Bouwvakkers adem en te veel kwarts in In opdracht van Arbouw is onderzocht of er bij werknemers in de bouw die aan hoge concentraties kwartsstof zijn blootgesteld, sprake is van vroege aanwijzingen voor silicose en zo ja, hoe groot dat risico is. Ook is nagegaan of vroege aanwijzingen zijn te associeren met klachten en een verminderde longfunctie, en bij welke blootstellingsconcentraties gezondheidseffecten optreden. Verder zijn de karakteristieken van kwartsstof nader onderzocht en is het effect van beheersmaatregelen bestudeerd. In grote lijnen bestaat deze studie uit blootstellingsen gezondheidskundig onderzoek. Om het voorkomen van silicose te bevestigen en gedetailleerder te bestuderen, is het gezondheidskundig onderzoek na 4,5 jaar herhaald bij een deelpopulatie. Drie deskundigen hebben blootstellingsschattingen ( expert judgment ) uitgevoerd. Daarnaast zijn kwartsstofmetingen gedaan. Bij 34 werknemers (n = 67) zijn herhaalde metingen uitgevoerd gedurende een gehele werkdag over een periode van zes tot acht uur. Voor een gedetailleerde beschrijving van het stof dat vrijkomt tijdens verschillende bouwwerkzaamheden, zijn de morfologie, aantallen deeltjes, verdeling van de deeltjesgrootte en de samenstelling van het stof bepaald in zes respirabele stofmonsters met een scanning elektronenmicroscoop (SEM) en een transmissieelektronenmicroscoop (TEM). Vorming van hydroxyl radicalen en oplosbare transitiemetalen is gemeten in twee monsters. In 1998 is bij 1.335 werknemers in de bouw en de natuursteenbranche een gezondheidskundig onderzoek uitgevoerd. Dit bestond uit het maken van een rontgenfoto van de longen, het afnemen van de longfunctie en een vragenlijst. Er zijn alleen werknemers uitgenodigd met een verwachte hoge blootstelling aan kwartshoudend stof, dus werknemers die steenachtige materialen slijpen, frezen, slopen, boren, polijsten en zagen. In totaal zijn 4.173 personen uitgenodigd. Drie specialisten (B-readers) in de Verenigde Staten hebben de longfoto s beoordeeld op vroege aanwijzingen voor silicose en de gradatie daarvan. Om het arbeidsverleden, het voorkomen van respiratoire aandoeningen plus symptomen, en de rookgewoonten van de werknemers in kaart te brengen zijn vragenlijsten gebruikt. Daarnaast is de spirometrische longfunctie bepaald. In 2002 is bij 96 deelnemers met verschillende gradaties van pneumoconiose een herhalingsonderzoek uitgevoerd. Hierbij zijn ook High Resolution Computed Tomography (HRCT) scans gemaakt.
Het longfunctieonderzoek is aangevuld met de bepaling van statische longfunctieparameters en de diffusiecapaciteit. De HRCT-scans zijn door drie geoefende lezers in Duitsland beoordeeld, de rontgenfoto s door twee B-readers. Om mogelijke relaties tussen blootstelling en gezondheidseffecten vast te stellen, zijn de resultaten van de gezondheidskundige onderzoeken gerelateerd aan de berekende cumulatieve kwartsstofblootstelling. FIGUUR 1 TABEL 1. BLOOTSTELLING AAN RESPIRABEL STOF (MG/M3), RESPIRABEL KWARTS (MG/M3) EN PERCENTAGE KWARTS PER BEROEPSGROEP Meer dan de helft van de metingen komt uit boven de Nederlandse MAC-waarde voor kwarts (0,075 mg/m 3 gedurende acht uur blootstelling). De gemiddelde blootstelling is 0,40 mg/m 3, varierend van 0,0016 tot 4,7 mg/m 3 (zie tabel 1). Er is geen sprake van uniforme groepen: de blootstelling aan kwarts is vooral bepaald door het bewerkte materiaal. Gedetailleerde karakterisering van stofmonsters toont grote verschillen aan in de samenstelling van het stof tussen de monsters van verschillende werkplekken. Ook bleek oplosbaar aluminium aanwezig, een stof die de potentie heeft de toxiciteit van kwarts te verlagen. Het onderzoek in 1998 (baselineonderzoek) toonde aan dat op 10,2 procent van 1.291 rontgenfoto s vroege aanwijzingen voor pneumoconiose te zien zijn (categorie 1/0 en groter). Categorie 1/1 en groter is op 2,9 procent van de foto s waargenomen. De onderzochte personen waren gemiddeld 42 jaar en hadden gemiddeld negentien jaar in de bouw gewerkt. Op de meeste longfoto s zijn schaduwvlekken van onregelmatige vorm te zien. Bij zuivere silicose worden meestal vooral ronde knobbeltjes aangetroffen. De gevonden afwijkingen zijn geclassificeerd als gemengd stof pneumoconiose. Vroege aanwijzingen van silicose, gekenmerkt door kleine ronde schaduwvlekken, bleken relatief weinig voor te komen (0,8 procent). Pneumoconiose (categorie 1/1 of groter) is geassocieerd met cumulatieve kwartsstofblootstelling (zie figuur 1).
Bij werknemers met pneumoconiose (profusiecategorie 1/1 of groter) zijn een groepsgemiddelde verlaging van het geforceerde expiratoire volume in een seconde (FEV1) en een geforceerd vitale capaciteit (FVC) van respectievelijk 270 ml/s en 180 ml aangetoond. De gemiddelde longfunctie is daarmee iets lager dan die van een Nederlandse referentiepopulatie. Er is geen verband gevonden tussen de longfunctie en de cumulatieve blootstelling of de duur ervan. De onderzochte populatie heeft gemiddeld wel meer luchtwegklachten dan andere beroepsgroepen. In het vervolgonderzoek bij 96 personen zijn op de HRCT-scans van dertien personen (16 procent) en op longfoto s van elf personen (12 procent) vroege aanwijzingen te zien voor nodulaire silicose. Op de HRCT-scans van 29 individuen (37 procent) zijn pleurale afwijkingen waarneembaar. Deze afwijkingen zijn duidelijk geassocieerd met cumulatieve kwartsstofblootstelling. De resultaten van het vervolgonderzoek geven zodoende sterke aanwijzingen dat in het eerste onderzoek de kans op chronische silicose flink is onderschat. Emfyseem, dat vooral in verband wordt gebracht met roken, is waargenomen op HRCT-scans van 37 procent van de werknemers. Onregelmatige schaduwvlekken op deze scans zijn niet geassocieerd met cumulatieve kwartsstofblootstelling of roken, maar wel met obstructieve en restrictieve longfunctiepatronen. Uit onderzoek blijkt echter dat emfyseem ook door blootstelling aan kwartsstof kan worden veroorzaakt. Een verlaagde longfunctie bij de werknemers die aan kwartsstof zijn blootgesteld, zou eerder een gevolg kunnen zijn van emfyseem dan van fibrose in de longen. Bij het vertalen van de resultaten van het vervolgonderzoek naar de totale oorspronkelijk uitgenodigde populatie van 4173 personen is grofweg een prevalentie van 10 procent berekend voor vroege aanwijzingen van chronische silicose. Veel hoger dus dan de 0,8 procent die in het dwarsdoorsnedeonderzoek uit 1998 is berekend. Risicoanalyse gebaseerd op blootstellinggegevens suggereert dat zowel het risico van silicose als het risico van longkanker verhoogd is als werknemers gedurende hun hele werkzame leven zijn blootgesteld aan 0,1 mg/m 3 of meer respirabel kwartsstof. Deze risicoschatting moet echter nog worden bevestigd. De resultaten moeten met voorzichtigheid worden geinterpreteerd door het zeer beperkte aantal metingen dat is verricht. Ook kunnen de door deskundigen uitgevoerde blootstellingschattingen meetfouten bevatten. Bovendien nam slechts 32 procent van de oorspronkelijk uitgenodigden deel aan het baselineonderzoek. Selectie kan de onderzoeksresultaten dan ook hebben beinvloed. Ook waren de rontgenfoto s uit het eerste onderzoek moeilijk te beoordelen, hetgeen tot misclassificatie kan hebben geleid. De beoordeling van longfoto s en HRCTscans in het vervolgonderzoek leidde echter wel tot overeenkomstige resultaten. Silicose is een ongeneeslijke longaandoening die volledig te voorkomen is door het
elimineren van kwartsstofblootstelling. Het voorkomen van aan kwartsstof gerelateerde longaandoeningen verdient veel meer aandacht van alle verantwoordelijke partijen, zoals werkgevers, werknemers, overheid en experts als arbeidshygienisten en bedrijfsartsen. Het realiseren van beheersstrategieen in de bouw is immers niet eenvoudig. De wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt aan om de blootstelling in eerste instantie te beheersen aan de bron en daarnaast toezicht te houden op de werkomgeving. Ze beschouwt diagnose en gezondheidsbewaking als essentiele elementen van elk programma gericht op het voorkomen van silicose. Zijn vroege aanwijzingen voor silicose gediagnosticeerd, dan is het zaak verdere blootstelling te voorkomen en de progressie van de aandoening tegen te gaan. Omdat er onvoldoende bekend is over het effect van diverse beheersmaatregelen op de blootstelling tijdens een acht uur durende werkdag, is ook niet duidelijk hoe doeltreffend de huidige aanpak is. Voor een goede brongerichte aanpak moeten in elk geval voldoende technische middelen beschikbaar zijn. De evaluatie van beheersmaatregelen toont aan dat de effectiviteit van ventilatie en het natmaken van het bouwmateriaal zeer hoog kan zijn. Toch is het verlagen van de blootstelling tot onder de MACwaarde gedurende een volledige werkdag moeilijk bereikbaar. Het gebruik van alleen adembescherming is daarvoor ook niet altijd voldoende. Gezien de resultaten van dit onderzoek is een gecombineerde aanpak vooralsnog het best: stofafzuiging of het natmaken van te bewerken materialen en het gebruik van adembescherming. Arbeidshygienisten, maar ook de Arbeidsinspectie, hebben een belangrijke taak in het toezicht op de werkomgeving. Arbeidshygienisten dienen ervoor te zorgen dat alle beschikbare middelen op de juiste wijze worden toegepast. Ook is het noodzakelijk het bewustzijn van werknemer te verhogen. De praktijk leert echter dat bouwbedrijven weinig advisering krijgen vanuit arbodiensten omdat zij veelal onder het midden- en kleinbedrijf vallen. Het is een grote uitdaging om werknemers in de bouw te beschermen tegen te hoge kwartsstofblootstellingen. Het risico van blootstellingsniveaus boven de MAC-waarde is immers groot en bovendien zijn er grote aantallen werknemers met vroege aanwijzingen voor silicose. In dat licht zou de effectiviteit van beheersmaatregelen, zoals afgesproken in het convenant tussen werkgevers en werknemers en beschreven in beleidsregels van de overheid, opnieuw geevalueerd moeten worden. Een kwantitatieve en wetenschappelijk degelijke evaluatie van de effectiviteit van beheersmaatregelen is dringend noodzakelijk.
SAMENVATTING In opdracht van Arbouw heeft Evelyn Tjoe Nij onderzocht of werknemers in de bouw die aan hoge concentraties kwartsstof zijn blootgesteld, vroege aanwijzingen hebben voor silicose en zo ja, hoe groot dat risico is. Nagegaan is of die vroege aanwijzingen zijn te associeren met klachten en een verminderde longfunctie, en bij welke blootstellingsconcentraties gezondheidseffecten optreden. De studie omvat blootstellings- en gezondheidskundig onderzoek. Ook zijn blootstellingsschattingen en kwartsstofmetingen gedaan. Meer dan de helft van de metingen lag boven de MAC-waarde voor kwarts. De blootstelling varieerde van 0,0016 tot 4,7 mg/m 3. Risicoanalyse suggereert dat de risico s van silicose en longkanker verhoogd zijn als werknemers tijdens hun gehele werkzame leven worden blootgesteld aan 0,1 mg/m 3 of meer respirabel kwartsstof. Geadviseerd wordt om tijdens werkzaamheden waarbij kwartsstof vrijkomt, niet alleen stof af te zuigen of de te bewerken materialen nat te maken, maar ook adembescherming te gebruiken.