BedrijfsImpulz aanvraag  1. aanvraag betreft nieuwe verzekering (contractduur is 1 jaar) bestaand BedrijfsImpulz polisnummer  2. pakketsamenstelling De hieronder aangekruiste en/of bestaande verzekering(en) worden aangevraagd en/of opgenomen in het pakket. aansprakelijkheid Aansprakelijkheid Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstand Bedrijven polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Schade voor Bestuurders polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Milieuschade polisnummer ingangsdatum (d-m-j) gebouw & inhoud Bedrijfsgebouwen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Inventaris/Goederen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Glas polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bedrijfsschade polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Elektronica polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Geld polisnummer ingangsdatum (d-m-j) mobiliteit Personenauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Bestelauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Vrachtauto polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Ongevallen Inzittenden polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Rechtsbijstand Motorrijtuigen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Aanhangwagen polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Werkmaterieel polisnummer ingangsdatum (d-m-j) Eigen Vervoer polisnummer ingangsdatum (d-m-j)  3. gegevens aanvrager/verzekeringnemer naam en voorletters man vrouw straat en huisnummer (geen postbus) postcode plaats telefoon mobiel geboortedatum (d-m-j) e-mail 3
 4. bedrijfsgegevens (altijd invullen) bedrijfsnaam correspondentieadres postcode plaats vestigingsadres (indien afwijkend) postcode plaats contactpersoon (invullen indien anders dan verzekeringnemer) naam en voorletters man vrouw telefoon mobiel e-mail soort bedrijf eventuele nevenactiviteiten inschrijvingsnummer handelsregister plaats rechtsvorm bedrijf in oprichting ja nee jaar van oprichting Maakt uw bedrijf deel uit van een holding? nee ja (organisatiestructuur meesturen) Bestaat er enige andere samenwerking of associatie met anderen? nee ja, nl. aangesloten bij een bedrijfsvereniging nee ja, nl. bedrijfsfilialen nee ja, gevestigd te  5. premiebetaling betaling per jaar halfjaar kwartaal maand (automatische incasso verplicht bij incasso door De Goudse) aan assurantieadviseur Goudse Schadeverzekeringen N.V. via acceptgiro automatische incasso machtiging voor automatische incasso Voor zover het incasso wordt verzorgd door Goudse Schadeverzekeringen N.V. verzoekt ondergetekende de verschuldigde bedragen voor de aangegeven verzekering(en) automatisch af te schrijven van zijn/haar bankrekening. bankrekening t.n.v. handtekening premiebetaler 4
 6. slotvragen strafrechtelijke feiten Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) de laatste acht jaar in aanraking geweest met politie of justitie? Bijvoorbeeld omdat u of andere personen werd of werden verdacht van het plegen van een strafbaar feit (waar ook overtredingen onder vallen)? nee ja, graag in een bijlage aangeven om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf-) maatregelen al zijn uitgevoerd. U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. bijzonderheden gelijksoortige verzekering(en) Heeft een verzekeraar u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) in de afgelopen acht jaar een verzekering geweigerd, opgezegd, hiervoor een verhoogde premie in rekening gebracht en/of bijzondere voorwaarden gesteld? nee ja, nl datum maatschappij soort verzekering polisnummer Heeft u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) in de afgelopen vijf jaar drie of meer schades geleden of veroorzaakt bij gebeurtenissen die vallen onder de verzekering(en) die u nu aanvraagt? Bijvoorbeeld door een brand, storm, lekkage, diefstal of inbraak. nee ja, graag in een bijlage aangeven per schade om welke soort verzekering het ging, het polisnummer, de betreffende verzekeringsmaatschappij, schadedatum, schadeoorzaak en schadebedrag. Beschikt u of een andere belanghebbende nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag door de verzekeraar van belang zou kunnen zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? nee ja, welke informatie? NB! Vermeld hier alle informatie die voor ons van belang zou kunnen zijn bij de beoordeling van uw aanvraag.  7. ondertekening U verklaart met de aanvraag van deze verzekering dat de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zijn beantwoord en dat u hiermee de aangevraagde verzekering wilt verkrijgen. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat van belang kan zijn voor het beoordelen van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager en/of verzekerde. Vragen waarvan u het antwoord al bij De Goudse bekend veronderstelt, dient u toch volledig te beantwoorden. Feiten en omstandigheden waarnaar is gevraagd en die u bekend worden nadat deze aanvraag is verzonden, maar voordat De Goudse definitief op uw aanvraag heeft beslist, moet u alsnog meedelen. Als na het afsluiten van de overeenkomst blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Als u met de bedoeling om ons te misleiden heeft gehandeld of De Goudse bij kennis van de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, hebben wij ook het recht om de verzekering op te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 BW geldt, dat deze gevolgen ook door ons kunnen worden ingeroepen, als u de algemene slotvraag onvolledig hebt beantwoord. Met deze aanvraag verklaart u de toepassing van de polisvoorwaarden te aanvaarden. Deze liggen ter inzage op ons kantoor en worden op verzoek voor het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in elk geval bij het afgeven van de polis. U verplicht zich de polis te accepteren en de verschuldigde premie, assurantiebelasting en kosten te voldoen. De looptijd van de verzekering is 1 jaar. U kunt de verzekering aan het eind van de eerste contracttermijn beëindigen, waarbij u een opzegtermijn van twee maanden in acht moet nemen. Daarna is de verzekering dagelijks opzegbaar met een opzegtermijn van een maand. Als de aard van het risico dit noodzakelijk maakt, kan De Goudse voordat tot acceptatie wordt overgegaan een afwijkende premie vaststellen en/of andere voorwaarden of bijzondere bepalingen opnemen. Bij de aanvraag van een verzekering en andere financiële diensten worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door De Goudse verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. Een consumentenbrochure van deze Gedragscode kunt u opvragen bij De Goudse. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. U kunt de Gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon 070 3338500). Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude. SRK informeert De 5
Goudse omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk rechtsgebied of schadetype de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt. Op deze verwerking is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan De Goudse uw gegevens inzien bij de Stichting Centraal Informatie Systeem voor in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS) te Den Haag. Dit gebeurt om risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunt u voorleggen aan Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de Klachtencommissie De Goudse, Postbus 9, 2800 MA Gouda. Wanneer het oordeel van de Klachtencommissie voor de belanghebbende niet bevredigend is en belanghebbende een consument is, zoals bedoeld in het Reglement van de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, kan belanghebbende zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD), Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900-3552248. Voor meer informatie kunt u ook terecht op www.kifid.nl. Onder fraude verstaan wij het onder valse voorwendselen (trachten te) verkrijgen van een (periodieke) uitkering, aanspraak of verzekeringsdekking waarop in werkelijkheid geen recht bestaat; Fraude (geheel of gedeeltelijk) heeft tot gevolg dat er in het geheel geen (periodieke) uitkering of aanspraak zal worden toegekend, dan wel verzekeringsdekking zal worden verleend. Fraude kan tot gevolg hebben dat: er aangifte wordt gedaan bij politie of Openbaar Ministerie tot beëindiging van de verzekering(en) zal worden overgegaan er registratie plaatsvindt in het tussen verzekeraars gehanteerde signaleringssysteem terugvordering plaatsvindt van de eventueel reeds gedane uitkering(en) en de geldswaarde van onterecht toegekende aanspraken, dan wel verzekeringsdekking alsnog zal worden ontzegd terugvordering plaatsvindt van eventueel reeds gemaakte kosten ter vaststelling van een aanspraak of het recht op een (periodieke) uitkering. Goudse Schadeverzekeringen N.V. is als schadeverzekeraar geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). De Goudse is een aanbieder van verzekeringen en andere financiële producten. De Goudse is gevestigd te Gouda aan het Bouwmeesterplein 1 (Postbus 9, 2800 MA Gouda). datum plaats handtekening verzekeringnemer/verzekerde 1 handtekening verzekerde 2 intermediair naam en voorletters intermediairnummer Goudse Schadeverzekeringen N.V., Postbus 9, 2800 MA Gouda, Nederland, telefoon (0182) 544 544, fax (0182) 544 899. 6
 bedrijfsgebouwen, inventaris/goederen, bedrijfsschade, glas, geld en elektronica (uitsluitend in te sturen met BedrijfsImpulz aanvraag) 1. aanvraag ingangsdatum/wijzigingsdatum (d-m-j) 2. risico-omschrijving (deze vraag altijd invullen) soort gebouw winkelpand kantoorgebouw bedrijfsverzamelgebouw ander bedrijfsgebouw, nl. bestemming oorspronkelijke bestemming ligging bedrijf vrijstaand in winkelcentrum op industrieterrein op beveiligd industrieterrein anders, nl. plaats binnen bebouwde kom buiten bebouwde kom Wat zijn de directe belendingen? Zijn de directe belendingen van hout opgetrokken en/of met riet gedekt? ja nee bouwaard gebouw steen metaal steen en/of metaal anders, nl. dakbedekking pannen asfaltbitumen beton anders, nl. verdiepingsvloeren hout steen/beton bouwjaar pand Is het gebouw bewoond? nee ja, ook door derden? nee ja Hoe is de onderhoudstoestand van het gebouw goed matig slecht Hoe wordt het gebouw verwarmd? cv anders nl. Hoe is de staat van de elektrische installatie? goed matig slecht Is er voor de elektrische installatie een onderhoudscontract met een elektrotechnisch onderhoudsbedrijf? ja nee Waar wordt verpakkingsmateriaal en/of afval (tijdelijk) opgeslagen? Indien buiten, op welke wijze en op welke afstand van het gebouw? Waartoe dienen de eventuele bijgebouwen? preventie brandpreventie Is er een blusvoorziening aanwezig in de vorm van brandkranen of openbaar water? nee ja Afstand tot gebouw: binnen 100 meter binnen 200 meter binnen 300 meter Is er minimaal 1 blusmiddel aanwezig in het gebouw? nee ja, nl. Vindt jaarlijks controle plaats door de leverancier d.m.v. een onderhoudscontract? nee ja 16
inbraakpreventie Is er een inbraakbeveiligingsinstallatie aanwezig? nee ja zo ja, installateur Met doormelding naar een Particuliere Alarm Centrale? nee ja Jaar van installatie Is er een onderhoudscontract voor een jaarlijkse controle? nee ja alarm ingedeeld in VRKI klasse 1 klasse 2 klasse 3 klasse 4 Zijn alle buitendeuren voorzien van minimaal SKG sloten? ja nee, welke voorzieningen zijn hier dan wel getroffen? Welke van de volgende inbraakpreventieve maatregelen zijn aanvullend getroffen? bouwkundig elektronisch inbraakwerend compartiment alarmopvolging door derden en surveillance stalen rolluiken camera's met opname-apparatuur extra beveiligde vensters e/o inbraakwerende beglazing buitenverlichting meeneembeperkende maatregelen door mistmachine andere maatregelen, nl. andere maatregelen, nl. Beveiligingscertificaat bijvoegen 3. bedrijfsgebouwen herbouwwaarde gebouw inclusief fundamenten ja nee gewenste dekking uitgebreid brand Bij uitgebreide dekking is standaard 10% opruimingskosten meeverzekerd Wilt u bij een dekking anders dan uitgebreid opruimingskosten meeverzekeren? nee ja, voor Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag (max. 50.000,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 4. inventaris/goederen verzekerd bedrag gewenste dekking uitgebreid brand Huurdersbelang is gratis meeverzekerd tot 10% van het verzekerd bedrag. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor opslag van goederen in een kelder of souterrain? nee ja, welke goederen Liggen de voor water gevoelige goederen tenminste 10 cm boven de vloer en van de wanden af opgeslagen nee ja Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. Wilt u antennes, zonweringen, lichtreclames tegen storm meeverzekeren tegen bijbetaling van premie? Uitgesloten blijft schade door regenwater, diefstal en vandalisme. nee ja, nl. Koelschade is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 5.000,-. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 17
5. bedrijfsschade (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) te verzekeren bedrag bedrijfsschade jaarbelang Doorgaans op basis van het jaarbelang, dit is de jaarlijkse omzet verminderd met de variabele lasten. De 30% increase/decrease clausule is standaard meeverzekerd. uitkeringstermijn 52 weken 78 weken 104 weken gewenste dekking uitgebreid brand Reconstructiekosten zijn gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 5.000,-. Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, voor Schade als gevolg van inductie is gratis meeverzekerd bij uitgebreide dekking tot 25% van het verzekerd bedrag (max. 50.000,-). Wilt u een hoger bedrag verzekeren? nee ja, nl. 6. glas (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen of Bedrijfsgebouwen) bedrijfsgebouw aantal ruiten groter dan 0,5 mc (ruiten kleiner dan 0,5 m 2 tellen voor premieberekening niet mee maar zijn wel meeverzekerd) Is het glas van binnenuit of van buitenaf te plaatsen, zonder speciale voorzieningen zoals hangsteiger, kraan, etc.? ja nee, welke speciale voorzieningen zijn nodig? Zijn er andere speciale glassoorten aanwezig? (bijvoorbeeld glas dikker dan 8 mm, pantserglas, gebogen glas of glas-in-lood) nee ja, waarde Zijn ruiten beschilderd of beletterd? nee ja, waarde Beschildering/belettering e.d. is tot 250,- gratis meeverzekerd. Vitrines en/of toonbanken meeverzekeren? nee ja, aantal Hardglazen deuren meeverzekeren? nee ja, aantal woongedeelte van het gebouw Is het pand bewoond? ja nee aantal wooneenheden 7. geld (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) adres (hoofd)vestiging Ì jaaromzet (inclusief BTW) aantal filialen totale jaaromzet te verzekeren bedrag per gebeurtenis 2.500,- 5.000,- 7.500,- 10.000,- 15.000,- Worden de geldswaarden voor de filialen altijd afzonderlijk vervoerd en bewaard? nee ja Ongevallendekking meeverzekeren? (alleen mogelijk voor winkelbedrijven) nee ja (verzekerd bedrag bij overlijden 5.000,-, bij blijvende invaliditeit 25.000,-) 18
8. elektronica (alleen mogelijk in combinatie met een Inventaris/Goederen) verzekerd bedrag op het risico-adres buiten het risico-adres waarde elektronica computerapparatuur op het risico-adres standaard gebruikersprogrammatuur op het risico-adres buiten het risico-adres software op het risico-adres buiten het risico-adres beveiligingsapparatuur 1 op het risico-adres winkelelektronica 2 op het risico-adres telecommunicatieapparatuur 3 op het risico-adres transportabele elektronica 4 op het risico-adres buiten het risico-adres nader te omschrijven elektronica op het risico-adres buiten het risico-adres 1 Onder beveiligingsapparatuur wordt verstaan elektronische apparatuur die dient als inbraak- of brandsignalering 2 Onder winkelelektronica wordt verstaan elektronisch apparatuur die gebruikt wordt voor het uitoefenen van winkelactiviteiten zoals kassasystemen en digitale weegschalen. 3 Onder telecommunicatieapparatuur wordt verstaan telefooncentrales en faxapparatuur 4 Onder transportabele elektronica wordt verstaan laptops, notebooks, Personal Digital Assistants (PDA s), ipads, e-readers, draagbare scanners en printers, modems, beamers, digitale foto- en filmapparatuur, draagbare bestelterminals en bijbehorende draagtassen. dekkingsgebied buiten het risico adres Europa Wereld Zijn er onderhoudscontracten afgesloten? nee ja (a.u.b. onderhoudscontracten meesturen) Wilt u reconstructiekosten meeverzekeren? nee ja Reconstructiekosten zijn de kosten noodzakelijk om verloren gegane gegevens te reconstrueren. Wilt u extra kosten meeverzekeren? nee ja Extra kosten zijn de kosten noodzakelijk om stagnatie van het bedrijf te voorkomen. 19