Algemeen controleplan Wlz 2016 Materiële controle - Zorgkantoren Coöperatie VGZ Nijmegen Midden-Brabant Noordoost-Brabant Publicatiedatum Noord- en Midden-Limburg 31 december 2015 Midden-Holland Versienummer Waardenland
Noord-Holland Noord 0.6 Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 2
Inhoudsopgave Hoofdstuk 1. Inleiding... 4 1.1 Aanleiding... 4 1.2 Doel... 4 1.3 Reikwijdte... 4 1.4 Leeswijzer... 5 1.5 Disclaimer... 5 Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving... 6 2.1 Juridisch kader... 6 2.2 Privacy... 6 2.3 Proportionaliteit en subsidiariteit... 7 Hoofdstuk 3. Controleproces... 8 3.1 Vaststellen doelstelling... 8 3.2 Overall risicoanalyse... 9 3.3 Algemene controle... 9 3.4 Specifieke controle... 10 3.5 Evaluatie... 11 Hoofdstuk 4. Uitvoering van de controles... 12 4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden... 12 4.2 Functionele eenheid en functiescheiding... 12 4.3 Dossiervorming... 13 4.4 Controlerapportage en eindevaluatie... 13 4.5 Fraudebeheersing... 13 Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 3
Hoofdstuk 1. Inleiding 1.1 Aanleiding Zorgkantoren Coöperatie VGZ heeft een belangrijke rol in het betaalbaar houden van goede zorg. De beheersing van het controleproces is van groot belang om daarbij komende verantwoordelijkheid te realiseren. Tevens schrijven wet- en regelgeving voor dat zorgkantoren middels een risicogebaseerde aanpak moeten vaststellen dat de voor de Wet langdurige zorg (Wlz) ingediende en goedgekeurde declaraties van gecontracteerde zorgaanbieders rechtmatig en doelmatig zijn. Zorgkantoren Coöperatie VGZ realiseert de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid door de inrichting van een robuuste controleorganisatie welke werkt met een risicogebaseerde aanpak. In deze controleorganisatie is de materiële controle het sluitstuk. 1.2 Doel Dit document beschrijft op welke wijze Zorgkantoren Coöperatie VGZ omgaat met haar verantwoordelijkheid materiële controles uit te voeren binnen de daarvoor gestelde normering. Tevens geeft dit document richting aan de (prioritering van) uit te voeren werkzaamheden met betrekking tot de materiële controle. 1.3 Reikwijdte 1 Dit controleplan geldt voor alle aanbieders waarmee Zorgkantoren Coöperatie VGZ een contractuele relatie heeft. De materiële controles 2016 richten zich op potentieel alle goedgekeurde AWBZ- en Wlz-declaraties in het kalenderjaar 2016 2. Dit plan geldt niet voor het persoonsgebonden budget (pgb). Hiervoor is een separaat plan. Per 1 januari 2015 is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) overgegaan in de Wet langdurige zorg (Wlz). Beide wetten werden en worden uitgevoerd door regionale zorgkantoren. Ieder regionaal zorgkantoor is verbonden aan een zorgverzekeraar welke fungeert als concessiehouder voor één of meerdere zorgkantoorregio s. Met ingang van 1 januari 2016 is aan Coöperatie VGZ UA één rechtspersoon verbonden die optreedt als Wlz-uitvoerder: VGZ Zorgkantoor BV. Dit is de rechtsopvolger van de drie rechtspersonen die in 2015 de Wlz en de jaren daarvoor de AWBZ uitvoerden, te weten: VGZ Zorgkantoor BV, Trias Zorgkantoor BV en Univé Zorgkantoor BV. De concessie wordt in dit plan verder verwoord als Zorgkantoren Coöperatie VGZ. Zorgkantoren Coöperatie VGZ voert de AWBZ/Wlz taken uit voor de regio s die door het ministerie van VWS aan Coöperatie VGZ zijn toebedeeld, namelijk: Nijmegen, Midden- 1 Dit Controleplan is in december 2015 vastgesteld door het MT van de Zorgkantoren Coöperatie VGZ op basis van tot dan toe bekende wet- en regelgeving. 2 Indien er aanleiding toe bestaat kan de te controleren periode uitgebreid worden naar maximaal vijf voorgaande kalenderjaren. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 4
Brabant, Waardenland, Noordoost-Brabant, Midden-Holland, Noord- en Midden-Limburg, Midden-Holland, Waardenland en Noord-Holland Noord. Zorgaanbieders die zorg leveren in het werkgebied van Zorgkantoren Coöperatie VGZ, maar door een andere concessiehouder zijn gecontracteerd, worden niet meegenomen in dit plan. Deze zorgaanbieders hebben een contractuele relatie met een ander zorgkantoor, waardoor de verantwoordelijkheid voor de materiële controle onder het andere zorgkantoor valt. In het geval van onderaanneming is, zoals omschreven in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en zorgaanbieder, de gecontracteerde zorgaanbieder (hoofdaannemer) verantwoordelijk voor de geleverde en gedeclareerde zorg door de onderaannemer. De consequenties voortvloeiende uit (materiële) controles op de geleverde zorg door de onderaannemer zijn hiermee voor de hoofdaannemer. 1.4 Leeswijzer Hoofdstuk 2 beschrijft het juridisch kader voor uitvoering van materiële controles. Hoofdstuk 3 gaat in op de doelstelling, aanpak en de mogelijke methodieken ten behoeve van de uitvoering van de materiële controle. Hoofdstuk 4 geeft een nadere toelichting op de organisatorische context waarbinnen materiële controles worden uitgevoerd. 1.5 Disclaimer Het controleplan 2016 is onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Zorgkantoren Coöperatie VGZ behoudt zich het recht voor een correctie in het controleplan, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de controleprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de materiële controle. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 5
Hoofdstuk 2. Wet- en regelgeving Dit hoofdstuk behandelt de relevante wet- en regelgeving met betrekking tot de materiële controle. 2.1 Juridisch kader Voor uitvoering van materiële controles is de volgende wet- en regelgeving van belang. Wet- en regelgeving omtrent privacy: - Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp); - Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; - Protocol Materiële Controle van Zorgverzekeraars Nederland (ZN); - Regeling Zorgverzekering; - Wijziging op Regeling Zorgverzekering: Regeling Z/M-3009481 van 30 juni 10; - Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ; - Wet BIG. Wet en regelgeving welke van toepassing is op de langdurige zorg: 1. Wet langdurige zorg (Wlz); 2. Besluit langdurige zorg (Blz); 3. Regeling langdurige zorg (Rlz); 4. Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg); 5. Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ); 6. Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders van de NZa; 7. Regeling AO/IC AWBZ zorgaanbieders van de NZa; 8. Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars van de NZa; 9. Besluit Zorgplanbespreking AWBZ; 10. Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi); 11. Besluit zorgaanspraken AWBZ; 12. Regeling zorgaanspraken AWBZ; 13. Protocol Verzekeraars & Criminaliteit van het Verbond van Verzekeraars en ZN. Daarnaast is de juridische basis voor het uitvoeren van controles vastgelegd in de overeenkomst tussen Zorgkantoren Coöperatie VGZ en de zorgaanbieder. 2.2 Privacy Zorgkantoren Coöperatie VGZ vindt een veilige omgang met persoonsgegevens belangrijk. In deze paragraaf leest u hoe Zorgkantoren Coöperatie VGZ omgaat met deze regelgeving. Daarnaast verwijzen we u voor meer informatie naar het privacystatement op de website van Zorgkantoren Coöperatie VGZ (http://www.vgzzorgkantoren.nl/consumenten/privacy.aspx). In de Regeling Zorgverzekering staat dat zorgverzekeraars persoonsgegevens, die zij in het kader van het declaratieverkeer ontvangen, mogen gebruiken wanneer deze nodig zijn voor het uitvoeren van formele en materiële controles (Regeling van het Ministerie van VWS van 30 juni 2010, Z/M-3009481). Daarmee mogen zorgkantoren die namens de verzekeraar de Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 6
Wlz uitvoeren, deze gegevens gebruiken. De zorgaanbieder mag op grond van de wettelijke regeling betreffende het beroepsgeheim, verdere gezondheidsgegevens verstrekken als een wettelijk voorschrift hem daartoe verplicht. De regeling Zorgverzekering, de Regeling van het Ministerie van VWS van 30 juni 2010, Z/M-3009481 en Wlz Zorgovereenkomst 2016 verplichten de zorgaanbieder de bedoelde (noodzakelijke) persoonsgegevens te verstrekken aan Zorgkantoren Coöperatie VGZ indien deze de gegevens nodig heeft voor uitvoering van een controle. Hierbij komt het voor dat Zorgkantoren Coöperatie VGZ inzage verzoekt in medische persoonsgegevens. Toestemming van de klant voor inzage van dossiers is volgens de bovengenoemde regelgeving niet noodzakelijk, mits Zorgkantoren Coöperatie VGZ zich houdt aan het proportionaliteits- en subsidiariteitsbeginsel en mits veilig wordt omgegaan met het medisch beroepsgeheim. Bij het opvragen en interpreteren van medische persoonsgegevens maakt Zorgkantoren Coöperatie VGZ altijd gebruik van medewerkers die hiertoe bevoegd zijn met als doel de privacy van de klant te bewaken. Deze medewerkers werken in een zogenoemde functionele eenheid. Voor meer informatie over de functionele eenheid verwijzen wij u naar 4.2. 2.3 Proportionaliteit en subsidiariteit Zorgkantoren Coöperatie VGZ neemt de eisen met betrekking tot proportionaliteit en subsidiariteit in acht. Zij zet pas een zwaarder middel in als het controledoel bij de voorgaande stappen nog niet bereikt is (subsidiariteit). Tevens gebruikt Zorgkantoren Coöperatie VGZ daarbij alleen en niet meer tot de persoon herleidbare gegevens betreffende iemands gezondheid dan nodig om het controledoel te bereiken (proportionaliteit). Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 7
Hoofdstuk 3. Controleproces Voor het vaststellen dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en dat de gedeclareerde zorg het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant (de materiële controle) geldt een norm van 95% betrouwbaarheid en van 95% nauwkeurigheid (Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders, artikel 9). Om te komen tot deze vaststelling binnen de daarvoor gestelde norm hanteert Zorgkantoren Coöperatie VGZ een risicogebaseerde aanpak. Deze risicogebaseerde aanpak kent vijf delen: het vaststellen van de doelstelling, de overall risicoanalyse, de algemene controle, de specifieke controle en evaluatie. In dit hoofdstuk worden de te nemen stappen per deel nader toegelicht. Tevens vat figuur 1 het proces samen. NB. Naast dat er controles uitgevoerd worden op basis van onderstaande aanpak kan Zorgkantoren Coöperatie VGZ ervoor kiezen een incidentele materiële controle ad-hoc uit te voeren op basis van specifieke interne en externe signalen. Bij deze controles worden dezelfde uitgangspunten gehanteerd zoals in hoofdstuk 2 omschreven. Doelstelling Evaluatie Overall risicoanalyse Specifieke controle Algemene controle Figuur 1: het controleproces 3.1 Vaststellen doelstelling De eerste stap in de risicogebaseerde aanpak is het vaststellen van een organisatiebreed doel. Het doel dat Zorgkantoren Coöperatie VGZ zich stelt is het beschikbaar stellen van kwalitatief goede zorg welke doelmatig en rechtmatig wordt geleverd en gedeclareerd. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 8
3.2 Overall risicoanalyse Na het vaststellen van het doel, voert Zorgkantoren Coöperatie een overall risicoanalyse uit met een functioneel team, bestaande uit afgevaardigden van: Beheer & Controles, Beleid, Zorginkoop, Medisch Advies, Declareren, Speciale Zaken Zorg, Fraudespecialist Langdurige Zorg, Klantadvies en Analyse & Rapportage. Doel van de overall risicoanalyse is het in kaart brengen welke risico s op het moment van uitvoering van de analyse wel of niet zijn beheerst binnen het gehele zorgkantoorproces. De overall risicoanalyse bestaat uit de volgende stappen: 3.2.1 In kaart brengen risico s en beheersmaatregelen Bij het genoemde doel in 3.1 worden risico s benoemd welke het gestelde doel bedreigen. Deze risico s worden in kaart gebracht in een risicoanalyse (de overall risicoanalyse). Hierin worden alle risico s met betrekking tot rechtmatigheid en doelmatigheid in Zorg-in-Natura en bovenbudgettaire verstrekkingen in kaart gebracht. Risico s welke in kaart worden gebracht kunnen zowel kenmerken van zorgaanbieders als risicovolle zorgprestaties zijn. Bij het in kaart brengen van de risico s maakt Zorgkantoren Coöperatie VGZ minimaal gebruik van: Analyse wet- en regelgeving; Data-analyse en datamining; Bestandsvergelijkingen en benchmarking; Accountantsverklaringen en financiële gegevens FLOS (EWS); Klachten; Uitkomsten achterafcontroles, declaratieproces, nacalculatie; Uitkomsten voorgaande jaren; Signalen van derden, o.a. PGB. Daarna wordt er per genoemd risico in kaart gebracht welke beheersmaatregelen hierop worden toegepast zodat inzichtelijk wordt hoe de benoemde risico s op het moment van uitvoering van de overall risicoanalyse worden beheerst. Beheersmaatregelen kunnen alle processen raken die een rol spelen bij de uitvoering van de Wlz (zowel Zorg in Natura als bovenbudgettaire verstrekkingen). 3.2.2 Toepassen beheersmaatregel materiële controle Een risico krijgt in de overall risicoanalyse de beheersmaatregel materiële controle indien moet worden onderzocht of de gedeclareerde zorg: 1. feitelijk is geleverd (rechtmatigheid); 2. het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant (doelmatigheid). Om bovengenoemde punten vast te stellen houdt de Zorgkantoren Coöperatie VGZ zich aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid welke staat beschreven in de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders, artikel 9. 3.3 Algemene controle Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 9
Alle risico s welke de beheersmaatregel materiële controle krijgen worden gemeld op de longlist materiële controle. Deze longlist wordt belegd bij Team Beheer & Controles. Dit team onderzoekt deze risico s vervolgens in een algemene controle. Doel van de algemene controle is het wegen en prioriteren van de risico s op de longlist materiële controle. Het wegen vind plaats door ieder genoemd risico te wegen op kans, impact en haalbaarheid van de controle. Resultaat is een shortlist materiele controle waarin de te plannen thema s voor de materiële controle worden genoemd. 3.4 Specifieke controle Ieder te controleren thema en/of zorgaanbieder kan in aanmerking komen voor een specifieke controle. In een specifieke controle wordt het risico nader onderzocht en wordt de controleaanpak voor het betreffende thema bepaald. Aangezien Zorgkantoren Coöperatie VGZ risicogericht werkt, kan het voorkomen dat een zorgaanbieder meerdere keren per jaar onderdeel is van een specifieke controle. Een specifieke controle bestaat uit de volgende stappen: 3.4.1 Uitvoeren specifieke risicoanalyse en opzet specifiek controleplan Deze stap bevat het uitvoeren van een specifieke risicoanalyse waarin de te onderzoeken onzekerheden worden benoemd. Deze analyse resulteert in een specifiek controleplan. Het specifiek controleplan kent verschillende mogelijke onderzoeksmethoden, zoals: Nader bureauonderzoek Doelstelling van nader bureauonderzoek is het onderzoeken of de onzekerheden wel of niet aan de orde zijn. Bij het uitvoeren van nader bureauonderzoek beschikt Zorgkantoren Coöperatie VGZ over onder andere de volgende controle-instrumenten: o Analyse declaratiegedrag, bestandsanalyse, benchmarking, trendanalyse, logica/verbandscontrole, outputgegevens; o Beoordeling uitkomsten formele (achteraf) controles; o Beoordeling AO/IC, jaarrekening, accountantsverklaring en/of bestuursverklaring zorgaanbieder, openbaar beschikbare kwaliteitsgegevens; o Beoordeling klachten, signalen. Detailcontrole Indien na het uitvoeren van nader bureauonderzoek onvoldoende zekerheid is verkregen dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd en/of het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de klant, komt de betreffende onzekerheid in aanmerking voor het uitvoeren van een detailcontrole. Onder detailcontrole wordt verstaan: onderzoek door Zorgkantoren Coöperatie VGZ naar bij de zorgaanbieder aanwezige persoonsgegevens van de klant ten behoeve van controle. Deze persoonsgegevens kunnen bij de zorgaanbieder worden opgevraagd ter uitvoering van een bureaucontrole of worden ingezien op locatie door middel van een dossiercontrole. Detailcontrole gebeurt altijd onder supervisie van een BIG geregistreerde medisch adviseur. Voor meer informatie hierover verwijzen wij naar 4.2. Enquête 3.4.2 Hoor en wederhoor Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 10
Zorgkantoren Coöperatie VGZ informeert de betreffende zorgaanbieder waarbij een mogelijke afwijking is gevonden schriftelijk over de uitkomsten 3. De zorgaanbieder krijgt daarbij de mogelijkheid aanvullende bewijslast aan te leveren dan wel te reageren. 3.4.3 Vaststellen maatregelen Na weging van de reactie van de zorgaanbieder volgt definitieve vaststelling van maatregelen. De zorgaanbieder wordt over de maatregelen schriftelijk geïnformeerd. In de schriftelijke correspondentie naar de betreffende zorgaanbieder wordt de afweging om tot de gekozen maatregel te komen vermeld. 3.4.4 Opvolging Na vaststelling van de maatregelen worden deze maatregelen uitgezet. Doel is te komen tot aantoonbare beheersing van de geconstateerde risico s. Maatregelen kunnen de onderstaande punten zijn. Afhankelijk van de feiten en omstandigheden kunnen de hieronder genoemde consequenties gecombineerd worden. - nadere controle op declaraties van voorgaande jaren 4 ; - een officiële schriftelijke waarschuwing; - een verzoek/eis tot financiële correctie(s); - het terugvorderen en/of verrekenen van onverschuldigde betalingen; - een verzoek aan de NZa ten behoeve van het openen van een nacalculatie van een reeds gesloten jaar ten behoeve van het corrigeren van een bedrag; - een verzoek/eis tot verbetering van werkwijze; - een hercontrole; - een stelselmatige controle; - het aanpassen of beëindigen van de overeenkomst; - het niet opnieuw contracteren voor het volgende jaar; - het insturen van een melding aan de fraudespecialist Wlz; - het op de hoogte brengen van externe instanties over de bevindingen van de controle; - het op de hoogte stellen van klanten. De risico s zijn beheerst als mogelijke onjuistheden en de omvang van onjuistheden zijn vastgesteld en deze zijn gecorrigeerd dan wel afspraken over verbetering zijn gemaakt en nagekomen. 3.5 Evaluatie Zorgkantoren Coöperatie VGZ houdt eventuele fouten en onzekerheden bij in een voortgangsmonitor zodat van daaruit de beheersing gemonitord kan worden. Na elke specifieke controle en na afloop van het controlejaar volgt een foutenevaluatie en eindrapportage. Daarnaast evalueert Zorgkantoren Coöperatie VGZ de uitgevoerde materiële controles periodiek en neemt zij evaluatiepunten mee in de algemene controle en procesplannen voor het volgende jaar. 3 Indien geen afwijking wordt gevonden, wordt de zorgaanbieder niet geïnformeerd. 4 De te controleren periode kan worden uitgebreid naar maximaal vijf voorgaande kalenderjaren. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 11
Hoofdstuk 4. Uitvoering van de controles Dit hoofdstuk geeft een nadere toelichting op de organisatorische context waarbinnen materiële controles worden uitgevoerd. 4.1 Taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden De materiële controle wordt binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ uitgevoerd door het team Beheer & Controles. Dit team is gepositioneerd in het bedrijfsonderdeel Langdurige Zorg welke valt onder de divisie Zorg van Coöperatie VGZ. De BIG geregistreerde medisch adviseurs, die vallen onder het bedrijfsonderdeel Kwaliteit & Innovatie, hebben een belangrijke rol bij het in kaart brengen van risico s, de uitvoering van materiële controle en het evalueren van de materiële controle. Belangrijk is hun rol bij detailcontroles, omdat zij de privacy bewaken bij het gebruik van informatie betreffende persoonsgegevens en gezondheid. Daarnaast is hun onafhankelijke advies essentieel aangezien zij beschikken over de benodigde kennis en ervaring op medisch en zorginhoudelijk gebied. De organisatiestructuur en verdeling binnen het bedrijfsonderdeel Zorg is als volgt weer te geven: De materiële controles worden uitgevoerd en geëvalueerd door het team Beheer & Controles, in samenwerking met Medisch Advies, in nauwe afstemming met de fraudespecialist en indien nodig Speciale Zaken Zorg. 4.2 Functionele eenheid en functiescheiding Team Beheer & Controles valt onder een functionele eenheid. Deze eenheid staat wat betreft privacyaspecten onder verantwoordelijkheid van een BIG geregistreerde medisch adviseur. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 12
Door de materiële controles door een apart team uit te laten voeren (inclusief het vaststellen van maatregelen), borgt Zorgkantoren Coöperatie VGZ functiescheiding tussen het inkopen van zorg en het uitvoeren van materiële controles. Tevens wordt op deze wijze de privacy van de klant bewaakt. 4.3 Dossiervorming Van een uitgevoerde controle vindt verslaglegging plaats door middel van een intern rapport. Dit intern rapport wordt gebruikt om het proces vast te leggen, gebruikt om verantwoording af te kunnen leggen en toetsing door de toezichthouders mogelijk te maken. De rapporten worden na afronding van de controle adequaat gearchiveerd en beheerd door het team Beheer & Controles. 4.4 Controlerapportage en eindevaluatie De uitgevoerde controles in 2016 en de bevindingen hieruit, alsmede de wijze waarop hieraan opvolging is gegeven, worden gedocumenteerd in een afsluitend statusoverzicht en gerapporteerd aan alle belanghebbende partijen, waaronder de Nederlandse Zorgautoriteit. 4.5 Fraudebeheersing Zorgkantoren Coöperatie VGZ heeft op het gebied van fraudebestrijding de volgende organisatie ingericht: - Een fraudebestrijdingsorganisatie met fraudecontactpersonen. Elk team binnen Zorgkantoren Coöperatie VGZ beschikt over een fraudecontactpersoon waardoor fraudevermoedens effectief worden opgepakt, gewogen en indien nodig worden overgedragen aan de fraudespecialist en indien het fraudevermoeden na de eerste verkenning blijft bestaan via de fraudespecialist naar Speciale Zaken Zorg. - Een eigen fraudespecialist Wlz (valt binnen team Beheer & Controles) die het fraudeproces voor de Zorgkantoren Coöperatie VGZ coördineert, signalen beoordeelt op aanwezigheid van fraudevermoedens en indien nodig verrijkt en linking pin is naar team Beheer & Controles, Zorginkoop, team PGB, het team Huisbezoeken PGB, Klantadvies, de klachtencoördinatoren en Speciale Zaken Zorg. - Een apart team met speciale bevoegdheden op het gebied van fraude onderzoek: Speciale Zaken Zorg. Zij hebben zowel de Zorgverzekeringswet als Wlz (Zorg in natura en PGB) in portefeuille. Indien het vermoeden bestaat van misbruik, oneigenlijk gebruik en/of fraude, wordt de fraudespecialist Wlz ingeschakeld. Blijkt na een eerste verkenning van de fraudespecialist Wlz dat het vermoeden van fraude nog steeds aanwezig is dan kan team Speciale Zaken Zorg een fraudeonderzoek instellen. Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 13
www.vgz-zorgkantoren.nl Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 14
Algemeen Controleplan Wlz 2016 Zorgkantoren Coöperatie VGZ 15