Vergaderstuk Adviescommissie Pakket Datum 24 februari 2017 Betreft Contactpersoon Conceptrapport Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval Johan de Wit Zorginstituut Nederland Bedrijfsdiensten Automatisering Eekholt 4 1112 XH Diemen Postbus 320 1110 AH Diemen www.zorginstituutnederland.nl info@zinl.nl Onze referentie ACP 65-3 Onderwerp Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval Type interventie Niet van toepassing Besprekingshistorie en doel van huidige bespreking Het advies moet gezien worden tegen de achtergrond van het recent uitgebrachte systeemadvies waarover de ACP in haar vergadering van 9 december 2016 heeft gesproken. De kern van dat advies was dat onder bepaalde voorwaarden zou kunnen worden overgegaan van een gesloten lijst naar een open omschreven aanspraak zoals ook veel de meeste andere zorg geldt. De ACP vond dat in het voorliggende advies te weinig benadrukt werd dat eventueel in te stromen oefen- en fysiotherapie-interventies wel zouden moeten voldoen aan de pakketcriteria. Zeer recent heeft de Minister gereageerd op het advies (zie de bijlage). Nu moet voor de indicatie artrose van heup of knie (één voldoet niet aan het criterium effectiviteit en voor een ander wordt een bredere aanpak voorgesteld) worden beoordeeld of oefen- en fysiotherapie zou moeten instromen in het pakket. Standpunt/advies in het kader van In- of Uitstroomadvies Aanleiding Verzoek van Ministerie van VWS
Conceptadvies: Artrose heup en knie Maximaal 12 behandelingen oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut voldoet aan de pakketcriteria noodzakelijkheid, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. De Wetenschappelijke Adviesraad heeft positief geadviseerd over de effectiviteit van deze interventie. Zorginstituut Nederland Bedrijfsdiensten Automatisering Onze referentie ACP Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval Het Zorginstituut constateert dat de indicatie radiculair syndroom met motorische uitval geen optimale omschrijving (meer) vorm als indicatie voor fysio- en oefentherapie. Om die reden is het niet zinvol om uitsluitend voor deze indicatie een toetsing aan de pakketcriteria te doen. Wij adviseren om, in vervolg op het systeemadvies dat wij in december 2016 uitbrachten, de indicaties aspecifieke lage rugklachten en lumboradiculair syndroom zonder motorische uitval ter hand te nemen, in die zin dat betrokken partijen hiervoor een kwaliteitstandaard ontwikkelen en wij gelijktijdig aan die ontwikkeling nagaan of fysio- en oefentherapie bij deze indicatie voldoet aan de pakketcriteria. Beide indicaties voldoen in hoge mate aan de prioriteringscriteria die door de ACP ten behoeve van het systeemadvies zijn aangedragen. Reumatoïde artritis en spondyloartritis De Wetenschappelijke Adviesraad heeft geadviseerd dat oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij reumatoïde artritis en spondyloartritis niet bewezen effectief is. Toetsing aan de andere pakketcriteria, en advisering van de ACP daarover, is daarom niet aan de orde. Het Zorginstituut adviseert de minister van VWS deze interventies niet in de basisverzekering op te nemen. Consequentie voor de verzekerde (op basis van concept standpunt/advies) Als de minister van VWS het advies overneemt worden maximaal 12 behandelingen (vanaf de eerste behandeling) oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij artrose aan heup en knie opgenomen in het basispakket. Toelichting, indien nodig Vraag/vragen aan de commissie 1 Wat is uw advies aan de Raad van Bestuur van het Zorginstituut over het voorliggende conceptinstroomadvies over oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij artrose aan heup en knie? 2 Hebt u aanvullingen op dit onderdeel van het advies? 3 Wat is uw advies aan de Raad van Bestuur van het Zorginstituut over de geschetste koers voor aspecifieke lage rugklachten en lumboradiculair syndroom zonder motorische uitval?
Te raadplegen partijen De geconsulteerde partijen zijn genoemd in hoofdstuk 7 van het conceptrapport. De consultatie loopt tot en met 17 februari. De van partijen ontvangen reacties zullen wij met een begeleidende notitie over hoe wij met die reacties denken om te gaan, nazenden op 21 februari. Zorginstituut Nederland Bedrijfsdiensten Automatisering Onze referentie ACP Bijlage(n) I Brief minister van VWS d.d. 6 november 2015 II Brief minister van VWS 14 februari 2017 (reactie op systeemadvies) III conceptrapport fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval IV Achtergrondrapportage artrose V Achtergrondrapportage RA VI Achtergrondrapportage SA VII Budgetimpactanalyse artrose
Het gaat onder meer om het uitwijken naar duurdere vormen van zorg (bijvoorbeeld operaties en ziekenhuisopnamen) en om uitstel of zelfs het afzien van zorg. Het ZIN adviseert om, als dat haalbaar blijkt te zijn, de omschrijving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie gelijk te trekken met de wijze waarop - bijna alle - andere zorgvormen in de Zvw zijn opgenomen, namelijk via een open omschrijving van de aanspraak waarbij de inhoud en omvang van de te verzekeren zorg worden bepaald door de wettelijke criteria plegen te bieden en stand van wetenschap en praktijk. Kenmerk 1092136-161048-Z Om de haalbaarheid van dit voorstel te onderzoeken adviseert het ZIN een overgangstraject te starten en te evalueren. Gedurende het traject is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en patiëntenorganisaties - vanuit het perspectief van de patiënt - met betrokkenheid van zorgverzekeraars, gezamenlijk kwaliteitsstandaarden ontwikkelen waarin goede en effectieve zorg wordt beschreven en onderbouwd, inclusief start- en stopcriteria. Daarnaast moeten zij informatiestandaarden en meetinstrumenten voor de kwaliteit van zorg ontwikkelen en afspraken maken over de implementatie en borging daarvan. Wanneer kwaliteitsstandaarden beschikbaar komen, zal het ZIN de daarin beschreven zorg toetsen op (bewezen) effectiviteit en aan de overige pakketcriteria. Bij een positief oordeel van deze toetsing zal het ZIN de minister van VWS adviseren om de betreffende fysio- of oefentherapeutische zorg vanaf de eerste behandeling in het Zvw-pakket op te nemen. Op termijn brengt het ZIN een vervolgadvies uit waarin zij een integrale afweging maakt tussen goede zorg, de toegankelijkheid van die zorg en de betaalbaarheid ervan. Op basis daarvan zal het ZIN adviseren of de overstap naar een open omschrijving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie (het toekomstbeeld) kan worden gezet. Het ZIN constateert dat een deel van de knelpunten in de uitvoeringspraktijk (mede) voortkomt uit de wijze van bekostiging (betaling per zitting/behandeling). Zo kan van de bestaande wijze van bekostiging een prikkel uitgaan om langer dan noodzakelijk en effectief door te behandelen. Gelet hierop adviseert het ZIN de NZa te vragen om samen met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars te onderzoeken welke andere bekostigingsmogelijkheden passend en haalbaar zijn en om die in de praktijk te testen. Reactie op hoofdpunten systeemadvies Ik wil het advies van het ZIN volgen. Het ZIN schetst in het systeemadvies in grote lijnen een toekomstbeeld met een daarbij behorend overgangstraject. Een belangrijk onderdeel van het overgangstraject gaat over het in gezamenlijkheid in kwaliteitsstandaarden beschrijven van wat goede fysio- en oefentherapeutische zorg is vanuit het perspectief van de patiënt. Ik vind het belangrijk dat in de paramedische zorg een goed kwaliteitssysteem en een goede kwaliteitscyclus worden ingericht en onderhouden vanuit het perspectief van de patiënt. Een dergelijk systeem kan echter niet los worden gezien van de kwaliteitssystemen elders in de zorg (zowel in de eerste als in de tweede lijn) omdat het gaat om multidisciplinaire behandelingen, omdat er sprake is van stepped care en omdat er substitutiewinst mogelijk is. Ik acht het dan ook van groot belang dat bij het opstellen van deze kwaliteitsstandaarden ook huisartsen en medisch specialisten worden betrokken. Betrokkenheid van zorgverzekeraars is hierbij eveneens onontbeerlijk aangezien deze standaarden Pagina 2 van 42
maatgevend zijn voor hun inkoopproces. Ik ben in gesprek met partijen uit de paramedische zorg, de Patiëntenfederatie en zorgverzekeraars om nog dit voorjaar te komen tot bestuurlijke afspraken over de thema s kwaliteit, contractering en regeldruk. Kenmerk 1092136-161048-Z Gelet hierop onderschrijf ik de door het ZIN voorgestelde aanpak van het gezamenlijk opstellen van kwaliteitsstandaarden voor fysio- en oefentherapeutische behandelingen. Ik zal het ZIN vragen, mede op verzoek van betrokken partijen bij de fysio- en oefentherapie, hierbij de regierol op zich te nemen. Voorts merk ik op dat het ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden sowieso belangrijk is om de kwaliteit en effectiviteit van de fysio- en oefentherapeutische zorgverlening te vergroten, dit los van de wijze waarop deze aanspraak in de Zvw is omschreven. Sinds 1996, met de invoering van de zogenaamde chronische lijst en daarna sinds 2004 met de beperking van het aantal (eerste) behandelingen fysio- en oefentherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder, is de kostenontwikkeling in de ZvW naast de effectiviteit van de behandeling voor patiënten een belangrijke toetssteen. Tegelijkertijd zie ik dat bij een aantal behandelingen het mes aan 2 kanten snijdt, namelijk een positief effect op de gezondheid van patiënten en een gunstige financiële uitkomst. Vandaar dat ik het ZIN verzoek zijn voorgestelde aanpak te starten met het proces van ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden voor die behandelingen waarvan substitutiewinst is te verwachten. Indien het ZIN vervolgens over opname van deze behandelingen in het Zvw-pakket - na raming van de substitutiewinst en toetsing aan de pakketcriteria - positief adviseert, zou in de toekomst over pakketopname besloten kunnen worden op de manier als waarop in 2016 over de pakketopname van gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens is besloten. Door deze substitutiewinst leidt pakketopname in die gevallen tot lagere kosten in de Zvw. Verzekeraars moeten er vervolgens bij hun inkoop voor zorgen dat de zorg die beter door de fysiotherapeut of oefentherapeut kan worden verleend, niet meer in het ziekenhuis plaatsvindt zodat daadwerkelijk verplaatsing van zorg - van de tweede naar de eerstelijn - plaatsvindt. Het ZIN gaat door middel van halfjaarlijkse monitors, intensief volgen wat de effecten van elke nieuwe toelating in de praktijk zijn. Nadat die behandelingen waarbij substitutiewinst is te verwachten zijn onderzocht, zal ik op basis van de uitkomsten van de inzichten uit deze monitor het ZIN vragen op welke wijze kan worden omgegaan met de overige behandelingen. Omdat de aanpak met het ontwikkelen van kwaliteitsstandaarden en de daarop volgende advisering door het ZIN nog moet starten, doe ik op dit moment nog geen uitspraak over de eindsituatie zoals die in grote lijnen in het systeemadvies wordt geschetst. Bovendien is het te bereiken resultaat in belangrijke mate afhankelijk van de inzet van betrokken partijen, waaronder de beroepsgroepen. Ik zal een beroep doen op alle betrokken partijen bij de fysio- en oefentherapie om hun volle inzet en medewerking te verlenen aan het proces van totstandkoming van multidisciplinaire kwaliteitsstandaarden onder regie van het ZIN. Evaluatie van het verloop van deze aanpak is van doorslaggevend belang voor de besluitvorming over de verder te zetten stappen. Pagina 3 van 43
Het ZIN stelt voor dat het op basis van een evaluatie-onderzoek een vervolgadvies zal uitbrengen, onder meer of de overstap naar een open omschrijving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie kan worden gezet. Aangezien het hier om een aanpak gaat die voor de te verzekeren prestatie potentieel ingrijpende gevolgen kan hebben, vind ik het noodzakelijk de vinger nauw aan de pols te houden. Ik wil daarom niet wachten op het door het ZIN voorgestelde evaluatieonderzoek. Ik zal het ZIN dan ook vragen ook jaarlijks een tussenrapportage over de aanpak en het proces uit te brengen. Op basis van die tussenrapportages kan dan zo nodig besloten worden tot bijstelling van de aanpak of het proces. Kenmerk 1092136-161048-Z Ik verzoek het ZIN deze zomer een concreet plan van aanpak voor te leggen ter uitvoering van de voorstellen in het systeemadvies en daarbij - zoals aangegeven - te beginnen met die behandelingen waarbij zeer waarschijnlijk substitutiewinst optreedt. Ik dring er bij ZIN op aan in dit plan van aanpak zowel de diverse te zetten stappen op te nemen als een zo concreet mogelijk tijdschema. Ook zal ik mij tot de NZa richten met het verzoek om met zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars na te gaan of en welke andere bekostigingsmogelijkheden dan de huidige denkbaar zijn en waarvan een grotere prikkel uitgaat voor goede, doelmatige en zuinige fysio- en oefentherapeutische zorgverlening. Ik zal NZa ook vragen aandacht te besteden aan de gevolgen van een eventueel andere verhouding tussen de basisverzekering en de aanvullende verzekeringen, als implicatie van het systeemadvies. Ik ben me ervan bewust dat met de concrete uitvoering van dit systeemadvies een aantal jaren gemoeid zal zijn. De Kamer zal over de voortgang periodiek worden geïnformeerd in de brief waarin elk voorjaar de voorgenomen wijzigingen van het Zvw-pakket voor het daaropvolgende jaar worden gepresenteerd. Hoogachtend, de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, mw. drs. E.I. Schippers Pagina 4 van 4
Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval Datum.. februari 2017 Status Concept
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 Colofon Volgnummer 2016127730 Contactpersoon Auteur(s) Afdeling Uitgebracht aan Johan de Wit +31 (0)20 797 87 97 Ingrid de Groot, Lotte Hermsen, Harald Miedema, Maja Obradovic, Sylvia Vijgen en Johan de Wit Zorg team Bewegen de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Pagina 1 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 Inhoud Colofon 1 Samenvatting 5 1 Inleiding 7 1.1 Aanleiding 7 1.2 Uitvoeringstoets en dit rapport 7 1.3 Eerdere rapporten Zorginstituut 7 1.3.1 Gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens 8 1.3.2 Systeemadvies fysio- en oefentherapie 8 1.4 Opbouw van dit rapport 9 2 Wettelijk kader 11 2.1 Inleiding 11 2.2 De te verzekeren prestatie 11 2.2.1 Zorgverzekeringwet (Zvw) 11 2.2.2 Besluit zorgverzekering (Bzv) 11 2.3 De chronische lijst 12 2.4 Bekostiging 12 3 Beoordelingswijze Zorginstituut 13 3.1 Inleiding 13 3.2 Effectiviteit 13 3.3 Noodzakelijkheid 14 3.4 Kosteneffectiviteit 15 3.5 Uitvoerbaarheid 16 4 Beoordeling artrose aan heup en knie 17 4.1 Inleiding 17 4.2 Verbetersignalement 17 4.3 Beoordeling effectiviteit 18 4.4 Beoordeling kosteneffectiviteit 19 4.5 Beoordeling noodzakelijkheid 21 4.5.1 Inleiding 21 4.5.2 Ziektelast 21 4.5.3 Noodzakelijk te verzekeren 22 4.6 Beoordeling uitvoerbaarheid 23 4.6.1 Haalbaarheid 23 4.6.2 Houdbaarheid - Budgetimpactanalyse 23 4.6.2.1 Kosten oefentherapie 23 4.6.2.2 Substitutie-effecten 24 4.6.2.3 Conclusie 24 4.6.2.4 Enkele opmerkingen bij de conclusie 25 4.7 Conclusie en advies Zorginstituut 25 5 Beoordeling reumatoïde artritis en spondyloartritis 27 5.1 Inleiding 27 5.2 Reumatoïde artritis en spondyloartritis 27 5.2.1 Reumatoïde artritis 27 5.2.2 Spondyloartritis 28 5.3 Beoordeling effectiviteit oefentherapie bij RA 29 Pagina 3 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 5.4 Beoordeling effectiviteit oefentherapie bij SpA 30 5.5 Conclusie en advies Zorginstituut 31 6 Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval 33 6.1 Inleiding 33 6.2 Fysio- en oefentherapie bij verschillende rugaandoeningen 33 6.2.1 Hernia met motorische uitval 33 6.2.2 Hernia zonder motorische uitval 35 6.2.3 Aspecifieke rugklachten 35 6.3 Conclusie Zorginstituut 37 7 Consultatie belanghebbende partijen 39 7.1 Geconsulteerde partijen 39 7.2 Ontvangen reacties 39 8 Adviescommissie Pakket 41 9 Advies Zorginstituut 43 Pagina 4 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 Samenvatting pm Pagina 5 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 1 Inleiding 1.1 Aanleiding In de Zorgverzekeringswet (Zvw) is de aanspraak op fysio- en oefentherapie beperkt opgenomen. Na een aanvankelijk onbeperkte vergoeding, heeft sinds medio jaren negentig een aantal pakketbeperkingen plaatsgevonden die vooral vanuit het oogpunt van kostenbeheersing zijn genomen. De huidige te verzekeren prestatie kent voor volwassenen een limitatieve (gesloten) omschrijving van aandoeningen waarbij fysio- en oefentherapie ten laste van de basisverzekering kan worden vergoed. Daarbij geldt voor volwassenen dat de eerste 20 behandelingen voor eigen rekening komen (geen noodzakelijk te verzekeren zorg zijn), met uitzondering van bekkenfysiotherapie bij urine incontinentie (per 2011) en gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens (per 2017). De huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie leidt, samen met de wijze van bekostiging waarin zittingen het leidend principe zijn, tot een aantal knelpunten in de uitvoeringspraktijk. In het Algemeen Overleg Pakketmaatregelen van 18 juni 2015 heeft de vaste commissie de aandacht van de minister van VWS gevraagd voor het feit dat de huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie kan leiden tot substitutie naar zwaardere vormen van zorg, bijvoorbeeld operaties en ziekenhuisopnamen. Claudicatio intermittens (zie tweede vraag in de uitvoeringstoets) werd hierbij als voorbeeld genoemd. 1.2 Uitvoeringstoets en dit rapport Op 6 november 2015 heeft de minister van VWS het Zorginstituut gevraagd om een drietal adviezen over de substitutiemogelijkheden bij fysiotherapie (bijlage 1). Het betreft: 1. een advies over een verstandige, zinnige en zuinige inrichting van de fysiotherapie in het Zvw-pakket (na de zomer 2016); 2. een advies over de mogelijke instroom van de eerste behandelingen fysiotherapie bij claudicatio intermittens (voor 1 april 2016); 3. een advies over de vergoeding vanuit de basisverzekering van de eerste behandelingen fysiotherapie bij artrose van heup en knie, reumatoïde aandoeningen en hernia met motorische uitval (begin 2017). Dit rapport gaat over de derde adviesvraag van de minister. In de beantwoording van deze vraag betrekken wij het toekomstperspectief dat wij hebben geschetst in het systeemadvies over fysio- en oefentherapie dat wij op 20 december 2016 hebben uitgebracht aan de minister van VWS 1 (zie 1.3.2.). 1.3 Eerdere rapporten Zorginstituut Het Zorginstituut heeft eerder twee rapporten uitgebracht over onderdelen van de uitvoeringstoets, namelijk over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens en een systeemadvies over de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie. 1 Systeemadvies fysio- en oefentherapie Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016. Pagina 7 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 1.3.1 Gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens In zijn rapport over gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens 2 heeft het Zorginstituut zich beperkt tot een beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk en het in beeld brengen van de substitutie-effecten, die zouden kunnen optreden als deze interventie in de basisverzekering zou worden opgenomen. Deze beperking achtte het Zorginstituut noodzakelijk omdat wij, als wij in dat advies al uitspraken hadden gedaan over andere pakketcriteria, vooruit zouden lopen op ons (integrale) advies over het systeem van de te verzekeren prestatie (zie 1.3.2). Wij concluderen dat gesuperviseerde oefentherapie ten opzichte van niet-gesuperviseerd oefenen als effectieve behandeling kan worden beschouwd bij claudicatio intermittens en voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Een effectieve gesuperviseerde oefentherapie bestaat uit 29-46 behandelingen verspreid over een jaar, waarbij de behandeldoelen zoals beschreven in de KNGFrichtlijn worden nageleefd. De potentiële opbrengst van de eventuele opneming van gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens in de basisverzekering bedraagt 21,5 miljoen op jaarbasis. De regelgever heeft besloten om met ingang van 1 januari 2017 maximaal 37 behandelingen (vanaf de eerste behandeling) gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens gedurende maximaal 12 maanden in de basisverzekering op te nemen. 1.3.2 Systeemadvies fysio- en oefentherapie Op 20 december 2016 heeft het Zorginstituut advies uitgebracht over verstandige, zinnige en zuinige inrichting van de fysio- en oefentherapie in het Zvw-pakket 3. In dat advies constateerde het Zorginstituut dat de huidige vormgeving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie, samen met de wijze van bekostiging waarin zittingen het leidende principe zijn, leidt tot een aantal knelpunten in de uitvoeringspraktijk. Het gaat onder meer om het uitwijken naar duurdere vormen van zorg (bijvoorbeeld operaties en ziekenhuisopnamen) en om uitstel of zelfs het afzien van zorg. Wij adviseerden de minister van VWS om, als dat haalbaar blijkt te zijn, de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie op een andere manier in de Zvw te omschrijven. Die andere manier is een zogenoemde open omschrijving van de aanspraak waarbij, net als bij (bijna) alle andere Zvw-zorg, de inhoud en omvang van de te verzekeren zorg worden bepaald door de wettelijke criteria plegen te bieden en stand van de wetenschap en praktijk. Om de haalbaarheid van ons voorstel te onderzoeken adviseert het Zorginstituut een overgangstraject te starten en te evalueren. Gedurende het overgangstraject is het noodzakelijk dat zorgaanbieders en patiëntenorganisaties, vanuit het perspectief van de patiënt, gezamenlijk kwaliteitstandaarden ontwikkelen, waarin goede en effectieve zorg wordt beschreven en onderbouwd. Daarnaast moeten zij informatiestandaarden en meetinstrumenten voor de kwaliteit van zorg ontwikkelen en afspraken maken over de implementatie en borging daarvan. 2 Rapport gesuperviseerde oefentherapie bij claudicatio intermittens, Zorginstituut Nederland, 29 februari 2016. 3 Systeemadvies fysio- en oefentherapie Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede zorg, Zorginstituut Nederland, december 2016. Pagina 8 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 Wanneer kwaliteitstandaarden beschikbaar komen, beoordelen wij of de daarin beschreven goede en effectieve zorg kan worden openomen in de basisverzekering en brengen daarover advies uit aan de minister van VWS. Dit doen wij met toepassing van de pakketcriteria: noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Als de regelgever vervolgens besluit de aanspraak op fysio- en oefentherapie vanuit de basisverzekering te wijzigen, brengen wij door middel van een evaluatieonderzoek de effecten hiervan in beeld, ook voor wat betreft de toegankelijkheid en betaalbaarheid. Omdat een deel van de geconstateerde knelpunten in de uitvoeringspraktijk (mede) voortvloeit uit de bekostiging, adviseerden wij de minister van VWS ook de NZa te vragen om samen met de zorgaanbieders, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars te onderzoeken welke andere bekostigingsmogelijkheden passend en haalbaar zijn en die in de praktijk te testen. In een vervolgadvies zullen wij integraal afwegen of een nieuwe balans tussen goede zorg, de toegankelijkheid en de betaalbaarheid ervan kan worden bereikt en zullen wij adviseren of de overstap naar een open omschrijving van de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie kan worden gezet. Dit doen wij op basis van de uitkomsten van het evaluatieonderzoek, de resultaten van de praktijktest met een andere wijze van bekostiging en een nieuwe budgetimpactanalyse. 1.4 Opbouw van dit rapport In hoofdstuk twee geven wij een beknopte omschrijving van de het wettelijk kader van te verzekeren prestatie en de bekostiging ervan. In hoofdstuk drie hebben onze beoordelingwijze van de pakketcriteria samengevat. In hoofdstuk 4 vindt u onze beoordeling aan de pakketcriteria van oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij artrose aan heup en knie. Onze beoordeling van oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij reumatoïde artritis en spondyloartritis beschrijven wij in hoofdstuk vijf. In hoofdstuk zes gaan wij nader in op fysio en oefentherapie bij verschillende rugklachten, waaronder het radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval. De hoofdstukken ver tot en met zes sluiten wij steeds af met onze conclusies en ons advies. De ontvangen consultatiereacties van belanghebbende partijen hebben wij in hoofdlijnen opgenomen en becommentarieerd in hoofdstuk zeven. Hoofdstuk acht bevat het advies van de Adviescommissie Pakket aan de Raad van Bestuur van het Zorginstituut en in hoofdstuk negen formuleert het Zorginstituut zijn advies. Pagina 9 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 2 Wettelijk kader 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk beschrijven wij hoe de te verzekeren prestatie fysio- en oefentherapie in de Zvw is opgenomen en hoe deze nu wordt bekostigd. De te verzekeren prestatie (paragraaf 2.2.) gaat over de zorg zoals die nu verzekerd is en daarmee over de toegang tot deze zorg. De bekostigingssystematiek (paragraaf 2.3) is van invloed op hoe de zorg in de praktijk wordt geleverd. 2.2 De te verzekeren prestatie 2.2.1 Zorgverzekeringwet (Zvw) In artikel 10, onder a, van de Zvw is bepaald dat het krachtens de zorgverzekering te verzekeren risico de behoefte aan geneeskundige zorg inhoudt. Artikel 11, derde lid, bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering. 2.2.2 Besluit zorgverzekering (Bzv) In artikel 2.1, tweede lid, van het Bzv is bepaald dat de inhoud en omvang van de vormen van zorg of diensten mede worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg. In artikel 2.1, derde lid van het Bzv is bepaald dat een verzekerde op een vorm van zorg of een dienst slechts recht heeft voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Geneeskundige zorg is één van de te verzekeren prestaties ingevolge de Zvw (artikel 2.4, eerste lid, Bzv). Die zorg omvat onder meer zorg zoals medischspecialisten, klinisch psychologen en verloskundigen die plegen te bieden, met uitzondering van de zorg zoals tandarts-specialisten die plegen te bieden, alsmede paramedische zorg als bedoeld in artikel 2.6. Paramedische zorg Paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek. In artikel 2.6, tweede lid, Bzv is bepaald dat fysio- en oefentherapie de zorg omvat zoals fysio- en oefentherapeuten die plegen te bieden ter behandeling van de in bijlage 1 (verder te noemen: de chronische lijst) aangegeven aandoeningen, voor zover de daarbij aangegeven termijn niet is overschreden. Deze zorg omvat voor verzekerden van achttien jaar en ouder niet de eerste 20 behandelingen. Voor verzekerden jonger dan achttien jaar bestaat fysiotherapie en oefentherapie in andere gevallen dan artikel 2.6, tweede lid, Bzv, tevens uit ten hoogste negen behandelingen van dezelfde aandoening per jaar, bij ontoereikend resultaat te verlengen met ten hoogste negen behandelingen. Op deze algemene regeling zijn op dit moment twee uitzonderingen, waarbij vergoeding ten laste van de basisverzekering vanaf de eerste behandeling plaatsvindt. Bekkenfysiotherapie in verband met urine-incontinentie omvat voor de Pagina 11 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 verzekerden van achttien jaar of ouder ten hoogste negen behandelingen. Per 1 januari 2017 bestaat ook aanspraak op gesuperviseerde oefentherapie bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine (claudicatio intermittens). Deze zorg omvat voor verzekerden van achttien jaar of ouder ten hoogste 37 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden. 2.3 De chronische lijst De chronische lijst is samengesteld in overleg met onder meer: patiënten/cliënten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars, verwijzers en wetenschappelijke instituten. Startpunt voor de samenstelling was de basislijst chronische aandoeningen uit het NIVEL-rapport De omvang van fysiotherapeutische behandeling naar verschillende patiëntencategorieën. Aan de hand van een aantal criteria is bepaald welke aandoeningen uit deze basislijst op de chronische lijst zouden moeten komen te staan die geldt voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Een aandoening werd op de lijst opgenomen wanneer sprake was van stoornissen die leiden tot beperkingen waarvan de verwachting was dat langdurige of intermitterende fysiotherapie of oefentherapie Cesar/Mensendieck leidt tot behoud van het functioneren of tot vermindering van de beperkingen (in elementaire bewegingsvaardigheden, persoonlijke verzorging (ADL) of mobiliteit). In dit criterium is rekening gehouden met het behandeldoel van de fysio- en oefentherapie dat zich richt op de gevolgen van een aandoening. Een toetsing aan stand van de wetenschap en praktijk, zoals die nu zijn invulling heeft gekregen bij de beoordeling van het pakketcriterium effectiviteit (zie paragraaf 3.2) heeft indertijd (medio jaren negentig) niet plaatsgevonden. 2.4 Bekostiging De bekostiging van fysio- en oefentherapie vindt plaats op grond van beleidsregels van de NZa (op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg). Het doel van deze beleidsregels is vastleggen van het beleid met betrekking tot diverse prestatiebeschrijvingen en het (tarief)soort voor fysio- en oefentherapeutische zorg. In de prestatiebeschrijvingen fysio- en oefentherapie wordt een groot aantal (bekostigings)prestaties onderscheiden. Bekostiging vindt plaats per zorgactiviteit (zitting); het zogenoemde fee for service-model. Samenvattend gaat het om (combinaties van) screening, intake en onderzoek en om individuele zittingen, lange zittingen, telefonische zittingen en groepzittingen. Daarnaast bestaan er onder meer toeslagen voor behandelingen aan huis, in een instelling of buiten de reguliere werktijden. Voor prestaties vastgelegd in de beleidsregels fysio- en oefentherapie gelden vrije tarieven. De tarieven komen tot stand door onderhandeling tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Pagina 12 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 3 Beoordelingswijze Zorginstituut 3.1 Inleiding De basisverzekering is een collectieve verzekering waar alle verzekerden aan mee betalen, ongeacht of zij er gebruik van maken. Om het draagvlak voor deze solidariteit te behouden, is het belangrijk dat we kunnen uitleggen welke zorg wel en niet in de basisverzekering is opgenomen of zou moeten worden opgenomen. Dit doen wij aan de hand van de pakketcriteria noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. De wijze waarop wij deze pakketcriteria toepassen hebben wij beschreven in de rapporten Pakketbeheer in de praktijk 4 en Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk 5. Van de pakketcriteria heeft alleen het pakketcriterium effectiviteit een knock out karaker. Zorg die niet bewezen effectief is, is of wordt niet in de basisverzekering opgenomen; toetsing aan de andere pakketprincipes is in dat geval niet meer aan de orde. De drie andere criteria hebben in opzet geen knock out karakter, maar worden in combinatie met elkaar beoordeeld indien de effectiviteit is aangetoond. In onderstaande paragrafen geven wij een beknopte schets van de pakketcriteria en de wijze waarop die worden toegepast in onze beoordelingen. 3.2 Effectiviteit Alleen zorg die voldoende effectief is (voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk), wordt vergoed vanuit de basisverzekering 6. De hoofdlijnen van ons beoordelingskader laten zich als volgt samenvatten. Voor het bepalen van de stand van de wetenschap en praktijk gaan wij na of het medische beleid (diagnostiek, behandeling), gelet op de gunstige en de ongunstige gevolgen ervan (bijwerkingen, veiligheid), leidt tot een relevante (meer)waarde voor de patiënt in vergelijking met de standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling (de zogenoemde relatieve effectiviteit). Anders gezegd: vinden wij de netto toevoeging van de te beoordelen interventie in vergelijking met de al bestaande zorg een gewenste, relevante toevoeging en voldoende/groot genoeg, en hebben wij er voldoende vertrouwen in dat deze toevoeging ook daadwerkelijk optreedt? Wij hebben de beoordeling van de stand van de wetenschap en praktijk van interventies ingebed in een proces, dat waarborgt dat de benodigde relevante input beschikbaar komt en dat een weloverwogen standpunt kan worden ingenomen. Zo worden in beginsel professionals via hun wetenschappelijke verenigingen, patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars door middel van raadpleging en consultatie van meet af aan bij een beoordeling betrokken. Om ons te verzekeren van inbreng van actuele wetenschappelijke kennis en van ervaring met de medische praktijk, heeft ons instituut een Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) in het leven geroepen. Deze is multidisciplinair samengesteld en bestaat uit externe, onafhankelijke leden met deskundigheid en ervaring op het terrein van assessmentvraagstukken in de zorg. De WAR adviseert de Raad van 4 Pakketbeheer in de praktijk deel 3, College voor zorgverzekeringen, 14 oktober 2013 5 Beoordeling Stand van de wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie), Zorginstituut Nederland, januari 2015 6 Onze werkwijze om de stand van de wetenschap en praktijk te beoordelen is uitgebreid beschreven in het rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk (geactualiseerde versie 2015). Pagina 13 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 verzekeren, hangt dan af van de kans dat een ongewenste situatie zich voordoet in combinatie met de mogelijk (financiële) consequenties van die ongewenste situatie. Het moet natuurlijk wel ergens over gaan. Wanneer een interventie relatief goedkoop is, kan het duurder zijn het in de verzekering op te nemen dan hiervan af te zien. We hebben voorbeelden gezien van hulpmiddelen die verzekerd waren en die na uitstroom veel goedkoper zijn geworden (zoals de rollator). De markt kan dan beter zijn werk doen dan wanneer er een gegarandeerde afzet is via de verzekering. Daarnaast is het belangrijk te kijken naar de mogelijke gevolgen van verzekeren. Iets wel verzekeren kan leiden tot overconsumptie of moral hazard. Iets niet verzekeren kan leiden tot onderconsumptie, het mijden van zorg en uiteindelijk tot gezondheidsverlies. Dit laatste is een argument dat vaak wordt ingebracht om te bepleiten een interventie in de zorgverzekering op te nemen of te handhaven. Wat ook kan gebeuren als iets niet is verzekerd, is dat substitutie plaatsvindt naar alternatieven die nog wel worden vergoed. Voor al deze argumenten geldt dat zij moeten worden afgewogen tegen de fundamentele opvatting dat burgers ook een eigen verantwoordelijkheid hebben om hun gezondheidsproblemen op te lossen. Die verantwoordelijkheid kan niet onbeperkt worden afgewenteld op de zorgverzekering. Bij de discussie of de verzekering het juiste instrument is, speelt ook het vraagstuk van de financiële draaglast van de verzekerde een rol. Deze betaalt immers al een maandelijks premie (nominaal en inkomensafhankelijk), ongeacht of hij of zij vergoeding van een behandeling krijgt. Eventueel kan hij of zij bij onvoldoende draagkracht gecompenseerd worden via de zorgtoeslag. Ook is er een eigen risico dat een patiënt moet betalen vóór dat hij of zij de kosten van een behandeling krijgt vergoed. Wanneer we menen dat een interventie voor eigen rekening kan komen, kan dat als onrechtvaardig worden ervaren en het kan mogelijk ook (groepen) mensen in financiële problemen brengen. Vooral wanneer sprake is van cumulatie van kosten omdat mensen ook andere zorgkosten moeten maken die niet of slechts gedeeltelijk worden vergoed. Het feit dat vooral chronische patiënten en/of minder kapitaalkrachtige verzekerden deze kosten moeten maken, wordt dikwijls als argument gebruikt dat kosten niet voor eigen rekening kunnen komen. Het Zorginstituut is altijd van mening geweest dat inkomensverschillen niet mogen worden afgewenteld op de collectieve zorgverzekering. Aanspraken krachtens de Zorgverzekeringswet gelden voor iedereen. Het feit dat een deel van de mogelijke gebruikers moeite zal hebben iets voor eigen rekening te nemen, is geen reden om de interventie voor alle verzekerden in de verzekering op te nemen. Dat zou immers leiden tot een stijging van de totale zorgkosten (en daarmee van de zorgpremie) doordat collectief wordt betaald voor zorg die voor eigen rekening kan komen. En er zijn immers andere manieren om mensen voor wie dit nodig is financieel te compenseren voor hun zorgkosten, bv. fiscaal of vanuit de gemeente. De beoordeling of een interventie voor eigen rekening kan komen, moet dan ook worden bepaald vanuit het gezichtspunt van het individu in zijn algemeenheid en niet vanuit het gezichtspunt van enkele groepen van patiënten. 3.4 Kosteneffectiviteit Bij het criterium kosteneffectiviteit staat de vraag centraal of de meerkosten van de interventie in een redelijke verhouding staan tot de gewonnen effectiviteit. Meerkosten en meerwaarde worden bepaald in vergelijking met de beste behandeling van dat moment. In een kosteneffectiviteitsanalyse worden twee interventies of situaties met elkaar vergeleken voor wat betreft kosten en effecten, waarbij het verschil in kosten wordt afgezet tegen het verschil in effectiviteit. In zijn rapport Richtlijnen voor het uitvoeren van economische evaluaties in de Pagina 15 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 gezondheidszorg van februari 2016 heeft het Zorginstituut inzichtelijk gemaakt op welke wijze kosteneffectiviteit in beeld kan worden gebracht en welke elementen daarbij een rol spelen. 3.5 Uitvoerbaarheid Uitvoerbaarheid is een criterium dat vooral kijkt naar de consequenties van een advies. We kijken of het advies haalbaar en houdbaar is. Haalbaar in de zin dat er wellicht organisatorische of administratieve aspecten zijn waar aan moet worden gedacht. Ook het draagvlak van een advies speelt hierbij een rol. Zullen partijen het gaan uitvoeren of zijn er mogelijk risico s aan verbonden. Hier ligt een duidelijke relatie met de effecten die het verzekeringsinstrument kan hebben. Iets wat kan gebeuren wanneer we zorg uitsluiten, is dat er substitutie plaatsvindt: de zorg die is geschrapt, wordt vervangen door zorg die nog wel wordt vergoed. Hiermee bereiken we niet het beoogde effect, namelijk dat mensen zelf de verantwoordelijkheid nemen voor hun zorg. Het is een dilemma of dit dan een reden is om zorg in de verzekering te houden. Wanneer we dit wel doen, wentelen we kosten die individueel gedragen kunnen worden af op het collectief. Doen we dit niet, dan kunnen therapieontrouw, zorgmijding, onderconsumptie of substitutie een gevolg zijn. Een ander uitvoerbaarheidaspect is de afbakening wanneer bijvoorbeeld een deel van de middelen zou uitstromen of alleen voor bepaalde groepen van patiënten in het pakket zou blijven. Het is dan van belang dat er een duidelijk onderscheid is te maken tussen wel of niet vergoede middelen waar zorgverzekeraars op kunnen inkopen en waarop zij declaraties kunnen controleren. Bij de houdbaarheid kijken we tot slot naar de betaalbaarheid op macroniveau. Daarbij betrekken we de substitutie-effecten die kunnen optreden wanneer wij adviseren een bepaalde interventie in het te verzekeren pakket op te nemen. Pagina 16 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 4 Beoordeling artrose aan heup en knie 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk beoordeelt het Zorginstituut op basis van de pakketcriteria of oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij heup en knie moeten worden opgenomen in de basisverzekering. Artrose (=gewrichtsslijtage) heeft als kenmerk een langzaam progressief verlies van gewrichtskraakbeen met daarbij het ontstaan van reactieve botwoekeringen (osteofyten) en periodieke prikkeling van de synoviale membraan leidend tot gewrichtsontsteking. De klachten bij artrose zijn pijn, stijfheid (ochtend en start) en op den duur kunnen bewegingsbeperking en functieverlies optreden. Artrose wordt vanwege de ontstekingscomponent in de internationale literatuur osteoartritis genoemd. Het is een heterogeen ziektebeeld, variërend van erfelijke artrose die op zeer jonge leeftijd ontstaat tot artrose op middelbare leeftijd in een of meer gewrichten, en (meer dan 80% voorkomend) artrose bij ouderen in diverse gewrichten. Artrose wordt vaak ingedeeld naar het aangedaan gewricht: heup, knie, wervels etc. en wordt dan ook zo vaak benoemd: coxartrose, gonartrose, spondylartrose of spondylose. Hoewel artrose in elk gewricht kan voorkomen, zijn de knie en de heup het meest aangedaan. In 2015 kregen (in Nederland) naar schatting 52.800 mensen de diagnose knieartrose van de huisarts: 19.100 mannen en 33.700 vrouwen. Knieartrose is daarmee de meest voorkomende vorm van artrose. In hetzelfde jaar werd de diagnose heupartrose in totaal 34.800 keer gesteld en de diagnose van artrose aan overige ledematen (overige perifere artrose) 52.400 keer gesteld (NIVEL Zorgregistraties eerste lijn) 8. De jaarprevalentie voor knieartrose was 564.000 en voor heupartrose 381.000. Het College voor zorgverzekeringen, de rechtsvoorganger van het Zorginstituut, heeft in 2011 geadviseerd om heup- en knieartrose niet op te nemen op bijlage 1 bij het Bzv 9. Het toenmalige CVZ concludeerde weliswaar dat maximaal 18 behandelingen fysio- en oefentherapie bij heup- en knieartrose effectief was, maar dat dit geen claim op de solidariteit rechtvaardigde. Immers in het Regeerakkoord (VVD-CDA Vrijheid en verantwoordelijkheid ) was opgenomen dat met ingang van 1 januari 2012 de eerste 15 behandelingen fysio- en oefentherapie voor eigen zouden komen. Dit zijn de eerste 20 behandelingen geworden. 4.2 Verbetersignalement In het Zinnige Zorg Verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup van juni 2014 10, constateerden wij dat de zorg rond knie- en heupartrose van goede kwaliteit is, maar dat er op een aantal gebieden ook ruimte is voor verbetering. Betere voorlichting, gedeelde besluitvorming, stepped care en een scherpere indicatiestelling voor protheses kan leiden tot een meer selectieve plaatsing van knie- en heupprothesen. 8 https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/artrose/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-enaantal-nieuwe-gevallen-van-artrose. 9 Fysio- en oefentherapie Beoordeling aandoeningen chronische lijst, College voor zorgverzekeringen, 30 mei 2011, publicatienummer 299 10 www.zorginstituutnmederland.nl Pagina 17 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 Vervolgens hebben we een extern onderzoeksbureau (Erasmus MC) een systematische review laten uitvoeren waarbij de vastgestelde PICOT is gehanteerd. Deze review is onderdeel van bijlage 2 bij dit rapport. Op basis van deze review en andere relevante overwegingen geeft het Zorginstituut zijn oordeel over de effectiviteit van de onderzochte interventie. De opgeleverde systematische review is geheel gebaseerd op RCT s. Voor heupartrose werden 15 RCT s gevonden en voor knieartrose 52 RCT s. Het aantal patiënten dat zegt baat te hebben bij de behandeling is in de oefentherapiegroep groter dan in de controlegroep. Dit zowel direct na de interventie (klinisch relevant verschil van 28-29%) als zes maanden na het stoppen van de interventie (klinisch relevant verschil van 15% bij heupartrose). Oefentherapie leidt tot een matig tot grote afname van pijn en matig tot grote verbetering in fysiek functioneren direct na de interventie. De effecten zijn het grootst direct na de interventie, maar beklijven voor 6 (à 12) maanden. De compliance voor oefentherapie is groot (66-93%). Er zijn in de literatuur aanwijzingen gevonden dat oefentherapie het plaatsen van een gewrichtsvervangende operatie kan uitstellen. Er werden of geen bijwerkingen gevonden of er was lage uitval van patiënten (één of twee patiënten per studie) vanwege bijkomende en tijdelijke verergering van pijn. Er zijn nog enkele lopende studies gevonden, maar deze zullen onze resultaten waarschijnlijk niet beïnvloeden. De huidige richtlijnen geven allemaal het advies om met patiënten met heup- of knieartrose te oefenen. In de richtlijnen ontbreekt het echter aan een eenduidige omschrijving van onder andere de frequentie (aantal sessies) en duur (in weken) van de oefentherapie. Wel wordt in de KNGF-richtlijn artrose heup-knie aanbevolen om de behandelsessies te verspreiden over een langere behandelperiode en de frequentie af te bouwen. Dit om de overgang te vergemakkelijken naar onafhankelijke uitoefening van en het handhaven van een voldoende niveau van lichamelijke activiteit. In de beoordeelde studies was de mediane duur van de oefentherapie 8 weken (heup) tot 12 weken (knie) met één sessie per week. Wij zijn van mening dat deze periode voldoende is om een patiënt de oefentherapie aan te leren, zodat hij/zij dit zelf in de thuissituatie of in de sportschool kan voortzetten. Wij concluderen dat gesuperviseerde oefentherapie met een duur van 8-12 weken (maximaal 12 sessies) bij patiënten met klinische artrose van heup of knie effectief is (voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk). 4.4 Beoordeling kosteneffectiviteit Recent is er een Nederlandse kosteneffectiviteitstudie (KEA) gepubliceerd van Tan et al. 13 Dit betrof een zogenaamde trialgebaseerde economische evaluatie, wat betekent dat in de desbetreffende RCT naast de klinische uitkomstmaten ook gegevens over zorggebruik en kwaliteit van leven zijn verzameld, waarmee vervolgens een KEA uitgevoerd kon worden. In deze studie werden Nederlandse patiënten geïncludeerd van 45 jaar of ouder met heupartrose die in het voorgaande jaar hun huisarts hadden geconsulteerd vanwege niet-traumatische heupklachten en die voldeden aan de ACR criteria voor heupartrose. Niet meegenomen werden patiënten die in de voorafgaande drie maanden oefentherapie hadden ontvangen, een pijnscore <2 hadden, een 13 Tan SS, Teirlinck CH, et al. Cost-utility of exercise therapy in patients with hip osteoarthritis in primary care. Osteoarthritis and Cartilage 2016 Apr;24(4):581-8. Pagina 19 van 43
CONCEPT Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval.. februari 2017 heupoperatie hadden ondergaan, op de wachtlijst voor een operatieve ingreep stonden en patiënten met ernstige co-morbiditeit (die oefentherapie zou belemmeren). 14 Gedurende de periode van september 2009 tot oktober 2011 werden door de betrokken huisartsen 918 patiënten uitgenodigd om deel te nemen. Daarvan werden uiteindelijk 203 patiënten geïncludeerd in de studie, waarvan 101 patiënten in de interventiegroep kwamen en 102 in de controlegroep. De interventie betrof standaard huisartsenzorg en oefentherapie gesuperviseerd door een fysiotherapeut, 12 sessies gedurende de eerste drie maanden gevolgd door drie boostersessies op 5, 7 en 9 maanden follow-up. De vergelijkende behandeling (controlegroep) betrof de standaard huisartsenzorg, dus een ongelimiteerd aantal bezoeken, waarbij de huisarts advies en voorlichting gaf, medicatie indien noodzakelijk en de patiënt doorstuurde naar een orthopedisch chirurg of voor extra diagnostisch onderzoek. Deze KEA is uitgevoerd vanuit een maatschappelijk perspectief over een tijdsduur van één jaar. De resultaten die worden gepresenteerd laten zien dat de zorgkosten circa 100 per patiënt lager zijn bij oefentherapie en dat de productiviteitskosten per patiënt circa 500 lager zijn met oefentherapie. Het verschil in totale kosten wordt geschat op 600 in het voordeel van oefentherapie. 13 Dit verschil blijkt niet significant verschillend (95% BI: - 2.403 tot 993). Het minimale verschil in zorgkosten komt vooral doordat er in de controlegroep meer operaties zijn uitgevoerd (n=9) dan in de interventiegroep (n=6) en dit heft de meerkosten van de oefentherapie op. Aangezien er geen noemenswaardig verschil in kwaliteit van leven is gevonden tussen beide groepen (-0,006 QALY), lijkt er sprake van een gunstige kosteneffectiviteit. Dit betreffen echter allemaal puntschattingen en het is belangrijk om ook naar de onzekerheid rondom die puntschattingen te kijken. Uit de onzekerheidsanalyse (op basis van non-parametrisch bootstrappen) blijkt een kans van 33% dat oefentherapie tot positieve gezondheidseffecten leidt en blijkt de kans 76% dat er kosten worden bespaard. Verder blijkt uit de onzekerheidsanalyse dat de kans dat oefentherapie voor de behandeling van heupartrose bij een referentiewaarde van 20.000 per QALY kosteneffectief is ten opzichte van de standaard huisartsenzorg 68% is (maatschappelijk perspectief). Vanuit gezondheidszorgperspectief is de kans 47% dat oefentherapie kosteneffectief is bij een referentiewaarde van 20.000 per QALY. De resultaten van deze studie moeten echter met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Het betreft namelijk een KEA met een zeer korte tijdshorizon (één jaar), dus alle potentiële lange termijn effecten en/of kosten van behandeling van deze patiënten worden niet meegenomen. Daarnaast zijn ook alleen patiënten met heupartrose in de studie meegenomen. Sterke punten van deze studie zijn echter dat door het feit dat het een trialbased KEA is, de kosten en effecten bij dezelfde patiënten zijn gemeten hetgeen de algehele betrouwbaarheid van de gegevens ten goede komt. Verder heeft de studie in de Nederlandse context plaatsgevonden waardoor de resultaten goed van toepassing zijn op de Nederlandse situatie. De interventie die onderzocht is (oefentherapie als aanvulling op standaard huisartsenzorg) en de vergelijkende behandeling lijken goed overeen te komen met de Nederlandse zorgverlening aan deze patiëntengroep. Ten slotte is de studie uitgevoerd conform de Nederlandse richtlijn voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. De gebruikte kostengegevens zijn gebaseerd op zorggebruik 14 van Es PP, et al. Cost-effectiveness of exercise therapy versus general practitioner care for osteoarthritis of the hip: design of a randomised clinical trial.bmc Musculoskelet Disord 2011;12: 232. Pagina 20 van 43