Jaarbericht 2016 Netwerk Palliatieve Zorg Zuidwest Friesland Samenstelling 31-12- 2016 Hr. J. Arts, vertegenwoordiger vanuit Zorgbelang Fryslân Hr. T. Bakker, voorzitter van het palliatief netwerk Hr. D. Elzenga, specialist ouderenzorg, zorggroep Patyna Mw. A. Krommendijk, locatiemanager en vertegenwoordiger van Zorggroep Patyna Mw. J.Hofstee, psycholoog, Antonius Zorggroep. Mw. M. Faber, verpleegkundig consulent palliatieve zorg, Antonius Zorggroep. Mw. B. Coerts, huisarts Hr. S. Thibaudier, Antonius Zorggroep Hr. G.J. Veldhuis, internist, Antonius Zorggroep Mw. J. Welbedacht, coördinator hospice Zuidwest Friesland Mw. M. Snijders, wijkverpleegkundige Buurtzorg Nederland Hr. H. Schuurman, vertegenwoordiger van de apothekers Mw. L van Keulen, vertegenwoordiger Zorggroep Sint Maarten st Theresia Mw L. Schotanus, vertegenwoordiger van Hof en Hiem Missie en doelstelling De missie van het netwerk palliatieve zorg Zuidwest Friesland is het verbeteren van de kwaliteit van zorg voor de palliatieve patiënt, zowel op het organisatorische, professionele als relationele vlak. Dit gebeurt door het optimaliseren van de samenwerking met betrekking tot palliatieve zorg in de gemeente Súdwest-Fryslân en een deel van de gemeente De Friese Meren. Het betreft een werkgebied met 118720 inwoners (info VWS d.d. januari 2015 ) Op 20 januari 2011 kreeg het netwerk een formele status doordat partners een samenwerkingsovereenkomst aangingen en ondertekenden. De rapportage volgt de indeling van het werkplan 2016: A. Beleid en organisatie ---A1 - beleid ---A2 - bestuurlijk kader ---A3 - organisatie ---A4 - communicatie B. Processen --- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering --- B.3-de consultatie en adviesstructuur --- B.4-afstemming van vraag en aanbod 1
A. Beleid en organisatie ---A1 beleid De netwerkleden hebben het management/bestuurlijk niveau van betrokken partijen geïnformeerd over de resultaten van het netwerk in 2015 (jaarbericht) en de voorgenomen activiteiten in 2017 (werkplan). ---A2 - bestuurlijk kader De vertegenwoordiging vanuit de organisaties heeft tot de volgende veranderingen geleid. Zorggroep Tellens en zorggroep Plantein vormen vanaf 1 januari 2016 zorggroep Patyna. Eind november werd duidelijk dat Mw L. Schotanus, vertegenwoordiger van Hof en Hiem die organisatie gaat vertegenwoordigen in het netwerk. Mw. B. Coerts, bleek bereid als representant vanuit de huisartsen in het netwerk te participeren. POP ( Provinciaal Overleg Palliatieve zorg) Het netwerk participeert in het provinciale overleg palliatieve zorg, (POP), wat vier maal bijeengekomen is. De participatie vanuit Zuid West Friesland is in 2016 ingevuld door Hr. J. Arts. Het doel van dit overleg, waarin de 5 Friese netwerken, Zorgbelang Fryslân, IKNL, en Zorgkantoor Friesland bijeen komen, is afstemming, uitwisseling van ervaring en verdere samenwerking. Belangrijke gesprekspunten binnen het POP waren in 2016: Beschikbare bedden voor palliatieve zorg. In de provincie Friesland zijn verspreid over de 5 netwerken 28 bedden voor palliatieve zorg beschikbaar. Hiermee loopt Friesland in de pas met de landelijke ontwikkelingen. Er zijn 10.248 ligdagen beschikbaar, 6511 ligdagen werden gebruikt door 314 mensen, de gemiddelde ligduur was 26,73 dagen en dat leidde tot een bezettingspercentage 62,96 %. In vergelijking met 2015 hebben 18 mensen meer/minder gebruik gemaakt van de beschikbare bedden, maar de gemiddelde ligduur was 8,43 dagen per persoon langer dan in 2015 en daardoor was het bezettingspercentage 7,96 % hoger dan in 2015. Totaal hebben 205 families gebruik gemaakt van de mogelijkheden van VPTZ in 2016. In 2015 waren dit 187 families Publieksvoorlichting als netwerktaak. De 5 Friese netwerken organiseren in een gezamenlijke aanpak 6-10 publieksavonden op 29 locaties ( totaal 34 avonden onder de titel Café Doodgewoon ) verspreid over de 5 netwerken. De publiciteit, flyers, posters en persberichten zijn weer gezamenlijk opgepakt, mede dankzij de inspanningen van de werkgroep Pr van netwerk Zuidwest Friesland. Websites: In het voorjaar 2017 laat de landelijke Stichting Fibula, alle websites van de netwerken palliatieve zorg vernieuwen. Alle informatie wordt overgezet. De websites worden daardoor gebruiksvriendelijker. Elke bij het netwerk aangesloten organisatie wordt gevraagd op de eigen website een pagina aan te maken over de palliatieve zorg binnen de eigen organisatie met daarbij de contactgegevens binnen de organisatie. Op de vernieuwde website van het netwerk Palliatieve Zorg komt dan een link naar de betreffende pagina van de zorgorganisatie. PalliArts Met de app PalliArts kunnen professionals zoals huisartsen regionale en landelijke informatie over palliatieve zorg raadplegen via de mobiele telefoon of tablet. Met netwerken wordt gesproken over de vraag welke regionale aanvullingen er op de App geplaats moeten worden ( nu al toegevoegd zijn alle adressen en telefoonnummers van de Hospices & Palliatieve Units in Friesland en de tel nr. van de palliatieve adviesteams in de ziekenhuizen. De netwerkcoördinator is 2
verantwoordelijk voor het plaatsen van de regionale informatie en IKNL is verantwoordelijk voor de landelijke informatie. PaTz. Mede met financiering vanuit het Zon MW verbeterprogramma palliatieve zorg zijn er nu 4 PaTz groepen actief in Friesland (PaTz staat voor palliatieve thuiszorg. De aanpak heeft tot doel de samenwerking tussen huisartsen en wijkverpleegkundigen te bevorderen en hun deskundigheid te verhogen). De groepen zijn in Drachten, Beetsterzwaag, Sneek en Wolvega. In december worden de PaTz groepen geëvalueerd. In maart 2017 wordt het ontwikkelingstraject met een slotbijeenkomst afgesloten. Met de Friesland is ook een financieringsafspraak gemaakt voor deelname aan PaTz groepen door huisartsen en thuiszorg. Aandachtspunt hierbij is ook dat er gekeken wordt naar de samenhang van financiering bij gevraagde extra inzet t.b.v. kwetsbare ouderen (ACP), palliatieve zorg, en PaTz mdo. Voorkomen moet worden dat het allemaal als los van elkaar staande brokstukken wordt ervaren door huisartsen. ROS Friesland Vanaf 1 januari 2016 is ROS Friesland de formele rechtspersoon voor het aanvragen en beheren van de budgetten voor de Friese netwerken. ROS Friesland heeft het Provinciaal Overleg palliatieve Zorg (POP) in 2016 bijgewoond en samen met het POP het proces voor de invulling van de te ontstane vacature van netwerkcoördinator vorm gegeven. Dit heeft er toe geleid dan Hélène Scheltes vanaf 1 september 2016 aangesteld is als netwerkcoördinator en in het laatste kwartaal alle overleggen en processen overgedragen heeft gekregen en vanaf 1 januari als coordinator voor de 5 Friese netwerken actief zal zijn. Mw. W. Hoek is, na 12 jaren actief te zijn geweest als netwerkcoördinator voor Friesland en Groningen per 31 december 2016 gestopt met dit werk. Zorgbelang zoekt naar nieuwe vertegenwoordigers die vanuit patiënten perspectief meepraten in de netwerken palliatieve zorg. In het verslagjaar is dit niet gelukt. In de netwerken Zuidwest en Zuid is wel een vertegenwoordiger van Zorgbelang actief. Provinciaal Palliatief Consultatieteam Friesland ( PCTF). Vanaf 1 januari 2015 valt het PCTF team onder verantwoordelijkheid van IKNL. In het verslagjaar zijn 230 consulten verstrekt. De consultatievoorziening van IKNL zal in de toekomst nog beter aan gaan sluiten bij de vorming van lokale transmurale samenwerkingsverbanden, waarin de palliatieve zorg goed is georganiseerd en de consultatie volledig is ingebed. IKNL bespreekt met de leidinggevende van de consulenten hoe aan deze ontwikkeling nu verder invulling moet gaan worden gegeven. Daarbij is relevant wat nu de rol taak van de functie consulent IKNL is ( door IKNL gefinancierd) en de taak van de palliatieve teams in de ziekenhuizen die er volgens de soncosnormen moeten zijn. Naast de consultfunctie zijn de consulenten ook ingezet bij de ondersteuning van de PaTz groepen. Ook hier wordt het transmuraal werken doorgezet. Dat betekent dat de palliatieve consulenten, werkend in een bepaalde regio ook betrokken zijn bij het interne pat mdo van het regionale ziekenhuis, maar ook bij de PaTz groep in deze regio. Landelijke beleidsontwikkelingen M.i.v. 1 januari 2016 hebben patienten en zorgaanbieders te maken met WMO, Wet langdurige Zorg (Wlz) en de Zorg Verzekeringswet. ( Vanaf 1 januari 2017 wordt ook via de zorgverzekeringswet het eerste lijns verblijf gefinancierd. De ontwikkelingen van dit beleid, de knelpunten, het landelijk adviesteam van VWS om zicht te krijgen op de knelpunten zijn nauwlettend gevolgd en besproken. De brieven vanuit VWS en bijgestelde PTZ kaart van VWS zijn breed verspreid binnen bij de netwerken aangesloten organisatie Ligare. Het regionale consortium palliatieve zorg in Noordoost Nederland is een samenwerkingsverband waarin de patiënt, de naaste en de zorgprofessional samen de koers 3
bepalen. Ligare werkt in het kader van het landelijk programma palliatieve zorg aan verbetering van de palliatieve zorg. Via dit landelijk programma Palliantie zijn extra gelden beschikbaar om verbeteringen te realiseren. Zon Mw is verantwoordelijk voor het beoordelen van aanvragen en verstrekken van subsidies. Ligare heeft nov. 2015 gehoord dat er subsidie toegekend wordt voor het project proactieve zorgplanning. De uitwerking is in maart 2016 gestart en nu in volle gang. In de Friese netwerken hebben ziekenhuizen het voortouw gekregen om te starten (maar uiteraard kan iedereen hiermee aan de gang) en samen met de patiënt een proactief zorgplan te gaan formuleren. Het gaat dan om patiënten, waarvoor palliatief beleid uitgewerkt moet worden. Belangrijk daarbij is dat de vraag naar welbevinden en comfort, samen met de wensen van patiënt en naasten centraal komt te staan. Het gaat niet om het invullen van een plan of formulier, maar om het gesprek, het bespreekbaar maken en houden van de laatste levensfase en wat daarbij voor patiënt en mantelzorger belangrijk is. De weerslag van het besprokene wordt t.b.v. zorgvuldige overdracht tussen hulpverleners op papier gezet ( proactief zorgplan). Het proactief zorgplan wordt met de patiënt meegegeven en moet bijgesteld worden als beleid veranderd moet worden gezien de situatie van de patiënt. Opgemerkt moet worden dat er in de Friese netwerken veel verwarring bleek over wat het nu het verschil is tussen proactieve zorgplanning of ACP ( advanced care planning). Dit is vooral veroorzaakt doordat de Friesland ACP als speerpunt is gaan benoemen bij de zorg voor kwetsbare ouderen en deze term ook in de inkoop stukken staat. Terwijl het vroegtijdig praten over het overlijden ( ACP) de eerste stap is bij het maken van proactieve zorgplannen. Immer het gaat om het gesprek met de patiënt over het naderende einde en daarbij de vraag wat dan voor de patiënt en naasten belangrijk is. Welke keuzes men wil maken t.a.v wel of niet nog worden opgenomen in het ziekenhuis, zorgdoelen etc. Alles wat bij proactieve zorgplanning dus aan de orde is. De Friesland is gevraagd om mee te werken aan het voorkomen van ruis en communicatiestoornissen en voortaan ook te communiceren over proactieve zorgplanning i.p.v. ACP. Consortium breed zijn er nu ca 500 plannen gemaakt en meegegeven met patiënten, de bedoeling is dat de plannen ook in een onderzoeksopzet bestudeerd worden en uitkomsten zo weer leiden tot verder verbetervoorstellen en of scholingen ( 300 plannen zijn al weer ingestuurd). Aandachtspunt is het formuleren van zorgdoelen t.a.v het spirituele en sociale domein. De honorering van de de aanvraag over spiritualiteit; Als niet alles is wat het lijkt: Praten met patiënten en naasten over zingeving en betekenisgeving) in november 2016 kwam dan ook heel goed uit. Door de honorering is het mogelijk een toolkit te maken met methodes en ondersteunende middelen om professionals op de werkvloer signaalgevoelig te maken voor spirituele vragen, implementatiecoaches op te leiden en per netwerk in minimaal 2 organisaties de methodes uit de gemaakte toolkit willen uitproberen ( de proeftuinen). De uitwerking is extra van belang omdat ook de staatsecretaris in zijn beleidsbrief van november 2016 spreekt over de bekostiging van geestelijke verzorging in de thuissituatie Fibula, ( de landelijke stichting die de belangen van netwerken vertegenwoordigd op landelijke niveau) heeft in het verslag jaar veel aandacht besteed aan de verdere organisatieopbouw en d e relaties met de netwerken op zowel bestuurlijk als coördinatoren niveau. Daarvoor worden jaarlijks bijeenkomsten gehouden waar relevante ontwikkelingen uitgewisseld worden. VWS heeft een nieuwe subsidieregeling gemaakt die met ingang van 1-1 2017 in gaat. Uitgangspunt zijn daarbij de 4 kerntaken die ook genoemd zijn in de Handreiking minimale eisen netwerken palliatieve zorg van stichting Fibula. De nieuwe subsidieregeling geldt tot en met 2020. Voor de netwerken geldt daarbij 4
dat dan het Nationaal Programma Palliatieve zorg (2015-2020) afgerond is; zijn de consortia ingericht, is er vijf jaar geïnvesteerd om palliatieve zorg op een hoger niveau te krijgen en hebben de netwerken de mogelijkheid gehad zich verder te ontwikkelen. De dan ontstane structurele situatie vraagt om structurele financiering middels de Zvw. Voor de Friese netwerken is het nu de vraag hoe betrokkenheid bij Fibula daadwerkelijk in te vullen. Gedacht wordt aan één vertegenwoordiging namens de 5 Friese netwerken op bestuurlijk niveau, dit in samenwerking met de netwerkcoördinator. Op landelijk niveau zijn er fusiebesprekingen tussen IKNL ( afdeling palliatieve zorg ), Fibula en Agora gaande. ---A3 organisatie Het netwerk is 6 maal bijeen gekomen om de voortgang van activiteiten te bespreken en de benodigde besluiten te nemen zodat de werkgroepen scholing en pr. de concretisering van de voorgenomen activiteiten uit konden voeren. Vergaderfaciliteiten werden aangeboden door de Antonius Zorggroep en het Hospice De Kime. Via de subsidieregeling van het ministerie van VWS was het mogelijk uren t.b.v. de netwerkcoördinatie en ondersteuning in te zetten. Deze uren werden ingevuld door Wil Hoek en vanaf 1-9-2016 mede door Hélène Scheltes. Daarmee was onder meer de voorbereiding en verslaglegging van de netwerkvergaderingen, werkgroepen en symposia gewaarborgd. Daarnaast voorzag de subsidieregeling van het ministerie van VWS ook in de vergoeding van organisatiekosten van netwerkactiviteiten (t.b.v. pr en scholingsactiviteiten) De voorzitter en de netwerkcoördinator waren verantwoordelijk voor het voorbereiden en afhandelen van vergaderingen, bewaken en stimuleren van de voortgang van de werkzaamheden. Het werkplan van het netwerk voor 2016 werd hierbij als leidraad gebruikt. Verder werden de voornemens voor 2017 vastgelegd in een nieuw werkplan wat met de begroting door ROS Friesland bij het ministerie van VWS is ingediend. In november heeft het netwerk tijd genomen voor een zelfevaluatie. Uit de discussie wordt duidelijk dat voor het merendeel van de aanwezigen wel een vraag is wat de werkvloer nu precies meekrijgt van het netwerk palliatieve zorg. Worden vertegenwoordigers aan het overleg nu bevraagd door de eigen werkvloer of management? Is er input van de werkvloer naar de vertegenwoordiger van de organisatie in het netwerk? Duidelijk is dat nadrukkelijker aangesloten moet worden bij de praktische vragen en problemen van de werkvloer. Dus vanuit beleid nadrukkelijk de vraag, maar ook het antwoord formuleren wat dit alles nu voor de praktijk betekent en wat er dan moet gebeuren aan terugkoppeling. Maar ook toetsen en navragen of dit ook gebeurt. Naast de interne gang van zaken binnen elke organisatie is natuurlijk ook de collectiviteit van het netwerk een punt van aandacht. Ook hierbij zou concreter geformuleerd moeten worden wat er gebeurt en door wie en wanneer het afgerond is. Verder zou in de netwerkvergaderingen ook meer aandacht aan ontwikkelingen binnen organisaties gegeven kunnen worden. Daarmee wordt meer input en betrokkenheid vanuit organisatie gerealiseerd. Belangrijk is aanwezigheid van elke organisatie bij elke vergadering. Voorgesteld wordt dat men van elkaar mag verwachten dat ieder met een vervanger werkt, iemand in de organisatie die ook palliatieve zorg als aandachtsgebied heeft bv een ander lid van de palliatieve commissie, of een aandachtsvelder. Deze vervangers krijgen dan ook structureel de stukken en blijven ook betrokken doordat samen met de eerst vertegenwoordiger de interne 5
terugkoppeling een aandachtspunt is. Zo wordt zowel intern als in het netwerk betrokkenheid en kans op borging versterkt. T.a.v de voorbereiding wordt ook het punt van de vele stukken genoemd. Afspraak wordt dat vele ontwikkelingen wel meegedeeld worden, maar alleen die zaken die echt gevolgen voor de werkvloer hebben worden geagendeerd als bespreekpunt. Dus een scheiding tussen informatieverstrekking en bespreekpunten. ---A4 communicatie De werkzaamheden van het netwerk zijn alleen dan effectief als er een goede terugkoppeling plaats vindt binnen de aangesloten organisaties alleen dan kunnen afgesproken werkwijzen daadwerkelijk geïmplementeerd worden. Elke organisatie heeft in kaart hoe de interne terugkoppeling plaatsvindt. Inzichtelijk is nu welke algemene communicatiemiddelen in elke organisatie ingezet kunnen worden en welke wegen er via de lijnen binnen de organisatie gevolgd moeten worden om afspraken en werkwijzen te implementeren. Dit is overigens een proces wat permanent aandacht vraagt. Vanuit het netwerk is in het verslagjaar voor aandachtsvelders 3 maal een nieuwsbrief uitgegeven, waarin actuele informatie, nieuwe richtlijnen, discussies en scholingen werden aangereikt. Café Doodgewoon Het netwerk heeft in het verslagjaar 6 publieksavonden georganiseerd onder de naam Café Doodgewoon. Met de organisatie van het Café Doodgewoon is er periodiek een informele ontmoetingsplek, waar onderling ervaringen uitgewisseld kunnen worden, maar ook aandacht is voor informatieverstrekking en verder verdieping in thema s rond het levenseinde. De activiteiten van de Cafés Doodgewoon zijn bedoeld voor een breed publiek geïnteresseerde burgers, mantelzorgers, vrijwilligers, patiënten, maar ook mensen die zelf werkzaam zijn in de zorg. Echter geconcludeerd is wel dat het aantal bezoekers van de avonden toch erg achterblijft bij de verwachtingen. Besloten is dan ook om te bespreken op welke wijze men wel denkt een succesvolle publieksfunctie vorm te geven. Website Het netwerk heeft een eigen website www.netwerkpalliatievezorg.nl/zuidwestfriesland Naast het zorgaanbod wordt via deze site relevante informatie over palliatieve zorg in de regio opgenomen. De pr werkgroep stuurt het beheer van de website aan. De website is in het verslagjaar 330 maal bezocht, een daling van 8,3% bezoeken t.o.v. 2015; 5,8 % van de bezoekers bezochten de website voor de eerste maal. Verder heeft de PR werkgroep zich gebogen over de ontwikkeling van het PR materiaal voor de Cafés Doodgewoon, daarnaast is uiteraard de benadering van de pers t.b.v. de caféavonden in Sneek en belangrijke taak geweest. De PR werkgroep van netwerk Zuidwest Friesland vervult hierbij ook een ondersteunende rol voor de andere Friese netwerken. In het verslagjaar is landelijke de brochure Pal voor U uitgegeven ( de coördinator van het netwerk is lid van de redactie). Ook in het werkgebied van het netwerk is dit magazine wijd verspreid. Daarnaast zijn ook de bierviltjes ( bureau MORBidee campagne Zullen we over de dood praten?.) in 1000-voud verspreid. B. Processen 6
--- B.1- de inhoud, overdracht en continuïteit van zorg, de afstemming, samenhang en coördinatie in het zorgaanbod De zorgmogelijkheden m.b.t. palliatieve zorg en de grenzen van het aanbod zijn in kaart gebracht en geplaatst op de website van het netwerk. Dit jaar is de informatie over dit aanbod herijkt en de benodigde wijzigingen aangebracht. De partners in het netwerk hebben afgesproken dat elke organisatie intern structureel aandacht besteed aan: nazorg, klanttevredenheid en registratie van de palliatieve zorgvragen. Hierover is aan het netwerk gerapporteerd. Alle organisaties hebben een vorm van nazorg, waarbij ook klanttevredenheid aan de orde komt, ingevoerd. De partners in het netwerk werken binnen de eigen organisatie met het Zorgpad Stervensfase of een variatie hierop. Het streven een scholing over de richtlijn palliatieve sedatie en de LESA richtlijn palliatieve zorg en de KNMG richtlijn vroegtijdig praten over het overlijden uit te laten voeren door leden van het Palliatief Consultatie Team Friesland (PCTF) is niet gerealiseerd. FTO s: Het aandachtspunt om de voorzitters van de farmaceutisch therapeutisch overleggen (FTO s ) in de regio zijn te vragen aandacht te besteden aan medicatie in de palliatieve fase is wel gerealiseerd. De presentatie over palliatieve zorg is uitgevoerd. Ingegaan is op de problemen die er rondom palliatieve zorg spelen. Afspraken die gemaakt zijn betreffen we nu hebben dat we ieder recept als spoed aanmerken, altijd bezorgen zo snel mogelijk. Een scholing voor assistentes in de apotheek lijkt hierbij ook een goede zaak. In Sneek is een FTO gehouden over palliatieve zorg. Als invalshoek zijn de problemen in de palliatieve fase genomen. Bv misselijkheid, pijn, delier, obstipatie enz. op grond daarvan de verschillende behandelopties besproken en zijn hierover ook afspraken gemaakt in Sneek. Het onderscheid kortdurende opname ( KDO) en palliatieve zorg werd besproken in het netwerk. Een van de zorgcentra binnen het netwerk heeft in kaart gebracht hoeveel mensen er tijdens een kortdurende opname zijn overleden en wat de opname indicatie waren voor die KDO. Nog te vaak komt voor dat patiënten opgenomen worden voor kortdurende opname, dat patiënten tijdens deze opname toch overlijden en dat mogelijk de opname in een hospice beter had aangesloten bij de behoefte van de patiënt en zijn/haar naasten. Transfer verpleegkundigen, huisartsen, opname bureaus/zorgbemiddeling van aangesloten organisaties zijn middels een notitie met begeleidende brief over het onderscheid tussen kortdurende opname en hospice opname geïnformeerd. Binnen het netwerk is aandacht besteed aan de landelijke module palliatieve zorg en de aanvragen die in het kader van het nationaal programma palliatieve zorg ingediend worden door het consortium Ligare. Afgesproken is dat organisaties intern dat zullen bespreken (Aan de hand van de vragenlijst, resultaat van de pilots proefimplementatie van de zorgmodule palliatieve zorg,) wat al intern gerealiseerd is en wat nog gedaan moet worden om te kunnen zeggen we voldoen aan wat in de zorgmodule staat. Wat betreft de aanpak m.b.t proactieve zorgplanning: Voor regio Zuidwest is de volgende aanpak afgesproken: Het zal gaan om patiënten die uit het Antonius ziekenhuis overgedragen worden. Het moet een versterking en verbetering van de werkwijze van overdracht 7
worden waar ook de huisarts van de patiënt en indien nodig ook betreffende thuiszorgorganisatie bij betrokken worden. Zo kan een gezamenlijk proactief zorgplan in gang gezet worden, wat uiteraard ook goed met patiënt en naasten besproken wordt. Het is de bedoeling dat in alle bij Ligare betrokken netwerken ( 18 ) in beginsel met dezelfde ondersteunende formulieren gewerkt wordt. Belangrijk punt is hoe ook huisartsen te motiveren verder te gaan met het zorgplan wat vanuit het ziekenhuis gestart wordt. De verwachting is, dat juist doordat de huisarts betrokken wordt bij het maken van het plan ( hun input is ook essentieel om een plan goed aan te laten sluiten bij de leefstijl van patiënten), het een ontwikkeling is waarbij ook de huisarts ervaart dat continuïteit van zorg bij de eigen afwezigheid gegarandeerd wordt. Een ander belangrijk punt is: Hoe voorkom je dat er wel een aanzet voor een plan gemaakt wordt in het ziekenhuis, maar er verder niet meer meegewerkt word tin de thuiszorg of intramurale zorginstelling. Voor de ziekenhuizen is het dan ook van belang dat men van elke organisatie een contactpersoon heeft waarmee contact opgenomen kan worden als er sprake is van het opstellen van een proactief zorgplan, zodat deze contactpersoon ook weet waar binnen de organisatie een dergelijk plan naar toe is en kan stimuleren dat daarmee gewerkt wordt. Verbeterpunten binnen de aangesloten organisaties. Vastgelegd is dat alle betrokken organisaties ook intern de verbeterpunten t.a.v. de coördinatie en kwaliteit van palliatieve zorg in kaart zouden brengen en zouden aanpakken. Deze verbeterpunten zijn benoemd in het werkplan 2016. Betrokken organisaties hebben periodiek in de netwerkvergaderingen de voortgang gerapporteerd. Binnen de Antoniuszorggroep is een stuurgroep palliatieve zorg met als taak alle ontwikkelingen op het terrein van palliatieve zorg in samenhang te brengen en aan te sturen. De scholing en aansturing van aandachtsvelders palliatieve zorg in ziekenhuis en thuiszorg o.l.v. de consulent palliatieve zorg valt hier ook onder. De aandachtsvelders delen hun opgedane kennis met hun collega s en implementeren nieuwe ontwikkelingen. Zo is er een kwaliteitsverbeteringsproject Nazorg aan nabestaanden uitgerold in het ziekenhuis en in de thuiszorg. In samenwerking met het netwerk ZWF heeft een groot symposium palliatieve zorg plaatsgevonden waaraan 270 personen hebben deelgenomen. Margot Faber heeft een aanstelling gekregen voor 16 uren per week als consulent palliatieve zorg en er zijn twee verpleegkundigen in opleiding tot gedifferentieerd verpleegkundige palliatieve zorg. Deze verpleegkundigen zijn werkzaam op afdeling Cardiologie en Interne/ Oncologie. Binnen de Antoniuszorggroep is het Zorgpad Stervensfase nu digitaal in het ziekenhuis EPD beschikbaar en wordt de papieren versie in alle thuiszorgteams en ook in het hospice geïmplementeerd.. Het transmuraal palliatief advies team komt tweewekelijks in MDO bijeen om de consulten multidisciplinair te bespreken. De consulten nemen langzaamaan toe door toegenomen naamsbekendheid. Er is een aanvang gemaakt met het maken van proactieve zorgplannen en dit project zal in 2017 verder uitgerold worden. VPTZ Zuidwest Friesland /hospice heeft een meerjarenbeleid gemaakt. Daarin is opgenomen dat het netwerk in mei en november van elk jaar even stilstaat bij de samenwerking met VPTZ. ( wat gaat er goed, wat kan beter, waar moet aandacht aan besteed worden. Het gaat dan zowel om de samenwerking in het hospice met huisartsen als de samenwerking met de thuiszorgorganisaties. 8
Ook is er op 10 oktober ( IDPZ) stil gestaan bij het 15 jarig bestaan van VPTZ/hospice. Er werd een minisymposium georganiseerd met als gastspreker Carlo Leget wat door meer dan 150 belangstellenden werd bijgewoond. Buurtzorg, heeft veel tijd en aandacht nodig gehad voor de herindicatie in het kader van de veranderde regelgeving m.i.v. 1 januari 2015 en het werken hiermee met de I pad in een elektronisch dossier. Vraagpunt bij de herindicatie is inderdaad dat de eerste insteek is met de patiënt en naasten overleggen wat men zelf of samen met vrijwilligers kan en waar de inzet van professionals nodig is. Een punt daarbij is de vraag of VPTZ de mogelijkheden van nachtaanwezigheid ter ondersteuning /vervanging van mantelzorg nog verder kan uitbreiden, Want de verwachting is dat dit misschien wel nodig kan zijn. Woonzorgcentrum Sint Théresiahuis, heeft familiezorg hoog op de agenda staan en via interne trainingen is er aandacht voor de draagkracht versus draaglast van de mantelzorger. Daarnaast is er in de training aandacht gegeven aan advanced care planning en hoe daarmee om te gaan op de werkvloer. Palliatieve zorg is een vast agenda punt geworden op de team overleggen m.b.v. casuïstiek (waaronder ook STEM). In het najaar van 2016 is een carrouselavond over palliatieve zorg georganiseerd door de werkgroep palliatieve zorg voor alle medewerkers van Sint Theresia. De avond bestond uit kleine presentaties/workshops over: advance care planning, STEM, complementaire zorg en praktische informatie over wat te doen als een bewoner/cliënt overlijdt. Het zorgpad stervensfase is voorzichtig geïntroduceerd op de werkvloer. Verdere implementatie zal in het jaar 2017 plaatsvinden. De werkgroep palliatieve zorg is hier actief in. Patyna. De Fusie Tellens/Plantein heeft geleid tot een palliatieve werkgroep die actief is voor de nieuwe organisatie Patyna. Een aandachtspunt daarbij is het ondersteunen en inspireren van aandachtsvelders en een jaarlijks update van kennis past daarbij. Dick Elzenga is vanuit zijn rol als SOG-er en kaderarts palliatieve zorg intensief betrokken bij het PTCF. --- B.2-scholing en deskundigheidsbevordering De werkgroep scholing ( waarin vertegenwoordigers van de Antoniuszorggroep, Patyna en VPTZ) heeft niet structureel vergaderd. Enerzijds kwam dit doordat de vergaderingen gelijk gepland bleken te zijn met het overleg van de aandachtsvelders binnen de Antoniuszorggroep en dus de coördinator van de aandachtsvelder niet aanwezig kon zijn bij de werkgroep scholing van het netwerk. Anderzijds was ook de organisatie van het grote symposium ( door Antoniuszorggroep) als snel rond en vroeg dat geen tijd van de werkgroep. Binnen Patyna was men druk bezig met het samenvoegen van werkprocessen, waarbij scholing nog geen speerpunt was en vanuit Hof en Hiem bleek de wisseling van vertegenwoordiging ook voor communicatiestoornissen te leiden t.a.v de scholingsvragen De aandachtsvelders uit de Antoniuszorggroep hebben op 4 oktober een symposium georganiseerd. Er zijn 270 mensen op het symposium geweest; Het symposium werd met 8,4 gemiddeld beloond. Verder is er meegedacht over het gebruik van e-learningmodule palliatieve zorg voor aandachtsvelders. In 2017 zullen de aandachtsvelders uit de aangesloten organisaties in de gelegenheid gesteld worden om de geselecteerde module te volgen en zo de kennis t.a.v palliatieve zorg weer op te frissen. 9
In samenspraak met de andere netwerken zijn er in 2016 weer 3 scholingen georganiseerd voor aandachtsvelders palliatieve zorg ( 48 deelnemers). Vaste begeleider hierbij is Mariette Muller, daarbij zijn verder gastdocenten /deskundigen uit de verschillende netwerken bij betrokken geweest. --- B.3-de consultatie en adviesstructuur Vanuit regio Zuidwest Friesland werken de palliatieve verpleegkundige van de Antoniuszorggroep, een huisarts en een specialist ouderen geneeskunde mee aan het palliatief consultatieteam Friesland wat in 2013 van start is gegaan. Het team consultenten heeft ook scholingen verzorgd op de doktersacademie. Het team heeft in het verslagjaar 230 consultvragen gehad. --- B.4-afstemming van vraag en aanbod In 2016 waren in de regio van het netwerk 1464 ligdagen beschikbaar in het hospice voor patiënten in de palliatieve terminale fase. 33 cliënten hebben gebruik gemaakt van deze mogelijkheden. De bezettingsgraad kwam daarmee op 63 %. Gemiddelde zorgduur was 28 dagen. Daarnaast hebben 20 cliënten en hun naasten een beroep gedaan op de mogelijkheden van de organisatie van vrijwilligers terminale zorg in de thuissituatie. 3 Van deze cliënten verbleven in een intramurale instelling. Er is 117 maal hulp ingezet, totaal betrof het 392,5 uur Er is in het verslagjaar geconcludeerd dat het aanbod van palliatieve zorgplekken voldoende aansluit bij de vraag aan zorg van terminale patiënten en hun naasten. Er zijn dan ook geen redenen het aanbod bij te stellen. Vastgesteld januari 2017 W/H 10