1. DOEL Het waarborgen dat een besluit ten aanzien van het gedeeltelijk of geheel afzien van (verder) medisch handelen tijdig, met instemming van de patiënt of na instemming van diens wettelijke vertegenwoordiger en op een zorgvuldige wijze wordt genomen. 2. DEFINITIES EN AFKORTINGEN 2.1 Arts De behandelend arts / hoofdbehandelaar van de patiënt. 2.2 Besluit om gedeeltelijk of geheel af te zien van (verdere) medische behandeling met betrekking tot het levenseinde Hieronder worden, onder meer, één of meer van de volgende besluiten verstaan: Het afzien van reanimeren. Het uitschakelen van een ICD (na consultatie van dienstdoende cardioloog) Het afzien van beademen. Het niet overplaatsen van de patiënt naar de Intensive Care-afdeling. Het afzien van nierfunctievervangende behandeling. Het niet toedienen van cardiostimulantia. Het niet toedienen van vasopressoren. Het niet toedienen van bloed(producten). Het niet toedienen van insuline en het niet toedienen van antibiotica. 2.3 Behandelcodes Code die aangeeft of er afspraken zijn gemaakt over het gedeeltelijk of geheel afzien van (verdere) medische behandeling. De behandelcodes hebben de volgende betekenis: A. Geen behandelingsbeperkingen. B. Gedefinieerde behandelingsbeperkingen t.a.v.: reanimeren / beademen/ dialyse / diagnostiek bij nieuwe problemen, etc. Deze beperkingen moeten gedetailleerd worden aangegeven op het behandelcodeformulier. C. Stervensfase; comfortcare: geen behandeling meer, anders dan noodzakelijk voor bestrijding van pijn, benauwdheid, angst of ander lijden. In deze fase vindt ook geen diagnostiek meer plaats. Er wordt tevens afgezien van het toedienen van kunstmatige vocht- en voedseltoediening. Bij de aanvang van deze code wordt het 'zorgpad stervensfase' als dossier gebruikt. 2.4 Behandelcodeformulier Het formulier waarop de behandelcode en andere essentiële gegevens moeten worden vermeld. Het codeformulier wordt, om het in voorkomende gevallen ter beschikking te hebben, opgenomen in alle medische dossiers. Het codeformulier wordt alleen ingevuld bij patiënten genoemd in toelichting stroomschema, stap 1. 2.5 Palliatieve zorg Palliatieve zorg is de continue, actieve, integrale zorg voor de patiënt en zijn naasten door een multidisciplinair team op het moment dat er medisch gezien voor de patiënt geen reële kans op genezing wordt verwacht. Palliatieve zorg beantwoordt aan fysieke, psychologische, sociale, spirituele en geestelijke behoeften en strekt zich uit tot steun bij de eerste rouwverwerking. 2.6 Medisch zinloos handelen Er is sprake van medisch zinloos handelen wanneer: De medische indicatie of behandelingsdoelstelling ontbreekt, en/of. Er sprake is van medisch handelen dat niet meer bijdraagt aan de oplossing van het medische probleem van de patiënt, of waarbij de beoogde behandeling qua effecten en belasting niet in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel, volgens de professionele standaard. Pagina: 1/7
De afwegingen die bij de besluitvorming worden gemaakt hebben betrekking op: De wensen, dan wel de wilsuitingen van de patiënt/wettelijke vertegenwoordigers (bij gebleken wilsonbekwaamheid van de patiënt). De aard en het doel van de voorliggende medische handeling. De effectiviteit van de voorliggende medische handeling (kans op bereiken van het gewenste effect en kwaliteit van leven voor en na de behandeling). De proportionaliteit van de behandeling. 2.7 Wilsbekwaam Een patiënt is wilsbekwaam als hij in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. Dat wil zeggen als hij de voor de situatie relevante informatie kan begrijpen en de gevolgen van de mogelijke beslissing(en) kan overzien. De WGBO (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) geeft de volgende criteria: 1. De patiënt is in staat een keuze te maken en kan deze keuze duidelijk maken. 2. De patiënt kan relevante informatie (aard, doel, gevolgen, risico's, alternatieven) begrijpen en in zijn keuze verwerken. 3. De patiënt ziet in wat de alternatieven zijn en heeft het vermogen op basis van dit inzicht een keuze te maken. 4. De patiënt maakt zijn keuze meer op basis van een rationele afweging van de gegeven informatie dan op emotionele gronden. Bij twijfel aan de (mate van) wilsbekwaamheid inzake behandelbeslissingen met betrekking tot het levenseinde, schakelt de arts een onafhankelijke deskundige in (zie 3.1). Deze voldoet zo spoedig mogelijk aan de gestelde vraag en in ieder geval binnen 24 uur. 2.8 Wilsonbekwaam Een patiënt is wilsonbekwaam als hij niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen. (Zie ook definitie van wilsbekwaam.) 2.9 Wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt De ouders of voogd van een patiënt jonger dan 16 jaar. Wanneer een patiënt ouder dan 16 jaar niet in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, in volgorde van belangrijkheid: De door de rechter benoemde mentor of curator. De door patiënt schriftelijk gemachtigde, of wanneer deze ontbreekt. De echtgeno(o)te/geregistreerde partner/levensgezel van de patiënt, of wanneer deze ontbreekt. Een ouder, volwassen kind, broer of zus van de patiënt. De mogelijkheid bestaat dat betrokken relaties niet wensen van hun recht tot vertegenwoordiging gebruik te maken. De hulpverlener komt zijn verplichtingen na jegens wettelijke vertegenwoordigers van de patiënt, tenzij die nakoming niet verenigbaar is met de zorg van een goed hulpverlenerschap (WGBO 465, lid 4). Hij geeft dit gemotiveerd aan in het medisch dossier. Als er geen wettelijk vertegenwoordiger is of als deze er wel is maar niet wenst van het recht tot vertegenwoordiging gebruik te maken, dan handelt de arts volgens goed hulpverlenerschap. Hij geeft te allen tijde in het medisch dossier aan hoe het gesteld is met de wettelijke vertegenwoordiging. 3. VERANTWOORDELIJKHEDEN EN BEVOEGDHEDEN 3.1 Arts Is bevoegd te besluiten dat een bepaalde handeling medisch zinloos is. Pagina: 2/7
Is verantwoordelijk voor het op een zorgvuldig wijze, in overleg met de patiënt of na overleg met diens wettelijk vertegenwoordiger (bij gebleken wilsonbekwaamheid ter zake), nemen van een besluit om al dan niet gedeeltelijk of geheel af te zien van (verdere) medische behandeling. De arts streeft ernaar deze belangrijke beslissing intercollegiaal dan wel multidisciplinair te bespreken. Is verantwoordelijk voor het vaststellen van wils(on)bekwaamheid ter zake van de patiënt door een onafhankelijk deskundige in dezen, een psychiater, als hij twijfelt aan de mate van wilsbekwaamheid ter zake van behandelbeslissingen m.b.t. het levenseinde. Dit verzoek tot toetsing kan ook komen van de kant van andere hulpverleners dan de behandelend arts en/of de wettelijk vertegenwoordiger/naasten. Dit verzoek loopt te allen tijde via de behandelend arts. De psychiater formuleert zijn conclusie in het medisch dossier. Is verantwoordelijk voor het invullen van het behandelcodeformulier. Is verantwoordelijk voor het minimaal 1x per week, of zoveel vaker als nodig is, evalueren van de behandelafspraak en de bijbehorende code. Is verantwoordelijk voor het informeren van betrokken verpleegkundige(n) en eventueel medebehandelaar(s) over de genomen behandelbeslissing en indien gewenst ook van de huisarts van de patiënt, de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt, de partner, familieleden of andere naasten van de patiënt. Is verantwoordelijk voor het vastleggen van het gesprek over de behandelmogelijkheden met de patiënt of dienst wettelijk vertegenwoordiger in het medisch dossier van de patiënt. 3.2 De wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt Is bevoegd te handelen namens de patiënt. Is verantwoordelijk voor het handelen in het belang van de patiënt en het volgen van de hem bekende opvattingen van de patiënt. Pagina: 3/7
4. STROOMSCHEMA 1. Vaststellen noodzaak overleg met patiënt Medisch dossier 2. Vaststellen wilsbekwaamheid van patiënt nee 3. Beoordelen wilsverklaring Kopie wilsverklaring ja 4. Vaststellen wettelijke vertegenwoordiger 5. Bespreken van de behandelmogelijkheden Medisch dossier 6. Overeenkomen van behandelafspraak Behandelcode formulier 7. Informeren van betrokkenen Medisch dossier 8. Evaluatie en bijstellen van de behandelafspraak Pagina: 4/7
5. TOELICHTING OP HET STROOMSCHEMA 5.1 Vaststellen noodzaak tot overleg met patiënt De arts gaat in overleg met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger over het eventueel geheel of gedeeltelijk afzien van (verder) medisch handelen als: de patiënt, of diens wettelijk vertegenwoordiger, zelf aangeeft dat hij daarover wenst te spreken; de arts vindt dat de gezondheidstoestand van de patiënt aanleiding geeft de zin van het verder medisch handelen te evalueren. De arts overlegt zo spoedig mogelijk nadat hij de wens van de patiënt heeft vernomen, of nadat bij hem of andere behandelaars of zorgverleners twijfel is ontstaan over de zin van de ingestelde of voorgenomen behandeling met de patiënt. De arts vraagt de patiënt of hij wenst dat er een door de patiënt aan te wijzen derde bij het gesprek (zie 5.5) aanwezig is. Wanneer de patiënt dat wenst, wordt het gesprek zo mogelijk gepland op een moment dat de derde daarbij aanwezig kan zijn. 5.2 Vaststellen wilsbekwaamheid van patiënt De arts stelt vast of een patiënt wilsbekwaam is. Wilsbekwaamheid moet door de arts worden verondersteld tot het tegendeel komt vast te staan. Het feit dat een patiënt niet (gewoon of makkelijk) kan spreken behoeft zeker niet te betekenen dat hij wilsonbekwaam is. De arts zal zijn uiterste best moeten doen om, zo nodig met de hulp van anderen, op alternatieve manier met de patiënt te communiceren. 5.3 Beoordelen wilsverklaring van patiënt Wanneer de patiënt op het moment dat hij wilsbekwaam was een schriftelijke wilsverklaring heeft opgesteld, moet het daarin gestelde door de arts als de wil van de patiënt worden aangenomen. Een schriftelijke wilsverklaring die een weigering van behandeling inhoudt, moet in principe worden opgevolgd, tenzij de wilsverklaring niet voor de huidige situatie lijkt geschreven. Voor het beoordelen van de toepasselijkheid van de wilsverklaring kan overleg van de arts met de wettelijk vertegenwoordiger van de patiënt zinvol en nodig zijn. Een kopie van de wilsverklaring wordt opgeborgen in het medisch dossier. 5.4 Vaststellen wettelijke vertegenwoordiger Wanneer een patiënt wilsonbekwaam is, dan wordt hij vertegenwoordigd door zijn wettelijk vertegenwoordiger. Bij patiënten jonger dan 16 jaar heeft de wettelijk vertegenwoordiger (ouders of voogd) een stem in het besluit over het al dan niet voortzetten van de behandeling: bij een patiënt van 12 tot en met 15 jaar overlegt de arts met de patiënt zelf en met de wettelijk vertegenwoordiger op de wijze als genoemd in toelichting stroomschema 5.5. bij een patiënt jonger dan 12 jaar overlegt de arts in principe met de wettelijk vertegenwoordiger. De arts informeert de patiënt over de in stap 5.5 genoemde onderwerpen op een wijze die past bij het bevattingsvermogen van de patiënt. De vertegenwoordiger heeft de plicht om in het belang van de patiënt te handelen en de hem bekende opvattingen van de patiënt te volgen. Bedacht moet worden dat niet alle wettelijk vertegenwoordigers onder alle omstandigheden zuiver en uitsluitend in het belang van de patiënten zullen handelen. De arts dient zich hiervan te vergewissen. 5.5 Bespreken van de behandelmogelijkheden De arts dient de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger uitgebreid te informeren over de het ziektebeeld van de patiënt, het te verwachten beloop, de eventueel nog mogelijke behandeling(en), het resultaat van de behandelingen (en) en de verwachte bijwerkingen. Van iedere mogelijke behandeling dienen de resultaten zo reëel mogelijk aangegeven te worden, hetzelfde geldt voor de mogelijke bijwerkingen. De patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger dienen zodanig geïnformeerd te worden dat hij zelfstandig een goede afweging kan maken. De arts benadrukt dat de patiënt te allen tijde maximale palliatieve zorg zal ontvangen. Pagina: 5/7
De arts dient ook vast te stellen of er bij de huidige of gewenste behandeling sprake is van medisch zinloos handelen. De arts is niet gehouden tot het uitvoeren van een medische zinloze behandeling bij de patiënt. Vanzelfsprekend dient hij een medisch zinloze behandeling niet (uit eigen beweging) aan de patiënt voor te stellen. De arts dient ten minste één (andere) deskundige medisch specialist te consulteren over zijn besluit dat een handeling medisch zinloos is. De arts legt het gesprek met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger over de behandelmogelijkheden vast in het medisch dossier van de patiënt. 5.6 Overeenkomen van behandelafspraak Nadat de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger zorgvuldig is geïnformeerd over de medische situatie, de prognose en de behandelmogelijkheden, kunnen er afspraken gemaakt worden over de behandeling. Wanneer de arts en de patiënt het niet eens zijn over de vraag of behandeling moet volgen, bestaan er twee mogelijkheden: De arts wil wel behandelen, maar de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger wil dit niet. Bij een wilsbekwame patiënt of in geval van een schriftelijke wilsverklaring die van toepassing is op de huidige situatie, dient de wil van de patiënt uitgevoerd te worden. Indien de wettelijk vertegenwoordiger namens de patiënt optreedt en redelijkerwijs vaststaat dat de wettelijk vertegenwoordiger zuiver en alleen overeenkomstig de wil en het belang van de patiënt handelt, dan dient de wil van de patiënt verwoord door de wettelijk vertegenwoordiger uitgevoerd te worden. De arts wil niet behandelen, maar de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger wil dit wel. In deze situatie dient in eerste instantie iedere vorm van miscommunicatie uitgesloten en opgeheven te worden. Wanneer de patiënt een behandeling wenst, die naar de mening van de arts medisch zinloos is hoeft de arts deze behandeling niet uit te voeren. De arts kan niet verplicht worden een medisch zinloze behandeling in te stellen. Wel dient de arts er naar te streven de situatie niet te laten escaleren en zich te richten op de noden en behoeften van de patiënt. In het kader van het ondersteunen van het verwerkingsproces kan soms een behandeling worden voortgezet waarvan de zin niet geheel vaststaat. Echter: de arts beslist. Er wordt desgewenst hulp aangeboden bij het zoeken van een instelling die de patiënt wel wil behandelen of voor een second opinion. Wanneer de arts ten aanzien van de wens van de patiënt nadere informatie nodig heeft, overlegt hij met derden die professioneel met de patiënt te maken hebben (verpleegkundige(n), psycholoog, maatschappelijk werker, geestelijk verzorger e.d.). De arts legt de met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger afgesproken behandeling vast op het behandelcodeformulier dat zich in het medisch dossier van de patiënt bevindt. Ook wanneer de arts en de patiënt het niet eens zijn, legt de arts de behandeling die overeenkomstig dit protocol moet worden gevolgd vast op het behandelcodeformulier. De arts legt het verloop van het gesprek met de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger en de gronden voor de behandelafspraak of de behandelbeslissing vast in het medisch dossier van de patiënt. Op het behandelcodeformulier staan behandelcodes. De codes hebben de volgende betekenis: A. Geen behandelingsbeperkingen. B. Gedefinieerde behandelingsbeperkingen t.a.v.: reanimeren / beademen/ dialyse / diagnostiek bij nieuwe problemen, etc. Deze beperkingen moeten gedetailleerd worden aangegeven op het behandelcodeformulier. C. Stervensfase; comfortcare: geen behandeling meer, anders dan noodzakelijk voor bestrijding van pijn, benauwdheid, angst of ander lijden. In deze fase vindt ook geen diagnostiek meer plaats. Er wordt tevens afgezien van het toedienen van kunstmatige vocht- en voedseltoediening. Bij de aanvang van deze code wordt het 'zorgpad stervensfase' als dossier gebruikt. Pagina: 6/7
Bij het gebruik van een behandelcode gelden de volgende algemene regels: een patiënt valt altijd onder code A maximale behandeling, tenzij op het codeformulier in het dossier van de patiënt duidelijk een andere code is vermeld. Bij onduidelijke invulling van het codeformulier dient de patiënt maximaal behandeld te worden. bij het toepassen van een code ontvangt de patiënt, welke code er ook is afgesproken vanzelfsprekend maximale palliatieve zorg. alle artsen, verpleegkundigen en overige medewerkers dienen de afgesproken code te respecteren en zich daaraan te houden, ook al zijn zij zelf niet bij de besluitvorming betrokken geweest. de patiënt kan altijd zijn instemming met de afgesproken code intrekken. 5.7 Informeren van betrokkenen De arts informeert de betrokken verpleegkundigen en eventueel medebehandelaars van de behandelbeslissing die ten aanzien van de patiënt genomen is. De arts geeft daarbij de behandelcode aan en de gronden en overwegingen voor de beslissing. Wanneer de patiënt of diens wettelijk vertegenwoordiger dat wenst, informeert de arts ook de huisarts, de partner, familieleden of andere naasten van de patiënt. Familieleden of andere naasten van de patiënt worden bij voorkeur via een vaste contactpersoon geïnformeerd. 5.8 Evaluatie en bijstellen van de behandelafspraak De behandelafspraak en de bijbehorende code worden één maal per week en voorts zo veel vaker als nodig geëvalueerd. Evaluatie is in ieder geval nodig bij relevante verandering in de medische conditie van de patiënt. Zodra daar aanleiding toe is, wordt de behandelafspraak opnieuw met de patiënt besproken en eventueel gewijzigd (zie toelichting stroomschema stappen 5.2 t/m 5.8). Bij wijziging van een afgesproken code, vermeld de arts die de code wijzigt : de datum van vervallen van de oude code op het oude codeformulier en op het oude codeformulier met grote letters code vervallen. de nieuwe code op een nieuw codeformulier, dat hij direct vóór het oude formulier met de vervallen code opbergt. de nieuwe code met het bericht dat de oude code is vervallen aan de verpleegkundige(n) die de patiënt op dat moment verzorgt (verzorgen). 6. REFERENTIES Behandelcodeformulier -1009357 Procedure A.16 Klinische palliatieve en terminale zorgverlening *** einde *** Pagina: 7/7