Aanvraagformulier instemmingsbesluit Dit formulier gebruikt u voor het aanvragen van een instemmingsbesluit of voor het melden van spoedeisende werkzaamheden of werkzaamheden van minder ingrijpende aard, zoals bedoeld in artikel 4 van de Algemene Verordening Ondergrondse Infrastructuren Hellevoetsluis (AVOI) of voor het melden van de aanvang van werkzaamheden of het gereed melden van werkzaamheden zoals bedoeld in artikel 4.2, van het Handboek Kabels & Leidingen gemeente Hellevoetsluis. 1. Soort aanvraag Kruis aan wat van toepassing is O Aanvraag instemmingsbesluit 1 ; O Melding aanvang werkzaamheden 2 ; O Melding gereed werkzaamheden, verzoek tot gezamenlijke oplevering 3. 2. Projectgegevens Projectnaam: Kenmerk aanvrager: Straat en huisnummer: Omschrijving locatie: Plaatsnaam: Zaaknummer: 3. Gegevens van de netbeheerder (Dit is de eigenaar van het netwerk, de kabel en/of leiding) Bedrijfsnaam: Postadres: Postcode: Plaats: 1 Aanvraag instemmingsbesluit conform artikel 4, eerste lid, van de AVOI. Vul de items 1 tot en met 3 en 5 tot en met 10 in en stuur de benodigde bescheiden (zie 11) mee; 2 Melding aanvang werkzaamheden indien een instemmingsbesluit is verstrekt, conform artikel 4.2, eerste lid, van het Handboek Kabels & Leidingen). Vul de items 1 (inclusief zaaknummer!), 4, 5e, 9 en 10 in; 3 Melding gereed werkzaamheden, conform artikel 4.2, tweede lid, van het Handboek Kabels & Leidingen. Vul de items 1 (inclusief zaaknummer!), 5d, 5e, 8 en 9 in.
Factuuradres: Postcode: Plaats: Contactpersoon: Tel.nr: E-mail: Mobiel tel.nr.: KvK nummer: Vestigingsnummer KvK*: *) deze vraag dient u verplicht in te vullen. 4. Gegevens van de grondroerder (Alleen indien afwijkend van netbeheerder en met bewijs van machtiging) Bedrijfsnaam: Postadres: Postcode: Plaats: KvK nummer: Vestigingsnummer KvK*: Contactpersoon: Tel.nr: E-mail: Mobiel tel.nr.:
5. Uitvoerende partij(en) (Ter plaatse verantwoordelijke) Aannemer: Plaats: Postadres: Postcode: Plaats: KvK nummer: Vestigingsnummer KvK*: Contactpersoon: Tel.nr: E-mail: Mobiel tel.nr.: Onderaannemer: Plaats: Postadres: Postcode: Plaats: Contactpersoon: Mobiel tel.nr.: E-mail: 6. Projectgegevens a) Soort kabel/leiding: O Gas O Elektra O Water O Communicatie (data/glasvezel) O Warmte-Koude opslag b) Beoogd gebruik: Aantal kabels in gebruik Aantal leidingen in gebruik Aantal kabels leeg/buiten gebruik Aantal leidingen leeg/buiten gebruik O O betreft kabels en/of leidingen ten behoeve van een openbaar netwerk betreft kabels en/of leidingen ten behoeve van een niet openbaar netwerk
c) Reden werkzaamheden: O Aanleg O Verleggen O Ruimen O Vervangen O (Overig) O Plaatsing van: en het aantal (stuks) d) Planning: (Voorgenomen) aanvangsdatum: - - (Voorgenomen) einddatum: - - e) Aard van de verharding en omvang van het werk: Lengte sleuf in m 1 Breedte sleuf in m 1 O Tegels O Klinkers O Asfalt O Berm/gazon O Groen O Sierbestrating O (Overig) O Oppervlakte lasgat: m 2, (aantal stuks) O Gestuurde boring: m 1 O Persing: m 1 7. In kennis te stellen belanghebbenden Welke personen (bewoners) en bedrijven worden voor aanvang in kennis gesteld van de (voorgenomen) datum van de aanvang, de beëindiging en de aard van de werkzaamheden? (Denk aan omwonenden, transportbedrijven, hulpdiensten, enzovoorts.)
8. Anderen gedoogplichtigen Hebben de werkzaamheden ook betrekking op gronden van andere gedoogplichtigen en zo ja, welke? Is deze akkoord? 0 Ja 0 Ja 0 Ja 0 Nee 0 Nee 0 Nee (Uiterlijk vier weken na verzending van dit formulier dient schriftelijk uitsluitsel gegeven te worden over het overleg met deze gedoogplichtigen, anders is er sprake van een onvolledige aanvraag.) 9. Opmerkingen (Alleen invullen indien van toepassing) 10. Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld, Datum: Plaats: Naam: Handtekening
11. Voorwaarden * Het college kan nadere regels stellen inzake de gegevens die bij de melding moeten worden verstrekt. * Onjuist ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. * Een instemmingsbesluit kan pas verstrekt worden als de gegevens correct en volledig zijn ingediend. * Na het verkrijgen van het instemmingsbesluit dient de aanvang van de werkzaamheden uiterlijk 5 werkdagen van tevoren te worden gemeld met een melding aanvang werkzaamheden (zie D). * Na afronding van de werkzaamheden (E) dient een oplevering aan gemeentelijk opzichter plaats te vinden. 12. Mee te zenden bescheiden bij een aanvraag voor een instemmingsbesluit: a) een GBKN tekening (PDF-formaat met schaal 1:500) met legenda en eenduidige en volledige maatvoering (RD-coördinaten) met daarop aangegeven een opgave van het gewenste tracé; b) de resultaten van het haalbaarheidsonderzoek betreffende de beschikbare ruimte; c) beschrijving van maatregelen voor bereikbaarheid en bescherming van de in de openbare gronden aanwezige kabels en/of leidingen; d) een opgave van de objecten (distributie- en/of mutatiepunten, brandkranen, bovengrondse voorzieningen en de afmetingen daarvan, enzovoorts), zowel van permanente als tijdelijke aard, die ten tijde van de werkzaamheden worden geplaatst en de situering daarvan op de tekening; e) de doorsnede van de kabel en/of leiding(goot) en lengte en breedte van de te graven sleuf; f) een verkeers(conform CROW-richtlijn 96b)-, werk- en tijdsplan inclusief een overzicht van volledig af te sluiten straten; en indien van toepassing: g) bewijs van machtiging om de werkzaamheden namens de netbeheerder aan te vragen; h) een opgave van de tijdelijk aan te brengen voorzieningen (zoals b.v. damwanden, sleufbekisting, enzovoorts); i) de mededeling of bronneringswater op het gemeentelijk rioolstelsel moet worden geloosd; j) een voorstel voor de locatie van een opslagterrein.