Alle rechten voorbehouden. De Tijdstroom Uitgeverij. 35 Psychiatrie en recht. Emke Plomp en Kris Goethals

35 Psychiatrie en recht Emke Plomp en Kris Goethals 1 Inleiding 2 Nederland 2.1 De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 2.2 De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) 3 België 3.1 Wet betreffende de rechten van de patiënt (WRvP) 3.2 Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG) 3.3 Nieuwe beschermingsregeling voor wilsonbekwamen Literatuur Casuïstiek Casus 10 Hij stond op een auto te dansen Alexander Achilles en Vos Beerthuis Casus 16 Ik heb al mijn paracetamol ingenomen Maurits Nijs

688 Deel IV Maatschappelijke aspecten Samenvatting In wettelijke regelingen is de rechtspositie van de patiënt ten opzichte van de arts vastgelegd. In Nederland is dit de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), in België de Wet betreffende de rechten van de patiënt (WRvP). Deze wettelijke regelingen bieden tevens bescherming aan patiënten die onvoldoende in staat zijn om beslissingen te nemen (wilsonbekwaamheid). Beide regelingen gelden voor de gehele gezondheidszorg. Voor de psychiatrie geldt daarnaast speciale wetgeving waarin criteria en procedures voor onvrijwillige opneming en behandeling in psychiatrische ziekenhuizen zijn vastgelegd. In Nederland is dit de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ), in België de Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG). In beide landen geldt dat er voor onvrijwillige opneming en behandeling in een psychiatrisch ziekenhuis sprake moet zijn van gevaar voortkomend uit een psychiatrische aandoening. In beide landen onderscheidt de wetgever een maatregel voor spoedopnamen (in Nederland de inbewaringstelling, in België de inobservatiestelling) en een maatregel voor langer durend verblijf in een psychiatrische instelling (in Nederland de rechterlijke machtiging, in België verder verblijf). In beide landen worden dwangmaatregelen en dwangbehandeling toegepast. In Nederland kent de Wet BOPZ een wettelijke regeling voor het gebruik van middelen en maatregelen en dwangbehandeling tijdens een gedwongen opname. In België ontbreekt een dergelijke wettelijke regeling echter. 1 Inleiding De psychiatrie neemt binnen het gezondheidsrecht een bijzondere plaats in. Dit heeft te maken met het feit dat de patiënt met een psychiatrische aandoening relatief kwetsbaar is, doordat (i) de psychiatrische ziekte invloed kan hebben op zijn wilsbekwaamheid; en (ii) hij onderworpen kan worden aan onvrijwillige opneming en gedwongen behandeling. Belangrijk is dat de aan de patiënt toekomende rechten zo veel mogelijk worden gerespecteerd. Voor het geval de patiënt onvoldoende in staat wordt geacht om zijn wil te bepalen, voorziet de wet in een regeling om zijn patiëntenrechten tijdelijk door anderen te laten waarnemen. Onvrijwillige opneming en gedwongen behandeling leiden in beginsel tot inbreuken op grond- en mensenrechten die in de Grondwet en in internationale verdragen zoals het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens zijn opgenomen, zoals het recht op vrijheid, het recht op zelfbeschikking, het recht op de onaantastbaarheid van het lichaam en het recht op eerbiediging van de persoonlijke levenssfeer. Speciale wetgeving regelt onder welke voorwaarden in de psychiatrie van deze grond- en mensenrechten kan worden afgeweken en beschermt de patiënt tegen misbruik van inbreuken op zijn rechten. 2 Nederland 2.1 De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (wgbo), die onderdeel is van het Burgerlijk Wetboek, is ook van toepassing binnen de psychiatrie, met dien verstande dat wanneer de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet bopz) en de wgbo onderling conflicteren, de Wet bopz prevaleert. In alle gevallen waarin de Wet bopz niet voorziet, geldt

Hoofdstuk 35 Psychiatrie en recht 689 de wgbo. Dit betekent dat de wgbo van toepassing is op alle behandelingen van patiënten die vrijwillig zijn opgenomen op een psychiatrische of somatische afdeling, en op alle somatische behandelingen van patiënten die onvrijwillig zijn opgenomen op een psychiatrische afdeling. Een geneeskundige behandelingsovereenkomst komt tot stand door wilsovereenstemming tussen arts en patiënt. De arts mag slechts in bijzondere gevallen weigeren een behandelingsovereenkomst aan te gaan. Ook mag hij een eenmaal gesloten behandelingsovereenkomst alleen om gewichtige redenen beëindigen. De behandelingsovereenkomst schept voor zowel de arts als de patiënt verplichtingen. Voor de arts betreft dit meestal een inspanningsverplichting om het met de patiënt besproken plan van aanpak uit te voeren. Daarbij moet hij steeds de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelen in overeenstemming met de professionele standaard. Dit brengt onder andere met zich mee dat hij een verzoek om een onderzoek of behandeling moet weigeren als hij daarmee niet conform de professionele standaard zou handelen. In beginsel mag een onderzoek of behandeling op grond van de wgbo slechts plaatsvinden nadat daarvoor de toestemming van de patiënt is verkregen. De arts moet daarvoor voldoende informatie hebben verstrekt en zich hebben vergewist van de wil van de patiënt. Als er reden is om te twijfelen aan de wilsbekwaamheid van een patiënt tegenover het ondergaan van een onderzoek of behandeling, moet de behandelend arts beoordelen in hoeverre daar sprake van is. Onderzocht wordt daarbij of de patiënt voldoende in staat is om (i) een keuze uit te drukken; (ii) de verstrekte informatie te begrijpen; (iii) de betekenis van de verstrekte informatie voor zijn eigen situatie te beseffen en te waarderen; en (iv) logisch te redeneren en de verstrekte informatie te betrekken in de afweging van behandelopties. Een psychiatrische ziekte kan het vermogen om beslissingen te nemen aantasten, maar dit is lang niet altijd het geval. Zelfs een psychotische patiënt kan wilsbekwaam zijn tegenover een bepaalde behandelbeslissing. Het vermogen om beslissingen te nemen kan ook wisselen over de tijd, zoals regelmatig te zien is bij patiënten met een delirium. Een somatische arts kan voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid advies inwinnen van een psychiater, maar moet uiteindelijk zelf vaststellen of hij de patiënt wilsbekwaam acht tegenover een bepaalde beslissing of niet. Wanneer de patiënt wilsonbekwaam is, moet vervangende toestemming worden verkregen van een vertegenwoordiger: (i) de (door de rechter benoemde) curator of mentor; (ii) de door de patiënt schriftelijk benoemde gemachtigde; (iii) de echtgenoot of andere levensgezel; of (iv) een ouder, kind, broer of zus. Als deze toestemming niet wordt verkregen, is behandeling in beginsel alleen mogelijk wanneer niet behandelen niet verenigbaar zou zijn met de zorg van een goed hulpverlener. Alleen als medisch handelen zo spoedeisend is dat het verkrijgen van vervangende toestemming niet kan worden afgewacht, kan desnoods zonder deze toestemming worden gehandeld. Wanneer een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen een behandeling, kan dit verzet onder de wgbo anders dan onder de Wet bopz gepasseerd worden als de behandeling kennelijk nodig is om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen. Daarvoor kan onder omstandigheden gebruik worden gemaakt van dwangmiddelen die de vrijheid van de patiënt kunnen beperken, zoals fixatie. Maar het gebruik van deze maatregelen mag slechts in zeer uitzonderlijke gevallen zover gaan dat dit tot een ontneming van de vrijheid van de patiënt leidt. Wanneer een patiënt op een somatische afdeling vanwege een comorbide psychiatrische stoornis niet meewerkt aan de behandeling van een somatische aandoening, zal overplaatsing naar een psychiatrische afdeling niet altijd meerwaarde bieden. Ook op een psychiatrische afdeling kan een somatische aandoening immers slechts binnen de grenzen van de wgbo onder dwang worden behandeld. Maar in sommige gevallen kunnen de gedwongen opname en behandeling van de psychiatrische aandoening op grond van de Wet bopz gunstiger voorwaarden scheppen voor en als

690 Deel IV Maatschappelijke aspecten zodanig indirect bijdragen aan de behandeling van een somatische aandoening. Wanneer een patiënt bijvoorbeeld als gevolg van een vergiftigingswaan weigert medicatie te gebruiken die noodzakelijk is voor de behandeling van een somatische aandoening, kan (gedwongen) behandeling van deze vergiftigingswaan ervoor zorgen dat de behandeling van de somatische aandoening mogelijk wordt. De wgbo verplicht de arts ook om een dossier in te richten en bij te houden over de behandeling van de patiënt. De patiënt heeft recht op privacy en recht op inzage in zijn dossier en desgewenst een afschrift daarvan. De arts heeft een geheimhoudingsplicht: hij mag zonder toestemming van de patiënt geen inlichtingen of inzage in het dossier geven aan derden. Hieronder vallen niet degenen die rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken, zoals verpleegkundigen en in consult gevraagde collega s. Zij kunnen worden ingelicht voor zover dat noodzakelijk is voor de door hen te verrichten werkzaamheden. 2.2 De Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet BOPZ) De Wet bopz bevat bepalingen over de gedwongen opname van patiënten met een psychiatrische stoornis (de zogeheten externe rechtspositie) en over de rechten van patiënten tijdens de opname en het verblijf op een psychiatrische afdeling (de interne rechtspositie). Onvrijwillige opnemingen kunnen uitsluitend plaatsvinden in zogeheten bopz-aangemerkte instellingen. Niet alleen psychiatrische ziekenhuizen, maar ook psychiatrische universiteitsklinieken, psychiatrische afdelingen van algemene ziekenhuizen (paaz en), kinder- en jeugdpsychiatrische klinieken, verslavingszorgklinieken, instellingen voor verstandelijk-gehandicaptenzorg, psychogeriatrische verpleeghuizen en verzorgingshuizen komen daarvoor in aanmerking. Voor een onvrijwillige opneming op een psychiatrische afdeling is een bopz-maatregel vereist. Dit is in beginsel een rechterlijke machtiging (rm): een rechterlijke uitspraak, waarin wordt bepaald dat iemand gedwongen moet worden opgenomen in een daarin genoemde bopz-instelling. De rechter neemt zijn beslissing op basis van een geneeskundige verklaring van een niet bij de behandeling betrokken psychiater, na een verzoek daartoe van de officier van justitie en een zitting Het Europese Hof voor de Rechten van de Mens heeft in het zogenaamde Varbanov-arrest waarbij de rechter de patiënt, zijn advocaat en (meestal) bepaald dat het voor een vrijheidsbeneming de behandelend psychiater hoort. Er zijn verschillende noodzakelijk is dat de stoornis van de geestvermogens is vastgesteld door middel van een soorten rechterlijke machtigingen. De meest gebruikte is de voorlopige rm, die voor een periode van maximaal objectief medisch onderzoek dat is uitgevoerd zes maanden kan worden afgegeven. Wanneer een langer verblijf in de instelling nodig is, kan tijdig vóór het door een medical expert. Aanvankelijk moest dit in Nederland altijd een psychiater zijn, ook verstrijken van deze looptijd een machtiging tot voortgezet verblijf worden aangevraagd, die een maximale als het ging om een onvrijwillige opname op een niet-psychiatrische Bopz-afdeling. Sinds een in 2014 ingevoerde wijziging van de Wet Bopz duur van één jaar heeft. Een voorwaardelijke machtiging kan worden gebruikt om de patiënt te verplichten kan dit, voor zover het een verstandelijk gehandicapte betreft, ook een arts voor verstandelijk om buiten de instelling een aantal voorwaarden na te gehandicapten of, voor zover het een patiënt leven (zoals inname van medicatie), teneinde het gevaar met een psychogeriatrische aandoening betreft, zodanig te verkleinen dat opname (waarschijnlijk) niet een specialist ouderengeneeskunde zijn. nodig is. Een zelfbindingsmachtiging is een rechterlijke uitspraak waarin de patiënt wordt verplicht om zich te houden aan een door hemzelf opgestelde zelfbindingsverklaring, waarin hij op een moment waarop hij wilsbekwaam was heeft vastgelegd welke behandeling hij wenst wanneer het niet goed met hem gaat. Ook kan de patiënt een rechterlijke machtiging op eigen verzoek aanvragen om een gedwongen opname te realiseren. Dit laatste is bijvoorbeeld nuttig wanneer een verslaafde van zichzelf weet dat hij een vrijwillige opname niet volhoudt, maar behandeling in

Hoofdstuk 35 Psychiatrie en recht 691 een instelling wel nodig heeft. Meestal duurt de procedure voor het verkrijgen van een rm enkele dagen tot weken. In spoedgevallen, waarin het verkrijgen van een rm niet kan worden afgewacht, kan een opneming plaatsvinden op basis van een door de burgemeester afgegeven last tot inbewaringstelling (ibs): een verplichting aan de daarin genoemde bopz-instelling om de patiënt binnen 24 uur op te nemen. Ook daarvoor is een geneeskundige verklaring van een onafhankelijke psychiater vereist. Wanneer deze niet beschikbaar is, kan in uitzonderlijke gevallen eventueel een andere arts of zelfs de Volgens de jurisprudentie van het Europese Hof behandelend arts de geneeskundige verklaring afgeven. voor de Rechten van de Mens moet de beoordeling in beginsel voorafgaand aan de vrijheids- De patiënt moet dan zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 24 uur na de feitelijke aanvang van de vrijheidsontneming, alsnog door een onafhankelijk psychi- urgente gevallen ook immediately after the arrest ontneming plaatsvinden, maar kan deze in ater worden beoordeeld. Wanneer een patiënt met een plaatsvinden. De Hoge Raad heeft bepaald dat ibs wordt opgenomen, vindt binnen enkele dagen in dit betekent dat een onderzoek door een niet de instelling een rechtszitting plaats, waarbij de rechter beslist of er voldoende grond is tot voortzetting van 24 uur in beginsel nog tijdig is, tenzij de betrok- bij de behandeling betrokken psychiater binnen de ibs, voor maximaal drie weken. Als de patiënt langer kene aannemelijk maakt dat het feitelijk mogelijk was het onderzoek eerder te verrichten dan opgenomen moet blijven, moet voorafgaand aan het het tijdstip waarop het heeft plaatsgevonden. einde van de looptijd van de ibs een rm worden aangevraagd. Daarop volgt dan een nieuwe zitting, waarbij de rechter nagaat of aan de voorwaarden daarvoor (nog steeds) wordt voldaan. De voorwaarden voor het verkrijgen van een Voor het verkrijgen van een ibs, voorlopige rm of machtiging tot voortgezet verblijf, moet aan de volgende cumu- voorwaardelijke rechterlijke machtiging (RM), een zelfbindingsmachtiging of een RM op eigen verzoek verschillen op een aantal punten van latieve voorwaarden worden voldaan. deze voorwaarden. 1 De betrokkene veroorzaakt gevaar of, voor het verkrijgen van een ibs, acuut gevaar. Dit kan zijn: (a) gevaar voor de patiënt zelf, waaronder het gevaar dat de patiënt zichzelf van het leven zal beroven of zichzelf ernstig letsel zal toebrengen, het gevaar dat hij maatschappelijk te gronde gaat of zichzelf in ernstige mate zal verwaarlozen, en het gevaar dat hij door zijn hinderlijk gedrag de agressie van anderen over zich zal afroepen; (b) gevaar voor anderen, waaronder gevaar dat de patiënt een ander van het leven zal beroven of ernstig lichamelijk letsel zal toebrengen, het gevaar voor de psychische gezondheid van een ander, en het gevaar dat de patiënt een ander die aan zijn zorg is toevertrouwd zal verwaarlozen of: (c) gevaar voor de algemene veiligheid van personen of goederen. Het gevaar hoeft zich niet reeds te hebben gemanifesteerd, maar er moet wel ernstig rekening worden gehouden met de verwezenlijking van het gevaar. Er moeten dus op zijn minst aanwijzingen zijn die de kans hierop reëel maken. 2 Er is sprake van een stoornis van de geestvermogens of, voor het verkrijgen van een ibs, een ernstig vermoeden op het bestaan van een stoornis van de geestvermogens. Uit de juris prudentie blijkt dat niet iedere psychiatrische classificatie automatisch betekent dat sprake is van een stoornis van de geestvermogens in de zin van de wet. Het moet gaan om een stoornis van het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen, die zo ingrijpend is dat betrokkene het veroorzaakte gevaar als het ware niet kan worden toegerekend. Vereist is bovendien dat de stoornis het (gevaarvolle) handelen van de patiënt overwegend beheerst, wat wil zeggen dat de patiënt als het ware een willoos werktuig van zijn stoornis is en zich er niet tegen kan verzetten. Hoewel steeds in een concrete situatie moet worden beoordeeld of hier-

692 Deel IV Maatschappelijke aspecten aan is voldaan, geldt in het algemeen dat hiervan eerder sprake is bij (ernstige) stoornissen zoals een depressieve stoornis, schizofrenie, een bipolaire stoornis, of ernstige verstandelijke beperking, dan wanneer (primair) sprake is van een stoornis in het gebruik van een middel, een eetstoornis, een persoonlijkheidsstoornis, een aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis, een gedragsstoornis of een lichte verstandelijke beperking. Uit de jurisprudentie blijkt bijvoorbeeld dat alleen het bestaan van alcoholafhankelijkheid in beginsel niet voldoende is, maar dat in sommige gevallen wel aan de criteria wordt voldaan wanneer deze gepaard gaat met een andere psychiatrische stoornis. 3 Het gevaar vloeit rechtstreeks voort uit de stoornis. Er moet derhalve sprake zijn van een causaal verband tussen de stoornis en het gevaar. Een woede-uitbarsting hoeft bijvoorbeeld niet altijd te zijn veroorzaakt door een geestesstoornis. 4 Het gevaar kan niet op een andere wijze dan door opneming in een psychiatrisch ziekenhuis worden afgewend. De onvrijwillige opneming moet in het beginsel het laatste redmiddel (ultimum remedium) zijn. Uit de jurisprudentie blijkt dat aannemelijk moet zijn dat het gevaar door de onvrijwillige opneming kan worden afgewend (doelmatigheid), dat een onvrijwillige opneming in redelijke verhouding staat tot het daarmee te bereiken doel (proportionaliteit) en dat er geen alternatieve, minder ingrijpende maatregelen mogelijk zijn (subsidiariteit). 5 De betrokkene geeft geen blijk van de nodige bereidheid tot opneming. Hiervan is onder andere sprake als de patiënt zegt niet in te stemmen met de opneming of als uit een gedraging een gebrek aan bereidheid duidelijk wordt. Dit laatste is bijvoorbeeld aan de orde wanneer een patiënt tijdens een vrijwillige opname volstrekt niet meewerkt aan de behandeling. Het bereidheidscriterium brengt ook mee dat een patiënt die niet in staat is om aan te geven of hij al dan niet wil worden opgenomen, bijvoorbeeld doordat hij in een subcomateuze toestand verkeert na een auto-intoxicatie, in beginsel alleen met een bopz-maatregel kan worden opgenomen op een psychiatrische afdeling. Wanneer de patiënt eenmaal is opgenomen, moet de behandelaar in overleg met de patiënt een behandelingsplan opstellen. Pas als daarover overeenstemming bestaat, kan de behandeling beginnen. Als de patiënt wilsonbekwaam is, moet een vertegenwoordiger vervangende toestemming geven, net als onder de wgbo. Een verschil met de regeling onder de wgbo is, dat wanneer een wilsonbekwame patiënt zich verzet tegen de behandeling, dit verzet moet worden gerespecteerd en de patiënt dus in beginsel niet kan worden behandeld. Een uitzondering daarop vormt de dwangbehandeling. Toepassing daarvan is mogelijk wanneer (i) er in de kliniek een gevaar bestaat, dat voortvloeit uit de geestesstoornis, waarbij behandeling volstrekt noodzakelijk is om dat gevaar af te wenden; of (ii) aannemelijk is dat zonder behandeling het gevaar dat buiten de kliniek bestaat (waarvoor de patiënt onvrijwillig is opgenomen) niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Bij de toepassing van een dwangmiddel moet worden gekozen voor de minst ingrijpende, maar wel doeltreffende maatregel; ook hier moet dus voldaan zijn aan de beginselen van doelmatigheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Zolang nog geen overeenstemming is bereikt over het behandelingsplan, of het behandelingsplan (nog) niet voorziet in de noodzakelijke maatregelen, kan bij acute noodsituaties gedurende maximaal zeven dagen gebruik worden gemaakt van zogeheten middelen en maatregelen: (i) separatie, (ii) afzondering, (iii) fixatie, (iv) toediening van medicatie of (v) toediening van voeding of vocht. Wanneer op het moment van de toepassing hiervan nog geen sprake is van een bopz-titel, moet binnen zes uur een ibs worden aangevraagd. Daarnaast moet het behandelingsplan zo spoedig mogelijk worden veranderd. Daarna kunnen dergelijke interventies eventueel als dwangbehandeling worden voortgezet.

Hoofdstuk 35 Psychiatrie en recht 693 Ook de onvrijwillig opgenomen patiënt heeft in principe recht op bezoek, het ontvangen van post en bewegingsvrijheid in en om het ziekenhuis. Eventuele beperkingen daarvan moeten in het behandelingsplan worden vastgelegd. Op elke afdeling gelden daarnaast ook huisregels: algemene regels voor een ordelijke gang van zaken in het psychiatrisch ziekenhuis. Deze mogen de vrijheid van handelen van patiënten niet verder beperken dan voor een dergelijke gang van zaken nodig is. Wanneer de patiënt het niet eens is met de aan hem opgelegde maatregelen en beperkingen, kan hij een beroep doen op de patiëntenvertrouwenspersoon (pvp) of de speciale klachtenregeling onder de Wet bopz. Deze laatste regeling geldt naast de (gewone) klachtenregeling volgens de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz). Inmiddels is de Wet bopz enkele malen geëvalueerd. Bij de tweede evaluatie in 2002 werd geconcludeerd dat de wet te beperkt en te medisch is voor de verstandelijk-gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie. Bij de derde evaluatie in 2007 werd (ook) voor de psychiatrie geconcludeerd dat de Wet bopz niet meer toekomstbestendig is. Door de vele aanpassingen die in de loop der jaren zijn gedaan, is de wet erg complex geworden. Bovendien past een opnemingswet met een locatiegebonden karakter niet meer goed binnen de moderne ggz waarin sprake is van toenemende ambulantisering. Deze (en andere) kritiek heeft ertoe geleid dat in 2009 en 2010 bij de Tweede Kamer twee wetsvoorstellen zijn ingediend die dienen ter vervanging van de Wet bopz: het wetsvoorstel Zorg en dwang (gericht op de verstandelijk-gehandicaptenzorg en de psychogeriatrie) en het wetsvoorstel Verplichte ggz (voor de psychiatrie). Het wetsvoorstel Zorg en dwang is in 2013 aangenomen door de Tweede Kamer en lag begin 2016 nog bij de Eerste Kamer. 3 België 3.1 Wet betreffende de rechten van de patiënt (WRvP) De rechtsverhouding tussen arts en patiënt is in België terug te vinden in de Wet betreffende de rechten van de patiënt (WRvP) van 22 augustus 2002. Deze wet bekrachtigt enkele fundamentele rechten van de patiënt, die hij kan uitoefenen ten opzichte van de zorgbeoefenaars en onrechtstreeks ten opzichte van de gezondheidszorginstellingen. De wet is geldig voor de somatische geneeskunde en moet ook in het brede veld van de psychiatrie gerespecteerd worden. De WRvP bevat dezelfde elementen als de Nederlandse wgbo. Deze wet geeft ook een definitie van het begrip beroepsbeoefenaar. Naast artsen vallen de volgende beroepsbeoefenaars onder het toepassingsgebied van de Wet Uitoefening Gezondheidszorgberoepen, namelijk tandartsen, apothekers, vroedvrouwen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en verschillende paramedici, zoals logopedisten en podologen. Belangrijke rechten die door de WRvP gewaarborgd worden, zijn: het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening, het recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar, het recht op gezondheidstoestandinformatie en geïnformeerde toestemming en het recht op een patiëntendossier. Het is belangrijk om te vermelden dat de WRvP geen eigen sanctieregeling heeft, wat een principiële keuze is geweest. Zo voorziet de wet geen strafrechtelijke of andere sanctie bij zorgbeoefenaars die de wet niet naleven. Wel kan het niet naleven van die wet leiden tot tuchtsancties voor diegenen die tuchtrechtelijk gesanctioneerd kunnen worden (bijvoorbeeld in het geval van artsen door de Orde van Geneesheren).

694 Deel IV Maatschappelijke aspecten 3.2 Wet betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG) De dwangopname als beschermingsmaatregel wordt geregeld door de wet van 26 juni 1990 betreffende de Bescherming van de Persoon van de Geesteszieke (wbpg). Deze wet regelt via twee verschillende procedures de gedwongen opname en vormt de wettelijke basis voor vier mogelijke maatregelen: (1) de inobservatiestelling in een psychiatrisch ziekenhuis, (2) het verdere verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, (3) de nazorg (buiten het ziekenhuis) en (4) de verpleging in een gezin. De wbpg regelt drie zaken. Ten eerste de dwangopname, die een vorm van vrijheidsberoving is die alleen door een rechter kan bevolen worden, in casu de vrederechter. Ten tweede versterkt de wbpg de rechtspositie van de patiënt, onder andere door de tussenkomst van een rechter (vrederechter), de verplichte aanwezigheid van een advocaat en de beperkte duur van de maatregel (veertig dagen voor de inobservatiestelling en maximaal twee jaar voor het verdere verblijf); het criterium behandelnood of voordeel voor de patiënt is ondergeschikt aan het criterium gevaarlijkheid omwille van de psychiatrische stoornis als ethische verantwoording voor een dwangopname. Patiënten met een psychiatrische stoornis kunnen immers voor zichzelf of voor anderen een gevaar betekenen, waarvoor beschermingsmaatregelen noodzakelijk zijn. Dit gevaar is hierbij nog niet noodzakelijk in de praktijk gebracht. Ten derde hanteert de wbpg het beginsel van subsidiariteit: de gedwongen opname in een psychiatrische Subsidiariteit betekent dat de gedwongen dienst kan slechts worden doorgevoerd wanneer er geen opname slechts kan plaatsvinden wanneer er andere mogelijkheden bestaan om een geesteszieke de geen enkele andere mogelijkheid bestaat om de nodige behandeling te geven die medisch geïndiceerd patiënt de nodige behandeling te geven. is. De betrokken patiënt weigert namelijk opgenomen te worden. De beschermingsmaatregel van dwangopname kan slechts getroffen worden wanneer cumulatief voldaan wordt aan de volgende voorwaarden: aanwezigheid van een (ernstige) geestesstoornis; de zieke brengt zijn eigen gezondheid en veiligheid ernstig in gevaar en/of vormt een ernstige bedreiging voor andermans leven of integriteit; een geschikte behandeling ontbreekt. Het is belangrijk om te beklemtonen dat de dwangopneming de patiënt niet automatisch van zijn handelings- en wilsbekwaamheid berooft. Hij blijft titularis van zijn rechten en kan die in principe ook zelf blijven uitoefenen. Wel kan de opgelegde maatregel een weerslag hebben op de bekwaamheid van de patiënt. Zo kan de rechter naar aanleiding van de dwangopneming ambsthalve hem onder voorlopig bewind plaatsen. Onaangepastheid aan zedelijke, maatschappelijke, religieuze, politieke of andere waarden mag niet op zichzelf als een geestesziekte worden beschouwd. De wet bepaalt bovendien dat iemand die zich vrij laat opnemen in een psychiatrische dienst, deze te allen tijde kan verlaten. Het uitgangspunt van de wet is dat de vrijheid de regel is, de vrijheidsberoving de uitzondering die dan ook beperkt moet worden toegepast. Hier worden summier de gewone procedure en de spoedprocedure beschreven, alsook de ingrediënten voor het omstandig medisch verslag. Gewone procedure Voor de gewone procedure kan iedere belanghebbende burger een verzoekschrift met het oog op een dwangopname indienen bij de vrederechter en hieraan moet een omstandig geneeskundig verslag worden toegevoegd. Dit verslag mag door enig welke arts (bijvoorbeeld huisarts, psychiater, neuroloog of een andere specialist) opgesteld worden op basis van een medisch

Hoofdstuk 35 Psychiatrie en recht 695 onderzoek van maximaal vijftien dagen oud. In het verslag worden de gezondheidstoestand van de betrokkene en de symptomen van de stoornis beschreven. Ook moet de noodzaak van de dwangopname worden vastgesteld. De arts zal daarom de precieze redenen voor die dwangopname moeten opgeven. De term omstandig houdt in dat op een leesbare wijze (voor juristen) volledig en nauwkeurig de gezondheidstoestand en de noodzaak van de dwangopname worden beschreven. Enkel objectieve vaststellingen mogen worden vermeld. Het verslag mag volgens de wbpg niet worden opgesteld door een arts die bloed- of aanverwant is van de patiënt of van de verzoeker of die op enigerlei wijze verbonden is aan de psychiatrische dienst waar de patiënt zich bevindt. Een moeilijke kwestie is het verkrijgen van een verslag door een onafhankelijke arts. Voor het afleveren van een verslag is geen toestemming van de patiënt nodig, maar voor psychiatrische diagnostiek voorafgaandelijk wel. Dit onderzoek is een handeling waarvoor op grond van de WRvP de toestemming van de patiënt nodig is. Bij de gewone procedure duidt de vrederechter een advocaat aan, voor zover de betrokkene er zelf geen gekozen heeft, en bezoekt de persoon wiens opname ter observatie wordt gevraagd. In de gewone procedure beslist de vrederechter bij omstandig gemotiveerd vonnis binnen de tien dagen na de indiening van het verzoekschrift. Spoedprocedure In spoedeisende gevallen (spoedprocedure) treedt de Procureur des Konings op hetzij ambtshalve, na schriftelijk advies van een door hem aangewezen arts, hetzij op schriftelijk verzoek van een belanghebbende, vergezeld van een omstandig geneeskundig verslag van een arts. Het advies of het verslag van de arts moet het spoedeisende karakter aantonen. De Procureur des Konings kan de patiënt onmiddellijk laten opnemen in een psychiatrische dienst door hem aangewezen. Binnen de 24 uur brengt hij de vrederechter op de hoogte van zijn beslissing en deze handelt verder zoals in de gewone procedure, maar intussen is de patiënt al opgenomen in een psychiatrische dienst. De maximale duur voor de inobservatiestelling is veertig dagen, maar de arts diensthoofd van de psychiatrische dienst kan in een gemotiveerd verslag op elk ogenblik onmiddellijk een einde stellen aan de maatregel. Als een verlenging van de dwangmaatregel wenselijk is, kan hij een schriftelijk verslag overmaken aan de vrederechter voor een langer verblijf tot maximaal twee jaar. De procedure voor de behandeling van het verder verblijf is analoog aan die voor de inobservatiestelling. Uit de praktijk blijkt dat vooral de spoedprocedure van de wbpg wordt toegepast en dat het vooral patiën ten met psychosespectrumstoornissen en middelgerelateerde stoornissen betreft. Hierbij kan opgemerkt worden dat stemmingsstoornissen waarbij suïcidaliteit kan optreden slechts verantwoordelijk zijn voor een heel beperkt deel van de gedwongen opnamen. Gedwongen opname versus gedwongen behandeling Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen de gedwongen opname en de gedwongen behandeling. Deze behandeling kan bestaan uit dwangmaatregelen zoals fixatie of isolatie en de mogelijke dwangbehandeling zelf (met medicatie of zelfs elektroconvulsieve therapie). De wbpg regelt niet het probleem van de dwangbehandeling van de opgenomen zieke. In tegenstelling tot in Nederland ontbreekt in België een juridische regelgeving ter zake. Er bestaan sterke argumenten onder meer van medisch-ethische aard ter verantwoording van dwangbehandeling: enerzijds het gevaarscriterium voor zichzelf en/of anderen en anderzijds het feit dat dankzij de behandeling een wilsonbekwame patiënt opnieuw wilsbekwaam wordt.

696 Deel IV Maatschappelijke aspecten 3.3 Nieuwe beschermingsregeling voor wilsonbekwamen Vroeger bestonden er verschillende statuten voor patiënten die niet in staat zijn om zelf hun goederen te beheren of die niet in staat geacht worden om belangrijke beslissingen te nemen over hun persoon. Veel patiënten die geen medische beslissingen meer kunnen nemen, hadden zelfs geen specifiek statuut. We kunnen hierbij denken aan dementerenden of cva-patiënten. De wet van 17 maart 2013 wil daarom alle bestaande statuten bundelen tot een statuut, namelijk het voorlopig bewind, maar ook patiënten zonder statuut hierin onderbrengen. De vrederechter kan sinds 1 september 2014 de nieuwe beschermingsregeling opleggen aan patiënten die in verband met ziekte niet meer in staat zijn om beslissingen te nemen over hun vermogen of over hun gezondheid. Deze bescherming kan geheel of gedeeltelijk zijn (bijvoorbeeld alleen voor geldzaken) en blijvend of tijdelijk (bijvoorbeeld tot wanneer iemand ontwaakt uit een coma). Om deze beschermingsmaatregel op te kunnen leggen, is er ook een omstandig geneeskundig getuigschrift noodzakelijk. In dit getuigschrift zijn minstens de volgende gegevens vermeld: of de beschermde persoon zich kan verplaatsen; de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon; de weerslag van de gezondheidstoestand op het waarnemen van zijn of haar belangen van vermogensrechtelijke of andere aard; de hulpverlening die deze gezondheidstoestand normaliter met zich meebrengt; de gevolgen van deze gezondheidstoestand op het functioneren volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (icd). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een buitengerechtelijke en een gerechtelijke bescherming. De buitengerechtelijke bescherming is enkel van toepassing op goederen. Het gaat erom dat een persoon die nog wilsbekwaam is een vertegenwoordiger kan aanduiden die voor hem zal optreden als hij niet meer in staat is om zelfstandig zijn goederen te beheren. In een verklaring van voorkeur kan de nog wilsbekwame persoon de voorkeur voor zijn vertegenwoordiger aangeven. Er moet een volmacht of lastgeving opgemaakt worden met behulp van een notaris. Het ogenblik waarop de lastgeving in werking treedt, wordt later bepaald door een vrederechter. Bij de gerechtelijke bescherming kan de vrederechter op verzoek van de belanghebbende een bewindvoerder aanstellen die verantwoordelijk is of Deze volmacht of lastgeving is een handeling voor de vertegenwoordiging over de persoon of voor de waarbij een persoon aan een ander de macht goederen. Hierbij is het essentieel om te benoemen dat geeft om iets voor hem en in zijn naam te doen. de beschermde patiënt bekwaam blijft voor alle andere handelingen dan voor de handelingen waarvoor hij onbekwaam werd verklaard. Over de persoon kan slechts één bewindvoerder aangeduid worden. Over de goederen kunnen wanneer gewenst verschillende bewindvoerders aangeduid worden. In de praktijk is de bewindvoerder vaak een familielid, maar dit kan ook een gespecialiseerde advocaat zijn of een accountant. De nieuwe wet geldt enkel onmiddellijk voor patiënten die vanaf 1 september 2014 de nieuwe beschermingsmaatregel van de vrederechter worden opgelegd. Patiënten die reeds voordien in een bepaald statuut zaten, komen pas na twee tot vijf jaar in het nieuwe regime te zitten.

Hoofdstuk 35 Psychiatrie en recht 697 Literatuur Keurentjes, R.B.M. (2011). De Wet Bopz: De betekenis van de wet voor beroepsbeoefenaren in de geestelijke gezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers. Leenen, H.J.J., Legemaate, J., Dute, J., Jong, E.J.C. de, Gelpke, M.E., Gevers, J.K.M., e.a. (2014). Handboek gezondheidsrecht. Den Haag: Boom Juridische uitgevers. Lemmens, C. (2014). De dwangopname van geesteszieken. In: T. Vansweefelt, & F. Dewallens (Red.), Handboek Gezondheidsrecht, Volume II (pp. 979-1051). Antwerpen-Cambridge: Intersentia. Nijs, H. (2005). Geneeskunde: Recht en medisch handelen. Brussel: Story-Scientia. Vansweefelt, T. (2014). Wet patiëntenrechten: Definities en toepassingsgebieden. In: T. Vansweefelt, & F. Dewallens (Red.), Handboek gezondheidsrecht, Volume II (pp. 291-306). Antwerpen/Cambridge: Intersentia. Veen, E.B. van, & Olsthoorn-Heim, E.T.M. (2008). De WGBO. De betekenis voor hulpverleners in de gezondheidszorg. Den Haag: Sdu Uitgevers. Wittouck, C., Audenaert, K., & Vander Laenen, F. (2015). Handboek forensische gedragswetenschappen. Antwerpen: Maklu.