnormen en aanvullende bronnen staan per thema aangegeven. Het toetsingskader geeft aan welke normen de inspectie toetst. Aan de hand van dit toetsingskader is een toezichtinstrument ontwikkeld. Pagina 14 van 15
Ziekenhuis op 19 april 2017 te Deventer juni 2017 In het toetsingsinstrument worden de volgende richtlijnen bij de verschillende thema s als normkader genomen: Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: Werkkleding en handhygiëne WIP Richtlijn Handhygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke hygiëne medewerkers 1 WIP Richtlijn Persoonlijke beschermingsmiddelen 1 Thema Algemene voorzorgsmaatregelen: desinfectantia, pospoeler en reiniging en desinfectie WIP Richtlijn Reiniging, desinfectie, sterilisatie 1 WIP Richtlijn Reiniging en desinfectie van ruimten meubilair en voorwerpen 1 Wetgeving zoals ook beschreven in (concept)richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie van medische hulpmiddelen voor hergebruik 1 WIP Richtlijn pospoelers en vermaalsystemen 1 Toetsingskader biociden van het College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden 2 Thema Bijzondere voorzorgsmaatregelen WIP Bouw en inrichtingseisen isolatiekamers 1 WIP Richtlijn strikte isolatie 1 WIP Richtlijn aerogene isolatie 1 Thema Risicoinventarisatie BRMO/MRSA WIP Richtlijn MRSA 1 WIP Richtlijn BRMO 1 Thema Antibioticabeleid Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB), richtlijn Antimicrobial Stewardship 3 Thema Kwaliteitssysteem Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) 4 Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen (KRIZ) 5 Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie 6 Beroepsprofiel arts microbioloog 7 IGZ kader goed bestuur 2016 8 1. Richtlijnen Werkgroep Infectiepreventie (http://www.rivm.nl/documenten_en_publicaties/professioneel_praktisch/richtlijnen/infectieziekten/wip_richtl ijnen/actuele_wip_richtlijnen/ziekenhuizen) 2. College voor de toelating van gewasbeschermingsmiddelen en biociden(http://www.ctgb.nl/) 3. Richtlijnen Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB) (http://www.swab.nl/richtlijnen) 4. Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (http://wetten.overheid.nl/bwbr0037173/2016-08-01) 5. NVMM Kwaliteitsrichtlijn voor infectiepreventie in ziekenhuizen versie 2.0, 2012 (KRIZ) (http://www.nvmm.nl/richtlijnen/kriz-kwaliteitsrichtlijn-voor-infectiepreventie-ziekenhuizen) 6. VHIG Beroepsprofiel deskundige infectiepreventie, 2014 (https://www.vhig.nl/index.php?option=com_content&view=article&id=187&itemid=502) 7. NVMM Beroepsprofiel arts-microbioloog, 2008 (http://www.nvmm.nl/system/files/webfm/concilium/beroepsprofiel%20arts-microbioloog_2008.pdf) 8. IGZ Kader toezicht op goed bestuur, 2016 Pagina 15 van 15