2 Algemene gynaecologie 2.1 Gynaecologische echoscopie Echoscopie is de belangrijkste methode van beeldvormende diagnostiek naar de grootte, vorm en structuur van de genitalia interna. Het betreft een weinig belastend, veilig en relatief goedkoop onderzoek, dat sinds de introductie van de transvaginale echoscopie (TVE) veelvuldig wordt toegepast. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van echoscopie bij behandelingen zoals IVF. Methode Technische aspecten Naarmate de frequentie van het ultrageluid stijgt, neemt de beeldscherpte (resolutie) toe, maar de afstand waarover beeldvorming wordt verkregen af. Door de transducer transvaginaal in te brengen wordt de afstand tussen transducer en genitalia interna verkleind, zodat toch gebruik kan worden gemaakt van hoogfrequent ultrageluid. Hiermee wordt een hoge beeldkwaliteit verkregen tot ongeveer 10 cm van de transducer. Alleen op indicatie bestaat er reden voor transabdominale echoscopie, bijvoorbeeld bij grote processen, bij meer craniaal gelegen afwijkingen, of bij ontoegankelijkheid van de vagina. Techniek Een TVE wordt verricht met patiënte in steensnedeligging, de blaas is leeg. De transducer wordt bedekt met condoom en gel en ingebracht tot in de vaginale fornix. Onder geringe pressie van de transducer tegen de vaginawand wordt met het doelorgaan als referentiepunt een beeld gevormd van de genitalia interna en omliggende structuren (organ targetted scanning). Door het dynamische gebruik van de transducer kan aanvullende informatie worden verkregen, bijvoorbeeld over de beweeglijkheid van organen ten opzichte van elkaar ( sliding-fenomeen ), of over de relatie tussen de anatomie en pijnfocus (palposcopie). (Kleuren)dopplertechniek maakt het mogelijk om vaatpatronen zichtbaar te maken en stroompatronen te meten. Bij watercontrastechoscopie (SIS, Saline Infu-
38 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE sion Sonography) wordt een echo verricht terwijl met een dunne katheter fysiologisch zout in het cavum uteri wordt gebracht. Deze methode heeft inmiddels een vaste plaats verworven als methode om intracavitaire afwijkingen (poliepen, myomen, adhesies) zichtbaar te maken. De hoge sensitiviteit en specificiteit van dit onderzoek maken in de meeste gevallen een diagnostische hysteroscopie overbodig. Bij transabdominale gynaecologische echoscopie wordt gescand volgens de bekende anatomische vlakken. Bij dit onderzoek is een volle blaas vereist. De grotere afstand tot het te scannen gebied dwingt tot gebruik van ultrageluid met een lagere frequentie, hetgeen ten koste gaat van de beeldscherpte. 3D-echoscopie is op meerdere terreinen een aanwinst, zoals bij het vaststellen van een afwijkende uterusvorm. Indicaties en toepassingen Ruimte-innemende processen in het bekken: Myomen Echoscopie kan meestal betrouwbaar differentiëren tussen een uterus myomatosus en ovariumtumor. Het beeld van myomen kan sterk variëren, meestal betreft het een circumscripte, wisselend echogene, bolvormige solide tumor met een onregelmatig uitstralende akoestische schaduw. Watercontrastechoscopie kan eventuele uitbreiding van een myoom in het cavum uteri aantonen. Ovariële cystes Het echoscopisch aspect van ovariële cystes kan sterk wisselen. Tijdens het proces van follikelgroei kunnen functionele cystes ontstaan. Follikels bereiken preovulatoir een diameter van gemiddeld 22 mm, echter een persisterende follikel kan een grotere diameter bereiken. Ook het corpus luteum kan cysteus veranderen, het beeld van de cyste-inhoud is dan vaak bizar en reflecteert het proces van bloeding, stolselvorming, retractie en reabsorptie. Anatomische cystes zijn benigne of maligne; op basis van morfologie, kleurendoppler en klinische kenmerken kan hier onderscheid tussen worden gemaakt. Kenmerken passend bij een benigne proces zijn uniloculariteit, een gladde cystewand en een anechogene
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 39 Maligniteit ovaria cyste-inhoud; specifieke beelden bestaan bij endometriosecystes, fibromen en dermoïdcystes. Belangrijke echoscopische kenmerken van maligniteit zijn papillaire formaties in de cystewand, solide partijen, dikke septa (> 3 mm), afwijkend (angioneogenese)vaatpatroon en ascites (zie ook paragraaf 5.2). Onder fysiologische omstandigheden kunnen de tubae niet worden gevisualiseerd, bij een salpin- gitis echter soms wel. Het lumen vult zich met een wisselend echogene inhoud (pyosalpinx), oedemateuze slijmvliesplooien promineren in het lumen, het zogenaamde cogwheel sign. Tevens kan vocht worden aangetoond in het cavum Douglasi en zijn de adnexa pijnlijk bij palposcopie. Bij een tuba-ovarieel abces wordt het beeld gezien van een onregelmatig begrensd, immobiel, multicysteus proces met een onregelmatig verdikte wand en septa en wisselend echogene inhoud. Na genezing van een PID kan een hydrosalpinx persisteren, echografisch gekenmerkt door een langgerekte, kronkelende structuur met een anechogene inhoud, partiële septa en op doorsnede het beads on a string-fenomeen, kleine wandirregulariteiten als doorsnede van lengteplooien in de wand. Transvaginale echografie maakt monitoring van de ovariële follikelgroei mogelijk. Indien geïndi- ceerd kan tevens het endometrium worden beoordeeld, ook heeft echografie een plaats bij het diagnosticeren van uterusafwijkingen die kunnen interfereren met de fertiliteit (congenitale anomalieën, intracavitaire afwijkingen). Als onderdeel van het PCO-syndroom zijn de ovaria licht vergroot door een toegenomen echodens stroma, er bevinden zich tevens multipele kleine follikels in de configuratie van een kralensnoer direct onder het kapsel. De transvaginale, echogeleide follikel- Pelvic inflammatory disease (PID) Fertiliteitsonderzoek en behandeling
40 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE punctietechniek heeft belangrijk bijgedragen aan de ontwikkeling van IVF. Controle IUD Koperhoudende IUD s zijn gemakkelijk direct te lokaliseren in de uterus, niet-koperhoudende IUD s zijn vooral te herkennen aan de akoestische schaduw die ze veroorzaken en daarmee betrouwbaar te lokaliseren. Abnormaal Bij dysfunctioneel bloedverlies kan het beeld van vaginaal een persisterende follikel worden gevonden met bloedverlies daarnaast een onregelmatig opgebouwd, dik endometrium. Anatomische afwijkingen die bij onregelmatig of heftig bloedverlies kunnen worden waargenomen, zijn myomen, een onregelmatig opgebouwd en/of begrensd endometrium, endometriumpoliepen. Bij een afwijkend cavumbeeld adviseren steeds meer onderzoekers als eerste keus een watercontrastechoscopie als aanvullend beeldvormend onderzoek. Bij oligomenorroe heeft echografie een plaats bij het opsporen van het PCO-syndroom. Postmenopauzaal De totale endometriumdikte (TED) is echogravaginaal bloed- fisch nauwkeurig te meten. Bij een TED minder verlies (PMB of dan 4,0 mm kan met grote zekerheid (> 99%) een PMP VBV) benigne oorzaak worden aangenomen (atrofie). Tijdens de echografie worden de adnexa in beeld gebracht om een adnextumor als oorzaak uit te sluiten. Ovarieel Bij verdenking op een OHSS staat voor de beoorhyperstimulatie- deling van de ovaria de transvaginale echografie syndroom (OHSS) op de eerste plaats. Een bimanueel vaginaal toucher is gecontra-indiceerd vanwege het gevaar voor ruptuur van de cystes. Extra-uteriene Soms wordt een intacte zwangerschap buiten het graviditeit (EUG) cavum uteri gezien; zo niet, dan kan de diagnose worden gesteld door het echobeeld te combineren met de serum-hcg-spiegel. Er is sprake van een EUG indien bij een HCG-spiegel >1500-2000 IU/L geen intra-uteriene graviditeit wordt waargenomen. Gezien het gevaar van ruptuur van een
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 41 EUG wordt geadviseerd het bimanueel toucher te vervangen door een echografie. Vroege graviditeit Vaststellen intra-uteriene lokalisatie zwangerschap, meerling, type meerling (Labda-sign, septum), vitaliteit, afwijkingen uterus, cervix, ovaria. 2.2 Anticonceptie Definitie Indicatie Betrouwbaarheid Tabel 2.1 Pearl-index Het verhinderen van bevruchting van de eicel door de zaadcel en/of van innesteling van het embryo. Voorkomen van een ongeplande zwangerschap bij heteroseksuele coïtus. Wordt weergegeven als Pearl-index: het aantal zwangerschappen ontstaan bij honderd vrouwen die de methode toepasten gedurende twaalf cycli of een jaar (100 vrouwjaren ). Methode Theoretisch Praktisch Combinatiepil 0,5 0,2-10 Anticonceptiering (Nuvaring ) 0,4 0,65 Anticonceptiepleister (EVRA ) 0,59 0,71 Minipil (Cerazette ) 0,14 onbekend Prikpil (Depo-Provera ) < 0,1 0,6 Implantaat (Implanon ) 0 0,3 Koperhoudend IUD 300 mm 2 koper 0,5 LNG-IUD (Mirena ) 0,1-0,2 Laparoscopische sterilisatie < 0,7 Hysteroscopische sterilisatie (Ovabloc ) 0,4-2,6 Sterilisatie man < 0,1 0,5 Lactatieamenorroe-methode 1-3 3-16 Methode volgens Billings 1,2-2,9 15,5-34,9 Periodieke onthouding volgens Ogino-Knaus 3,3 5,9-47 Temperatuurmethode 1 2,5-7 Persona 6 4,2-8,3
42 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE Vervolg tabel 2.1 Pearl-index Methode Theoretisch Praktisch Standaard-dagenmethode 4,7 11,9 Natural Family Planning 0,7 7-16 Condoom 2 12 Vrouwencondoom 2,6 10 Pessarium occlusivum 1 3,5 Het theoretische cijfer geeft de effectiviteit zonder gebruikersfouten weer. Hormonale middelen Combinatiepreparaten Voorbeelden Orale anticonceptie (OAC), de anticonceptiering, de anticonceptiepleister bestaan uit een oestrogene en progestatieve component. Werking 1 Remming van de ontwikkeling van de follikel en het ovulatieproces door remming op hypofysair niveau van de afgifte van FSH en LH en op hypothalaam niveau van de afgifte van GnRH. 2 Atrofische verandering van endometrium door het progestativum waardoor verminderde kans op innesteling. 3 Het veranderen van het cervixslijm, dat viskeus en minder doorgankelijk wordt door het progestativum. 4 De belangrijkste functie van het oestrogeen is het in stand houden van het endometrium (cycluscontrole). Gebruik In principe inname volgens het schema drie weken slikken/één week stoppen. Als begonnen wordt met de pil op eerste of tweede dag van de menstruatie, is de eerste strip al direct betrouwbaar. Na beëindigen van een strip van een monofasische pil kan ook zonder stoppauze direct worden doorgegaan met de volgende strip.
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 43 Ongeveer 70% van de vrouwen kan vier strips doorslikken zonder doorbraakbloedingen. Ontstaat bij doorslikken een doorbraakbloeding, dan wordt geadviseerd op dat moment een stopweek in te lassen. Indelingsgronden Oestrogeengehalte 50-pil: bevat 50 µg ethinylestradiol (EE) sub-50-pil: bevat tussen 50 en 30 µg ethinylestradiol sub-30-pil: bevat 20 µg ethinylestradiol Fasen Monofasisch: steeds dezelfde combinatie. Tweefasisch: de combinatie is in de eerste week anders dan in de tweede en derde week. Driefasisch: de combinatie in de eerste, tweede en derde week is steeds verschillend. Een zogenaamd step-up-preparaat is een tweefasepreparaat waarbij het oestrogeengehalte hetzelfde blijft, maar de hoeveelheid progestageen hoger is in de tweede fase. Generatie Eerste-generatiepillen bevatten als progestativum norethisteron, lynestrenol, ethynodiol-diacetaat. Tweede-generatiepillen bevatten levonorgestrel, norgestimaat. Derde-generatiepillen bevatten desogestrel of gestodeen. Niet tot een bepaalde generatie worden preparaten gerekend die cyproteronacetaat of drospirenon bevatten. Het oestrogeen van alle in Nederland voorkomende preparaten is ethinylestradiol, in dosis variërend van 20-50µg. Risico s van combinatiepil Veneuze trombose Vooral door de hoeveelheid oestrogeen en met name tijdens het eerste gebruiksjaar presenterend als DVT in het been. Het relatieve risico (RR) voor OAC-gebruiksters is 2-8. Absoluut is dat 20-40/100.000/jaar (normale populatie 5-10/
44 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE 100.000/jaar). Het RR van derde-generatiepreparaten is ongeveer 2 t.o.v. de eerste- en tweedegeneratiepreparaten. Zwangerschap leidt tot een risico op veneuze trombo-embolische aandoeningen van 60/100.000 /jaar. Arteriële Arteriële complicaties komen tot het 35ste levenstrombose, jaar veel minder vaak voor dan veneuze. Roken myocardinfarct verhoogt het RR op hartinfarct met een factor 10 ten opzichte van OAC bij niet-rooksters. Lipideprofiel Oestrogenen verhogen het HDL-cholesterol en het triglyceridegehalte. Progestagenen verlagen het HDL-cholesterol en verhogen het LDL-cholesterol. Het netto-effect op het HDL-cholesterol is afhankelijk van de gebruikte combinatie. Mammacarcinoom RR van 2 voor vouwen die jong OAC s gebruiken > 5 jaar op een mammacarcinoom voor het veertigste levensjaar. In alle andere groepen is tijdens het gebruik van de pil het risico iets verhoogd (RR 1,24-BI 1,15-1,33). Hinderlijke neveneffecten/bijwerkingen Ethinylestradiol Vooral in het begin passagère adaptatie-effecten: mastalgie, grotere borsten, galactorroe, misselijkheid, vochtretentie, hoofdpijn. Progestageen Niet-passagère: onregelmatig bloedverlies, hypoc.q. amenorroe, gewichtstoename (door toename eetlust), hoofdpijn in de stoppauze, zelden libidoverlies, depressiviteit, dyspareunie en fluorklachten. Ook androgene bijwerkingen als vet haar, acne, hirsutisme worden aan de progestagene component toegeschreven. Beide componenten Vlekkige irreversibele pigmentering, melasma. Positieve neveneffecten Cyclusregulatie, grotere borsten, minder hevig bloedverlies, minder dysmenorroe, minder premenstruele klachten, minder kans op endometrium- en ovariumcarcinoom en mogelijke endometriose. Monofasische pillen kunnen doorgeslikt worden waardoor de onttrekkingsbloeding kan worden uitgesteld.
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 45 Absolute contra-indicaties Zwangerschap, borstvoeding eerste 6 weken post partum, overmatig roken bij > 35 jaar, diepe veneuze trombose en longembolie, diabetes mellitus (> 20 jaar), ernstige hypertensie, ischemische hartziekten, CVA, hartafwijkingen, mammacarcinoom, migraine accompagnee, leverziekten. Relatieve contra-indicaties Borstvoeding > 6 weken post partum, eerste drie weken post partum (tromboserisico), roken, matige hypertensie, hyperlipidemie, familiair voorkomen van veneuze trombose, erfelijke stollingsstoornis, lever- en galwegaandoeningen. Interacties tussen farmaca en de pil Afname van de betrouwbaarheid OAC (meestal door enzyminductie in de lever) door: rifampicine, griseofulvine, itroconazol, terbinafine, fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine, ethosuximide, carboadsorbens, hypericum perforatum (St Janskruid); braken en diarree kunnen de resorptie van de pil verminderen en daarmee de effectiviteit. Afname effectiviteit farmaca door OAC: aspirine, morfine, temazepam. Toename effectiviteit farmaca door OAC (cave overdosering): imipramine, diazepam, nitrazepam, corticosteroïden, metoprolol, cyclosporine. Doorbraakbloedingen Oorzaak Normaal tijdens eerste drie cycli, daarna gynaecologische oorzaken uitsluiten (SOA, cervixafwijkingen, zwangerschap, intracavitaire afwijkingen). Bloedverlies Onvoldoende progestativum om het door de oestweede helft trogenen opgebouwde endometrium in stand te cyclus houden. Beleid: verlagen oestrogeendosis of verhogen progestageeneffect (derde-generatieprogestageen).
Atrofie endometrium. Beleid: verhogen oestro- geen of verlagen progestageeneffect (tweede generatie), of meerfasepreparaat. Roken verlaagt de oestrogeenspiegel. Beleid: stoppen met roken. Escape follikelrijping. Beleid: stopweek inkorten (vijf dagen) of stopweek overslaan. 46 Bloedverlies eerste helft cyclus of onvoorspelbaar LEIDRAAD GYNAECOLOGIE Hoofdpijn Oestrogeenadaptatie-effect dat blijft persisteren, of verergering migraine. Hoofdpijn tijdens de stoppauze door hormoononttrekking. Beleid: pil doorslikken of oestrogeen in stopweek. Vergeten van de combinatiepil (> 12 uur te laat) Regel van zeven: Voor effectieve ovulatieremming is zeven dagen onafgebroken opname van de pil noodzakelijk. Binnen zeven dagen na stoppen pilgebruik treedt geen ovulatie op. Vanaf zeven dagen na gebruik van de laatste pil kan follikelrijping gevolgd door ovulatie optreden. Praktijkadviezen: Pil vergeten in de eerste week en coïtus in zeven dagen voorafgaand aan vergeten: morning-after-anticonceptie; indien geen coïtus: doorgaan met de strip en zeven dagen aanvullende anticonceptie. Pil vergeten in de tweede week van de strip: minder dan vier pillen vergeten: betrouwbaarheid intact, doorgaan met de strip; meer dan vier pillen vergeten: zeven dagen aanvullende anticonceptie door middel van condoomgebruik. Pil vergeten in de derde week van de strip: geen risico indien de pilstrip wordt afgemaakt en zonder stopweek wordt doorgegaan met de volgende strip of direct met de strip wordt gestopt en na maximaal zeven dagen de volgende strip wordt gestart. Als de pil doorgeslikt wordt zijn de adviezen van de derde week van toepassing. Als de pil na de stopweek te laat gestart wordt, zijn de adviezen van de eerste week van toepassing.
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 47 De anticonceptiering De anticonceptiering (Nuvaring ) is een soepele ring die in de vagina wordt gebracht. Net als bij de combinatiepil geldt een regime van drie weken gebruiken gevolgd door een stopweek waarin een onttrekkingsbloeding optreedt. De ring bevat een depot ethinylestradiol (EE) en etonogestrel (ENG) met een constante afgifte van 15 µg EE en 120 µg ENG per dag. Opname vindt plaats door de vaginawand. Deze vorm van anticonceptie is een alternatief voor vrouwen die geneigd zijn de pil te vergeten, bovendien is de hoeveelheid hormonen lager dan bij de pil en de hoeveelheid in het bloed constant. De betrouwbaarheid is vergelijkbaar met die van de pil. De ring kan maximaal drie uur worden verwijderd zonder de betrouwbaarheid te beïnvloeden. De anticonceptiepleister Ook de anticonceptiepleister (EVRA ) is ontwikkeld om niet dagelijks aan de pil te hoeven denken. Het is een dunne, flexibele pleister die per 24 uur een constante hoeveelheid van 20 µg ethinylestradiol en 150 µg norelgestromin afgeeft, er zijn hierdoor geen schommelingen in de hormoonspiegels. Net als bij de gewone pil geldt een regime van drie weken gebruik en één week stoppen. De pleisters hebben voldoende werkzame stoffen voor één week. Het zwangerschapscijfer is 0,59, ongeveer zo betrouwbaar als de gewone pil. Progestageen-alleen anticonceptie (POP) Werking 1 Remmen follikelgroei en ovulatie door remming GnRH, FSH- en LH-afgifte (met name de LH-piek wordt verhinderd). 2 Atrofie endometrium, waardoor implantatie wordt bemoeilijkt. 3 Cervixslijm wordt viskeus en ondoordringbaar voor spermatozoa. Indicatie Contra-indicatie voor oestrogeen, tijdens borstvoeding, bij migraine. Bijwerkingen Doorbraakbloedingen, spotting, amenorroe. Vormen Minipil (Cerazette ) Bevat 75 µg desorgestrel per tablet en moet dagelijks, zonder stopweek, worden ingenomen.
48 Prikpil (Depo-Provera ) Implantaten (Implanon ) LEIDRAAD GYNAECOLOGIE Intramusculaire injectie van 150 mg medroxyprogesteronacetaat per 12 weken. Vooral handig. Nadeel is irregulair bloedverlies in eerste maanden, na een jaar bestaat amenorroe bij 70%. Tweede nadeel is postinjectie amenorroe tot 12 maanden. Staafje dat onder de huid wordt ingebracht in de bovenarm op dag 1-5 van de cyclus. Heeft dagelijkse afgifte van 25-30 µg etonogestrel. De spontane cyclus herstelt binnen één tot twee weken na verwijderen. Absolute contra-indicaties: Veneuze trombose, acute leverziekte, levertumoren, mammatumor, vaginaal bloedverlies eci. Relatieve contra-indicaties: Nicotineverslaving bij vrouwen > 35 jaar, diabetes mellitus, hypertensie, cardiovasculaire en/of cerebrovasculaire aandoeningen in voorgeschiedenis en/of familieanamnese, galblaasaandoeningen, ernstige acne, vasculaire hoofdpijn, depressie. Intra-uteriene methoden, IUD (intra-uterine device), spiraaltje Werking Vreemdlichaamreactie met steriel ontstekingsinfiltraat belemmert de passage van spermatozoa en innesteling. Koperhoudende IUD s geven vooral ontsteking, progestageenafgevend IUD geeft vooral atrofie endometrium en toename cervixbarrière. Toepassing Transcervicaal ingebracht, eventuele echografische controle van de positie na zes weken. Liefst inbrengen op derde of vierde cyclusdag. Kan vijf jaar in situ blijven. Bijwerkingen/ Bloedingen, toenemend bij koperhoudend IUD, risico s vermindering bij progestageenafgevend IUD, expulsie, (opstijgende) infectie, buikklachten, zwangerschap (verwijdering IUD bij zwangerschap vermindert kans op abortus, infectie, sepsis), bij zwangerschap: verhoogde kans op een
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 49 EUG, hormonale bijwerkingen, koperallergie. Bij inbrengen kan ook een perforatie van de uterus of een fausse route ontstaan. Contra-indicaties Zwangerschap, genitale infecties, abnormaal vaginaal bloedverlies eci, genitale maligniteiten. Relatieve Dysmenorroe, menorragie (koperhoudende contra-indicaties IUD s), verhoogde bloedingsneiging, congenitale/ verworven vormafwijkingen van het cavum uteri, sondelengte < 6 cm en > 10 cm, submuceuze myomen, tubapathologie, eerder expulsie of zwangerschap bij IUD, gebruik van immuunsuppressiva, verworven immuundeficiëntie, < 6 weken post partum. Sterilisatie Werking De mogelijkheid van transport van de eicel of de zaadcel wordt weggenomen. De kans op ernstige complicaties van de ingreep is bij vrouwen ± 20 keer groter dan bij mannen. Sterilisatie bij de vrouw Techniek Laparoscopisch, waarbij de continuïteit van de tubae wordt onderbroken met clips of faloperingen. (Bipolaire) elektrocoagulatie wordt toegepast indien mechanische occlusie niet mogelijk is of mislukt. Laparotomisch indien een laparotomie wordt verricht om andere redenen. Hysteroscopische blokkade van de tubae. Complicaties 1-5 per 1000 ingrepen, mortaliteit 0,01-0,08 per 1000 ingrepen. Zwangerschap Fout uitgevoerde procedure of een gevolg van de na sterilisatie methode zelf. De cumulatieve tienjaarskans op zwangerschap na sterilisatie is 18,5/1000 procedures. Spijtoptanten 20% van de vrouwen, meestal door een nieuwe relatie. Risicofactoren voor spijt: leeftijd < 30 jaar, sterilisatie terwijl het jongste kind jonger dan drie jaar is, sterilisatie post partum, geen stabiele relatie (steunt de huisarts het verzoek?).
50 Zwangerschap na hersteloperatie LEIDRAAD GYNAECOLOGIE Na clips/faloperingen is ± 80% van de vrouwen binnen een jaar zwanger, na tubacoagulatie is dit ± 65%. De kans op een EUG na refertilisatie bedraagt ± 2%. Sterilisatie bij de man Techniek Bij mannen wordt onder lokale verdoving beiderzijds de zaadleider onderbonden (vasectomie). Na ongeveer tien ejaculaties zullen er geen zaadcellen meer in het sperma aanwezig zijn. Complicaties De kans op ernstige complicaties is veel kleiner (twintig maal) dan bij sterilisatie van de vrouw. Spijtoptanten De kans op herstel van de fertiliteit na een hersteloperatie is kleiner dan bij de vrouw, ongeveer 45%. Dit heeft deels van doen met de verhoogde kans op de vorming van sperma-antistoffen na een vasectomie. De kans op zwangerschap na vasectomie is 1/2000 na 10 jaar. Lactatieamenorroe-methode (LAM) De zuigreflex bij het zogen schakelt de GnRH-afgifte in de hypothalamus uit en daarmee de ovariële cyclus. LAM is een bewust gekozen en goed geïnstrueerde vorm van anticonceptie, waarbij volledige borstvoeding tot zes maanden post partum wordt gegeven en de vrouw amenorroïsch blijft. Van belang voor een goede anticonceptie zijn het geven van volledige borstvoeding (dus niet kolven, geen bijvoeding), geen vaginaal bloedverlies van de vijftiende dag tot zes maanden post partum (bij vaginaal bloedverlies in die periode overgaan op een andere anticonceptie). Indien aan deze condities wordt voldaan, is de kans op zwangerschap na vier maanden vrijwel 0% en na zes maanden 2% (0-7,5%). Natuurlijke methoden De kans op zwangerschap is het hoogst bij coïtus in de twee dagen voorafgaand aan de ovulatie en op de dag van de ovulatie zelf. Vanaf één dag na de ovulatie is er vrijwel geen kans meer op bevruchting.
2 ALGEMENE GYNAECOLOGIE 51 Werking Methoden Betrouwbaarheid Vermijden van coïtus in de vruchtbare periode. Cervixslijmmethode (volgens Billings, rekbaarheid van het slijm), periodieke onthouding of kalendermethode (volgens Ogino-Knaus, 7 dagen voor tot 2 dagen na ovulatie geen coïtus), (basale) temperatuurmethode ter achteraf bepaling vruchtbare periode, LH-test urine of estradiol, standaarddagenmethode, symptothermale methode, Natural Family Planning (NFP) (combinatie van bovenstaande). Varieert en is zeer sterk afhankelijk van de regelmatigheid van de cyclus en de kennis van de persoon die dit toepast. Barrièremethoden Werking Voorkomt het contact tussen de zaadcellen en de cervix/eicel. Betrouwbaarheid Redelijk, in combinatie met zaaddodende pasta goed. Toepassing Zowel een mannen- als vrouwencondoom, daarnaast pessaria occlusiva, die tot acht uur na coïtus in situ moeten blijven. Postcoïtale anticonceptie Indicatie Noodmaatregel ter voorkoming van zwangerschap na een onbeschermde coïtus. Bij een eenmalige onbeschermde coïtus is het risico 2% op zwangerschap, variërend van 0% tot 17% op dag van ovulatie. Methoden 1 Morning-afterpil (MAP), Levonorgestrel- (LNG)methode, binnen 72 uur post coïtum, wordt met een interval van twaalf uur een tablet van 0,75 mg levonorgestrel ingenomen (2 1 methode), of eenmalig twee tabletten 0,75 mg LNG. Elke twaalf uur verdubbelt de kans op zwangerschap. Na gebruik van de MAP dient tot de volgende menstruatie aanvullende anticonceptie te worden gebruikt. Effectiviteit is 95-98%.
52 LEIDRAAD GYNAECOLOGIE 2 Mifepriston, zeer effectief maar nog niet geregistreerd. 3 Morning-afterspiraaltje (koperhoudend), tot vijf dagen na coïtus zeer effectief (vrijwel 100% voorkomen van zwangerschap). Advies in verband met SOA-risico: combineren met antibiotica. Te raadplegen bronnen www.nvog.nl Richtlijn 30: Sterilisatie bij de vrouw Richtlijn 40: Orale anticonceptie: de combinatiepil Richtlijn 41: Intra-uteriene anticonceptie Richtlijn 42: Progestageen-anticonceptie Richtlijn 43: Postcoïtale anticonceptie Richtlijn 44: Natuurlijke geboorteregeling en barrièremethoden Richtlijn 45: Lactatieamenorroe-methode http://nhg.artsennet.nl Standaard M 02: Hormonale anticonceptie Standaard M 14: Het spiraaltje www.anticonceptie-online.nl Stichting Anticonceptie Nederland www.contraception-esc.com European Society of Contraception www.obgyn.net/contraception/contraception.asp 2.3 De overgang Levensfase waarin de verschijnselen van veran- derende en dalende oestrogeenproductie duide- lijk worden. De laatste bloeding uit een endometrium dat is opgebouwd door hormonale activiteit vanuit het ovarium. Per definitie wordt na een amenorroe van een jaar de laatste voorafgaande bloeding als Definities Perimenopauze/ climacterium/ overgang Menopauze